Preview document (🔗 origineel)

---

Besluit van P.M. 2008, Z/F-P.M.,                               

houdende wijziging van het Besluit

zorgverzekering in verband met

actualisatie van de regels over

de vereveningsbijdrage, en houdende

wijziging van het percentage van 

het drempelinkomen, benodigd voor

het berekenen van de zorgtoeslag 

voor verzekerden zonder partner

Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
van P.M. 2008, kenmerk Z/F-P.M;

Gelet op de artikelen 32, tweede en derde lid, en 34, derde lid, van de
Zorgverzekeringswet, en op artikel 2, derde lid, van de Wet op de
zorgtoeslag;

De Raad van State gehoord (advies van P.M. 2008, no. P.M.);

Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport van P.M. 2008, kenmerk Z/F-P.M.;

Hebben goedgevonden en verstaan:

ARTIKEL I

Het Besluit zorgverzekering wordt als volgt gewijzigd:

A

De onderdelen e tot en met u van artikel 1 worden vervangen door: 

e. in-vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de
in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:

1°. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van
eicellen in het lichaam van de vrouw,

2°. het afnemen van eicellen,

3°. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo's in het
laboratorium, en

4°. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de
baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;

f. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de
wet;

g. het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s: de kosten van bij
ministeriële regeling aangewezen B-dbc’s; 

h. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp: de variabele kosten van verblijf,
verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande
met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden,
alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die
plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen
en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover de kosten van
deze prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen
en niet vallen onder de kosten, bedoeld in onderdeel g;

i. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging: de vaste
kosten van verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van
verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en
psychiaters die plegen te bieden, voor zover de kosten van deze
prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen en
niet vallen onder de kosten, bedoeld in onderdeel g;

j. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige zorg zoals
klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het
daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover de kosten van deze
prestaties voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking komen;

k. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties: de kosten van de
overige prestaties die voor vergoeding op grond van de wet in aanmerking
komen;

i. cluster van prestaties: het cluster van bij ministeriële regeling
aangewezen B-dbc's, bedoeld in onderdeel g, het cluster 'variabele
kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp', het
cluster 'vaste kosten van ziekenhuisverpleging', het cluster 'kosten van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg' of het cluster 'overige
prestaties';

m. deelbedrag: een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van
prestaties ontvangt;

n leeftijd en geslacht: vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden
worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en geslacht;

o. FKG’s: farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op
grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische
aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

p. FKG’s psychische aandoeningen: farmaceutische kostengroepen
psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische
aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

q. DKG’s: diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond
waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen van aandoeningengroepen
die geïdentificeerd zijn op grond van uitgevoerde diagnose behandeling
combinaties; 

r. aard van het inkomen: een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun
inkomen; 

s. SES: sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond
waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal
personen op een adres, hun leeftijd en het inkomen per adres;

t. éénpersoonsadres: een vereveningscriterium op grond waarvan
verzekerden worden ingedeeld in een klasse 'woont op een adres waarop
één persoon is ingeschreven' of in een klasse 'woont niet op een adres
waarop één persoon is ingeschreven’; 

u. regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis
van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld
in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de
verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische
omstandigheden en gezondheid;

v. GGZ-regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op
basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden
ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met
de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische
omstandigheden en geestelijke gezondheid; 

w. nominale rekenpremie: een bij de berekening van de
vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de
door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geraamde premie
die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde
voor verzekerde prestaties in rekening brengt; 

x. hogekostencompensatie: het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds
van een bij ministeriële regeling te bepalen percentage van de kosten
van verzekerden met betrekking tot in dit besluit genoemde deelbedragen,
voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriële regeling te
omschrijven drempel;

y. nacalculatie: bijstelling van het deelbedrag op basis van het
verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per
zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties.

B

Paragraaf 1 van hoofdstuk 3 wordt vervangen door:

§1. De vereveningsbijdrage

§1.1. De onderverdeling van het macro-prestatiebedrag in
macro-deelbedragen, de totale geraamde opbrengst van de nominale
rekenpremie en de totale geraamde opbrengst van het vrijwillig eigen
risico

Artikel 3.1

1. Het macro-prestatiebedrag is de som van de volgende
macro-deelbedragen:

a. het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s; 

b. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp;

c. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging;

d. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg;

e. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties.

2. Tot het macro-prestatiebedrag of de macro-deelbedragen behoren niet
de kosten van zorg of andere verzekerde diensten die noodzakelijk zijn
geworden ten gevolge van een terroristische handeling.

3. De hoogte van het macro-prestatiebedrag en van de macro-deelbedragen
voor een jaar worden jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan
voorafgaande jaar bij ministeriële regeling bepaald. 

Artikel 3.2

1. De hoogte van de totale opbrengst van de nominale rekenpremie voor
een jaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande
jaar bij ministeriële regeling geraamd.

2. De hoogte van de totale opbrengst van het vrijwillig eigen risico
voor een jaar wordt jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan
voorafgaande jaar bij ministeriële regeling geraamd.

§1.2. De verdeling van de macro-deelbedragen en de berekening van het
normatieve bedrag ten behoeve van de toekenning van de
verevenings-bijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 3.3 

Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3.1 genoemde
macro-deelbedragen elk volgens de artikelen 3.4 tot en met 3.8 in
deelbedragen. 

Artikel 3.4 

1. Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten
van B-dbc’s over de zorgverzekeraars aan de hand van de
verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en
geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. 

2. De minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten
toe. 

3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in
het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.

Artikel 3.5 

1. Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag variabele
kosten van ziekenhuis-verpleging en kosten van specialistische hulp over
de zorgverzekeraars aan de hand van de verzekerdenaantallen per
zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s,
aard van het inkomen, SES en regio. 

2. De minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten
toe. 

3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in
het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.

Artikel 3.6 

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag vaste kosten
van ziekenhuis-verpleging over de zorgverzekeraars aan de hand van
historische gegevens per zorgverzekeraar.

Artikel 3.7 

1. Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten
van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg over de zorgverzekeraars
aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld
naar leeftijd en geslacht, FKG's psychische aandoeningen, aard van het
inkomen, SES, éénpersoonsadres en GGZ-regio. 

2. De minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten
toe. 

3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in
het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.

Artikel 3.8  

1. Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag kosten
van overige prestaties over de zorgverzekeraars aan de hand van de
verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en
geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. 

2. De minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten
toe. 

3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in
het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.

Artikel 3.9  

Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge artikelen 3.3 tot en
met 3.8 aan een zorgverzekeraar toegerekende deelbedragen tot één
normatief bedrag per zorgverzekeraar.

Artikel 3.10  

1. Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het normatieve
bedrag, bedoeld in artikel 3.9, in mindering, de voor de zorgverzekeraar
geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de
zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico. 

2. De raming van de opbrengst van de nominale rekenpremie en van het
verplicht eigen risico vindt plaats op een bij ministeriële regeling te
bepalen wijze.

3. Het College zorgverzekeringen kent aan de zorgverzekeraar een
vereveningsbijdrage toe ter hoogte van de uitkomst van de berekening,
bedoeld in het eerste lid. 

4. Het College zorgverzekeringen deelt aan de zorgverzekeraar het
berekende normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toegekende
vereveningsbijdrage, bedoeld in het derde lid, mee, en geeft hierbij aan
welke bedragen, bedoeld in het eerste lid, bij de toekenning van de
verevenings-bijdrage zijn betrokken. 

§1.3. De herberekening van het normatieve bedrag ten behoeve van de
vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) aan een
zorgverzekeraar

Artikel 3.11  

1. Ter vaststelling van de vereveningsbijdrage maakt het College
zorgverzekeringen per zorgverzekeraar een herberekening van de
deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 tot en met 3.8, waarbij het
zich baseert op de gerealiseerde verzekerdenaantallen en de
gerealiseerde kosten, en op de ingevolge dit besluit voor de
onderscheiden deelbedragen relevante gegevens over het desbetreffende
jaar. 

2. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College
zorgverzekeringen bij het maken van de herberekening:

a. voor bij die regeling te bepalen macro-deelbedragen van een andere
hoogte uitgaat dan de hoogte die bij het berekenen van de toegekende
vereveningsbijdragen is gehanteerd,

b. de gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7 en 3.8,
herberekent, of,

c. een gedeelte van de gerealiseerde kosten buiten beschouwing laat.

3. Indien het College zorgverzekeringen voor een zorgverzekeraar niet
kan beschikken over een betrouwbaar beeld van de gerealiseerde kosten,
kan het, in afwijking van het eerste lid, voor de daar bedoelde
herberekening uitgaan van de gerealiseerde kosten van die
zorgverzekeraar in een eerder jaar. 

Artikel 3.12  

Het College zorgverzekeringen deelt de onder de zorgverzekering gedekte,
in het buitenland gemaakte kosten voor zorg en overige diensten
overeenkomstig een bij ministeriële regeling te bepalen verdeelsleutel
toe aan de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van
ziekenhuis-verpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste
kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg of de kosten van overige prestaties. 

Artikel 3.13  

1. Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.11
herberekende deelbedrag kosten van B-dbc’s, op een bij ministeriële
regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toe. 

2. Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële
regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de kosten van
B-dbc’s enerzijds, en het resultaat na toepassing van het eerste lid
anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar.

Artikel 3.14  

1. Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële
regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven
binnen de kosten van ziekenhuisverpleging, kosten aan als variabele
kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

2. Het College zorgverzekeringen merkt de declaraties van specialisten
volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van
specialistische hulp.

3. Het College zorgverzekeringen past op het op grond van artikel 3.11
herberekende deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp, een bij ministeriële regeling te
bepalen wijze hogekostencompensatie toe.

4. Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële
regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de variabele kosten
van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp enerzijds,
en het resultaat na toepassing van het derde lid anderzijds, leidende
tot een nieuw deelbedrag per zorgverzekeraar.

Artikel 3.15  

1. Het College zorgverzekeringen merkt voor een bij ministeriële
regeling te bepalen gedeelte van de verschillende geldende tarieven
binnen de kosten van ziekenhuisverpleging, die kosten aan als vaste
kosten van ziekenhuisverpleging. 

2. Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële
regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de vaste kosten van
ziekenhuisverpleging in het betreffende jaar enerzijds, en het op grond
van artikel 3.11 herberekende deelbedrag vaste kosten van
ziekenhuisverpleging anderzijds, leidende tot een nieuw deelbedrag per
zorgverzekeraar. 

Artikel 3.16  

1. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College
zorgverzekeringen op het op grond van artikel 3.11 herberekende
deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, op een
bij die regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie toepast. 

2. Het College zorgverzekeringen calculeert in een bij ministeriële
regeling te bepalen mate na op het verschil tussen de kosten van
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg enerzijds, en het resultaat na
eventuele toepassing van het gestelde in het eerste lid anderzijds.

3. Het resultaat van toepassing van het tweede lid, dan wel, indien van
toepassing, van het eerste en tweede lid, leidt tot een nieuw deelbedrag
per zorgverzekeraar. 

Artikel 3.17 1. Het College zorgverzekeringen past op het op grond van
artikel 3.11 herberekende deelbedrag kosten van overige prestaties, op
een bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekostencompensatie
toe. 

2. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College
zorgverzekeringen in een bij die regeling te bepalen mate nacalculeert
op het verschil tussen de kosten van overige prestaties enerzijds, en
het resultaat na toepassing van het eerste lid anderzijds. 

3. Het resultaat van toepassing van het eerste lid, dan wel, indien van
toepassing, van het eerste en tweede lid, leidt tot een nieuw deelbedrag
per zorgverzekeraar. 

Artikel 3.18  

Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de artikelen 3.11
tot en met 3.17 herberekende, aan een zorgverzekeraar toegerekende
deelbedragen tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.

Artikel 3.19  

1. Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het normatieve
bedrag, bedoeld in artikel 3.18, in mindering, de voor de
zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende
opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het
verplicht eigen risico.

2. De berekening van de naar gerealiseerde verzekerdenaantallen
berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en van de naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het
verplicht eigen risico, vindt plaats op een bij ministeriële regeling
te bepalen wijze.

3. Het College zorgverzekeringen stelt de vereveningsbijdrage vast op de
uitkomst van de berekening, bedoeld in het eerste lid.

4. Het College zorgverzekeringen deelt aan de zorgverzekeraar het
normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, en de vastgestelde
vereveningsbijdrage, bedoeld in het derde lid, mee, en geeft hierbij aan
welke bedragen, bedoeld in het eerste lid, bij de vaststelling van de
verevenings-bijdrage zijn betrokken.

§1.4. Nadere bepalingen met betrekking tot §1.3

Artikel 3.20 

1. Het College zorgverzekeringen kan het normatieve bedrag, bedoeld in
artikel 3.18, en de vereveningsbijdrage, bedoeld in artikel 3.19, ten
behoeve van een zorgverzekeraar voorlopig vaststellen.

2. Het College zorgverzekeringen kan bij een voorlopige vaststelling als
bedoeld in het eerste lid, de hogekostencompensatie, bedoeld in de
artikelen 3.13, 3.14, 3.16 of 3.17 of de nacalculatie, bedoeld in de
artikelen 3.13 tot en met 3.17 achterwege laten.

3. Artikel 3.19, vierde lid, is van overeenkomstige toepassing.

Artikel 3.21  

1. Waar het College zorgverzekeringen bij de berekening van het
normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9 of 3.18, ten behoeve van een
zorgverzekeraar gebruik maakt van historische gegevens, kan hij, indien
die gegevens niet beschikbaar zijn, uitgaan van een andere basis die een
goede benadering geeft van de ontbrekende historische gegevens. 

2. Indien het toepassen van historische gegevens tot onredelijke en
niet-beoogde uitkomsten leidt, is het College zorgverzekeringen bevoegd
om uit te gaan van een alternatieve basis.

§1.5. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar

Artikel 3.22  

1. In aanvulling op de vereveningsbijdrage, bedoeld in de artikelen 3.10
en 3.19, verstrekt het College zorgverzekeringen een uitkering in
verband met uitvoeringskosten van verzekerden jonger dan 18 jaar.

2. De uitkering is gelijk aan een jaarlijks bij ministeriële regeling
te bepalen bedrag, vermenigvuldigd met het aantal verzekerden jonger dan
18 jaar op 1 juli van het jaar waarop de vereveningsbijdrage betrekking
heeft. 

Artikel 3.23 

1. In aanvulling op de vereveningsbijdrage, bedoeld in de artikelen 3.10
en 3.19, kan het College zorgverzekeringen een uitkering verstrekken in
verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en
deelbedrag per verzekeraar dat rechtstreeks verband houdt met hogere
kosten van verzekerden als gevolg van een zeer uitzonderlijke
omstandigheid.

2. Ingevolge het eerste lid worden geen uitkeringen verstrekt dan nadat
bij ministeriële regeling is vastgesteld dat sprake is van een
nationale ramp die niet opgevangen kan worden binnen de reguliere wijze
van vaststelling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars. 

3. Bij ministeriële regeling wordt de wijze waarop het College
zorgverzekeringen de uitkering, bedoeld in het eerste lid vaststelt,
geregeld.

Artikel 3.24 

1. In aanvulling op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.19,
verstrekt het College zorgverzekeringen een bijdrage voor het onder de
dekking van de zorgverzekering houden van verzekerden ten aanzien van
wie niet aan de premieplicht, bedoeld in artikel 16 van de
Zorgverzekeringswet, is voldaan.

2. De bijdrage, bedoeld in het eerste lid, wordt slechts verstrekt
indien:

a. een premieschuld bestaat van zes maal de premie op maandbasis of
meer;

b. de zorgverzekeraar ten aanzien van de verzekerden met premieschuld
handelt volgens de terzake door de zorgverzekeraars vastgestelde regels
dan wel anderszins aantoont zich voldoende te hebben ingespannen om te
komen tot inning van de verschuldigde premie en 

c. de zorgverzekering, nadat de onder a bedoelde situatie is ontstaan,
gedurende het resterende deel van het kalenderjaar niet door de
zorgverzekeraar is opgezegd of ontbonden, noch de dekking ervan is
geschorst of beperkt.

3. De omvang van de bijdrage wordt bij ministeriële regeling bepaald.

ARTIKEL II

Het Besluit zorgverzekering zoals dat luidde op 14 september 2008,
blijft van toepassing op de toekenning en vaststelling van
vereveningsbijdragen over jaren gelegen voor 2009. 

ARTIKEL III 

Het in artikel 2, derde lid, van de Wet op de zorgtoeslag genoemde
percentage van 3,5 wordt gewijzigd in: 2,85.

ARTIKEL IV

1. De artikelen I en II van dit besluit treden in werking met ingang van
de dag na de datum van uitgifte van het Staatsblad waarin het wordt
geplaatst en werken terug tot en met 15 september 2008.

2. Artikel III treedt in werking met ingang van 1 januari 2009.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van
toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Nota van toelichting

Algemeen 

I. Wijziging vereveningsbepalingen van het Besluit zorgverzekering 

Doel vereveningsbijdrage 

Een zorgverzekeraar dient iedere verzekeringsplichtige die een
zorgverzekering met hem wenst te sluiten, te accepteren. Dat is in de
Zorgverzekeringswet (Zvw) geregeld. Die wet bepaalt ook, dat de premie
die de zorgverzekeraar voor een dergelijke zorgverzekering vraagt, niet
mag worden afgestemd op het gezondheidsrisico of op andere kenmerken van
de verzekerde. Zonder nadere maatregelen is het gevolg van deze
acceptatieplicht en dit verbod van premiedifferentiatie, dat
zorgverzekeraars met relatief veel ongezonde verzekerden in de
zorgverzekeringsportefeuille, in het nadeel zijn ten opzichte van
zorgverzekeraars met een relatief gezonde populatie, omdat zij gegeven
hun populatie welhaast gedwongen zijn een hogere premie te vragen dan
hun concurrent met een gezondere populatie. Dit ondermijnt het gelijke
speelveld waarop de concurrentie tussen zorgverzekeraars zich moet
afspelen. 

Om dit te voorkomen, is in paragraaf 4.2 van de Zvw bepaald dat
zorgverzekeraars jaarlijks van het College zorgverzekeringen (CVZ) een
'vereveningsbijdrage' ontvangen, die uit het Zorgverzekeringsfonds
gefinancierd wordt. Deze bijdrage, die berekend wordt aan de hand van
een aantal objectieve kenmerken van de verzekerden van iedere
zorgverzekeraar, beoogt voor de verzekeraars onbeïnvloedbare
risicoverschillen in hun zorgverzekerdenportefeuilles te effenen, zodat
zij op dit punt in een gelijke uitgangspositie worden gebracht en
derhalve eerlijk met elkaar kunnen concurreren. Weet de zorgverzekeraar
welk bedrag hij in het komende jaar aan vereveningsbijdrage zal krijgen,
dan zal hij vervolgens de nominale premie kunnen vaststellen die hij
over dat jaar voor zijn zorgverzekeringen vraagt. Overigens is de
zorgverzekeraar niet verplicht de vereveningsbijdrage te gebruiken voor
de financiering van zijn zorgverzekeringen. Hij mag het geld ook voor
iets anders gebruiken, zolang hij er maar voor zorgt dat hij jegens zijn
verzekerden aan de uit zijn zorgverzekeringen voortvloeiende
verplichtingen voldoet. 

Hoofdstuk 3, paragraaf 1, van het Besluit zorgverzekering bevat de
belangrijkste nadere regels over de vereveningsbijdragen: bepaald wordt
met welke verzekerdencriteria bij de berekening van die bijdragen
rekening wordt gehouden, en hoe de bijdrage op hoofdlijnen wordt
berekend. De gedetailleerde uitwerking van deze regels is vervolgens te
vinden in hoofdstuk 3 van de Regeling zorgverzekeringen, in bijlagen
daarbij en in beleidsregels van het CVZ. 

Hoofdlijnen procedure verstrekking risicovereveningsbijdrage

Op hoofdlijnen ziet de procedure om te komen tot de
risicovereveningsbijdragen over het jaar t er als volgt uit. 

Ieder jaar voor 1 oktober van het jaar t-1 raamt de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) het totale bedrag dat in t voor
de op grond van de zorgverzekeringen gedekte zorg nodig zal zijn (art.
32, vierde lid, onderdeel a, Zvw). Dit bedrag wordt wel het
'macro-prestatiebedrag' genoemd. Het macro-prestatiebedrag wordt
opgebouwd uit vijf macro-deelbedragen voor vijf clusters van
geneeskundige zorg (art. 3.1). Vervolgens berekent het CVZ op basis van
de voor het desbetreffende cluster relevante verzekerdenkenmerken, het
aandeel dat iedere zorgverzekeraar naar verwachting in jaar t zal hebben
in de kosten van het desbetreffende cluster (artt. 3.3 tot en met 3.8).
Het CVZ telt deze aandelen per verzekeraar op tot één bedrag per
verzekeraar (art. 3.9). Dit normatieve, vantevoren (ex ante) bepaalde
bedrag, geeft derhalve het totale bedrag weer dat de zorgverzekeraar,
gegeven de in t-1 bekende kenmerken van zijn verzekerdenpopulatie, naar
verwachting in t aan op grond van zijn zorgverzekeringen verzekerde zorg
kwijt zal zijn. Op dit normatieve bedrag brengt het CVZ de bij de
verzekeraar te verwachten opbrengst van de nominale rekenpremie en van
het verplicht eigen risico in mindering (art. 3.10, waarna het CVZ het
restant, samen met de aanvulling, bedoeld in artikel 3.22, voor 1
november van t-1 aan de verzekeraar toekent (art. 32, zesde lid, Zvw). 

Uiteraard kan de daadwerkelijke situatie bij een zorgverzekeraar in jaar
t verschillen van die waarmee in t-1 bij de toekenning van de
vereveningsbijdrage rekening is gehouden. Het kan bijvoorbeeld zijn, dat
veel verzekerden per 1 januari van jaar t naar de zorgverzekeraar zijn
overgestapt of juist bij hem zijn weggegaan, en bovendien kan de
samenstelling van zijn verzekerdenpopulatie inmiddels zijn gaan afwijken
van de verzekerdenkenmerken waarmee bij de toekenning rekening is
gehouden. Voorts is niet uit te sluiten dat er in jaar t achteraf bezien
per cluster van prestaties meer of minder kosten zijn geweest, waardoor
mogelijk de macro-deelbedragen per cluster gewijzigd moeten worden. 

Daarom voorziet de Zvw in artikel 34 in een herberekening van de
vereveningsbijdrage, die uiterlijk eind t+2 uitmondt in een vaststelling
van deze bijdrage over t (ex post berekening). Indien de
macro-deelbedragen ten opzichte van de bij de toekenning gehanteerde
bedragen nog wijziging behoeven, geschiedt dat eerst. Vervolgens
herberekent het CVZ, maar nu op basis van gerealiseerde
verzekerdenaantallen over t en met inachtneming van de gerealiseerde
verzekerden-kenmerken van diens portefeuille in dat jaar, per
verzekeraar alle aandelen die hij in de macro-deelbedragen had (art.
3.11). 

Daarna wordt per herberekend aandeel in een macro-deelbedrag,
hogekostencompensatie en/of nacalculatie toegepast.
Hogekostencompensatie komt tegemoet aan kostenverschillen tussen
zorgverzekeraars als gevolg van ongelijke verdeling van verzekerden met
extreem hoge schades (d.w.z., in 2009, een zorggebruik ter waarde van
meer dan € 20 000). Het vooraf opsporen en compenseren voor deze
verzekerden zou de complexiteit van het risicovereveningssysteem
onevenredig doen toenemen. Nacalculatie wordt gebruikt om te compenseren
voor het feit dat verzekeraars de kosten van sommige clusters van
prestaties (nog) niet goed kunnen beïnvloeden. Zo zal op het verschil
tussen de deelbedragen voor de vaste kosten voor ziekenhuisverpleging en
voor de kosten voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en
de werkelijk voor deze clusters van prestaties gemaakte kosten in 2009
nog volledig worden nagecalculeerd, terwijl op het verschil tussen het
deelbedrag voor de overige prestaties en de werkelijk daarvoor
gerealiseerde kosten niet zal worden nagecalculeerd. Op de overige twee
clusters zal gedeeltelijk worden nagecalculeerd. Op het deelbedrag van
de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van
specialistische hulp wordt overigens na de gedeeltelijke nacalculatie de
zogenoemde bandbreedteregeling toegepast. Een en ander zal worden
uitgewerkt in de Regeling zorgverzekering. 

De ex post compensatiemechanismen die in het vorige tekstblok zijn
genoemd, compenseren op werkelijk gemaakte kosten. Daarmee wordt niet
alleen gecompenseerd voor verschillen in de verzekerdenportefeuille (wat
wenselijk is) maar gedeeltelijk ook voor doelmatigheidsverschillen
tussen verzekeraars. Dat laatste is niet wenselijk, maar er kan op dit
moment nog niet aan ontkomen worden. Dat komt doordat de Zvw nog niet
lang genoeg in werking is om volledig betrouwbare verzekerdenkenmerken
te hebben, doordat de introductie van de diagnose-
behandelingcombinaties (dbc's) voor de medisch specialistische zorg en
de daarmee beoogde vrije-prijsvorming nog niet voltooid is en, wat
betreft de geneeskundige ggz, doordat deze pas met ingang van 1 januari
2008 (in dbc-vorm) tot het onder de zorgverzekering te verzekeren pakket
is gaan behoren. De hier bedoelde compensatiemechanismen worden echter
geleidelijk afgebouwd. Ten opzichte van de vereveningbijdragen over 2008
is met voorliggend besluit dan ook de zogenoemde generieke verevening
afgeschaft, terwijl daarnaast voor de vereveningsbijdragen over 2009
gestreefd wordt naar verbreding van de bandbreedte van de
bandbreedteregeling (buiten welke grotendeels wordt nagecalculeerd). In
de brieven van 16 januari 2007 en 24 september 2007 aan de Tweede Kamer
(Kamerstukken II 2006/07 resp. 2007/08, 29 689, nr. 129 resp. 155) is
uitgebreid ingegaan op de voorgenomen wijze van afbouw van de ex post
compensatiemechanismen, en dit najaar zal de Tweede Kamer een brief
ontvangen over de wijze waarop de vereveningsbijdragen over het jaar
2009 zullen worden vastgesteld. 

Na toepassing van de respectieve ex-post compensatiemechanismen per –
op basis van de verzekerdenaantallen en hun kenmerken – herberekend
aandeel per verzekeraar, sommeert het CVZ de resultaten tot een nieuw
normatief bedrag per verzekeraar. Net zoals dat in de toekenningsfase
gold, worden hierop de geraamde opbrengst van de normatieve rekenpremie
en de geraamde opbrengst van het eigen risico in mindering gebracht.
Nadat bovendien de opslagen, bedoeld in artikel 3.22 en 3.24 zijn
toepast, deelt het CVZ de zorgverzekeraar het eindresultaat, te weten de
over jaar t vastgestelde vereveningsbijdrage, aan de zorgverzekeraar
mee. Verschillen met de eerder toegekende vereveningsbijdrage kunnen
daarbij met verevenings-bijdragen over andere jaren worden verrekend. 

Tussentijds kan het CVZ evenwel het normatieve bedrag per
zorgverzekeraar en de verevenings-bijdrage voorlopig vaststellen.
Hierbij houdt het CVZ rekening met de daadwerkelijk gerealiseerde
verzekerdenaantallen, maar kan de correctie voor de
hogekostencompensatie en de nacalculatie voorlopig achterwege worden
gelaten. De definitieve kosteninformatie die voor toepassing van deze
laatste twee compensatiemechanismen nodig is, is pas veel later
beschikbaar dan de informatie over de gerealiseerde
verzekerdenaantallen. Door de tussentijdse, voorlopige vaststellingen
krijgen de zorgverzekeraars al vrij snel enig inzicht in de omvang van
de vereveningsbijdrage waar zij recht op hebben. Zij moeten echter een
stuk langer wachten totdat deze bijdrage definitief is vastgesteld. 

Inhoud voorliggend besluit

Met voorliggend besluit is de paragraaf over de vereveningsbijdrage in
het Besluit zorgverzekering geheel opnieuw vastgesteld. Van majeure
wijzigingen ten opzichte van 2008 is echter geen sprake. De reden voor
vervanging van de gehele paragraaf is voornamelijk gelegen in de wens de
desbetreffende artikelen van het Besluit (artt. 3.1 tot en met 3.24)
toegankelijker te maken voor niet-deskundigen op het terrein van de
risicoverevening. 

De belangrijkste inhoudelijke wijzigingen betreffen de opname van vier
nieuwe verzekerden-kenmerken, waarmee bij de berekening van de over 2008
toe te kennen vereveningsbijdrage ingevolge de Regeling zorgverzekering
overigens al rekening is gehouden, de introductie van een nieuw cluster
prestaties waarvoor een afzonderlijk macro-deelbedrag geldt, te weten
het cluster 'macro-deelbedrag kosten van B-dbc's', en de afschaffing van
het ex post compensatie-mechanisme van de generieke verevening (zie
boven). 

Privacy en administratieve lasten

Ten opzichte van de risicoverevening over eerdere jaren, vindt geen
wijziging plaats in de wijze van verwerking van gegevens over
verzekerden: dit gebeurt gepseudonimiseerd. De pseudonimisering wordt
uitgevoerd door een onafhankelijke derde-partij. Ten aanzien van deze
pseudonimisering geldt een aantal door het College bescherming
persoonsgegevens (CBP) geformuleerde voorwaarden. Eén van de
voorwaarden is een audit door een externe auditor van het hele
pseudonimsisatieproces. In 2007 heeft deze audit plaatsgevonden, en het
resultaat daarvan is door de auditor als voldoende beoordeeld. Hierover
is het CBP geïnformeerd. Daarom is voorliggend besluit niet voor advies
aan het CBP voorgelegd. 

Voorliggende wijziging levert geen extra administratieve lasten voor het
bedrijfsleven (de zorgverzekeraars) of de burgers op. Afgezien van het
feit dat met de nieuwe vereveningscriteria ingevolge de Regeling
zorgverzekering al bij de toekenning van de vereveningsbijdragen over
2008 rekening is gehouden (zie ook hierna), worden de voor het gebruik
van die criteria relevante gegevens niet door de zorgverzekeraars of
door de verzekerden zelf aangeleverd. De gegevens die voor de criteria
sociaaleconomische status (SES) en eenpersoonshuishouden van belang
zijn, zullen worden aangeleverd door de Belastingdienst, en gegevens
over de GGZ-regio komen van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Wat
betreft FKG's psychische aandoeningen, ten slotte, geldt dat deze kunnen
worden afgeleid uit de gegevens die de zorgverzekeraars reeds voor de
onderverdeling in FKG's moesten aanleveren. 

II. Vaststelling nieuw percentage drempelinkomen voor verzekerden zonder
partners 

Verzekerden met een zorgverzekering als bedoeld in de
Zorgverzekeringswet kunnen als tegemoetkoming in de (nominale) premie
die zij voor die verzekering verschuldigd zijn en mits hun inkomen
beneden bepaalde grenzen blijft, in aanmerking komen voor een
zorgtoeslag. Dat is geregeld in de Wet op de zorgtoeslag (Wzt). De
zorgtoeslag is gelijk aan het verschil tussen de standaardpremie en de
normpremie, waarbij de standaardpremie gelijk is aan de geraamde
gemiddelde nominale premie vermeerderd met het geraamde gemiddelde
bedrag aan verplicht eigen risico dat een verzekerde kwijt zal zijn, en
de normpremie kan worden beschouwd als het bedrag waarvan de wetgever
vindt dat dat in redelijkheid door een verzekerde voor zijn
zorgverzekering kan worden betaald. De normpremie is gedefinieerd als
een percentage van een vast drempelinkomen (gerelateerd aan het
minimumloon), vermeerderd met een percentage van het werkelijke inkomen
van de verzekerde boven dat drempelinkomen. Het percentage van het
drempelinkomen dat in aanmerking wordt genomen voor een verzekerde
zonder partner, bedraagt 3,5 (art. 2, derde lid, Wzt). Ingevolge de
tweede zin van laatstgenoemd artikellid kan dit percentage bij algemene
maatregel van bestuur (amvb) worden gewijzigd. Deze amvb dient te worden
voorgehangen (art. 2, achtste lid, Wzt). Van de mogelijkheid het
desbetreffende percentage te wijzigen, wordt in voorliggend besluit
gebruik gemaakt: het percentage zal met ingang van 1 januari 2009 worden
gewijzigd van 3,5 naar 2,85.

De wijziging van het percentage voor de vaststelling van de maximale
zorgtoeslag houdt verband met het besluit om de koopkracht van
alleenstaanden met een laag inkomen voor het komende jaar te repareren.
Met de wijziging is een budgettair bedrag gemoeid van € 0,4 mld.

Artikelsgewijs 

Artikel I, onderdeel A

Artikel 1 

Artikel 1, onderdelen f tot en met y, van het Besluit zorgverzekeringen
bevat de definities van de begrippen die in paragraaf 3.1 (De
vereveningsbijdrage) van het besluit gebruikt worden. Toegevoegd zijn
allereerst de definities van 'cluster van prestaties' en van
'deelbedrag' (onderdelen l en m, voordien niet gedefinieerd) en van de
macro-deelbedragen voor deze clusters van prestaties (onderdelen g tot
en met k, voordien gedefinieerd in artikel 3.1). De onderdelen p, s, t
en v bevatten definities van de vier nieuwe vereveningscriteria.

Ten eerste gaat het om het criterium SES (onderdeel s), een criterium
waarmee bij de verdeling van alle macro-deelbedragen over de
verzekeraars rekening wordt gehouden, met uitzondering van de verdeling
van het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging. Uit
literatuurstudie is gebleken dat er een duidelijke relatie is tussen
gezondheid en sociaal-economische status. Tevens blijkt uit onderzoek
dat een vereveningscriterium voor sociaal-economische status - op basis
van de overige criteria onverklaarbare - verschillen in zorgkosten
overbrugt. Het criterium SES gaat uit van het gemiddelde inkomen per
adres. In de Regeling zorgverzekering wordt de wijze waarop met het SES
wordt gewerkt, nader uitgewerkt. 

Daarnaast gaat het om de criteria 'farmaceutische kostengroepen
psychische aandoeningen (FKG's psychische aandoeningen'),
'éénpersoonsadres' en 'GGZ-regio', die louter voor de verdeling van
het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg van belang zijn.

Bij de toekenning van de vereveningsbijdragen voor 2008 is al met deze
nieuwe criteria rekening gehouden (zie artt. 3.3 en verder van de
Regeling zorgverzekering zoals deze wat betreft de risicoverevening voor
2008 luidt). Omdat artikel 32, vierde lid, onderdeel b, Zvw het rekening
houden met in de Regeling zorgverzekering opgenomen vereveningscriteria
slechts voor één jaar toestaat terwijl de vier criteria ook voor
toekomstige jaren moeten worden gebruikt, zijn deze criteria nu op het
niveau van het Besluit zorgverzekering geregeld. 

De verplaatsing van de definitie van 'in vitrofertilisatiepoging' naar
onderdeel e (was onderdeel u) strekt overigens slechts daartoe, alle
voor het te verzekeren pakket relevante definities enerzijds en alle
voor de risicoverevening relevante definities anderzijds, bij elkaar te
plaatsen. 

Artikel I, onderdeel B

Artikel 3.1 

Artikel 3.1 bepaalt uit welke macro-deelbedragen het jaarlijks in de
Regeling zorgverzekering vast te stellen macro-prestatiebedrag is
opgebouwd. De definities van de respectieve macro-deelbedragen, die voor
voorliggende wijziging impliciet in artikel 3.1 waren opgenomen, zijn
overgeheveld naar artikel 1, onderdelen g tot en met k, van het Besluit
zorgverzekering. Vanaf de toekenning van de vereveningsbijdrage over
2009 wordt rekening gehouden met een nieuw cluster van prestaties en
dientengevolge met een extra macro-deelbedrag, te weten (het
macro-deelbedrag voor) het cluster 'kosten van B-dbc's'. B-dbc's zijn
dbc's uit het zogenoemde B-segment, die anders dan (tot nog toe) de
dbc's uit het A-segment, onderhandelbare tarieven kennen en bovendien
goed te normeren zijn. Omdat verzekeraars voor de B-dbc's vrij
prijsafspraken kunnen maken met de aanbieders van de desbetreffende
specialistische hulp, ligt het in de rede hen daarover meer risico te
laten lopen dan over de overige specialistische hulp. Om dat te
bewerkstelligen, is het afsplitsen van de kosten van B-dbc's, die voor
voorliggende wijziging nog onderdeel maakten van de variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, nodig. De
kosten van de desbetreffende B-dbc's worden nu ondergebracht in een
afzonderlijk macro-deelbedrag voor de kosten van B-dbc's. 

Artikel 3.2 

In de ministeriële regeling worden jaarlijks de bedragen opgenomen, die
worden geraamd, als de totale opbrengst van de nominale premie, en als
de totale opbrengst van het verplicht eigen risico.

Artikel 3.3

De inhoud van artikel 3.3 is niet gewijzigd. Er wordt niet meer
gesproken van deelbedrag 'per verzekeraar', nu het begrip 'deelbedrag'
in artikel 1, onderdeel m, als een zorgverzekeraar-specifiek bedrag is
gedefinieerd. 

Artikel 3.4  

Dit artikel regelt aan de hand van welke verzekerdenkenmerken het
macro-deelbedrag kosten van B-dbc's ex ante over de verzekeraars wordt
verdeeld: rekening wordt gehouden met de (verwachte) aantallen
verzekerden van een zorgverzekeraar, uitgesplitst naar leeftijd,
geslacht, FKG's, DKG's, aard van het inkomen, SES en regio. 

Artikel 3.5  

Aan de vereveningscriteria waarmee bij de verdeling van het
macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
specialistische hulp rekening wordt gehouden, is het criterium 'SES'
toegevoegd. Zoals in het voorgaande reeds is aangestipt, wordt reeds
voor de verevenings-bijdragen 2008 met dit criterium gewerkt. Nu dit
criterium ook voor het toekennen en vaststellen van vereveningsbijdragen
over later jaren van belang zal zijn, wordt het criterium in het Besluit
zorgverzekering opgenomen. 

Artikel 3.6 

De verdeling van het macro-deelbedrag vaste kosten van
ziekenhuisverpleging was voor de inwerkingtreding van dit besluit
geregeld in artikel 3.4. Bepaald was dat het macro-deelbedrag werd
verdeeld op basis van enerzijds een vergoeding voor de uitgaven die
gefinancierd werden op basis van gelijke bedragen per verzekerde (een in
de Regeling zorgverzekering te bepalen bedrag vermenigvuldigd met het
verwachte aantal verzekerden bij de zorgverzekeraar), en anderzijds een
vergoeding voor de uitgaven met betrekking tot de overige vaste kosten
van ziekenhuisverpleging. 

Het gedeelte dat gebaseerd was op het vaste bedrag per verzekerde was
bedoeld als vergoeding van de kosten van de zogenoemde 'academische
component', dat wil zeggen het deel van het ziekenhuisbudget van
academische ziekenhuizen waarmee hun specifieke taken op het terrein van
de behandeling van topreferente patiënten, de ontwikkel- en
innovatiefunctie van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling,
alsmede hun opleidingskosten worden gedekt. Deze kosten werden namelijk
in 2005, 2006 en 2007 niet meer uit de reguliere tarieven (A-dbc's) of
prijzen (B-dbc's) gedekt, maar uit een apart fonds, dat door
zorgverzekeraars op basis van een vast bedrag per verzekerde werd
gevuld. Sinds 1 januari 2008 kent de Zvw echter een artikel 123a, op
grond waarvan de Minister van VWS academische ziekenhuizen of daarmee
gelijk te stellen ziekenhuizen voor de topreferente zorg, de innovatie
en de ontwikkeling van de zorg (ten laste van het Zorgverzekeringsfonds)
subsidieert. Verzekeraars dragen derhalve niet meer in deze kosten bij.
Dat betekent dat de vast-bedrag-per-verzekerde-component in de verdeling
van het macro-bedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging kan komen te
vervallen. (Voor de vereveningsbijdrage over 2008, die moest worden
toegekend voordat duidelijk was of artikel 123a Zvw daadwerkelijk op 1
januari 2008 in werking zou treden, is het vaste bedrag in art. 3.4,
eerste lid, van de Regeling zorgverzekering op € 0 gezet.) In plaats
daarvan is nu in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering geregeld
dat dit macro-bedrag wordt verdeeld op basis van historische gegevens
per zorgverzekeraar. Dit was voor de component van het deelbedrag vaste
kosten die niet bestond uit het op het vaste bedrag per verzekerde
gebaseerde deel, ook in voorgaande jaren al het geval (zie art. 3.4,
tweede lid, van de Regeling zorgverzekering). Een en ander wordt nu
echter op het niveau van het Besluit zorgverzekering in plaats van dat
van de Regeling zorgverzekering geregeld. 

Artikel 3.7  

In het Besluit zorgverzekering is nu expliciet opgenomen dat het
macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
niet alleen op grond van verzekerdenaantallen naar leeftijd en geslacht,
en naar regio wordt verdeeld, maar ook naar FKG's psychische
aandoeningen (in 2009 zal overigens sprake zijn van één FKG psychische
aandoeningen, maar de mogelijkheid is open gehouden dat er later meer
worden), aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres en GGZ-regio. In
artikel 3.3, derde lid, van de Regeling zorgverzekering was dit voor de
vereveningsbijdragen over 2008 overigens al bepaald. 

Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse psychische aandoeningen aan
de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden voor psychische
aandoeningen in het jaar, voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen
aan de zorgverzekeraars worden berekend. Het criterium
éénpersoonsadres wordt alleen gebruikt in het vereveningsmodel voor de
geneeskundige GGZ. Dit criterium komt tegemoet aan de constatering dat
alleenstaanden relatief vaker gebruik maken van de geneeskundige GGZ dan
personen die deel uit maken van een huishouden bestaande uit twee of
meer personen. Het vereveningscriterium eenpersoonsadres is van
toepassing op personen die als enige op een adres staan ingeschreven. In
het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ wordt een GGZ
regio-clustering gebruikt.

Artikel 3.8  

Aan de vereveningscriteria waarmee bij de verdeling van het
macro-deelbedrag kosten van overige prestaties (waaronder vallen de
kosten van huisartsenzorg, paramedische zorg, farmacie en hulpmiddelen)
rekening wordt gehouden, is het criterium 'SES' toegevoegd. Voor een
verdere toelichting zij verwezen naar de toelichting op artikel 3.5.

Artikelen 3.9  en 3.10  

De inhoud van deze artikelen stond voor de inwerkingtreding van
voorliggend besluit in artikel 3.7. Artikel 3.9 bepaalt dat het CVZ de
op grond van de artikelen 3.3 tot en met 3.8 per verzekeraar berekende
deelbedragen bij elkaar optelt en aldus tot één, normatief bedrag
komt. Dat bedrag staat voor de zorgkosten die de verzekeraar in t, gelet
op de gegevens over zijn verzekerdenportefeuille die in t-1 beschikbaar
zijn, naar verwachting zal hebben.

Om tot de toe te kennen vereveningsbijdrage te komen, moet vervolgens de
verwachte opbrengst van de nominale rekenpremie, en de verwachte
opbrengst van het verplicht eigen risico worden afgetrokken. De nominale
rekenpremie is een door de Minister van VWS in t-1 geraamd bedrag, dat
een gemiddeld werkende zorgverzekeraar zijn volwassen verzekerden zou
moeten berekenen om de te verwachten zorgkosten te dekken, indien hij
daarnaast zijn vereveningsbijdrage voor de dekking van die zorgkosten
gebruikt. De nominale rekenpremie is dus niet gelijk aan de werkelijke
nominale premie die een verzekeraar van zijn volwassen verzekerden zal
vragen. Enerzijds niet omdat in de nominale rekenpremie geen rekening
wordt gehouden met de uitvoeringskosten van de verzekeraar zelf,
anderzijds niet, omdat de verzekeraars vrij zijn in het vaststellen van
hun (nominale) premies en deze dus, anders dan de nominale rekenpremie,
per verzekeraar en zelfs per verzekeringsvariant kunnen verschillen. De
opbrengst van de nominale rekenpremie per verzekeraar is gelijk aan het
aantal bij de zorgverzekeraar te verwachten verzekerden van achttien
jaar of ouder, vermenigvuldigd met de nominale rekenpremie. De opbrengst
van het verplichte eigen risico is gelijk aan het totale bedrag dat de
verzekeraar in t naar verwachting van de verzekerden ontvangt, omdat zij
zorg hebben genoten die onder hun verplicht eigen risico valt. 

Het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, minus de opbrengst van de
nominale rekenpremie en van het verplicht eigen risico is de
vereveningsbijdrage die de zorgverzekeraar over t wordt toegekend (art.
3.10, derde lid). 

Artikel 3.11  

De artikelen 3.11 tot en met 3.19 gaan over de ex post herberekening van
de verevenings-bijdrage, leidend tot de vaststelling van de bijdrage
over t uiterlijk eind t+2 (art. 34, eerste lid, Zorgverzekeringswet). 

Artikel 3.11 beoogt inhoudelijk niets anders te regelen dan artikel 3.9,
eerste tot en met derde lid, van het Besluit zorgverzekering zoals dat
voor de inwerkingtreding van voorliggende wijziging luidde. Wel is
beoogd een en ander begrijpelijker te verwoorden. De kern van de
bepaling, namelijk dat het CVZ (in t+2) de vereveningsbijdrage
allereerst dient te herberekenen aan de hand van de in t werkelijk
gemaakte kosten, de gerealiseerde verzekerdenaantallen en hun werkelijke
verzekerdenkenmerken (die impliciet in artikel 3.9, derde lid, besloten
lag) is nu in het eerste lid opgenomen. 

Het tweede lid, onderdeel a, maakt het mogelijk om bij de herberekening,
nadat dat in de Regeling zorgverzekering is bepaald, van andere
macro-deelbedragen uit te gaan dan de macro-deelbedragen waarvan bij de
toekenning is uitgegaan. Dergelijke 'macro-nacalculatie' beoogt
afwijkingen tussen de macro-kostenramingen (op basis waarvan de
vereveningsbijdragen in t-1 zijn berekend en toegekend) en
macro-kostenrealisatie in t te compenseren. Alle zorgverzekeraars samen
lopen daardoor in t geen risico op de totale kostenontwikkeling. Als de
macro-kosten hoger uitvallen (bijvoorbeeld doordat de macro-kosten van
de zorg door een hogere sectorale loon- of prijsontwikkeling bij de
zorgaanbieders meer zijn gestegen dan verwacht) wordt een evenredig
hogere vereveningsbijdrage toegekend, als de macro-kosten lager
uitvallen gaat de vereveningsbijdrage omlaag. 

In ieder geval indien de kosten wijzigen, zullen ook de gewichten,
bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7 en 3.8 van het Besluit
zorgverzekering moeten worden herberekend (tweede lid, onderdeel b). 

Het tweede lid, onderdeel c, ten slotte, bevat de mogelijkheid in de
Regeling zorgverzekering te bepalen dat bij de vaststelling van de
vereveningsbijdragen een gedeelte van de gerealiseerde kosten buiten
beschouwing wordt gelaten. Dit kan bijvoorbeeld noodzakelijk zijn in het
geval van de verrekening van macro-kosten tussen ziekenhuizen en
zorgverzekeraars in verband met de overdekking van ziekenhuizen. Deze
‘overdekkingskosten’ zijn opgenomen als gerealiseerde kosten.
Echter, deze kosten moeten de ziekenhuizen nog terugbetalen aan
zorgverzekeraars. Voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage worden
deze ‘overdekkingskosten’ daarom buiten beschouwing gelaten. 

Mocht het CVZ niet kunnen beschikken over de gerealiseerde kosten en
aantallen verzekerden van het betreffende jaar, dan kunnen voor de
herberekening de relevante gegevens van een eerder jaar worden gebruikt
(derde lid). 

Artikel 3.12 

Ook in het buitenland kan voor rekening van de zorgverzekering zorg
worden genoten. Buitenlandse zorgaanbieders houden bij het opstellen van
hun rekeningen voor die zorg geen rekening met de wijze waarop Nederland
zijn zorgkosten indeelt. Zo zullen de kosten voor specialistische hulp
in het buitenland niet worden gespecificeerd naar A- of B-dbc's
respectievelijk naar vaste kosten of variabele kosten. Evenzo zal niet
altijd duidelijk zijn of een rekening voor ggz wordt gepresenteerd of
voor ander specialistische hulp. In de Regeling zorgverzekering zal
worden geregeld aan welke clusters van prestaties de kosten van in het
buitenland verleende zorg worden toegerekend indien niet duidelijk is
welke soort zorg nu precies is geleverd. De inhoud van dit artikel stond
eerder in artikel 3.8, vierde en vijfde lid, van het Besluit
zorgverzekering. De daar gehanteerde onderverdeling is verouderd en
sloot ook niet goed aan op de wijze waarop een en ander nader in de
Regeling zorgverzekering was geregeld. 

Artikel 3.13  

Nadat het CVZ voor een verzekeraar het deelbedrag kosten van B-dbc's op
basis van de gerealiseerde verzekerdenaantallen naar de relevante (zie
artikel 3.4) verzekerdenkenmerken en de gerealiseerde kosten, heeft
herberekend, past het op het resultaat hogekostencompensatie toe, waarna
het nacalculeert. De wijze waarop en de mate waarin dit geschiedt,
worden in de Regeling zorgverzekering bepaald. 

Artikel 3.14  

Artikel 3.14 bepaalt welke ex post compensatiemechanismen op de kosten
van ziekenhuis-verpleging en specialistisch hulp worden toegepast. Het
artikel is gelijk aan artikel 3.9 van het Besluit zoals dat voor
voorliggende wijziging luidde, met dien verstande dat de generieke
verevening is komen te vervallen. Daarmee is de generieke verevening
enkele jaren eerder afgeschaft dan de Zvw voorschrijft (zie art. 34,
derde lid, Zvw). 

Artikel 3.15  

Artikel 3.15 is inhoudelijk gelijk aan artikel 3.10 van het Besluit
zoals dat voor onderhavige wijziging luidde. Op de vaste kosten voor
ziekenhuisverpleging wordt nagecalculeerd.

Artikel 3.16 

Dit artikel wijkt op twee punten af van artikel 3.12 zoals dat voor
voorliggende wijziging luidde. Allereerst is het voorschrift om op een
bij ministeriële regeling te bepalen wijze hogekosten-compensatie toe
te passen, vervangen door een bepaling die zegt dat bij ministeriële
regeling kan worden bepaald dat hogekostencompensatie plaatsvindt. De
reden hiervoor is dat de deel-bedragen kosten van geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg in ieder geval over 2008 en 2009 volledig
zullen worden nagecalculeerd. Hogekostencompensatie is dan uiteraard
overbodig. Aangezien het de bedoeling is naarmate er meer gegevens
beschikbaar komen over gebruik van ggz-zorg binnen de zorgverzekering,
de mate van nacalculatie af te bouwen, wordt wel de mogelijkheid
gehandhaafd om – voor vereveningsbijdragen over later jaren –
hogekosten-compensatie toe te passen. De tweede wijziging betreft het
schrappen van de generieke verevening als ex post
compensatie-instrument. Ook dit instrument heeft naast volledige
nacalculatie geen zin, maar hier geldt, anders dan voor de
hogekostencompensatie en mede gezien artikel 34, derde lid, Zvw, dat het
ongewenst is de mogelijkheid van toepassing van dit instrument te
handhaven. 

Artikel 3.17 

Ook bij de herberekening van de kosten van overige prestaties is de
generieke verevening (zie artikel 3.11 van het Besluit zoals dat voor
voorliggende wijziging luidde) geschrapt. In plaats daarvan is de
mogelijkheid van nacalculatie (na hogekostencompensatie) toegevoegd.
Hiervan zal overigens voor de vaststelling van de vereveningsbijdragen
over 2009, net als dat voor de vaststelling van de bijdragen over 2007
en 2008 ingevolge de Regeling zorgverzekering het geval is, geen gebruik
worden gemaakt. De zorgverzekeraars zijn en blijven derhalve voor de
kosten van de overige prestaties (nadat onbeïnvloedbare
kostenverschillen als gevolg van het verschil in
verzekerdenportefeuilles zijn uitgevlakt) volledig risicodragend. 

Artikelen 3.18 en 3.19 

Na de bij en krachtens de artikelen 3.11 tot en met 3.17 voorgeschreven
herberekening van de deelbedragen per zorgverzekeraar telt het CVZ deze
per verzekeraar op tot een nieuw normatief bedrag (art. 3.18; dit is
inhoudelijk gelijk aan artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering
zoals dat voor voorliggende wijziging luidde). Nadat daarop de naar
gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale
rekenpremie en de op basis van het gerealiseerde aantal verzekerden in t
genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico in t in mindering
is gebracht, resulteert de vast te stellen risicovereveningsbijdrage
(art. 3.19). De gerealiseerde aantallen verzekerden van 17 jaar en
jonger worden bij de berekening buiten beschouwing gelaten. Dit wordt
bepaald in de ministeriële regeling. 

Artikel 3.20 

De Zvw gaat uit van een toekenning van de vereveningsbijdrage over t in
t-1 (art. 32 Zvw en paragraaf 1.2 van het Besluit zorgverzekering) en
een vaststelling van die bijdrage uiterlijk eind t+2 (art. 34 Zvw en
paragrafen 1.3 van het Besluit zorgverzekeringen). In de praktijk vinden
er na de toekenning ook voorlopige vaststellingen plaats. Reden voor een
dergelijke tussentijdse vaststelling is onder meer dat het CVZ al vrij
snel na ommekomst van t inzicht heeft in de daadwerkelijk gerealiseerde
verzekerdenaantallen - uitgesplitst naar kenmerken - op grond waarvan
reeds een eerste voorlopige vaststelling van de vereveningsbijdrage kan
plaatsvinden. Definitieve kosteninformatie op grond waarvan mechanismen
als hogekostencompensatie en nacalculatie kunnen worden toegepast, kent
echter veelal een aanzienlijke vertraging. Pas als deze informatie
beschikbaar is, kan de definitieve vaststelling van de bijdrage
plaatsvinden. Het tweede lid geeft aan dat het CVZ bij de voorlopige
vaststelling bevoegd is om vooralsnog de correctie voor
hogekostencompensatie op de gewichten en de nacalculatie nog niet toe te
passen.

Artikelen 3.21 tot en met 3.24 

Deze artikelen zijn inhoudelijk gelijk aan de artikelen 3.14, 3.15, 3.16
en 3.18 van het Besluit zorgverzekering zoals dat voor onderhavige
wijziging luidde. De inhoud van artikel 3.17 van die versie, die regelde
dat de opbrengst van het verplicht eigen risico op de normatieve
bedragen per verzekeraar in mindering moet worden gebracht om tot de toe
te kennen respectievelijk vast te stellen vereveningsbijdrage per
verzekeraar te komen, is nu verwerkt in de artikelen 3.10 en 3.19.

Artikel II 

Het is de bedoeling dat de nieuwe risicovereveningsparagraaf van het
Besluit zorgverzekering pas van toepassing wordt op de
vereveningsbijdragen over 2009, die in het najaar van 2008 worden
toegekend. Op de vaststelling van de vereveningsbijdragen over 2006,
2007 en 2008 blijft het voordien geldende recht derhalve van toepassing.
Artikel II regelt dat. 

Artikel III 

Het percentage van het drempelinkomen dat voor verzekerden zonder
partner in aanmerking wordt genomen bij de berekening van de
zorgtoeslag, zal met ingang van 1 januari 2009 2,85 zijn. Zo spoedig
mogelijk zal dit percentage, door middel van een wijziging van artikel
2, derde lid, Wzt, ook in de Wzt zelf worden opgenomen. 

Artikel IV 

eerste lid

Voorliggend besluit zal waarschijnlijk, mede ten gevolge van de
voorgeschreven voorhang-procedure (art. 124 Zvw en art. 2, achtste lid,
Wzt) voor de wijziging van de risicovereveningsbepalingen niet meer
tijdig in werking kunnen treden. 'Tijdig' wil in dit verband zeggen: zo
vroeg, dat het al voor de start van de in artikel 32 Zvw beschreven
toekennings-procedure van de vereveningsbijdragen over 2009 (1 oktober
2008) in werking is. Daarom regelt het besluit terugwerkende kracht. De
datum waarnaar wordt teruggewerkt dient gezien het bovenstaande voor 1
oktober 2008 te liggen. Gekozen is voor 15 september 2008. De nog voor
de vereveningsbijdragen over 2009 te wijzigen Regeling zorgverzekering
zal dan tussen die datum en 1 oktober 2008 kunnen gaan gelden. 

tweede lid

De wijziging van het percentage, bedoeld in artikel III, gaat met ingang
van 1 januari 2009 in. 

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport

dr. A. Klink

 PAGE   1 

 PAGE   17