Preview document (🔗 origineel)

---

Veiligheidsregio Kennemerland

Project Territoriale Congruentie

Simulatie

Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

Juni 2008

Versie 1.1

Voorwoord

 

De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid is sinds 30 maart 2006 nauw
betrokken bij de Veiligheidsregio Kennemerland. De minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties maakte op deze datum bekend
dat de gemeente Haarlemmermeer, inclusief de luchthaven Schiphol, voor
wat betreft de brandweer en de GHOR deel uit ging maken van de
Veiligheidsregio Kennemerland. De minister vroeg de Inspectie OOV het
implementatietraject op het gebied van de voorbereiding van de
rampbestrijding te monitoren, te toetsen en daar waar nodig te
ondersteunen. 

 

Dit traject vergde van de Veiligheidsregio Kennemerland een forse
investering gedurende een aanzienlijke periode. Een investering die niet
voor niets is geweest. De regio heeft aantoonbaar stappen vooruit
gemaakt. Dit heeft de Inspectie OOV op meerdere toetsmomenten kunnen
constateren.

 

Op 20 maart 2008 heeft de simulatie, het laatste toetsmoment binnen het
project Territoriale Congruentie, plaatsgevonden. De Inspectie OOV
heeft, met de inzet van ongeveer 90 observatoren, gekeken naar het
functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie. De bevindingen
hiervan treft u in deze rapportage aan.

 

Inmiddels heeft de Veiligheidsregio Kennemerland zelf al enkele
evaluaties uitgevoerd naar aanleiding van de simulatie. Deze wil om te
leren en te ontwikkelen acht ik kenmerkend voor de regio. In dat licht
bezien verwacht ik dan ook dat de in dit rapport geformuleerde
leermomenten met eenzelfde enthousiasme opgepakt zullen worden. Op deze
wijze zal de kwaliteit van de voorbereiding op de rampenbestrijding in
de Veiligheidsregio Kennemerland zich blijven verbeteren.

 

Den Haag, juni 2008

Het Hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

 

H.J.I.M. de Rooij

 

Inhoudsopgave

Bestuurlijke samenvatting								 4

1 Inleiding										 7

1.1 Verloop project Territoriale Congruentie					 7

1.2 Uitgangspunten simulatie							 9

1.3 Werkwijze									10

2 Simulatie										12

2.1 Melding en alarmering							12

2.2 Leiding en coördinatie							15

2.2.1 Meldkamer							15

2.2.2 Commando Plaats Incident						16

2.2.3 Operationeel Team						16

2.2.4 Beleidsteam							17

2.2.5 Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten			17

2.3 Informatiemanagement							18

2.4 Gemeentelijke processen							20

2.4.1 CRIB								20

2.4.2 Opvang en verzorging						21

2.4.3 Communicatie							22

3 Conclusies en leermomenten								24

Bijlage 1 Processen en toetsingscriteria							28

Bijlage 2 Scenario op hoofdlijnen 							32

Bijlage 3 Alarmering en opkomst							33

Bijlage 4 Gebruikte afkortingen								41

 Bestuurlijke samenvatting

Het kabinet heeft begin 2006 besloten de gemeente Haarlemmermeer
(inclusief Schiphol) in te delen bij de Veiligheidsregio Kennemerland.
De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) heeft de
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (OOV) gevraagd het
implementatietraject op het gebied van de voorbereiding van de
rampbestrijding te monitoren, te toetsen en daar waar nodig te
ondersteunen (Compliance Assistance). De Inspectie OOV heeft deze taak
op zich genomen en uitgevoerd onder de naam project Territoriale
Congruentie (TC). De simulatie in de Veiligheidsregio Kennemerland, waar
de Inspectie OOV in deze rapportage de bevindingen en conclusies van
presenteert, vormt binnen het project TC het sluitstuk van de toetsing.

Terugblik

Gedurende het verloop van het project TC heeft de Inspectie OOV op
gezette tijden toetsingen uitgevoerd. Deze toetsingen waren gericht op
de verbeter- en versterkingsplannen van de regio en de resultaten
daarvan. Hieronder wordt aan de hand van deze toetsingen een beeld
geschetst van de ontwikkeling die de Veiligheidsregio Kennemerland in
deze periode heeft doorgemaakt.

De start vormt de eerste meting die de Inspectie OOV in december 2006
heeft uitgevoerd. Deze nulmeting bestond uit twee onderdelen: een audit
in de Veiligheidsregio Kennemerland en een inventarisatie in de
Veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland i.o., de gemeente Haarlemmermeer
en bij de brandweer Schiphol. Het doel van de inventarisatie was om de
elementen in (de voorbereiding op) de rampenbestrijding en
crisisbeheersing, die een versterking konden betekenen voor de
Veiligheidsregio Kennemerland, te benoemen.

De Inspectie OOV concludeerde dat de Veiligheidsregio Kennemerland met
betrekking tot zowel de operationele als de gemeentelijke processen niet
voldeed aan de door zichzelf en de Inspectie OOV gestelde normen. Op een
aantal relevante onderdelen ontbraken de organisatorische
(rand)voorwaarden. De Inspectie OOV zag hierdoor voldoende aanleiding om
te veronderstellen dat de rampenbestrijdingsorganisatie van de
Veiligheidsregio Kennemerland niet adequaat kon functioneren ten tijde
van een ramp op het niveau 1 van de Leidraad Maatramp. 

In juni 2007 rapporteerde de Inspectie OOV voor een eerste maal over de
voortgang van het project TC. De Inspectie OOV concludeerde dat de
Veiligheidsregio op de goede weg was en dat zij geen aanleiding had om
te veronderstellen dat de Veiligheidsregio Kennemerland op 1 januari
2008, de geplande datum van de overgang van de gemeente Haarlemmermeer
naar de Veiligheidsregio Kennemerland, niet gereed kon zijn met het
implementatietraject. De Inspectie OOV maakte hierbij de kanttekening
dat dan voortvarend en in overeenstemming met de planning diende te
worden gewerkt, zodat ook de zich op dat moment nog voordoende
knelpunten konden worden aangepakt.

Een nieuwe voortgangsrapportage verscheen in november 2007. Deze had
betrekking op drie onderdelen. Ten eerste de stand van zaken met
betrekking tot de voorbereidingen van de overgang van de gemeente
Haarlemmermeer naar de Veiligheidsregio Kennemerland, ten tweede de tot
dan toe behaalde resultaten uit het implementatieplan en ten derde de
voorbereidingen/implementatie betreffende het proces ‘Melding en
alarmering’. Voor de Inspectie OOV was deze rapportage een nieuwe
bevestiging van de door de Veiligheidsregio ingezette lijn. Zij
concludeerde dan ook wederom dat er voor de Inspectie OOV geen concrete
aanleiding was om te veronderstellen dat de hulpverleningsdiensten in de
congruente Veiligheidsregio Kennemerland preparatief en repressief niet
gereed zouden kunnen zijn op 7 januari 2008, de inmiddels vastgestelde
datum van de overgang van de gemeente Haarlemmermeer naar de
Veiligheidsregio Kennemerland. De Inspectie OOV plaatste hierbij wel
enkele kanttekeningen, die betrekking hadden op de gewenste
voortvarendheid ten aanzien van onder andere de realisatie van het
implementatieplan, de harmonisatie van relevante planvorming en de
aanpassing van het versterkingsplan 2008 aan de hand van de bevindingen
en resultaten van de voortgangsrapportage zelf. De Inspectie OOV
constateerde tevens dat er met betrekking tot de gemeentelijke processen
nog veel moest gebeuren. Zij achtte het niet realistisch om te
veronderstellen dat alle gemeentelijke processen op het moment van de
overgang op orde zullen zijn. De Inspectie OOV sprak het voornemen uit
om in februari 2008 de implementatie van de voorgenomen gemeentelijke
activiteiten uit 2007 te toetsen.

Ook deze toetsing heeft plaatsgevonden. De Inspectie OOV heeft
waargenomen dat er sinds november 2007 door de gemeenten in Kennemerland
is gewerkt aan de implementatie. De regio heeft hiervoor onder meer een
planvormingstaskforce ingesteld. Ook is in december 2007 het plan
‘Oranje in perspectief’ bestuurlijk geaccordeerd en is er budget
toegekend aan de coördinerend gemeentesecretaris om dit uit te werken.
Toch merkt de Inspectie OOV, op basis van bezoeken aan de gemeenten
Haarlemmermeer, Heemskerk en Velsen, op dat de implementatie van de
planvorming in de gemeenten nog achterblijft. De wil en noodzaak voor
samenwerking wordt onderkend, maar het gewenste organisatieniveau is nog
niet gerealiseerd. Ondanks dat een groot deel van de punten uit de
nulmeting inmiddels zijn opgepakt, zijn er nog enkele verbeterpunten.
Deze hebben betrekking op de harmonisatie van de regionale samenwerking
en de gemeentelijke crisisorganisatie, op het operationaliseringsniveau
van de gemeentelijke plannen, op de alarmering en opkomst van
gemeentelijke functionarissen en op het kennis- en vaardigheidsniveau
van de procesverantwoordelijken en hoofden actiecentrum.

Goede ontwikkeling

Als teruggeblikt wordt op het hierboven geschetste traject, valt op dat
de Veiligheidsregio Kennemerland in korte tijd grote stappen voorwaarts
heeft gemaakt. Zij heeft, op zowel ambtelijk als bestuurlijk niveau,
veel geïnvesteerd in de verbetering van haar
rampenbestrijdingsorganisatie. Deze investering, die breder is dan haar
inspanningen voor het project TC, heeft haar vruchten afgeworpen.

 

In de nulmeting van december 2006 concludeerde de Inspectie OOV immers
nog dat zij voldoende aanleiding zag om te veronderstellen dat de
rampenbestrijdingsorganisatie van de Veiligheidsregio Kennemerland niet
adequaat kon functioneren ten tijde van een ramp op het niveau 1 van de
Leidraad Maatramp. In november 2007 echter kan de Inspectie OOV
rapporteren dat de hulpverleningsdiensten inmiddels de organisatorische
(rand)voorwaarden hebben gecreëerd, die nodig zijn om de gevolgen van
het maximaal scenario uit het Crisisbestrijdingsplan Schiphol (een
vliegtuigcrash) in principe adequaat te kunnen bestrijden. Vooral het
niveau van de planvorming is aanzienlijk toegenomen.

De Inspectie OOV schrijft naar aanleiding hiervan in de rapportage
‘Algemene Doorlichting Rampenbestrijding Stand van Zaken 2003 –
2007’ dat de ervaringen met het project Territoriale Congruentie in de
Veiligheidsregio Kennemerland, laten zien dat met de juiste
(bestuurlijke) aandacht regio’s in staat zijn om in een korte tijd
grote stappen voorwaarts te maken.

De simulatie in het project TC

De simulatie, zoals gezegd het sluitstuk van de toetsing in het project
TC, is kort na de overgang van de gemeente Haarlemmermeer naar de
Veiligheidsregio Kennemerland uitgevoerd. De implementatie van de
planvorming is dan pas recentelijk vrijwel geheel afgerond. Het
opleidings- en oefentraject voor de functionarissen in de
rampenbestrijdingsorganisatie loopt op dit moment nog door. De
bevindingen uit de simulatie moeten dan ook in dit licht bezien worden.
De afspraak tussen de minister van BZK en de voorzitter van toen nog de
Hulpverleningsregio Kennemerland om niet alleen te rapporteren over de
bevindingen, maar ook leermomenten te benoemen sluit op deze zienswijze
aan.

De bevindingen uit de simulatie bevestigen het beeld dat de
Veiligheidsregio Kennemerland een regio is die zich in de afgelopen
periode snel ontwikkeld heeft. De Inspectie OOV constateert dat de basis
van de rampenbestrijdingsorganisatie aanwezig is. Een groot aantal
aspecten van de rampenbestrijding verloopt tijdens de simulatie volgens
de plannen. Hierbij moet gedacht worden aan het tijdig verwerken en
vastleggen van meldingen, het organiseren van bijstand uit andere
regio’s, de opschaling, de alarmering (buiten de SGBO en de
gemeentelijke functionarissen), de opkomst (buiten de LMPO en de
gemeentelijke functionarissen) en het opstarten van de meest relevante
processen door de operationele diensten. 

De onderdelen van de rampenbestrijdingsorganisatie sluiten echter nog
niet overal optimaal op elkaar aan, waardoor de benodigde integraliteit
(met als doel het functioneren als één rampenbestrijdingsorganisatie)
nog onvoldoende tot stand komt. Zowel de verschillende teams als de
operationele diensten zijn nog te weinig gericht op de meerwaarde die de
teams en diensten voor elkaar kunnen betekenen. Deze conclusie is gelet
op de recente afronding van de implementatie niet verrassend te noemen. 

Leermomenten

De Inspectie OOV benoemt hier de drie belangrijkste, meest structurele,
leermomenten. Ten eerste het gebrek aan structuur in de verschillende
overleggen. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van voorbereide
agenda’s, standaard actielijsten en uniforme sitraps. Dit heeft
gevolgen voor het delen van gegevens, informatie en besluiten. Door dit
niet in de structuur vast te leggen, is men hiervoor sterk afhankelijk
van het optreden van individuele functionarissen. 

Ten tweede de afwezigheid van een integraal informatiemanagement. Op
alle locaties zijn gegevens verzameld. De huidige werkwijze voorziet er
niet in dat deze gegevens op een centrale plek worden vastgelegd. Zij
kunnen hierdoor onvoldoende onderling met elkaar in verband worden
gebracht, waardoor een actueel, multidisciplinair en gedeeld totaalbeeld
niet kan ontstaan. 

Ten derde de gemeentelijke processen. De Inspectie OOV onderkent de
recente verbeterontwikkelingen op dit gebied, maar wil op basis van de
bevindingen over het functioneren van de gemeentelijke processen in de
gemeente Haarlem tijdens de simulatie hier nogmaals aandacht voor
vragen. De bevindingen hebben betrekking op meerdere onderdelen van het
functioneren. 

De Inspectie OOV is zich ervan bewust dat de voorbereiding op de
rampenbestrijding nooit ‘af’ is. Hierdoor vraagt het de continue
aandacht van een regio. Gelet op de getoonde wil en inzet om te
verbeteren en te ontwikkelen, verwacht de Inspectie OOV niet dat de
aandacht van de Veiligheidsregio Kennemerland, nu het project TC haar
einde nadert, af zal nemen. De Inspectie OOV neemt aan dat de
geformuleerde leermomenten hieraan bijdragen. 

1 Inleiding

Het kabinet heeft begin 2006 besloten de gemeente Haarlemmermeer
(inclusief Schiphol) in te delen bij de Veiligheidsregio Kennemerland.
De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft de
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (OOV) gevraagd het
implementatietraject op het gebied van de voorbereiding van de
rampbestrijding te monitoren, te toetsen en daar waar nodig te
ondersteunen (Compliance Assistance). De Inspectie OOV heeft deze taak
op zich genomen en uitgevoerd onder de naam project Territoriale
Congruentie (TC).

De wijze van toetsing in het project TC is gebaseerd op het landelijke
instrument Algemene Doorlichting Rampenbestrijding (ADR). Met dit
instrument houdt de Inspectie OOV op systematische en structurele wijze
toezicht op de organisaties die verantwoordelijk zijn voor (de
voorbereiding op) de rampenbestrijding en crisisbeheersing. De ADR
bestaat uit drie onderdelen, die in elke regio in Nederland worden
uitgevoerd. ADR Deel 1 betreft een inventarisatie van de operationele
hoofdstructuur van de rampenbestrijding. ADR Deel 2 is een simulatie,
waarin de werking van de rampenbestrijding wordt getoetst. In ADR Deel 3
toetst de Inspectie OOV de kwaliteit van de gemeentelijke voorbereiding
van de rampenbestrijding.

De simulatie in de Veiligheidsregio Kennemerland vormt binnen het
project TC het sluitstuk van de toetsing. De voorbereide plannen,
procedures en regelingen worden in ‘de praktijk’ getoetst op de
prestaties. In paragraaf 1.1 wordt het verloop van het project TC
geschetst. In paragraaf 1.2 komen de uitgangspunten van de simulatie aan
de orde. Tenslotte is er in paragraaf 1.3 aandacht voor de opzet van de
simulatie.

1.1 Verloop project Territoriale Congruentie

Gedurende het verloop van het project TC heeft de Inspectie OOV op
gezette tijden toetsingen uitgevoerd. Deze toetsingen waren gericht op
de verbeter- en versterkingsplannen van de regio en de resultaten
daarvan. In de onderstaande paragrafen worden de conclusies van de
gehouden toetsingen kort weergegeven.

Nulmeting december 2006

De Inspectie OOV heeft in december 2006 een nulmeting uitgevoerd. Deze
nulmeting bestond uit twee onderdelen: een audit in de Veiligheidsregio
Kennemerland en een inventarisatie in de Veiligheidsregio
Amsterdam-Amstelland i.o., de gemeente Haarlemmermeer en bij de
brandweer Schiphol. Met de op het landelijke instrument ADR Deel 1
gebaseerde audit is beoogd inzicht te verkrijgen in de actuele stand van
zaken met betrekking tot de voorbereiding op de rampenbestrijding en
crisisbeheersing in de Veiligheidsregio Kennemerland. Het doel van de
inventarisatie was om de elementen in (de voorbereiding op) de
rampenbestrijding en crisisbeheersing, die een versterking konden
betekenen voor de Veiligheidsregio Kennemerland, te benoemen. De
Inspectie OOV heeft benadrukt dat er hierbij geen sprake is geweest van
een toetsing van de regio Amsterdam-Amstelland i.o., de gemeente
Haarlemmermeer en de brandweer Schiphol. 

De Inspectie OOV concludeerde na deze nulmeting dat de Veiligheidsregio
Kennemerland met betrekking tot zowel de operationele als de
gemeentelijke processen niet voldeed aan de door zichzelf en de
Inspectie OOV gestelde normen. Op een aantal relevante onderdelen
ontbraken de organisatorische (rand)voorwaarden. De Inspectie OOV zag
hierdoor voldoende aanleiding om te veronderstellen dat de
rampenbestrijdingsorganisatie van de Veiligheidsregio Kennemerland niet
adequaat kon functioneren ten tijde van een ramp op het niveau 1 van de
Leidraad Maatramp. Naar aanleiding van deze rapportage heeft de
Veiligheidsregio Kennemerland haar reeds in gang gezette planvorming
aangepast en een bijpassende planning opgesteld. 

Voortgangsrapportage juni 2007

In juni 2007 is door de Inspectie OOV een rapportage geschreven over de
voortgang van het project TC. De Inspectie OOV concludeerde hierin dat
zij op dat moment geen aanleiding had om te veronderstellen dat de
Veiligheidsregio Kennemerland op 1 januari 2008, de geplande datum van
de overgang van de gemeente Haarlemmermeer naar de Veiligheidsregio
Kennemerland, niet gereed kon zijn met het implementatietraject. De
Inspectie OOV maakte hierbij de kanttekening dat dan voortvarend en in
overeenstemming met de planning diende te worden gewerkt.

Voortgangsrapportage november 2007

De Inspectie OOV zou aanvankelijk in november 2007 een op het landelijke
instrument ADR Deel 2 gebaseerde simulatie uitvoeren. Op verzoek van de
voorzitter van de Hulpverleningsdienst Kennemerland heeft de minister
van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties er mee ingestemd om in de
voorgenomen toetsing van november een tweedeling te maken. De minister
heeft de afspraak gemaakt dat de Inspectie OOV in november 2007 een
voortgangsrapportage op zal stellen, die betrekking heeft op drie
onderdelen. Ten eerste de stand van zaken met betrekking tot de
voorbereidingen van de overgang van de gemeente Haarlemmermeer naar de
Veiligheidsregio Kennemerland, ten tweede de tot nu toe behaalde
resultaten uit het implementatieplan en ten derde de
voorbereidingen/implementatie betreffende het proces ‘Melding en
alarmering’. De Inspectie OOV zou vervolgens in de periode februari -
maart 2008 een uitgebreide simulatie uitvoeren, hierover rapporteren en
leermomenten benoemen.

De Inspectie OOV heeft in overeenstemming met deze afspraak in november
2007 een voortgangsrapportage opgesteld, waarin zij concludeerde dat er
geen concrete aanleiding was om te veronderstellen dat de
hulpverleningsdiensten in de congruente Veiligheidsregio Kennemerland
preparatief en repressief niet gereed zouden kunnen zijn op 7 januari
2008, de vastgestelde datum van de overgang van de gemeente
Haarlemmermeer naar de Veiligheidsregio Kennemerland. De
hulpverleningsdiensten hebben volgens de Inspectie OOV de
organisatorische (rand)voorwaarden gecreëerd, die nodig zijn om de
gevolgen van het maximaal scenario uit het Crisisbestrijdingsplan
Schiphol (een vliegtuigcrash) in principe adequaat te kunnen bestrijden.
De Inspectie OOV heeft  hierbij aangegeven ervan uit te gaan dat de
Veiligheidsregio Kennemerland voortvarend is ten aanzien van:

de realisatie van het implementatieplan; 

de volledige (en aantoonbare) harmonisatie, implementatie en
operationalisatie van de relevante planvorming;

de volledige implementatie van de informatievoorziening tussen de
meldkamers en het regiecentrum van Schiphol;

de harmonisatie van de relevante procedures en werkinstructies van de
meldkamers, en het tijdig beschikbaar stellen hiervan aan de
floormanagers en centralisten;

de tijdige uitvoering van een Communicator-test;

de afstemming van de opkomst van de diverse staven, zodat er sprake kan
zijn van een effectieve congruente aanpak van de rampen- en
crisisbestrijding; 

de aanpassing van het versterkingsplan 2008 aan de hand van de
bevindingen en resultaten van deze voortgangsrapportage.

De Inspectie OOV constateerde tevens dat er met betrekking tot de
gemeentelijke processen nog veel moest gebeuren. Zij achtte het niet
realistisch om te veronderstellen dat alle gemeentelijke processen op
het moment van de overgang op orde zullen zijn. De Inspectie OOV sprak
het voornemen uit om in februari 2008 de implementatie van de
voorgenomen gemeentelijke activiteiten uit 2007 te toetsen.

Voortgang gemeentelijke processen februari 2008

Sinds november 2007 is er door de gemeenten in Kennemerland gewerkt aan
de implementatie van de voorgenomen gemeentelijke activiteiten. In
overleg met de Inspectie OOV zijn er in november afspraken gemaakt over
activiteiten die nog voor de congruente situatie gerealiseerd moesten
worden (de te toetsen gemeentelijke kritische processen en consistentie
in planvorming). Hiervoor heeft de regio een planvormingstaskforce
ingesteld. In december 2007 is het plan ‘Oranje in perspectief’
bestuurlijk geaccordeerd en is er budget toegekend aan de coördinerend
gemeentesecretaris om dit uit te werken. In februari 2008 heeft de
Inspectie OOV de gemeenten Haarlemmermeer, Heemskerk en Velsen bezocht.
Evenals in november 2007, merkt de Inspectie OOV op dat de implementatie
van de planvorming in de gemeenten nog achterblijft. De wil en noodzaak
voor samenwerking wordt onderkend, maar het gewenste organisatieniveau
is nog niet gerealiseerd. Wel is een groot deel van de punten uit de
nulmeting inmiddels opgepakt. Verbeterpunten zijn:

alarmering en opkomst van de gemeentelijke functionarissen;

intergemeentelijke bijstand (Er is in de regio sprake van een
tweesporenbeleid. Enerzijds zijn de eerste stappen gezet in regionale
samenwerking, anderzijds hebben gemeenten een eigen, zelfstandige
crisisorganisatie. Harmonisatie van deze twee sporen is van belang);

het operationaliseringsniveau van de gemeentelijke plannen;

het kennis- en vaardigheidsniveau van de procesverantwoordelijken en
hoofden actiecentrum.

1.2 Uitgangspunten simulatie

Toetsen processen

Het primaire doel van de rampenbestrijdingsorganisatie is het uitvoeren
van de rampbestrijdingsprocessen. Een rampbestrijdingsproces is een
reeks van samenhangende hulpverlenings- en bestrijdingsactiviteiten,
primair uitgevoerd door de parate hulpverlenings- en gemeentelijke
diensten. Deze processen worden op de diverse niveaus van de
rampenbestrijdingsorganisatie uitgevoerd, zoals het Commando Plaats
Incident (CoPI), het Operationeel Team (OT) en het Beleidsteam (BT).

Om de (regionale) rampenbestrijdingsorganisatie de
rampbestrijdingsprocessen tijdig en effectief te kunnen laten uitvoeren,
dienen in ieder geval drie organisatorische processen voldoende te zijn
voorbereid, zo blijkt uit eerder uitgevoerde onderzoeken en
praktijkervaringen van de Inspectie OOV. Deze processen, die de
‘kritische processen’ worden genoemd, zijn ‘Melding en
alarmering’, ‘Leiding en coördinatie’, en
‘Informatiemanagement’. Naast de kritische processen worden in de
simulatie ook drie gemeentelijke processen getoetst: ‘Centraal
Registratie en Informatiebureau’ (CRIB), ‘Voorlichting’ en
‘Opvang en verzorging’. In bijlage 1 worden deze processen en hun
toetsingscriteria nader toegelicht.

Door te onderzoeken of een regio de operationele hoofdstructuur van de
rampenbestrijdingsorganisatie zo heeft ingericht dat de drie kritische
processen en de drie geselecteerde gemeentelijke processen voldoende
zijn voorbereid, wordt antwoord verkregen op de vraag of in de
betreffende regio de randvoorwaarden aanwezig zijn om tijdig,
bedrijfszeker en effectief op een ramp te kunnen reageren.

Basisvereisten Crisismanagement

Het Landelijk Beraad Crisisbeheersing heeft in 2006 de ‘basisvereisten
Crisismanagement’ ontwikkeld. Deze basisvereisten zijn in 2007
onderzocht op haalbaarheid. De aangepaste eisen zijn gebruikt in de
convenanten, die BZK met veiligheidsregio’s i.o. afsluit over de
regionalisering van de brandweer en het op orde brengen van de
rampenbestrijding. Ook dienen ze als basis voor het ontwerp Besluit
Veiligheidsregio’s. In dit besluit, dat in februari 2008 ter
consultatie aan het veld is aangeboden, worden de basisvereisten voor
het crisismanagement wettelijk vastgelegd. Tot het besluit in werking is
getreden worden de basisvereisten als richtlijn gehanteerd. De Inspectie
OOV zal in de opbouw van deze rapportage zoveel mogelijk aansluiten bij
de uitgangspunten en beoogde resultaten van de basisvereisten.

De simulatie in het project TC

De Inspectie OOV heeft voor de simulatie in de Veiligheidsregio
Kennemerland een scenario geschreven, dat de volgende uitgangspunten
kent:

Het scenario heeft een relatie met het congruentie besluit:

het scenario is gebaseerd op scenario’s uit het Crisisbestrijdingsplan
Schiphol;

de gemeente Haarlemmermeer wordt niet getoetst (primair);

de Luchthaven Schiphol wordt niet getoetst;

de KMAR wordt niet getoetst. 

Het scenario is qua aard en systematiek vergelijkbaar met het type
scenario dat wordt gebruikt in de landelijke instrumenten ADR Deel 2 en
ADR Deel 3. 

Het scenario is opgenomen als bijlage 2.

1.3	Werkwijze

De Veiligheidsregio Kennemerland is in een door de Inspectie OOV
aangegeven tijdsperiode van vier weken (van 1 maart 2008 tot en met 31
maart 2008) op een onverwacht moment geconfronteerd met een gesimuleerd
incident. Dit moment heeft op 20 maart 2008, om 21.42 uur,
plaatsgevonden. Van de operationele diensten en de betrokken gemeenten
werd verwacht, dat zij het gesimuleerde incident op dezelfde wijze
zouden afhandelden als zij bij een echt incident zouden doen. Hierbij is
wel meegedeeld dat operationele eenheden (hierbij moet gedacht worden
aan bluseenheden, ambulances en surveillancevoertuigen) slechts in
beperkte mate daadwerkelijk hoefden te worden ingezet. 

De Inspectie OOV was tijdens de simulatie met circa 90 observatoren en
andere functionarissen op diverse locaties aanwezig. Zij hebben tijdens
de simulatie, die ongeveer tweeënhalf uur heeft geduurd, de
verrichtingen van de functionarissen en teams in de Veiligheidsregio
Kennemerland gevolgd en vastgelegd. De waarnemingen zijn vastgelegd in
feitenrelazen, die vervolgens gezamenlijk met de overige documenten en
gegevens zijn geanalyseerd. Na de analyse zijn bevindingen geformuleerd,
die in de vorm van een rapportage aan de Veiligheidsregio Kennemerland
beschikbaar zijn gesteld voor hoor en wederhoor. Vervolgens heeft de
Inspectie OOV conclusies en leermomenten geformuleerd.

Door de korte duur van de simulatie kunnen niet alle
rampbestrijdingsprocessen opgestart dan wel volledig tot een einde
gebracht worden. Bij de analyse is met deze beperking rekening gehouden.

1.4. 	Leeswijzer

Deze rapportage is als volgt ingedeeld. In dit hoofdstuk zijn de
achtergronden van het project TC en de aanpak van de simulatie
beschreven. De bevindingen staan in hoofdstuk 2. Ze zijn geordend aan de
hand van de onderscheiden processen. Eerst is er aandacht voor de
processen ‘melding en alarmering’ en ‘opkomst’. Vervolgens wordt
ingegaan op het proces ‘leiding en coördinatie’. Dit wordt
behandeld aan de hand van de volgende teams: meldkamer, Commando Plaats
Incident (CoPI), Operationeel Team (OT), Beleidsteam (BT) en
Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten (CGD). Het proces
‘informatiemanagement’ loopt door de gehele
rampenbestrijdingsorganisatie heen, maar komt gezien het belang dat
eraan wordt gehecht zelfstandig aan de orde in paragraaf 2.3. De
gemeentelijk processen ‘CRIB’, ‘Opvang en verzorging’ en
‘Voorlichting’ worden in paragraaf 2.4 behandeld. Het proces
‘voorlichting’ wordt in de Veiligheidsregio Kennemerland
‘communicatie’ genoemd. Het rapport wordt in hoofdstuk 3 afgesloten
met conclusies en leermomenten.

2 Simulatie

De bevindingen naar aanleiding van de simulatie worden in dit hoofdstuk
beschreven. Hierbij komen achtereenvolgens aan de orde ‘Melding en
alarmering’ (2.1), ‘Leiding en coördinatie’ (2.2),
‘Informatiemanagement’ (2.3) en de gemeentelijke processen (2.4).

Tijdens de simulatie komen op de meldkamers regelmatig meldingen van
echte incidenten binnen. Aangezien echte incidenten altijd prioriteit
hebben, heeft de Inspectie OOV de simulatie stilgelegd van 22.12 uur tot
22.41 uur. De simulatie is vanwege een echt incident dat veel inzet
vergde op een aantal locaties iets eerder dan voorzien beëindigd. Bij
de analyse van de gegevens heeft de Inspectie OOV rekening gehouden met
deze onderbrekingen.

2.1 Melding en alarmering

Het doel van het proces ‘Melding en alarmering’ is het verkrijgen
van essentiële gegevens van een incident en die vertalen naar een hulp-
en inzetbehoefte. Hiervoor is naar de volgende onderwerpen gekeken:
melding, opschaling, alarmering en opkomst. ‘Opschaling’ is van
belang omdat dit betrekking heeft op de opbouw van de hoofdstructuur van
de rampenbestrijdingsorganisatie. ‘Opkomst’ betreft het op de
gewenste locatie aanwezig zijn van gealarmeerde functionarissen en
eenheden.

Melding

De centralisten op de gecombineerde meldkamer van de brandweer en
ambulancezorg (MBA) en de meldkamer van de politie (MKP) leggen tijdens
de simulatie de beschikbare gegevens uit binnenkomende meldingen vast in
het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS). Dit vastleggen gebeurt
gemiddeld binnen twee à drie minuten na het aannemen van een melding.
Binnen zeven minuten na de eerste melding zijn in GMS gegevens ingevoerd
over het type toestel, het aantal passagiers, de hoeveelheid brandstof
in het vliegtuig en dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren. Ook
zijn de meteogegevens correct ingevoerd. Verder is opgenomen dat een
vliegtuig op een woonwijk is neergestort en dat een vliegtuig een motor
verloren heeft boven een industriegebied.

Deze gegevens worden verspreid opgeslagen in een groot aantal in GMS
aangemaakte ‘incidenten’. Het samenvoegen van deze ‘incidenten’
blijkt met name in de eerste fase van het incident lastig. Ondanks
oproepen aan de centralisten om geen nieuwe ‘incidenten’ meer aan te
maken, blijft dit regelmatig gebeuren.

Op de MBA en de MKP is tijdens de simulatie eenmaal gebruik gemaakt van
CityGIS. Verder wordt voornamelijk gebruik gemaakt van Google Maps. Het
elektronisch kaartmateriaal wordt gebruikt om de locatie van incidenten
te bepalen. Er worden geen voertuigen en eenheden op weergegeven. Ook
worden de windrichting, de meldingen over klachten die bij verschillende
disciplines binnenkomen en informatie over gevaarlijke stoffen niet
geplot. De meteogegevens worden overigens wel door de meldkamers
bekendgemaakt aan leden van het CoPI, het OT en het BT. Mede omdat er
geen gedeeld kaartmateriaal is, waarop bovenstaande informatie is
opgenomen, is het mogelijk dat zowel door de Multidisciplinaire Proces
Coördinatoren (MPC’s) als de Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden
(SGBO) enige tijd een verkeerde locatie van het neergestorte vliegtuig
gehanteerd wordt.

Opschaling

De opschaling van de rampenbestrijdingsorganisatie, verloopt zoals in de
plannen in de Veiligheidsregio Kennemerland is vastgelegd, volgens de
GRIP-systematiek. De (bestuurlijke) opschaling vindt plaats in opdracht
van de betreffende bestuurder(s). Voor een snelle reactie hebben de
burgemeesters de bevoegdheid tot (bestuurlijke) opschaling gemandateerd
aan de hoogste betrokken leidinggevende van één van de operationele
diensten. Het meldkamerpersoneel is daarnaast bevoegd om op te schalen
wanneer aan scenario’s in bestrijdingsplannen een GRIP-niveau is
gekoppeld (indien mogelijk na overleg met een Officier van Dienst (OvD))
of, wanneer er geen scenario’s zijn, tot en met GRIP4 wanneer er
sprake is van een duidelijke crisissituatie. 

	Tijdstip 	Afkondiging

Start simulatie	21.42 uur	Door simulatieleiding

GRIP2	21.45 uur	Door MPC MBA

GRIP3	21.50 uur	Door MPC MKP

Start onderbreking	22.12 uur	Door simulatieleiding

Einde onderbreking	22.41 uur	Door simulatieleiding

GRIP1	23.10 uur	Door simulatieleiding voor een 2e CoPI

GRIP4	23.20 uur	Door BT in overleg met OL voor de vliegtuigcrash

GRIP2	23.42 uur	Door OvD-en van het 2e CoPI



In het Crisisbestrijdingsplan Luchtvaartongevallen is opgenomen dat bij
een luchtvaartongeval minimaal GRIP3 afgekondigd moet worden. Tijdens de
simulatie besluit de MPC op de MBA op te schalen naar GRIP2, ondanks dat
er meldingen binnenkomen over een neergestort vliegtuig. De MPC op de
MKP schaalt wanneer hij soortgelijke meldingen binnenkrijgt op naar
GRIP3. De Operationeel Leider (OL) stemt zowel in het OT (om 22.42 uur)
als in het BT (om 23.03 uur) deze GRIP-fase af. In overleg met de OL
besluit het BT omstreeks 23.20 uur GRIP4 af te kondigen. De GRIP-fasen
worden wanneer deze zijn afgekondigd gecommuniceerd, waardoor er weinig
onduidelijkheid is over de geldende GRIP-fasen. Ook worden de GRIP-fasen
vrijwel altijd routinematig gevolgd. Eén van de MPC’s op de MBA laat,
wanneer hij hoort dat tot GRIP4 is besloten, deze GRIP-fase verifiëren
bij het OT. Na het verkrijgen van een bevestiging alarmeert hij alsnog
conform GRIP4.

De drie disciplines schalen buiten de operationele hoofdstructuur om
eveneens verder op. De GHOR heeft hierbij VOS7 als leidraad gebruikt.
Dit is een opschalingmethodiek die volgens de plannen enkel bij
ongevallen op Schiphol gebruikt wordt. De gevraagde inzet betreft 127
ambulances, tien geneeskundige combinaties, tien mobiel medische teams
en zeven maal een OvD-Geneeskundig (OvD-G). De Landelijke Meldkamer
Ambulancezorg (LMAZ) wordt onder andere voor de alarmering hiervan
ingeschakeld. De politie vraagt bijstand aan bij de omliggende
regio’s, de KMAR en het KLPD. Daarnaast worden het Landelijk
Operationeel Coördinatie Centrum, het Rampen Identificatie Team, de
gemeente Haarlem en Rijkswaterstaat in kennis gesteld. De brandweer
verzoekt conform de plannen aan de Veiligheidsregio Zaanstreek-Waterland
als de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord om een
brandbestrijdingscompagnie. Ook wordt aan de brandweer op Schiphol om
bijstand verzocht. 

Alarmering

De alarmering van de rampenbestrijdingsorganisatie verliep tijdens de
simulatie vrijwel geheel volgens het protocol. De brandweer en de GHOR
alarmeren via de Communicator en het pagernetwerk P2000. De alarmering
binnen de politie verloopt op verschillende manieren. De
politiefunctionarissen in het OT worden evenals de sectie politie in het
OT en de SGBO volgens de opgestelde plannen via de Communicator
gealarmeerd. De verdere alarmering verloopt getrapt en gebeurt
telefonisch door de commissaris piket (Algemeen Commandant (AC)) en/of
medewerkers van de SGBO. De MKP speelt hier formeel geen rol in. Tijdens
de simulatie wordt op de MKP echter al tien minuten na de eerste melding
besloten de chef mobiliteit te bellen. Daarnaast heeft de AC op grond
van onduidelijkheid over de GRIP-fase bij het aanrijden de chef
mobiliteit en de chef ondersteuning gebeld. 

De alarmering van de SGBO verloopt niet volgens plan. Wanneer blijkt dat
de eerste alarmering niet gelukt is, wordt op verschillende manieren
(telefonisch en via de Communicator) alsnog geprobeerd de staf te
alarmeren. Dit heeft tot gevolg dat sommige functionarissen vier keer
gealarmeerd zijn. Ook zijn er medewerkers gealarmeerd die geen piket
hadden. 

De functionarissen van de gemeentelijke diensten zijn eveneens op
verschillende manieren gealarmeerd. Gebruik is gemaakt van de
Communicator, P2000 en het verder alarmeren door al gealarmeerde
functionarissen. Hierdoor worden tijdens de simulatie functies enerzijds
dubbel bezet en anderzijds niet ingevuld. Door de Communicator
gealarmeerde functionarissen gaan niet altijd op de voorgeschreven wijze
met dit alarmeringssysteem om. Personen die hebben aangegeven niet op te
komen, komen toch op en personen die hebben aangegeven wel op te komen,
komen niet op.

De alarmering van de bijstand gebeurt voor alle disciplines telefonisch.
De LMAZ wordt om 21.54 uur gebeld. Nadat de LMAZ bijna anderhalf uur
later nogmaals wordt gebeld, blijkt dat zij voor wat betreft het
ambulancebijstandsplan nog geen actie ondernomen heeft. De behoefte aan
ambulances was op dat moment groot (er wordt gesproken over aantallen
variërend van 92 tot 156 ambulances). Op het herhaalde verzoek om aan
de slag te gaan met het ambulancebijstandsplan en de opschaling volgens
VOS7 onderneemt zij vervolgens wel actie. Om 23.51 uur zegt zij toe 59
ambulances te kunnen leveren. De LMAZ is ook verzocht contact op te
nemen met regionale ziekenhuizen zodat zij het Ziekenhuis Rampen Opvang
Plan (ZiROP) op kunnen starten. Vanuit de Veiligheidsregio Kennemerland
is vervolgens niet nagevraagd of en voor hoeveel ziekenhuizen dit is
gebeurd. Het actiecentrum GHOR (op verzoek van de stafsectie GHOR in het
OT) en de tweede MPC op de MBA bellen, zonder dat zij dit van elkaar
weten, eveneens ziekenhuizen in verband met het opstarten van het ZiROP.
Ook is er informatie verstrekt aan de ziekenhuizen en is er navraag
gedaan naar zelfverwijzers. Voor de politie en de brandweer geldt dat de
omliggende regio’s, wanneer zij gebeld worden, direct bijstand
toezeggen. Hetzelfde geldt voor de KMAR en de KLPD.

Opkomst

Na de alarmering is een groot aantal functionarissen opgekomen. De
gegevens over hun opkomst zijn verwerkt in bijlage 3. Binnen de teams is
bekend welke functies wel en niet zijn ingevuld. Zo wordt in de SGBO
geconstateerd dat de chef bewaken en beveiligen ontbreekt, waarop deze
functie door iemand anders wordt overgenomen. In het BT wordt aan de OL
gevraagd om aan te geven van welke opgekomen functionarissen de
aanwezigheid niet nodig is. Dit geldt voor twee functionarissen,
aangezien hun gemeenten niet getroffen zijn.

De opkomst van de centralisten en de MPC’s op de meldkamers verloopt
snel en volledig. Hetzelfde geldt voor het eerste CoPI. Het tweede CoPI
komt niet volledig op. Hier ontbreken de leider CoPI, een voorlichter en
een plotter. De leden van het OT (met uitzondering van de
gemeentesecretaris OT en het hoofd communicatie) komen evenals de
aanwezige medewerkers van de secties tijdig op. Het actiecentrum GHOR
komt binnen de gestelde opkomsttijd op. De Inspectie OOV heeft geen
beschikking gekregen over documenten waarin de opkomsttijd van de SGBO
is vastgesteld. Hierdoor kan de Inspectie OOV geen uitspraak doen over
het al dan niet behalen van de opkomsttijd van de leden van de SGBO. De
meetplanorganisatie van de brandweer komt buiten de LMPO, die niet
opgekomen is, tijdig op.

Het BT is, met uitzondering van de Ambtenaar Openbare Veiligheid (AOV),
binnen de gestelde opkomsttijd van 60 minuten opgekomen. Er zijn meer
functionarissen en bestuurders opgekomen dan volgens de planvorming op
dat moment nodig is. De opkomst na het afkondigen van GRIP4 verloopt,
mede omdat de coördinerend burgemeester al eerder in het BT aanwezig
is, tijdig. Het CGD is niet in zijn geheel opgekomen. De opgekomen
functionarissen hebben niet allemaal de normtijd gehaald. De
procesverantwoordelijken van de drie te toetsen gemeentelijke processen
zijn wel opgekomen, waardoor het CGD tijdens de simulatie heeft kunnen
functioneren. Het lokaal steunpunt communicatie is in zijn geheel niet
opgekomen. De actiecentra CRIB en Opvang en verzorging zijn beperkt
opgekomen. 

2.2 Leiding en coördinatie

Het proces ‘Leiding en coördinatie’ behelst voor alle disciplines
(horizontaal) en voor alle niveaus (verticaal) het in onderlinge
samenhang vaststellen van de wijze van bestrijden van het incident
(besluitvorming), het coördineren van en leiding geven aan de
feitelijke bestrijding c.q. aan de inhoudelijke
rampbestrijdingsprocessen, het monitoren van de resultaten en het op
basis hiervan beoordelen en zonodig bijstellen van de bestrijding.
Achtereenvolgens komen in dit kader aan de orde: de meldkamer (2.2.1),
het Commando Plaats Incident (2.2.2), het Operationeel Team (2.2.3), het
Beleidsteam (2.2.4) en het Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten
(2.2.5). 

2.2.1 Meldkamer

De Veiligheidsregio Kennemerland kent zoals eerder beschreven twee
meldkamers: de MBA en de MKP. Deze worden aangestuurd door MPC’s.
Tijdens de simulatie is er tussen de MPC’s op beide meldkamers
regelmatig contact door middel van webcam, portofoon en telefoon. In dit
contact worden gegevens die voor meerdere disciplines relevant zijn
gedeeld. Dit geldt niet voor alle gegevens. Informatie over het aantal
passagiers en de bestemming van het vliegtuig bijvoorbeeld wordt door
hen niet direct actief gedeeld.

Op de MKP zijn tijdens de simulatie drie MPC’s aanwezig. De
taakverdeling tussen deze functionarissen is als volgt. Eén van hen
houdt zich bezig met het opstellen van de zogenoemde sitraps voor het OT
en het SGBO, terwijl een tweede de behandeling van de incidenten
coördineert. Een derde MPC die bij de dienstwisseling opkomt, richt
zich op de coördinatie van het reguliere werk. Deze taakverdeling is
voor de betrokkenen duidelijk. 

Tijdens de simulatie zijn op de MBA twee MPC’s aanwezig. De eerste MPC
functioneert op de MBA als ‘hoofd-MPC’. De als tweede opgekomen MPC
wordt door deze ‘hoofd-MPC’ aangestuurd. Hij draait daarnaast als
centralist mee op de meldkamer ambulancezorg. Dit is ingegeven door de
drukte op de meldkamer, veroorzaakt door een aantal echte incidenten.
Hierover heeft afstemming plaatsgevonden tussen de beide MPC’s. Ook is
dit besproken met de simulatieleiding.

Op de meldkamer is er aandacht voor de windrichting en veilige
aanrijdroutes. Ook worden er op de meldkamers opstelplaatsen,
loodsposten en uitgangsstellingen aangewezen en gecommuniceerd. Enige
tijd is er tussen de centralisten op de MBA en de MPC’s een verschil
van perceptie geweest over de locatie van het neergestorte vliegtuig. 

2.2.2 Commando Plaats Incident

Het eerste Commando Plaats Incident (CoPI) wordt ingericht op de
Spaarndamseweg. Gedurende de simulatie overlegt het CoPI op vaste
tijdstippen, die zijn afgestemd met het OT. De overleggen verlopen niet
aan de hand van een vaste agenda. Doordat de leider CoPI een strakke
vergaderdiscipline hanteert, verloopt het overleg toch gestructureerd en
komen de meeste rampbestrijdingsprocessen aan bod. Buiten de plenaire
overleggen om wordt er door de aanwezige functionarissen zowel
monodisciplinair als multidisciplinair overlegd. De leider CoPI heeft,
ondanks pogingen hiertoe, geen contact gehad met de OL. Zijn contact met
het OT verloopt via het hoofd sectie brandweer. 

In de plenaire overleggen delen de leden van het CoPI voornamelijk mee
met welke activiteiten zij zelf bezig zijn. Zo wordt getracht een beeld
te verkrijgen van de situatie op het rampterrein. De scheiding van het
bron- en effectgebied heeft hierbij steeds de aandacht, waarbij de
bepaling van de afbakening ervan een doorlopend proces is. Dit heeft
niet geresulteerd in een concreet voorstel hieromtrent aan het OT. De
Inspectie OOV heeft tijdens de simulatie waargenomen dat het OT tot het
einde van de simulatie geen helder beeld van de scheiding heeft. 

Ook de bevolking in het rampgebied komt in het CoPI aan de orde. Er is
aandacht voor gewondennesten en het CoPI verzoekt het OT om de bevolking
te informeren door sirenes te activeren. Voorlichting houdt de pers op
afstand, en gebruikt haar niet als instrument om paniek te voorkomen. 

Aan de A. Hofmanweg moet in opdracht van de simulatieleiding een tweede
CoPI opkomen. Hier heeft alleen een motorkapoverleg tussen de OvD
Politie (OvD-P), de OvD Brandweer (OvD-B) en de OvD-G plaatsgevonden. De
OvD-B en de OvD-G werden vervolgens weggeroepen naar een daadwerkelijk
ongeval. Hierop is de simulatie voor dit CoPI door de Inspectie OOV
gestaakt.

2.2.3 Operationeel Team

Het Operationeel Team (OT) komt op aan de Zijlweg te Haarlem. Om 22.30
uur en om 23.30 uur wordt er plenair overlegd. Deze tijdstippen zijn
afgestemd met het CoPI en het BT. De plenaire overleggen verlopen niet
gestructureerd aan de hand van een agenda. Wel deelt de OL zowel aan het
begin als aan het einde van het eerste plenaire overleg mee dat er
volgens pagina 35 van het Crisisbestrijdingsplan Luchtvaartongevallen
(het ‘scenario stedelijk’) wordt gewerkt. Na afloop van dit eerste
overleg blijken niet alle secties hierover te beschikken. Dit wordt
gekopieerd en verspreid. In het tweede plenaire overleg van het OT wordt
op dit plan niet meer teruggekomen. Wel vergelijkt de OL na afloop van
het overleg de ‘sitrap OT’ met het scenario. Tijdens de simulatie
worden niet alle in het ‘scenario stedelijk’ voorgeschreven acties
ondernomen.

De plenaire overleggen leiden onvoldoende tot een uitwisseling van
gegevens, beelden en procesvoortgang, waardoor er geen totaalbeeld van
(de aanpak van) het incident ontstaat. Ook worden in het OT geen
prioriteiten, heldere acties en voorstellen voor bestuurlijke besluiten
geformuleerd. Afstemming tussen opgestarte rampbestrijdingsprocessen die
een relatie met elkaar hebben vindt beperkt plaats. In het OT wordt
gesproken over een scheiding tussen het bron- en effectgebied, maar net
als in het CoPI leidt dit niet tot een daadwerkelijk besluit. Door geen
veilig en onveilig gebied te bepalen, kunnen de hulpdiensten het gebied
niet in. 

De verschillende stafsecties hebben contact met andere functionarissen
binnen de eigen discipline. De rolverdeling tussen de SGBO en de sectie
politie in het OT is voor de Inspectie OOV niet geheel duidelijk. De OL
heeft geen contact met de leider CoPI. Wel deelt hij regelmatig
informatie met het BT door hier zelf heen te gaan. 

In het OT is er aandacht voor de bevolking. Voorbeelden hiervan zijn de
door de sectie gemeenten geregelde opvanglocaties voor 4000 personen en
het door de sectie logistiek georganiseerde busvervoer. Het aantal
slachtoffers onder de bewoners van de woonwijk is echter niet ter sprake
gekomen. De veiligheid van het eigen personeel blijft in het OT vrijwel
onbesproken. Alhoewel de sectie politie hier expliciet om vraagt, volgen
er geen besluiten.

2.2.4 Beleidsteam

Het Beleidsteam (BT) vergadert aan de Zijlweg te Haarlem. De
burgemeester van Haarlem neemt de leiding op zich als voorzitter van het
BT. Wanneer GRIP4 wordt afgekondigd, neemt de coördinerend burgemeester
deze rol over. De tijdstippen waarop plenair overlegd wordt, worden
afgestemd op de aanwezigheid van de OL in het BT. In de praktijk loopt
het overleg vrijwel continu door. De leden van het BT hebben incidenteel
contact met de eigen achterban. Zij ontvangen vanuit het OT niet
structureel de zogenaamde sitraps. Wel doet de OL regelmatig op basis
van deze sitraps verslag in het BT.

Het BT is zich bewust van haar rol. Zij richt zich voornamelijk op het
brainstormen over mogelijke scenario’s voor de nabije toekomst, en
probeert zich niet te richten op operationele zaken. Zij komt nog
beperkt tot concrete besluiten. Dit is deels ingegeven door de fase
waarin het incident zich bevindt, en deels door de informatievoorziening
aan het BT. Hierdoor is er tijdens de simulatie in het BT geen volledig
beeld van de gesimuleerde incidenten. Dit maakt het nog moeilijk om
relevante prioriteiten te stellen en besluiten te nemen. Wel besluit het
BT tijdens de simulatie bijvoorbeeld tot het laten alarmeren van sirenes
en de opschaling naar GRIP4.

Hoewel er wel formats voor aanwezig zijn, wordt door de Inspectie OOV
niet waargenomen dat er met een agenda (die wel beschikbaar is) of
actielijsten wordt gewerkt. Ook is er geen systematische registratie van
bijvoorbeeld vragen aan de OL. Hierdoor ontbreekt het aan structuur in
de overleggen, en is het niet gegarandeerd dat voorgenomen beslissingen
en uit te voeren acties daadwerkelijk genomen worden. Dit blijft
hierdoor afhankelijk van het functioneren van individuele
functionarissen en bestuurders.

 

2.2.5 Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten 

Het Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten (CGD) komt samen aan de
Westergracht. Wanneer aan de leden van het CGD die opkomen gevraagd
wordt wat hun functie is, zeggen twee functionarissen voor de functie
van voorzitter van het CGD op te komen. Eén van hen neemt deze taak
tijdens de simulatie op zich. In het CGD zijn de kritische processen
CRIB, Opvang en verzorging en Communicatie vertegenwoordigd. Zonder dit
af te stemmen met andere teams wordt besloten om te werken met een
vergaderklok van elk half uur, waarbij het eerste overleg plaatsvindt om
23.00 uur. 

De plenaire overleggen missen structuur hetgeen zich bijvoorbeeld uit in
het niet nakomen van de afspraken over het begin en het einde van de
plenaire overleggen. Tijdens schorsingen gaan deze toch door, waardoor
de kans bestaat dat niet alle leden van het CGD over dezelfde informatie
beschikken. Daarnaast ontbreekt een agenda. Een ronde waarin de
aanwezigen het door hun gevormde beeld meedelen, wordt maar half
afgemaakt. Hierdoor wordt niet alle informatie gedeeld. Doordat er
tijdens de plenaire overleggen mensen de ruimte (waarvan de deur
openblijft) binnenlopen en de deelnemers aan de vergadering de telefoon
opnemen (waarop ook wordt gewacht) verloopt de vergadering in een
onrustige sfeer. Er worden geen afspraken gemaakt om dit te voorkomen.

De inhoud van de overleggen is weinig concreet en regelmatig gebaseerd
op vermoedens en aannames die niet geverifieerd worden. Besluiten en
acties worden niet expliciet gemaakt en niet altijd plenair benoemd.
Acties die wel plenair benoemd worden, worden niet altijd aan
actiehouders en/of een deadline gekoppeld. Ook worden besluiten, acties
en belangrijke informatie (hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld
adressen van de opvanglocaties, de locatie van het bron- en
effectgebied, telefoonnummers van de callcenters) niet consequent op een
centraal punt vastgelegd. Aan het einde van vergaderingen worden de
uitgewisselde gegevens en besluiten niet samengevat. Wel worden er
verslagen van de overleggen gemaakt. Deze worden uitgereikt aan de
voorzitter van het CGD. 

2.3 Informatiemanagement

Het doel van het proces ‘Informatiemanagement’ is het verkrijgen van
alle voor de bestrijding van het grootschalige incident relevante
informatie en die actief beschikbaar stellen. De juiste informatie moet
in de juiste vorm en op het juiste moment beschikbaar zijn voor degenen
die deze nodig hebben.

Centraal informatiepunt

In het actuele crisisplan van de Veiligheidsregio Kennemerland zijn de
verantwoordelijkheden ten aanzien van operationele informatievoorziening
en het informatiemanagement beschreven. Hieruit blijkt dat de
Veiligheidsregio Kennemerland nog geen centraal informatiepunt heeft.
Wel is er een sectie Informatiemanagement in het OT. Deze werkt tijdens
de simulatie voor het OT, het BT en enkele externe partners als
informatiepunt, maar niet als een centraal informatiepunt voor de gehele
rampenbestrijdingsorganisatie. Met de andere stafsecties in het OT is
niet geregeld dat de verkregen informatie direct naar de sectie
Informatiemanagement gaat, zodat die een actueel en samenhangend
totaalbeeld kan bijhouden. De sectie informatiemanagement haalt zelf
informatie bij de andere secties.

Vastleggen gegevens, besluiten en acties

De verschillende teams en secties leggen op hun eigen manier en op
verschillende informatiedragers gegevens vast. Op de meldkamers worden
de gegevens vastgelegd in GMS. De MPC op de MKP stelt aan de hand van
deze gegevens negen maal een zogenoemde sitrap op. Op de MBA worden
dergelijke overzichten niet gemaakt. In het OT verwerkt de sectie
informatiemanagement gegevens in een zogenoemd ‘sitrap OT’. Dit
wordt op de wand van de OT-ruimte geprojecteerd. Ook wordt op een
smartboard een plot van de incidentlocatie weergegeven, waarin gegevens
zoals de omvang van het rampgebied en de locatie van de gewondennesten
verwerkt worden. Van zowel de incidentgegevens als het kaartmateriaal
worden met regelmaat afdrukken gemaakt en verspreid.

In het BT is bij aanvang van de simulatie informatie op een whiteboard
geschreven. Dit is later niet aangevuld. Aantekeningen die voor het
plenair overleg van belang zijn, worden op een flip-over genoteerd. Een
verslaglegger notuleert het overleg van het BT. Het CGD maakt eveneens
gebruik van een flip-over. De AOV heeft direct na binnenkomst een
chronologische opsomming van het uitroepen van de GRIP-fasen voor de
verschillende gesimuleerde incidenten genoteerd. Vervolgens zijn er op
de flip-over geen aantekeningen meer gemaakt. Van de overleggen worden
verslagen gemaakt. 

In de SGBO worden gegevens op een smartboard vastgelegd. Ook wordt een
journaal, waarin globaal de besproken onderwerpen zijn opgenomen,
geprojecteerd op de wand van de SGBO-ruimte. In het actiecentrum GHOR
worden op twee whiteboards actuele gegevens van de situatie weergegeven.
Op een PC worden middels e-mails van de computeraccounts gegevens
bijgehouden. Naderhand worden deze samengesteld als een logboek. 

Validatie van gegevens

Het valideren van ingebrachte gegevens wordt niet consequent en
structureel uitgevoerd. In incidentele gevallen is dit wel gedaan. De
MPC’s vragen bijvoorbeeld via de webcam regelmatig om validatie van
gegevens. Zowel tussen als binnen teams en secties worden vragen
uitgezet. De antwoorden hierop worden vervolgens als gevalideerde
gegevens beschouwd. Gegevens worden ondanks dat zij gevalideerd zijn,
soms toch weer ter discussie gesteld.

Delen van gegevens, besluiten en acties

Tijdens de simulatie is er geen continu totaalbeeld van het incident
beschikbaar. Omdat de verschillende teams gegevens, besluiten en acties
vastleggen op informatiedragers die niet altijd gedeeld kunnen worden,
zijn deze niet voor iedereen beschikbaar.

Het uitwisselen van gegevens tussen de beide meldkamers verloopt
voornamelijk via de MPC’s. De centralisten raadplegen gegevens, die
door centralisten van andere disciplines in GMS zijn vastgelegd,
beperkt. De MPC op de MKP verzendt negen maal gegevens die zijn
vastgelegd in zogenoemde sitraps aan de SGBO en de secties politie en
informatiemanagement in het OT. Deze zogenoemde sitraps worden niet
verstuurd aan de MPC op de MBA of uitgereikt aan de centralisten,
waardoor er geen mogelijkheid is voor controle en eventuele
aanvullingen. De MPC op de MBA maakt dergelijke sitraps niet. 

Ook in het CoPI is een zogenoemd sitrap opgesteld. Deze is niet
verspreid onder andere teams. De besluiten van het CoPI worden via de
telefoon door de leider CoPI aan de stafsectie brandweer doorgegeven. De
‘OT-sitraps’ zijn via de e-mail aan de secties in het OT, het
actiecentrum GHOR en het CGD verstuurd. De OL leest de ‘OT-sitraps’
in het BT voor. Het in het SGBO opgestelde journaal is een aantal maal
gefaxt naar de sectie politie in het OT. 

Daarnaast vindt er regelmatig telefonisch informatie-uitwisseling plaats
tussen de verschillende teams en met andere partijen zoals Schiphol.

Situatierapportages

Op alle niveaus (meldkamer, CoPI, OT en BT) zijn gegevens vastgelegd of
verslagen gemaakt. Voor verschillende documenten wordt de naam
‘sitrap’ gebruikt, terwijl deze documenten qua lay-out, inhoud en
doel verschillend zijn. Een sitrap geeft ideaaltypisch een
‘bevroren’ totaaloverzicht van een incident, de effecten en het
verloop van de bestrijding op een bepaald moment. Tijdens de simulatie
worden in de Veiligheidsregio Kennemerland de volgende documenten sitrap
genoemd:

in de sitraps die de MKP heeft verstuurd staan gegevens over de
ontwikkelingen in het incident, zoals het aantal slachtoffers, het soort
incident en informatie over de gevallen vliegtuigmotor en de brand in
het tankstation;

in het door het eerste CoPI opgestelde sitrap staan de belangrijkste
operationele zaken vermeld zoals voorval, toestand, verwachting,
knelpunt, oplossing/voorstel en advies aan OT;

het door het OT gemaakte sitrap is een document met de categorieën
‘algemeen’, ‘LOT’, ‘voorlichting’, ‘GHOR’,
‘gemeente’, ‘politie’, ‘brandweer’, ‘Schiphol’,
‘logistiek’ en ‘genomen besluiten’. Het ‘OT-sitrap’ wordt
chronologisch aangevuld door er nieuwe gegevens bij te typen. Niet
aangegeven is wat als laatste is toegevoegd of wat er ten opzichte van
de vorige geprinte versie is gewijzigd. Ook worden er geen gegevens
geschrapt of gecombineerd met nieuwe gegevens. Zodoende ontstaat een
‘levend’ document van meer dan twee pagina’s, dat naarmate de
simulatie vordert in steeds beperkter mate wordt aangevuld. 

2.4 Gemeentelijke processen

De Inspectie OOV heeft drie gemeentelijke processen getoetst:
‘CRIB’, ‘Opvang en verzorging’ en ‘Voorlichting’. Bij het
proces ‘CRIB’ gaat het om het registreren van slachtoffers en/of
gewonden. Dit is van belang omdat tijdens en na een ramp behoefte zal
bestaan aan informatie over het lot en de verblijfplaats van personen.
Onder ‘Opvang en verzorging’ wordt de hulpverlening verstaan aan
niet-gewonde slachtoffers of verdere hulpverlening aan al behandelde
(licht)gewonden. Het proces ‘Voorlichting’ heeft betrekking op het
verschaffen van informatie op een gerichte en duidelijke manier aan de
uiteindelijke doelgroep: de bevolking en rampbestrijders. In
Kennemerland heet dit proces ‘Communicatie’. Deze processen komen
ieder achtereenvolgens aan de orde in een aparte paragraaf. 

2.4.1 CRIB

Het gemeentelijk actiecentrum Centraal Registratie en Informatiebureau
(CRIB) wordt ingericht op de afdeling Dienstverlening aan de Zijlsingel.
De aangewezen locatie is beveiligd, met behulp van een code kan toegang
tot de werkruimten worden verkregen. De drie functionarissen die opkomen
kunnen in eerste instantie het gebouw niet in omdat hun toegangspasjes
het niet doen. De drie medewerkers halen bij binnenkomst uit een andere
ruimte drie rampenkoffers. Deze zijn beschikbaar voor het inrichten van
het actiecentrum en zijn volgens een inventarislijst met plannen en
kantoormateriaal gevuld. Om 23.30 uur is de applicatiebeheerder nodig.
Deze staat al enige tijd buiten te wachten, omdat ook hij het gebouw
niet in kan. 

De medewerkers van het actiecentrum koppelen regelmatig gegevens terug
aan elkaar maar de binnenkomende gegevens worden niet vastgelegd. Het
delen van gegevens mondt mede hierdoor niet uit in een gezamenlijke
beeldvorming. In het actiecentrum CRIB is geen sprake van een duidelijk
plenair overleg. Het hoofd actiecentrum CRIB maakt aantekeningen van de
gesprekken die hij voert met het hoofd CRIB, en bewaart deze. De
afspraak is dat er geen logboek wordt bijgehouden, omdat dit in het CGD
al gebeurt. Besluiten worden nauwelijks genomen en acties niet concreet
uitgezet.

De werkwijze in het actiecentrum CRIB gedurende de simulatie is dat de
medewerkers van het actiecentrum informatie en vragen verzamelen.
Wanneer de procesverantwoordelijke CRIB vanuit het CGD naar het
actiecentrum belt, worden de informatie en vragen doorgegeven. Hoewel er
in het actiecentrum gesproken wordt over de relaties die er bestaan
tussen het proces CRIB en de processen ‘Opvang en verzorging’ en
‘Communicatie’, wordt er geen actie ondernomen om deze relaties vorm
te geven.

Uiteindelijk zijn in het actiecentrum CRIB de hoofdtaken die in het
proces CRIB dienen te worden uitgevoerd (het opzetten van registratie en
het verzamelen van verwanteninformatie), nauwelijks aan de orde geweest.
De door het actiecentrum ondernomen activiteiten hebben zich op
hoofdlijnen beperkt tot het proberen in kaart te brengen van de bewoners
van het getroffen gebied en het doorverwijzen naar de verwantentelefoon.
Het onderscheid tussen het publieksinformatienummer en de
verwantentelefoon is voor het actiecentrum CRIB in eerste instantie niet
helder. Het publieksinformatienummer werd verstrekt in de
veronderstelling dat dit de verwantentelefoon betrof. Het onderscheid
wordt na telefonisch contact met de procesverantwoordelijke CRIB alsnog
duidelijk en het misverstand wordt hiermee rechtgezet. 

2.4.2 Opvang en verzorging

Het actiecentrum Opvang en verzorging wordt om 23.17 uur operationeel.
Direct bij binnenkomst wordt gestart met de uitvoering van één van de
primaire taken van het actiecentrum: het organiseren van opvanglocaties.
Na contact te hebben gehad met de procesverantwoordelijke Opvang en
verzorging in het CGD beginnen ze te zoeken naar een opvanglocatie voor
1200 mensen. Zij kiezen hierbij voor een opvanglocatie zonder rekening
te houden met de ligging van deze locatie ten opzichte van het veilig
dan wel onveilig gebied. De procesverantwoordelijke die telefonisch over
de locatie wordt ingelicht houdt hier evenmin rekening mee. Nadat het OT
de simulatieleiding heeft gemeld dat de opvanglocatie in onveilig gebied
is gesitueerd, en daardoor niet gebruikt kan worden, baseert het
actiecentrum Opvang en verzorging haar keuze voor een nieuwe
opvanglocatie primair op de ligging van de locatie en secundair op de
omvang. De keuze valt dan op de Spaarnehal, een opvanglocatie in
Haarlem-Zuid. 

Nadat de procesverantwoordelijke Opvang en verzorging heeft doorgegeven
dat er opvang georganiseerd moet worden voor 4000 personen in plaats van
1200 personen, blijven de medewerkers in het actiecentrum aanvankelijk
werken op basis van het aantal van 1200 personen. Nadat de
procesverantwoordelijke nogmaals doorgeeft dat het om meer personen
gaat, ditmaal 4000 tot 5000, organiseert het actiecentrum binnen korte
tijd opvang in de Beijneshal (samen met de Spaarnehal goed voor 3000
personen). Beide locaties worden door de procesverantwoordelijke Opvang
en verzorging goedgekeurd. Het actiecentrum is dan nog op zoek naar
kleinere hallen voor de opvang van de overige personen. De
procesverantwoordelijke belt zelf met het voorstel om de Wildenhorst in
Badhoevedorp te gaan gebruiken.

Op de laatste locatie (Wildenhorst) na zijn de genoemde locaties
(Kennemersporthal, Spaarnehal en Beijneshal) voorbereide locaties van de
gemeente Haarlem, die in de plannen worden genoemd. De medewerkers van
het actiecentrum hebben de contactgegevens van deze locaties op een
lijst staan. Hierop wordt telefonisch contact gelegd met de beheerder
van de locatie met de vragen of opvang direct mogelijk is voor het
maximale aantal mensen en of er bedden aanwezig zijn. De medewerkers van
het actiecentrum hebben de adresgegevens van de Wildenhorst op internet
gezocht en gevonden. 

De medewerkers van het actiecentrum hebben voor registratie contact
opgenomen met het Rode Kruis en schakelen hiervoor zelf ook drie
medewerkers in. Een medewerker van het actiecentrum Opvang en verzorging
merkt weliswaar een keer op dat CRIB de registratie doet, maar hier
wordt verder niets mee gedaan. Ook is er contact geweest met een
beveiligingsbedrijf in verband met de beveiliging van de opvanglocaties.
Het actiecentrum heeft nauwelijks contact met andere actiecentra (of
andere onderdelen van de crisisbeheersingsorganisatie).

Het verkrijgen van contact met zowel het Rode Kruis als het
beveiligingsbedrijf verloopt aanvankelijk moeizaam. De juiste
telefoonnummers om direct contact te krijgen ontbreken op het
actiecentrum. De procesverantwoordelijke Opvang en verzorging blijkt wel
te beschikken over het correcte nummer van het Rode Kruis. Vanaf dat
moment wordt het Rode Kruis de gehele simulatie op de hoogte gehouden
van de situatie (zoals het aantal op te vangen personen en de
adresgegevens van opvanglocaties). Door een medewerker van het
actiecentrum wordt de beveiliging op creatieve wijze georganiseerd door
naar de meldkamer van het eigen beveiligingsbedrijf te bellen. Deze zegt
toe mensen te leveren. Met de overige partners die genoemd worden in de
planvorming (zoals het Leger des Heils, de dierenambulance, de
dierenbescherming en voorlichting) wordt geen contact gelegd. Het
actiecentrum heeft evenmin geanticipeerd op de opvang van speciale
doelgroepen zoals gehandicapten en bejaarden. 

De twee medewerkers komen samen in een ruimte, waarin zij de beschikking
hebben over één stoel, één vaste telefoon en één computer. Voor
deze ruimte is gekozen omdat hier de noodtelefoon staat. In het
actiecentrum heeft men consequent een logboek (journaal) bijgehouden,
aanvankelijk op papier en na 50 minuten op de computer. Verder heeft men
geen gebruik gemaakt van agenda’s, actie- dan wel besluitenlijsten of
sitraps. De medewerkers krijgen de rampenkast niet open. Aan het einde
van de simulatie blijkt dat zij de verkeerde kast hadden en dat de
daadwerkelijke rampenkast in een andere kamer staat.

2.4.3 Communicatie

Het lokaal steunpunt Communicatie is, in tegenstelling tot beschreven in
de planvorming, niet opgestart. Samen met het hoofd sectie communicatie
en de medewerker stafsectie communicatie in het OT zijn alle
communicatietaken door de daar opgekomen functionarissen uitgevoerd. De
OL heeft hiertoe, in overleg met het hoofd sectie communicatie, om 22.50
uur in het OT besloten.  

Het hoofd sectie communicatie maakt om 23.08 uur bekend dat er via het
Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie een callcenter onder het
nummer 0800-1351 bereikbaar is. Om 23.20 uur wordt bekend gemaakt dat er
in verband met eventuele internationale vragen ook een callcenter van de
luchtvaartmaatschappij NCBL onder het nummer 12345 is geopend. Het hoofd
sectie communicatie meldt om 23.33 uur aan het OT dat het
Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie een tweetalig callcenter
heeft ingericht en zich bezig houdt met mediawatching. Het opstarten van
de verschillende callcenters en het doel ervan is niet bij iedereen
duidelijk. Het nummer 0800-1351 is het nummer voor zowel verwanten- als
publieksinformatie. Daarnaast wordt op enig moment door de gemeente een
eigen callcenter (op basis van het gemeentelijk telefoonnummer)
opgestart. Dit wordt snel herroepen, als blijkt dat er al meerdere
callcenters in de lucht zijn. Het ontbreekt aan overzicht hieromtrent. 

De sectie communicatie in het OT houdt zich tevens bezig met de
rampenzender. Deze is volgens de uitdraai van de Communicator om 22.47
uur gealarmeerd. Dit is in het OT niet bekend. De medewerker stafsectie
communicatie van de gemeente Haarlem geeft om 22.58 uur aan dat de
rampenzender ingeschakeld moet worden. Om 23.10 uur overlegt de OL met
het hoofd sectie communicatie dat de berichtgeving moet worden gestart.
Om 23.33 uur geeft het hoofd sectie communicatie aan dat RTV
Noord-Holland (de rampenzender) draait. 

Tegelijkertijd buigen medewerkers van de sectie communicatie zich over
het persbericht. Een medewerker van de sectie levert om 23.03 uur een
concept persbericht. Nadat dit door het BT is goedgekeurd wordt het om
23.30 uur uit naam van de Veiligheidsregio Kennemerland verstuurd naar
lokale en landelijke media. De medewerker van de sectie communicatie
overlegt hierop met de sectie gemeente in het OT over het plaatsen van
het persbericht en overige informatie op de beschikbare kanalen bij de
gemeenten, met doorverwijzing naar www.crisis.nl. Vervolgens worden er
afspraken gemaakt met   HYPERLINK "http://www.crisis.nl"  www.crisis.nl
. De voorlichters in de sectie communicatie besluiten om 23.02 uur een
Questions & Answers-lijst op te stellen. Deze is om 00.04 uur gereed en
beschikbaar voor de pers. Daarnaast is een persconferentie voorbereid en
gehouden.  

3 Conclusies en leermomenten

De Veiligheidsregio Kennemerland heeft de afgelopen periode veel tijd en
geld gestoken in het verbeteren van haar rampenbestrijdingsorganisatie.
Zo heeft zij geïnvesteerd in innovatie op een breed scala van
onderwerpen, bijvoorbeeld op het gebied van de meldkamer (zoals de
nieuwbouw van het MICK en het aanstellen van MPC’s) maar ook op dat
van de havenveiligheid. Een en ander hangt samen met het kabinetsbesluit
om de gemeente Haarlemmermeer in te delen bij de Veiligheidsregio
Kennemerland. 

De Inspectie OOV heeft naar aanleiding hiervan het implementatietraject
op het gebied van de voorbereiding van de rampbestrijding gemonitoord,
getoetst en daar waar nodig ondersteund. Zij heeft hiervoor het project
TC ingesteld. Tijdens de hierin opgenomen toetsmomenten heeft de
Inspectie OOV geconstateerd dat de regio grote stappen voorwaarts heeft
gemaakt. Het niveau van de planvorming is aanzienlijk toegenomen, wat
ook blijkt uit resultaten van de Veiligheidsregio Kennemerland in de
rapportage ‘Algemene Doorlichting Rampenbestrijding Stand van Zaken
2003 – 2007’. 

De Inspectie OOV constateerde in de nulmeting van december 2006 nog dat
zij voldoende aanleiding zag om te veronderstellen dat de
rampenbestrijdingsorganisatie van de Veiligheidsregio Kennemerland niet
adequaat kon functioneren ten tijde van een ramp op niveau 1 van de
Leidraad Maatramp. In november 2007 echter schreef zij dat zij
verwachtte dat de hulpverleningsdiensten in januari 2008 de
organisatorische (rand)voorwaarden hebben gecreëerd, die nodig zijn om
de gevolgen van het maximaal scenario uit het Crisisbestrijdingsplan
Schiphol (een vliegtuigcrash) adequaat te bestrijden. Hierbij werd de
kanttekening geplaatst dat nog niet alle gemeentelijke processen op orde
zijn. In de regio is inmiddels een planvormingstaskforce ingesteld om
deze te verbeteren. 

In januari van dit jaar heeft de overgang van de gemeente
Haarlermmermeer naar de Veiligheidsregio Kennemerland plaatsgevonden. De
implementatie van de voorbereide plannen, procedures en regelingen is
hiermee grotendeels afgerond. Door middel van een simulatie is nu in
‘de praktijk’ getoetst of deze planvorming heeft geresulteerd in de
gewenste prestaties. Deze toets kan tegelijkertijd gezien worden als de
eerste grote oefening in de ‘nieuwe’ Veiligheidsregio Kennemerland.

De bevindingen van de simulatie zijn in het vorige hoofdstuk beschreven.
In dit hoofdstuk worden de conclusies weergegeven. Vervolgens is er,
overeenkomstig de afspraak tussen de minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties en de voorzitter van de toenmalige
Hulpverleningsregio Kennemerland, aandacht voor leermomenten. Omdat uit
de bevindingen al de nodige leermomenten zijn af te leiden, wordt in dit
hoofdstuk volstaan met het benoemen van de drie belangrijkste, meer
structurele, leermomenten.

Conclusie

Eerst wordt kort ingegaan op de belangrijkste conclusies per proces.
Vervolgens zal een eindconclusie worden geformuleerd.

Deelconclusies

In het proces ‘Melding en alarmering’ constateert de Inspectie OOV
dat de belangrijkste gegevens uit binnenkomende meldingen door de
centralisten op de meldkamers spoedig na het aannemen van een melding
worden vastgelegd. De opschaling naar GRIP3 geschiedt, gebaseerd op
binnenkomende meldingen over een neergestort vliegtuig, snel. De
GRIP-fasen worden wanneer deze zijn afgekondigd gecommuniceerd, waardoor
er weinig onduidelijkheid is over de geldende GRIP-fasen. Ook worden de
GRIP-fasen vrijwel altijd routinematig gevolgd. De drie disciplines
schalen daarnaast ook monodisciplinair, waarbij zij bijstand vragen en
krijgen van omliggende regio’s en andere partijen. 

De alarmering van de rampenbestrijdingsorganisatie is vrijwel geheel
volgens het protocol verlopen en vond over het algemeen spoedig plaats.
Dit geldt in mindere mate voor de alarmering van de Staf Grootschalig en
Bijzonder Optreden (SGBO) van de politie en van de functionarissen van
de gemeentelijke diensten. De opkomst van de gealarmeerde
functionarissen is vrijwel altijd binnen de gestelde normtijden.
Opvallende uitzonderingen zijn de Leider Meetplan Organisatie (LMPO) en
een aantal functionarissen van de gemeentelijke diensten (zoals
bijvoorbeeld het gehele lokale steunpunt Communicatie).

Voor het proces ‘Leiding en coördinatie’ geldt dat er binnen elk
onderdeel een voor de functionarissen duidelijk herkenbare leider
aanwezig was. Onder hun leiding worden de meeste relevante processen
opgestart. De aandacht voor de veiligheid van de eigen medewerkers en de
bevolking is overigens niet in elk team in dezelfde mate aanwezig. Het
ontbreken van een gezamenlijk totaalbeeld (veroorzaakt doordat gegevens,
informatie en besluiten niet op een centrale plaats worden verzameld en
onvoldoende worden gedeeld) heeft gevolgen voor het proces ‘Leiding en
coördinatie’. Het belemmert de mogelijkheid om relevante prioriteiten
te stellen en besluiten te nemen. 

Het proces ‘Informatiemanagement’ is al kort aan de orde geweest in
de opmerking dat een gezamenlijk totaalbeeld ontbreekt. De Inspectie OOV
heeft waargenomen dat op verschillende plaatsen op verschillende wijzen
en op verschillende informatiedragers gegevens worden opgeslagen.
Informatie kan daardoor slechts beperkt gedeeld worden. 

Tenslotte de gemeentelijke processen. Dit betreft een gevarieerd beeld.
De voor het proces ‘Opvang en verzorging’ opgekomen functionarissen
zijn voortvarend aan de slag gegaan en hebben grotendeels volgens de
protocollen gehandeld. Opvallend is dat er geen contact is geweest met
het actiecentrum CRIB. Het actiecentrum ‘Opvang en verzorging’ heeft
tijdens de simulatie haar primaire taak (het regelen van opvanglocaties)
uitgevoerd. Dit geldt niet voor het proces ‘CRIB’. Het opzetten van
registratie en het verzamelen van verwanteninformatie is nauwelijks aan
de orde geweest. De ondernomen activiteiten bleven voornamelijk beperkt
tot het in kaart brengen van de bewoners van het betroffen gebied. Aan
het proces ‘Communicatie’ is waar mogelijk door de sectie
communicatie in het OT invulling gegeven.

Eindconclusie

De bevindingen uit de simulatie bevestigen het beeld dat de
Veiligheidsregio Kennemerland een regio is die zich in de afgelopen
periode snel ontwikkeld heeft. De Inspectie OOV constateert dat de basis
van de rampenbestrijdingsorganisatie aanwezig is. Een groot aantal
aspecten van de rampenbestrijding verloopt tijdens de simulatie volgens
de plannen. Hierbij moet gedacht worden aan het tijdig verwerken en
vastleggen van meldingen, het organiseren van bijstand uit andere
regio’s, de opschaling, de alarmering (buiten de SGBO en de
gemeentelijke functionarissen), de opkomst (buiten de LMPO en de
gemeentelijke functionarissen) en het opstarten van de meest relevante
processen door de operationele diensten. 

De onderdelen van de rampenbestrijdingsorganisatie sluiten echter nog
niet overal optimaal op elkaar aan, waardoor de benodigde integraliteit
(met als doel het functioneren als één rampenbestrijdingsorganisatie)
nog beperkt tot stand komt. Zowel de verschillende teams als de
operationele diensten zijn te weinig gericht op de meerwaarde die de
teams en diensten voor elkaar kunnen betekenen. Deze conclusie is gelet
op de recente afronding van de implementatie niet verrassend te noemen. 

Leermomenten

De Inspectie OOV benoemt hier de drie belangrijkste, meest structurele,
leermomenten. Ten eerste het gebrek aan structuur in de verschillende
overleggen. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van voorbereide
agenda’s, standaard actielijsten en uniforme sitraps. Dit heeft
gevolgen voor het delen van gegevens, informatie en besluiten. Door dit
niet in de structuur vast te leggen, is men hiervoor sterk afhankelijk
van het optreden van individuele functionarissen. 

Ten tweede de afwezigheid van een integraal informatiemanagement. Op
alle locaties zijn gegevens verzameld. De huidige werkwijze voorziet er
niet in dat deze gegevens op een centrale plek worden vastgelegd. Zij
kunnen hierdoor onvoldoende onderling met elkaar in verband worden
gebracht, waardoor een actueel, multidisciplinair en gedeeld totaalbeeld
niet kan ontstaan. 

Ten derde de gemeentelijke processen. De Inspectie OOV onderkent de
recente verbeterontwikkelingen op dit gebied, maar wil op basis van de
bevindingen over het functioneren van de gemeentelijke processen in de
gemeente Haarlem tijdens de simulatie hier nogmaals aandacht voor
vragen. De bevindingen hebben betrekking op meerdere onderdelen van het
functioneren. 

Bijlagen

Bijlage 1 Processen en toetsingscriteria

In deze bijlage worden de processen die getoetst zijn nader toegelicht
en wordt ingegaan op de toetsingscriteria. De Inspectie OOV wil weten of
de processen bedrijfszeker, effectief en tijdig worden opgestart en
uitgevoerd en normeert daarvoor bepaalde prestaties / activiteiten op
basis van het regionale ambitie niveau, de concept basisvereisten en
‘common practice’.

Kritische processen

Processen Melding, alarmering en opschaling

Het doel van het proces Opschaling is om steeds zoveel mogelijk de
juiste hoeveelheid bestrijdingspotentieel (mensen en middelen)
beschikbaar te hebben om een ramp of crisis optimaal te bestrijden. De
totale organisatie die nodig is, moet door middel van opschaling worden
opgebouwd. Behalve een toename van mensen en middelen is bij opschaling
dan ook sprake van een verandering van de structuur; de werkprocessen en
procedures naar een op grootschalige incidenten afgestemde vorm. De
opschaling is voltooid als de hoofdstructuur en alle inhoudelijke
processen volledig functioneren.

Het proces Opschaling omvat alle activiteiten gericht op het
bedrijfszeker, effectief en tijdig veranderen van het functioneren van
de parate en gemeentelijke diensten vanuit de dagelijkse situatie
(basiszorg) naar één (regionale) operationele en bestuurlijke
bestrijdingsorganisatie. Onder dit proces valt ook het effectueren van
de intergemeentelijke, interregionale en landelijke bijstand en overige
ondersteuning.

Het doel van het proces Melding en alarmering is het verkrijgen, (zo
mogelijk) verifiëren en combineren van de essentiële gegevens van een
incident, het beoordelen van de gegevens, die vertalen naar de initiële
hulp- en inzetbehoefte en het zo snel en effectief mogelijk beschikbaar
maken van die hulp.

Het proces Melding en alarmering omvat alle activiteiten gericht op het
bedrijfszeker, effectief en tijdig aannemen, verwerken en registreren
van de gegevens over het incident (aanname) en het alarmeren en/of
informeren van de juiste eenheden, functionarissen, instanties en andere
hulpbronnen (uitgifte).

Procesprestaties zijn onder andere:

essentiële gegevens die melders over het incident kunnen geven, zijn
tijdig in het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) vastgelegd;

noodzakelijke gegevens, waaronder gegevens uit het Geografisch
Informatie Systeem (GIS), zijn tijdig beschikbaar als input;

op basis van de beschikbare gegevens is de juiste initiële hulp- en
inzetbehoefte bepaald, zo snel mogelijk gealarmeerd en komt zo effectief
mogelijk beschikbaar;

het alarmeren van de sleutelfunctionarissen start zo snel mogelijk;

de alarmering en opkomst van de sleutelfunctionarissen is voldoende
bedrijfszeker en vindt plaats binnen de daarvoor vastgestelde
tijdsnormen;

de opschaling van bijstand ten behoeve van de hoofdstructuur en van de
inhoudelijke processen vindt zo snel mogelijk plaats;

het actuele niveau van de opschaling en de status van het gealarmeerde /
opkomende potentieel wordt voortdurend in het totaalbeeld
geactualiseerd;

Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure (GRIP) is
multidisciplinair afgestemd. GRIP-opschalingen worden multidisciplinair
gevolgd.

Proces Leiding en coördinatie

Het doel van het proces Leiding en coördinatie is het zo optimaal
mogelijk bestrijden van een grootschalig incident. Het moet voorzien in
de inzet (van mensen, middelen en structuren) en het leveren van de
‘bestrijdingsprestaties’ door een effectieve aansturing van alle
betrokken diensten, sleutelfunctionarissen en eenheden te waarborgen.
Effectief wil in deze context zeggen dat het totale potentieel - dat op
een bepaald moment aanwezig is - zodanig en in onderlinge afstemming
wordt ingezet, dat de noodzakelijke bestrijdings- en ondersteunende
activiteiten zo snel en effectief mogelijk en in de juiste
prioriteitsvolgorde worden uitgevoerd. Dit met een zo beperkt mogelijk
risico voor de bestrijders en derden.

Het proces Leiding en coördinatie behelst voor alle disciplines
(horizontaal) en voor alle niveaus (verticaal) het in onderlinge
samenhang vaststellen van de wijze van bestrijden van het incident
(besluitvorming), het coördineren van en leiding geven aan de
feitelijke bestrijding c.q. aan de inhoudelijke
rampbestrijdingsprocessen, het monitoren van de resultaten en het op
basis hiervan beoordelen en bijstellen van de bestrijding.

Procesprestaties zijn onder andere:

op basis van de beschikbare informatie worden tijdig op alle niveaus
(afgewogen en onderbouwde) prioriteiten gesteld en voortdurend
bijgesteld;

tijdens de opschalings- en structurele fase functioneert de structuur
van de aansturing effectief, logisch en transparant;

er is sprake van samenhang in de uitvoering van de
rampbestrijdingsprocessen, terwijl de veiligheid van de bestrijders en
derden in acht wordt genomen.

Proces (Operationeel) Informatiemanagement

Het doel van het proces Informatiemanagement is het verkrijgen van alle
voor de bestrijding van het grootschalige incident relevante informatie
en die actief beschikbaar stellen. De juiste informatie moet in de
juiste vorm en op het juiste moment beschikbaar zijn voor degenen die
deze nodig hebben. ‘Informatiemanagement’ is de ‘ader’ tussen de
activiteiten van ‘Leiding en Coördinatie’ (binnen één of op de
verschillende niveaus) en bij uitstek netwerk georiënteerd. De kern van
dit netwerk vormt het actuele totaalbeeld van de effecten en de
bestrijding van het incident en de mate waarin (op een bepaald moment)
aan de randvoorwaarden hiervoor is voldaan.

Informatiemanagement omvat alle activiteiten die gericht zijn op het
verzamelen, analyseren, filteren en doorleiden van informatie; de juiste
informatie in de juiste vorm, naar de juiste afnemer. De juiste
informatie kan in dit verband worden gedefinieerd als de actuele,
essentiële punten van het grootschalige incident, de verwachte effecten
en de ingezette capaciteiten. Hieronder valt ook de expertise die nodig
is voor een effectieve bestrijding. De juiste vorm is in ieder geval een
multidisciplinair totaalbeeld met deze essentiële punten, dat goed
toegankelijk, overzichtelijk en zoveel mogelijk gestandaardiseerd is.

Procesprestaties zijn onder andere:

gegevens uit meldingen en andere ingebrachte gegevens worden zo snel
mogelijk geregistreerd;

aanvullende gegevens worden zo snel mogelijk opgevraagd;

gegevens die beschikbaar komen worden zo snel mogelijk gevalideerd;

alle beschikbare gegevens worden zo snel mogelijk geconcentreerd op
één centraal punt;

de beschikbare informatie wordt zo snel mogelijk verwerkt in een
totaaloverzicht, dat voortdurend wordt geactualiseerd;

de verantwoordelijke sleutelfunctionarissen worden tijdig geattendeerd
op het totaalbeeld en daarna steeds op de mutaties hierin die voor hen
relevant zijn.

Rol meldkamer binnen de kritische processen

In de simulatie besteedt de Inspectie OOV binnen deze kritische
processen aandacht aan de organisatie van de meldkamer. Eerder onderzoek
heeft uitgewezen dat de meldkamer een zeer belangrijke rol vervult als
startmotor van de rampenbestrijdingsorganisatie. Willen de processen van
start kunnen gaan, dan zal eerst op basis van binnengekomen meldingen
duidelijk moeten zijn wat er aan de hand is. Een meldkamer die niet in
staat is om een plotselinge toename in het aantal meldingen zodanig te
kanaliseren dat cruciale informatie over het incident beschikbaar komt
en blijft, vormt een afbreukrisico bij vooral de aanvang van een ramp.
De rol van de meldkamer om de daadwerkelijke opkomst van de
sleutelfunctionarissen bij de rampenbestrijding in gang te zetten en te
monitoren is cruciaal voor het verdere verloop van de bestrijding van de
calamiteit. Daarom is het functioneren van de meldkamer eveneens in het
analytische kader ondergebracht.

Gemeentelijke processen

Centraal Registratie en Informatiebureau

Tijdens en na een ramp zal een grote behoefte bestaan aan informatie
over het lot en de verblijfplaats van personen. Als het om grote
aantallen personen gaat wordt het CRIB met het registreren van
slachtoffers/gewonden belast. ‘CRIB’ is een proces dat wordt
uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van het bevoegd gezag van de
gemeente waar de ramp plaatsvindt. Uit onderzoeken is gebleken dat het
proces ‘CRIB’ het beste meteen na de eerste alarmeringen kan worden
opgezet. Gebeurt dit niet, dan is het risico groot dat men achter de
feiten aan blijft lopen. De start van het proces ‘CRIB’ wordt daarom
tijdens de simulatie getoetst.

CRIB is een instrument om inzicht te krijgen over het lot en de
verblijfplaats van personen. In het verleden is nogal eens gebleken dat
bij een te kleinschalige aanpak in de beginfase van een ramp het proces,
wanneer opschaling vereist was, wegens de massaliteit van
publieksreacties en de snelle respons die verwacht werd, niet meer goed
functioneerde.

Procesprestaties zijn onder andere:

het operationeel maken van CRIB, alarmering en opkomst van
functionarissen;

afstemming met samenhangende processen; de werkwijze voorziet in
afspraken met hulpverleningsdiensten en andere gemeentelijke
actiecentra.

Opvang en verzorging

Opvang en verzorging is het proces dat in de rampenbestrijding aansluit
op de processen ‘Ontruimen / Evacueren’ en de Geneeskundige
Hulpverleningsketen. Onder ‘Opvang en verzorging’ wordt de
hulpverlening verstaan aan niet-gewonde slachtoffers of verdere
hulpverlening aan al behandelde (licht)gewonden. ‘Opvang en
verzorging’ vraagt om een intensieve voorbereiding. Zaken als aanbod,
verzamellocaties, maaltijdverzorging, slaapplaatsen en alle andere
maatregelen die tot doel hebben om (grote) aantallen mensen redelijk op
te vangen en te verzorgen, dienen te zijn voorbereid. Het niet tijdig
opstarten van dit proces kan verlammend werken op de rampenbestrijding
als totaal. Goede opvang bevordert bovendien de mogelijkheid voor
registratie. De start van het proces ‘Opvang en verzorging’ wordt
daarom tijdens de simulatie getoetst.

Ook bij het niet direct starten van het proces Opvang en verzorging is
de kans op het achter de feiten aan blijven rennen erg groot. Dit kan
ontwrichtend werken op de rampenbestrijding.

Procesprestaties zijn onder andere:

alarmering en opkomst van coördinator en medewerkers;

keuze opvanglocatie; hierbij is rekening gehouden met onder andere
‘veilig gebied’.

Voorlichting

Onder Voorlichting wordt verstaan: het verschaffen van informatie op een
gerichte en duidelijke manier aan de uiteindelijke doelgroep (de
bevolking en de rampenbestrijders).

De publieksvoorlichting moet goed zijn verankerd in het totale
informatie- en communicatieproces, dat primair operationeel is gericht.
Ook het inhoudelijke startpunt van de publieksvoorlichting ligt dus bij
de meldkamer en - na opschaling - bij de sectie informatie en
communicatie van het ROT. Goede voorlichting is een instrument om
onnodige paniek en onrust te voorkomen. Het is daarom van groot belang
dat voorlichting in een zo vroeg mogelijk stadium plaatsvindt. Daarnaast
is uit onderzoek gebleken dat hoe sneller de voorlichting actief is, hoe
minder (dubbele) meldingen er binnen komen. Dit vermindert de druk op de
meldkamer(s). De start van het proces ‘Voorlichting’ wordt daarom
tijdens de simulatie getoetst.

Een goedlopend proces Voorlichting is een instrument om onnodige paniek
en onrust te voorkomen. Zaak is dus om al van begin af aan het proces
‘Voorlichting’ goed vorm te geven. Onnodige paniek en onrust
beïnvloeden de prestaties in de rampenbestrijding negatief.

Procesprestaties zijn onder andere:

alarmering en opkomst coördinator, verwantenvoorlichter,
publieksvoorlichter, persvoorlichter en ondersteuning;

openen informatienummer ten behoeve van verwanten;

inschakelen regionale rampenzender.

Bijlage 2 Scenario op hoofdlijnen

Het is droog weer, half bewolkt met een temperatuur van 5° Celsius en
een oostenwind met een kracht van 9 m/s. 

Op donderdagavond 20 maart vertrekt vlucht NC-1914, een Boeing 747 van
NCBL-Air, vanaf de Zwanenburgbaan (baan 36C) voor een vlucht naar
Bonaire, Guayaquil en Quito. Aan boord zijn 19 bemanningsleden en 330
passagiers, voor driekwart Nederlanders en Antilianen en de overigen
buitenlanders. 

Tijdens de start kan het toestel door een technisch mankement
onvoldoende hoogte maken en de gezagvoerder vraagt toestemming om via de
kortste route te mogen terugkeren naar Schiphol. Er is op dat moment nog
geen indicatie van het probleem. De gezagvoerder maakt een May Day call.

Het toestel krijgt toestemming om terug te keren en mag landen op de
Buitenveldertbaan (baan 09).

Het vliegtuig draait naar links, om in één draaibeweging terug te
kunnen keren naar de Buitenveldertbaan. A.A.S. is in staat van
paraatheid gebracht en heeft een VOS 4 afgekondigd (dit is tijdens de
simulatie niet in de meldingen verwerkt).

Rond 21.25 uur verliest het toestel een motor en verdwijnt vrijwel
direct daarna van de radar.

De motor komt neer op een bedrijf aan de A. Hofmanweg op het
industrieterrein Waarder- en Veerpolder in Haarlem en veroorzaakt daar
een grote brand.

Het toestel duikt scheef hangend naar de grond, raakt met een vleugeltip
de grond op de Spaardamseweg en crasht in de Transvaalbuurt in Haarlem
ter hoogte van Pieter Maritzstraat en slaat over de kop. Alle
inzittenden komen om. Er ontstaat een direct schadegebied van circa 250
bij 80 meter, waarin 80 woningen, 12 appartementen en 9 bedrijven totaal
zijn verwoest. De toren van Schiphol ziet in de verte de vuurbal.

In de omgeving breken branden uit die zich door de aanwezigheid van
grote hoeveelheden kerosine uit het vliegtuig snel uitbreiden. Bewoners
vluchten in paniek alle kanten uit. Op veel plaatsen staan gebroken
gasleidingen in brand.

Vanuit de meldingen van 112-bellers is direct duidelijk dat er twee
incidentlocaties zijn, namelijk de meubelfabriek “Schalkwijk” aan de
A. Hofmanweg 35 in Haarlem, waar de motor is neergekomen en de woonwijk
“Transvaalbuurt” waar het toestel is neergestort. 

Conform de voorbereide alarmering kondigt de MBA van de Veiligheidsregio
Kennemerland een GRIP3 af en gaat aldus alarmeren. Conform het
Crisisbestrijdingsplan Luchtvaartongevallen (CBP LV) worden diverse
andere instanties gealarmeerd. 

A.A.S. heeft contact opgenomen met de meldkamer Kennemerland om te
melden dat een vliegtuig van het radarscherm is verdwenen en
vermoedelijk in de buurt van Haarlem is neergestort. Twee crashtenders
van brandweer A.A.S. vertrekken in de richting van Haarlem. De Commissie
Van Overleg (CVO) van A.A.S. is al bij elkaar gekomen in de CVO-ruimte
van de Havendienst.

Conform het CBP LV (p. 50) rukken grote aantallen eenheden van
brandweer, GHOR en politie uit.

Uit een combinatie van 112-meldingen, eigen verkenning en eerste
informatie vanuit A.A.S. blijkt dat er een Boeing 747 is neergestort in
een woonwijk en tot stilstand is gekomen in de omgeving van de
Transvaalstraat en de Pieter Maritzstraat. Een flink deel van de wijk is
verwoest; huizen staan in brand; mensen lopen gewond en in paniek over
straat; er lijkt sprake van vele tientallen overleden bewoners. Er
ontstaan op diverse plaatsen spontane gewondennesten.

Schade gebied is de Transvaalbuurt in Haarlem.

Het “brand”gebied wordt uiteindelijk (60 minuten na de start van het
incident) globaal omsloten door: Hertzogstraat, Spionkopstraat,
Reitzstraat, Kritzingerstraat, Dr.Leijdsestraat, Transvaalstraat,
Spaarndamseweg.Bijlage 3 Alarmering en opkomst

In deze bijlage wordt nader ingegaan op de alarmering en opkomst van
functionarissen. Dit gebeurt door middel van een tabel, waarin de
tijdstippen waarop de verschillende GRIP-fases zijn vastgesteld en de
alarmerings- en opkomsttijden van de functionarissen zijn opgenomen. De
tabel is opgesteld aan de hand van de feitenrelazen van de Inspectie OOV
en door de regio verstrekte gegevens. Voor de gemeentelijke actiecentra
en het CGD zijn opkomsttabellen opgenomen. Vervolgens wordt de
alarmering en opkomst per team toegelicht. De simulatie is gestart om
21.42 uur.

GRIP-fases

	Feitenrelaas	GMS	CoPI 2	Feitenrelaas	GMS

GRIP 1



23.10	-

GRIP 2	21.45	21.47

23.42	-

GRIP 3	21.50	21.49



	GRIP 4	23.20	-



	

Functiebenaming	Tijd alarmering volgens GMS	Tijd alarmering Communicator
Tijd alarmering kladblok	Tijd opkomst volgens GMS	Tijd opkomst volgens
centralist/

kladblok	Tijd opkomst volgens Inspectie

OOV	Normtijd regio	Normtijd

Basis-vereisten

Meldkamer Brandweer, Ambulance en Politie

Piketcentralist brandweer (Collins)

21.51



22.17	onbekend

	Instroom MKB (Aelbrecht)

21.51



21.59



Piket centralist CGV (Pera)

22.04



21.55



Instroom MKA (Muelink)

21.58



22.34 nachtdienst



Instroom MKA (Drenth)

21.51



22.56 nachtdienst



Operationeel Team

Operationeel Leider (Munneke)

21.50



22.10	30	45

HS Politie (Van Mierlo) 

21.48



22.20	30

	Sectie politie

Med. stafsectie (Wind)

Med. stafsectie (Mosterd)



A

21.51







22.09

22.07

	30



	HS-GHOR (Van ‘t Hof)	21.46 



	22.02	30

	Sectie GHOR

Med. sectie (Vreugdenhil)	21.46



	22.06



HS-BRW (De Zwart)

21.57



22.22	30

	HS-BRW2 (Van Amersfoort)

21.48



22.39



Sectie BRW

Med. Sectie (Weerd)

Med. Sectie (Lieftink)

21.50

21.53



Voor 22.15

Voor 22.15	30

	HS-COM (Asselbergs)

A



22.35	30

	Sectie VL

Med.sectie (Bakboord)

Med. Sectie (Van de Vossen)

Med. Sectie (Dudink)

Med. Sectie (Sommer)

Med.sectie (Huizinga)

A

21.56

22.00 (GRIP3)

22.00

21.56 (GRIP3)



22.16

voor 22.20

voor 22.20

22.35

onbekend	30



	HS Gemeentelijke diensten (Beijk)

A



22.25	30

	Sectie Gemeenten

Med sectie (Velzel)

Med. Sectie (Bouw)

21.52

A



22.15

22.30	30

	HS Logistiek (Bos)

21.50



22.04	30

	Sectie Logistiek

Ondersteuner (Lagerweij)

21.49



22.03	30

	HS INFO (Spoel)

A



22.01	30

	Sectie informatie voorz.

Med. Sectie (Vos)

Med. Sectie (Vd Hulst)

Med. Sectie (De Vries)

Plotter (Belen)

21.50

21.48

21.55

A



22.05

22.04

22.16

22.21 aanw	30	30

Verslaglegging(Stennenberg)

21.52



22.20



Actiecentrum Brandweer

LMPO

22.00



-	30

	ROGS (Huijpen)

21.54



22.44	30

	Meetplan (3 ploegen)	22.17



	22.45	15

	Actiecentrum GHOR

Hoofd AC GHOR (Metzelaar)

21.48



22.35 a.a.	60

	Med. AC GHOR (Verkooyen)

21.50



22.35 a.a.



Med. AC GHOR (Berkhout)

21.56



22.35 a.a.



SGBO Politie

Chef Mobiliteit (Schoffelmeer)

22.26



22.41	onbekend

	Chef Opsporing (Aarts)

22.26



22.20	onbekend

	Chef Ondersteuning (de Kruijf)

22.26



22.37	onbekend

	Chef Opsporing 2 (Hordijk)

Onbekend



23.14	onbekend

	Chef Informatie (Duin)

22.26



22.40	onbekend

	Adviseur CCB (Van Son)

Onbekend



22.41	onbekend

	Adm. Ondersteuning (Van Bruggen)

22.26



onbekend	onbekend

	Chef Ordehandhaving (Joustra)

22.34



22.41	onbekend

	

Functiebenaming	Tijd alarmering volgens GMS	Tijd alarmering Communicator
Tijd alarmering kladblok	Tijd opkomst volgens GMS	Tijd opkomst volgens
centralist/

kladblok	Tijd opkomst volgens Inspectie

OOV	Normtijd regio	Normtijd

Basis-vereisten

Plaats incident 1/COPI 1

Leider CoPI (Rensen)	A



	22.27	30	30

OvD-P (Boekhorst)	21.45



	22.00



OvD-G (Moolenaar)	21.43



	22.31



OvD-B (Berkhout)	21.48



	22.41



Voorlichter BRW (Zeilstra)	A



	22.29



Voorlichter POL (Elsschot)	A



	22.42



Plotter (Keyser)	A



	onbekend



Gemeente optioneel	-



	-



COH	A



	22.34



VC	A



	22.34



Plaats incident 2/COPI 2

Leider CoPI	B



	-	30	30

OvD-P (Schuppers/Gouwen)





22.20/23.28



OvD-G (Bakkenes)	23.01



	23.34



OvD-B (Vermeij)	22.53



	23.28



Voorlichter	B



	-



Plotter	B



	-



Gemeente optioneel	B



	-



COH	B



	-



VC	B



	-



Centralist verbindingen ipv COH	B



	23.49





Beleidsteam

BGM (Schneiders)

22.00



22.13	60	60

GS (Van den Berg) 

22.02



22.10



GS (Van de Wees)

21.55



22.30



HOvJ (Steensma)

21.57



23.01



POL (Wierda)

C



22.43



RGF (Köhne)

22.00



22.06



BRW (Paauwe)

21.58



22.34



Communicatieadviseur (Van Oppenraaij)

C



22.15



Vervanger BGM Bloemendaal (Heerze)

C



22.11



Coördinerend BGM (Weterings)

22.01



22.25



Verslaglegging (Hulst)

C



22.53



AOV (Schweitzer) 

C



23.29





A = 	Tijdstip alarmering onbekend, uitgaande van alarmering GRIP2 21.47
uur.

B = 	Tijdstip alarmering onbekend. Uit feitenrelaas blijkt dat voor CoPI
2 om 23.10 uur GRIP1 is afgekondigd. Gaan uit van alarmering op dit
tijdstip, voor zover geen andere gegevens bekend zijn.

C = 	Tijdstip alarmering onbekend. Gaan uit van alarmering bij GRIP3,
omstreeks 21.50 uur.

CGD

Maan	Nelleke	CGD	Voorzitter	22.48

Sweijen	Rob	CGD	Hoofd ondersteuningsgroep CGD 	22.20

Van de Hoek *	Jack	CGD	AOV/procesverantwoordelijke Nazorg/ adviseur OOV
BT	22.41

Gerritsma	Katinka	CGD	Procesverantwoordelijke Opvang en verzorging	22.15

Meijer	Marieke	CGD	Procesverantwoordelijke CRIB	22.25

Bakboord	Diana	CGD	Communicatie	23.59

Roos 	Kees	CGD	Procesverantwoordelijke CRAS	22.37

Vintges	Don	CGD	Procesverantwoordelijke Ondersteuning	22.45

De Jong	Rob	CGD	Ondersteuning	23.01

Toele	René	CGD	Medewerker communicatie en ICT	22.28

Rijbroek	Dick	CGD	Technische Dienst (geen teamlid CGD)	22.09

*) De heer Van der Hoek is als procesverantwoordelijke nazorg en als
adviseur OOV BT gealarmeerd door de Communicator. Hij geeft zelf aan dat
hij als lokale AOV in het CGD opkwam. Er is hier sprake van dubbeling in
functies. 

Opkomstresultaten Communicatie

Voor het Actiecentrum Communicatie dan wel het lokaal steunpunt is
niemand te plaatse gekomen.

CRIB

Jonkers	Fons	AC CRIB

00.10*/23.40

Kok	Rene	AC CRIB

23.24

Heilig	Hans	AC CRIB

onbekend

Zuiderduijn	Nicolette	AC CRIB

onbekend



Opvang & verzorging

van Gunsteren	E.	AC O&V

23.04

de Bie	Ruud	AC O&V

23.17



Evacueren en Verplaatsen

van der Pijl	M.	Evacueren & Verplaatsen	team leider	00.06



ICT

Toele	Rene	ICT/comm	netwerkbeheerder	22.19

van de Meer	Arthur	ICT/telefonie	werkplekbeheerder	22.27



Inzamelen Besmette Waren

van Duijn	Martin	Inzamelen Besmette Waar	hoofd dagelijks beheer	22.39



Meldkamer

De bezetting van de meldkamer brandweer op de MBA bestaat bij de aanvang
van de simulatie uit drie centralisten. Rond 21.50 uur wordt een
piketcentralist gealarmeerd. Deze komt samen met een vrij opgekomen
centralist om 22.00 uur op de meldkamer. De vrij opgekomen centralist
wordt ingezet voor de coördinatie van de meetplanorganisatie. Doordat
de dienst van de centralisten tijdens de simulatie afloopt, en de
centralisten aanwezig blijven, komt er op het moment van aflossing extra
capaciteit vrij. Overigens staat in de uitdraai van de Communicator de
volgende kwalificatie bij de piketcentralist: ‘persoon komt niet’.
Volgens de procedure hoeft deze zijn opkomst niet te bevestigen.  

Bij aanvang van de simulatie bestaat de bezetting van de meldkamer
ambulancezorg op de MBA uit twee centralisten. Van 21.51 uur tot 22.10
uur worden meerderen centralisten gealarmeerd. De piket centralist CGV
is al voor de alarmering door de Communicator op de meldkamer aanwezig,
omdat deze al met de eerste voertuigen is gealarmeerd. De twee andere
opgekomen centralisten die zijn gealarmeerd waren reeds ingepland voor
de nachtdienst. 

Op de MKP zijn bij aanvang van de simulatie vijf centralisten aanwezig.
Tijdens de simulatie is een piketcentralist opgekomen. Ook hier geldt
dat de twee andere opgekomen centralisten die zijn gealarmeerd reeds
waren ingepland voor de nachtdienst.

Zowel op de MBA als op de MKP is bij aanvang van de simulatie een MPC
aanwezig. Gedurende de simulatie komen op beide meldkamers extra MPC’s
op, waardoor op het einde van de simulatie op de MBA twee MPC’s
(waarvan er één tijdelijk als extra centralist op de MBA functioneert)
en op de MKP drie MPC’s aanwezig zijn .

CoPI

Het eerste CoPI is, wanneer de in de no-play situatie verstreken tijd
niet meegerekend wordt, binnen de normtijd van 30 minuten aanwezig. Voor
het tweede CoPI, dat op verzoek van de simulatieleiding is opgeroepen,
is van alle hulpverleningsdiensten een OvD opgekomen. Ook is er een
centralist van de MBA opgekomen, die voor de verbindingen en de plotting
zorgt. De leider CoPI en een voorlichter zijn niet ter plaatse geweest. 

OT 

Het OT bestaat, volgens het Crisisplan Kennemerland, uit de Operationeel
Leider (OL), de commissaris politie, het hoofd GHOR, de (H)OvD
brandweer, de gemeentesecretaris OT, het hoofd communicatie, het hoofd
Informatiemanagement en optioneel een vertegenwoordiger van het Openbaar
Ministerie. De opkomsttijd voor het OT bedraagt 30 minuten. 

Tijdens de simulatie komen de leden van het OT, met uitzondering van het
hoofd communicatie en het hoofd sectie Gemeente binnen de gestelde
opkomsttijd van 30 minuten op. Ook de aanwezige medewerkers van de
secties zijn tijdig opgekomen.

Actiecentra operationele diensten

De opkomsttijd van zowel de LMPO als de ROGS is vastgesteld op 30
minuten. Voor de meetploegen is dit vijftien minuten. De ROGS wordt om
21.54 uur gealarmeerd en meldt zich vijf minuten later telefonisch bij
de meldkamer. Om 22.07 uur start de ROGS het meetplan met drie
meetploegen. De meetploegen worden na de no-play situatie, omstreeks
22.45 uur, ingezet. De ROGS arriveert om 22.44 uur op het plaats
incident in de Transvaalbuurt. De LMPO, die uit Purmerend moet komen,
reageert in eerste instantie niet op de alarmering die er om 21.59 uur
uitgaat. Vijftig minuten later neemt de centralist die wordt ingezet
voor de coördinatie van de meetplanorganisatie telefonisch contact op
met de meldkamer van de regio Zaanstreek-Waterland. Deze zegt toe de
centralist op de hoogte te stellen als de LMPO komt. Om 22.59 uur, een
uur na alarmering, vindt er voor het eerst contact plaats tussen de
centralist en de LMPO. De LMPO zegt te gaan werken vanuit Purmerend.
Twintig minuten later zegt de LMPO toch naar de locatie aan de Zijlweg
te komen. Deze locatie heeft hij gedurende de simulatie niet bereikt.
Met uitzondering van de LMPO vindt de opkomst van de meetplanorganisatie
plaats binnen de daarvoor vastgestelde tijdsnormen. 

De Inspectie OOV heeft niet de beschikking gekregen over documenten
waarin de opkomsttijden van de SGBO zijn vastgesteld. Hierdoor kan de
Inspectie OOV geen uitspraken doen over het al dan niet binnen de
normtijd opkomen van de leden van de SGBO. Tijdens de simulatie is de
alarmering van de SGBO niet goed verlopen. De alarmering van de SGBO
verloopt niet volgens plan. Wanneer blijkt dat de eerste alarmering niet
gelukt is, wordt op verschillende manieren (telefonisch en via de
Communicator) alsnog geprobeerd de staf te alarmeren. Dit heeft tot
gevolg dat sommige functionarissen vier keer gealarmeerd zijn. Ook zijn
er medewerkers gealarmeerd die geen piket hadden. Uiteindelijk is de
SGBO compleet, waarbij de kanttekening moet worden geplaatst dat sommige
functionarissen meerdere functies tegelijkertijd uitoefenen.

Het hoofd en de twee operationeel medewerkers van het actiecentrum GHOR
zijn binnen de door de regio gestelde opkomsttijd van 60 minuten
opgekomen. 

BT

Het BT bestaat volgens het Crisisplan Kennemerland bij GRIP3 uit de
betrokken burgemeester, de Hoofdofficier van Justitie, een
beleidsadviseur communicatie, een gemeentesecretaris, een AOV, de
regionaal commandant van de brandweer, de Regionaal Geneeskundig
Functionaris (RGF) en de korpschef van de politie. (Deze samenstelling
is overigens niet consistent in de planvorming beschreven.) De
opkomsttijd voor het BT bedraagt 60 minuten. Bij opschaling naar GRIP4
schuiven naast de reeds aanwezige functionarissen de burgemeesters van
de betrokken gemeente(s) aan. Ook wordt een coördinerend burgemeester
aangewezen.

Tijdens de simulatie is het BT opgekomen aan de Zijlweg te Haarlem.
Behalve de AOV zijn alle functionarissen binnen de gestelde opkomsttijd
van 60 minuten aanwezig. Er zijn meer mensen opgekomen dan op dat moment
nodig is. De voorzitter heeft bij de start van de eerste BT vergadering
de teamsamenstelling aan de orde gesteld en daadwerkelijk ook mensen
weggestuurd. De coördinerend burgemeester was al bij GRIP3 aanwezig in
het BT. De opkomst na opschaling naar GRIP4 verliep hierdoor optimaal
omdat betrokkene al op de hoogte is van de ontwikkelingen en stand van
zaken in de bestrijding van de crisis.. 

CGD en gemeentelijke actiecentra

Voor het CGD en de actiecentra zijn in totaal 20 personen opgekomen na
alarmering. Omdat de gemeenten in de regio geen eenduidige afspraken
hebben gemaakt over de bezetting van deze teams en daardoor geen inzicht
hebben in de minimale bezetting van de verschillende actiecentra, is het
onbekend hoeveel functionarissen er in totaal op hadden moeten komen.

Wel is duidelijk geworden dat functies niet alle functies zijn ingevuld.
Hiervoor zijn meerdere oorzaken aan te wijzen. Zo is de alarmering van
de functionarissen op verschillende manieren uitgevoerd: door de
Communicator, door P2000 en door het dooralarmeren van reeds
gealarmeerde functionarissen. Daarnaast lijken de medewerkers
onvoldoende bekend te zijn met de voor de Communicator kenmerkende wijze
van alarmeren. Dit had tot gevolg dat functionarissen, die wel hadden
opgegeven te komen, niet opkwamen en dat anderen, die hadden opgegeven
niet op te komen, juist wel opkwamen. Ook de onvolledige vulling van de
Communicator draagt bij aan de onvolledige opkomst. 

Opkomst CGD

In het CGD, dat wanneer het compleet is uit vijftien personen bestaat,
hebben alle procesverantwoordelijken zitting. Voor alle functies in het
CGD is er piket. De procesverantwoordelijken hebben hierom de
beschikking over een semafoon. Tijdens de simulatie is de wijze van
alarmering niet consequent uitgevoerd: functionarissen hebben
bijvoorbeeld gezegd ook door de Communicator te zijn gealarmeerd. 

Het CGD is in de gehouden opkomstoefening niet in zijn geheel opgekomen.
In totaal zijn elf functionarissen in het CGD opgekomen. Twee
functionarissen die wel onderdeel uitmaakten van het CGD zijn, door een
misverstand bij de Inspectie OOV, na aankomst aan de Zijlsingel niet
opgekomen in het CGD. Het CGD heeft in de simulatie wel kunnen
functioneren, omdat de procesverantwoordelijken van de drie getoetste
gemeentelijke processen zijn opgekomen. 

Het CGD heeft een eigen normtijd voor opkomst vastgesteld van 60
minuten. Deze is aanmerkelijk lager dan de normtijd die is opgenomen in
de Basisvereisten, namelijk 90 minuten. Tijdens de simulatie zijn de
medewerker ondersteuning (acht minuten) en de communicatieadviseur (een
uur en 56 minuten) buiten de eigen normtijd opgekomen. De medewerker
ondersteuning betreft een extra ondersteuner, zonder piketdienst en
opkomsttijd. Ook de verslaglegger en de voorzitter van het CGD zijn
formeel (zij het met een overschrijding van vijf minuten) te laat
opgekomen. Van de twee functionarissen die wel aan de Zijlsingel maar
niet in het CGD opgekomen zijn, was er één binnen de normtijd aanwezig
en één niet. Deze laatste verscheen na twee uur en dertien minuten.

Opkomst actiecentrum CRIB

De gemeenten in de Veiligheidsregio Kennemerland hebben in hun
planvorming beschreven dat er voor het proces CRIB elf personen
beschikbaar zijn (waarvan er één op (hard) regionaal piket staat).
Deze zijn in drie groepen onderverdeeld. Ten eerste zijn er de
procesverantwoordelijke CRIB, het hoofd actiecentrum CRIB en een
vervanger die verantwoordelijk zijn voor alle werkzaamheden welke,
voortvloeiende uit de taakstelling van het actiecentrum, worden
uitgevoerd bij bestrijding van de gevolgen van een incident, calamiteit
of ramp. Ten tweede is er een informatieteam, dat bestaat uit een
teamleider en driemaal een informatieambtenaar. De medewerkers van de
informatiegroep verstrekken informatie omtrent het lot van de
slachtoffers van het incident, de calamiteit of ramp. Ten derde is er
een registratieteam, dat bestaat uit een teamleider registratie en
driemaal een registratieambtenaar. De medewerkers van het
registratieteam verzamelen gegevens over de slachtoffers van het
incident, calamiteit of ramp bij de daarvoor in gebruik genomen
locaties. 

Tijdens de simulatie zijn er vier functionarissen opgekomen: een
applicatiebeheerder en drie medewerkers voor het actiecentrum. Deze
laatste drie kunnen allen de functie van hoofd actiecentrum vervullen.
De afspraak dat de eerste functionaris die arriveert als hoofd
actiecentrum CRIB zal functioneren, wordt gevolgd. De medewerkers van
het actiecentrum CRIB arriveren tussen 23.18 uur en 23.24 uur. Dit is
anderhalf uur na het afkondigen van GRIP3. Het hoofd actiecentrum CRIB
is om 23.05 uur door de procesverantwoordelijke CRIB gebeld, de twee
medewerkers zijn door het hoofd actiecentrum gebeld. De
applicatiebeheerder arriveert om 23.40 uur. In de documenten ontbreekt
overigens een taakomschrijving van deze applicatiebeheerder, terwijl
deze wel is opgekomen. Dit correspondeert niet met de eigen planvorming.
De aanwezigheid van een dergelijke functionaris heeft echter wel een
meerwaarde.

Opkomst actiecentrum Opvang en verzorging

In het actiecentrum Opvang en verzorging zitten volgens de planvorming
een hoofd actiecentrum, medewerkers van het actiecentrum en medewerkers
van het opvangcentrum. Voor het aantal medewerkers hanteert men de ratio
één functionaris op tien op te vangen personen.

Tijdens de simulatie zijn twee personen opgekomen voor het actiecentrum
Opvang en verzorging. Er is hierbij geen verdeling gemaakt in een hoofd
en een medewerker actiecentrum. Beide opgekomen functionarissen, waarvan
er één piket had, noemen zich medewerker. De medewerkers zijn om 23.04
uur en 23.17 uur opgekomen. Dit is respectievelijk 71 en 84 minuten na
het afkondigen van GRIP3. Om 00.07 uur wordt in het actiecentrum Opvang
en verzorging het besluit genomen om drie mensen te alarmeren, die elk
naar één opvanglocatie dienen te gaan. Deze personen, die de taak
krijgen personen te registreren, zijn overigens niet daadwerkelijk
gealarmeerd. Het inzetten van deze drie medewerkers houdt in dat er
één medewerker per ongeveer 1500 opgevangen personen op zou komen.
Hiermee wordt niet voldaan aan de norm die de gemeenten in de regio
zichzelf hebben opgelegd. 

Opkomst actiecentrum Communicatie

Hoewel er op papier een regionaal actiecentrum Communicatie bestaat, is
deze in de praktijk nog niet ‘operationeel’. Er zijn namelijk nog
geen afspraken gemaakt over de personele invulling ervan. Wel zijn er in
verband met communicatie twee regionale piketfuncties. Dit zijn de twee
communicatieadviseurs die in het OT zitting hebben: het hoofd stafsectie
communicatie en de medewerker stafsectie communicatie. Daarnaast moet er
altijd een lokaal steunpunt communicatie opkomen. Dit wordt bemand door
lokale communicatiefunctionarissen op vrije instroom. 

Tijdens de simulatie heeft het lokale steunpunt Communicatie niet als
zodanig kunnen functioneren, omdat er op de betreffende locatie geen
functionarissen zijn opgekomen. Wel zijn de twee communicatiefuncties
voor het OT ingevuld. De medewerker stafsectie communicatie is om 22.20
uur in het OT opgekomen, het hoofd sectie communicatie volgde om 22.35
uur. Beide zeggen door middel van de mobiele telefoon gealarmeerd te
zijn. Naast deze twee functionarissen zijn er nog eens vijf voorlichters
in het OT opgekomen die zich bezig gaan houden met communicatie.

Bijlage 4 Gebruikte afkortingen

A.a.	Al aanwezig

AC	Algemeen Commandant

ADR	Algemene Doorlichting Rampenbestrijding

AOV	Ambtenaar Openbare Veiligheid

BT	Beleidsteam

CGD	Coördinatiecentrum Gemeentelijke Diensten

CoPI	Commando Plaats Incident

CRIB	Centraal Registratie en Informatiebureau

GBT	Gemeentelijk Beleidsteam

GHOR	Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GMS	Geïntegreerd Meldkamer Systeem

GRIP	Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure

Inspectie OOV	Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

KLPD	Korps Landelijke Politiediensten

KMAR	Koninklijke Marechaussee 

LMAZ	Landelijke Meldkamer Ambulance Zorg

LMPO	Leider Meetplan Organisatie

MBA	Meldkamer Brandweer en Ambulancezorg

MKP	Meldkamer Politie

MPC	Multidisciplinaire Proces Coordinator

OL	Operationeel Leider van OT

OT	Operationeel Team

OvD	Officier van Dienst

OvD-B	Officier van Dienst – Brandweer

OvD-G	Officier van Dienst – Geneeskundig

OvD-P	Officier van Dienst – Politie 

SGBO	Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden

Sitrap	Situatierapportage

TC	Territoriale Congruentie

VOS 	Vliegtuigongevallen Schiphol



 Rapport Nulmeting, Inspectie OOV d.d. 27 maart 2007.

 Zie brief d.d. 1 oktober 2007, kenmerk 2007-0000350465.

 De LMPO reageert niet op de alarmering. Dan volgt contact met
Zaanstreek/Waterland. Om 22.59 uur is er een eerste contact tussen een
centralist en de LMPO uit deze regio. Uit dit contact blijk dat de LMPO
probeert te werken vanuit Purmerend. Om 23.21 uur wordt aangegeven dat
de LMPO toch naar de locatie Zijlweg komt. Tijdens de simulatie is de
LMPO aldaar niet meer opgekomen.

 Om 22.59 uur is er contact tussen de MBA en de LMPO, die vanuit
Purmerend tracht te werken. Deze besluit later alsnog naar de
Veiligheidsregio Kennemerland op te komen. Hij is hier tijdens de
simulatie niet gearriveerd.

 Deze functionarissen waren al voor de komst van de waarnemer op de
locatie opgekomen en aanwezig.

 De alarmering van de SGBO is in eerste instantie niet goed verlopen. De
leden van de SGBO zijn door verschillende functionarissen gebeld. Later
is er alsnog een alarmering via de Communicator op de MBA uitgegaan. De
tijden in de tabel zijn afkomstig van deze alarmering. Hierdoor kan er
een vertekend beeld van de daadwerkelijke opkomsttijd ontstaan.

 De AOV van het BT, die op piket stond, is door de AOV in het OT gebeld
om 23.12 en was vervolgens binnen het uur in het BT aanwezig op het in
de tabel vermelde tijdstip. Abusievelijk heeft de Communicator de AOV-er
van de gemeente Haarlem dubbel gealarmeerd, zowel voor het BT als een
gemeentelijk proces.

 PAGE   36 

 PAGE   2 

Project Territoriale Congruentie onderdeel Simulatie maart 2008