Preview document (🔗 origineel)

---

Naar een weerbare samenleving

Beleidsplan aanpak gezondheidsverschillen op basis van
sociaaleconomische achtergronden

Den Haag, 19 december 2008

Inhoudsopgave

  TOC \o "1-3" \h \z \u    HYPERLINK \l "_Toc215912004"  Samenvatting	 
PAGEREF _Toc215912004 \h  2  

  HYPERLINK \l "_Toc215912005"  1	Inleiding	  PAGEREF _Toc215912005 \h 
4  

  HYPERLINK \l "_Toc215912006"  2	Analyse	  PAGEREF _Toc215912006 \h  6 


  HYPERLINK \l "_Toc215912007"  2.1	Cijfers	  PAGEREF _Toc215912007 \h 
6  

  HYPERLINK \l "_Toc215912008"  2.2	Oorzaken	  PAGEREF _Toc215912008 \h 
7  

  HYPERLINK \l "_Toc215912009"  2.3	Analyse van gezondheid in
krachtwijken	  PAGEREF _Toc215912009 \h  8  

  HYPERLINK \l "_Toc215912010"  2.4	Analyse van gezondheidsverschillen
en zorggebruik van allochtonen	  PAGEREF _Toc215912010 \h  8  

  HYPERLINK \l "_Toc215912011"  3	Visie	  PAGEREF _Toc215912011 \h  11  

  HYPERLINK \l "_Toc215912012"  3.1	Doelstelling en monitoring	  PAGEREF
_Toc215912012 \h  11  

  HYPERLINK \l "_Toc215912013"  3.2	Integraal beleid: centraal en lokaal
  PAGEREF _Toc215912013 \h  12  

  HYPERLINK \l "_Toc215912014"  3.3	Verbinding preventie en curatie	 
PAGEREF _Toc215912014 \h  13  

  HYPERLINK \l "_Toc215912015"  3.4	Legitimatie overheidsinterventie	 
PAGEREF _Toc215912015 \h  14  

  HYPERLINK \l "_Toc215912016"  4	Maatregelen	  PAGEREF _Toc215912016 \h
 15  

  HYPERLINK \l "_Toc215912017"  4.1	Overwegingen t.a.v. instrumenten en
maatregelen	  PAGEREF _Toc215912017 \h  15  

  HYPERLINK \l "_Toc215912018"  4.2	Maatregelen buiten het domein van
VWS	  PAGEREF _Toc215912018 \h  16  

  HYPERLINK \l "_Toc215912019"  4.3	Maatregelen op het terrein van VWS	 
PAGEREF _Toc215912019 \h  17  

  HYPERLINK \l "_Toc215912020"  4.4	Wijkaanpak	  PAGEREF _Toc215912020
\h  20  

  HYPERLINK \l "_Toc215912021"  4.5	Beleid en –voornemens voor
verbeteren gezondheid allochtonen	  PAGEREF _Toc215912021 \h  21  

  HYPERLINK \l "_Toc215912022"  5	Verdere procedure	  PAGEREF
_Toc215912022 \h  23  

 

Bijlagen

1)	Globaal overzicht van relevante SEGV beleidsinitiatieven uit de
rijksbegroting 2008 en van het huidige interdepartementale beleid

2)	Analyse van verschillen in gezondheid en zorggebruik van allochtonen

3)	Adviesaanvragen parallelle belangen

Samenvatting

Bevindingen

Laagopgeleide mensen (LO + VMBO) leven ruim 2 jaar korter dan de
gemiddelde Nederlander; hun gezonde levensverwachting is ruim 5 jaar
korter. De verschillen tussen laagste (LO) en hoogste (HBO + WO) groep
zijn voor mannen bijna 7 jaar in levensverwachting en bijna 19 jaar in
gezond ervaren jaren. Voor vrouwen is dit bijna 6 jaar, respectievelijk
ruim 16 jaar. Verschillen in gezondheid op basis van sociaaleconomische
achtergronden zijn aanzienlijk in Nederland, maar zijn in vergelijking
met andere ontwikkelde landen beperkt.

De WHO en veel andere internationale bronnen geven aan dat verschillen
in levensverwachting niet alleen door biologische oorzaken verklaard
kunnen worden maar ook door een complex van sociaaleconomische factoren.
Ook in Nederland is dit het geval.

Ongezondheid is deels vermijdbaar. Er zijn sterke aanwijzingen dat lager
opgeleiden meedoen met de algemene stijging van de levensverwachting.
Hun relatieve ongezondheid wordt mede veroorzaakt door een trager tempo
van aanpassing van gedrag aan nieuwe gezonde inzichten (zoals stoppen
met roken).

De gezondheid van allochtonen is over het algemeen genomen minder goed.
Een deel is terug te voeren op sociaaleconomische status, maar
etniciteit speelt ook een autonome rol. De verschillen in zorggebruik
tussen allochtonen en autochtonen zijn te herleiden tot ziektelast en
sociaaleconomische status. De toegang tot de zorg is voor iedereen goed.
Wel zijn er aanwijzingen dat de zorg voor allochtonen soms effectiever
kan.

Visie

Het kabinet streeft naar een concrete doelstelling met betrekking tot de
gezonde levensverwachting van laagopgeleiden. Die zal worden
geformuleerd op basis van een nadere analyse van de recent beschikbaar
gekomen cijfers en op basis van een aantal adviezen over effectieve
interventies en over gezondheid in bedrijven, scholen en het lokale
bestuur. 

Legitimaties voor overheidsoptreden zijn het bevorderen van rationele
leefstijlkeuzes, het tegengaan van maatschappelijke schade als gevolg
van een ongezonde omgeving of leefstijl en het bevorderen van sociale
rechtvaardigheid. De vrije leefstijlkeuze wordt niet aangetast. 

Maatregelen

Het kabinet zorgt voor een samenhangende aanpak waarbij verschillende
onderdelen van de beleidsterreinen van onder meer J&G, OCW, SZW, VROM,
WWI, LNV en VWS met elkaar verbonden worden.

Het kabinet heeft tal van maatregelen in gang gezet die bijdragen aan
het verminderen van sociaaleconomische achterstanden, o.a. op het gebied
van schoolverlaters, participatie, gezonde leefomgeving en bescherming
van lage inkomens. In dit kabinetsbeleid heeft de aanpak van
krachtwijken een bijzondere plaats. 

Andere maatschappelijke actoren dragen bij aan het oplossen van
gezondheidsverschillen op basis van parallellie van belangen. Volgend
jaar verwacht het kabinet advies van de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg (RVZ), de Onderwijsraad en de Raad voor Openbaar Bestuur (ROB) en
de Sociaal Economische Raad (SER) over de stimulansen van gemeenten,
scholen en bedrijven voor het bevorderen van gezondheid.

Binnen het domein van VWS nemen de maatregelen die ten doel hebben een
aantal preventieve interventies (stoppen met roken, beweegkuur,
zelfmanagement en depressie preventie) in de basisverzekering te brengen
een belangrijke plaats in. Dit zal de gezonde levensverwachting van laag
opgeleiden, waar ongezonde leefgewoonten veel voorkomen, bevorderen. 

De plannen en interventies om de oorzaken van gezondheidsverschillen te
verkleinen gelden uiteraard ook voor allochtonen die behoren tot de
groep lager opgeleiden (scholing, inkomen). Het kabinet zal onderzoeken
of, en zo ja hoe, de effectiviteit van zorg en leefstijlinterventies
voor allochtonen verbeterd kan worden. 

Inleiding

Wie kennis neemt van het dagelijkse wereldnieuws weet dat het ontbreken
van een dak, voedsel of toegang tot school en dokter een ongunstige
invloed heeft op gezondheid. In ons land is deze invloed relatief
beperkt. Toch zijn ook hier grote verschillen, zowel in gezondheid als
ervaren gezondheid. Laagopgeleide mensen leven hier gemiddeld 2,4 jaar
korter dan de gemiddelde Nederlander en 6,3 jaar korter in goede
gezondheid. De verschillen tussen laagste en hoogste opleidingsniveau
zijn nog groter: voor mannen is het verschil 6,9 respectievelijk 18,8
jaar.

Voor de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is de ongelijke verdeling van
gezondheid tussen landen, maar ook binnen landen, al decennialang een
prioriteit. In de Alma Ata verklaring van 1978 stellen alle lidstaten
van de WHO dat economische, politieke en sociale ontwikkeling aan de
basis ligt van het verkleinen van de gezondheidsverschillen, maar ook
dat juist vanuit politiek, sociaal én economisch opzicht deze
verschillen onacceptabel zijn. Sindsdien is veel vooruitgang geboekt op
het terrein van kennis en analyse en is het onderwerp op veel nationale
agenda’s terecht gekomen. Zo ook in ons land. 

Twee commissies Sociaal Economische Gezondheidsverschillen hebben in de
jaren negentig (Commissies Albeda) een beeld gegeven van de verschillen
in ons land. Zij hebben beargumenteerd dat de aanpak een integrale,
meerjarige strategie vereist van enerzijds effectief gebleken
maatregelen en anderzijds onderzoek naar nieuwe maatregelen. Het
pleidooi betrof een integraal beleid, screening van beleidsvoornemens op
gezondheidseffecten en het stelselmatig volgen en analyseren van
(oorzaken van) verschillen. Het toenmalige kabinet heeft de
aanbevelingen van de Tweede Commissie onderschreven, maar is nooit
toegekomen aan een beleidsplan.

In het Coalitieakkoord is opnieuw geformuleerd dat het kabinet met een
effectief preventiebeleid streeft naar minder grote verschillen in
levensverwachting op basis van sociaaleconomische achtergronden.
Vermijdbare ongezondheid is immers in veel opzichten een
maatschappelijke schadepost. De Kamer heeft met de moties Van der Veen
en Arib verzocht om een beleidsplan met aandacht voor wijkaanpak en
allochtone verschillen in gezondheid en zorggebruik. 

Hierbij presenteert het kabinet zijn plan van aanpak voor het
verminderen van gezondheidsverschillen op basis van sociaaleconomische
achtergronden. Het plan is een verdere uitwerking van de Kaderbrief
preventie en gezondheid van een jaar geleden. Daarin onderstreept het
kabinet onder meer het belang van de relatie van leefomgeving met
gezondheidsbevordering, zoals ook aangegeven door het
Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) ‘Gezond Gedrag
Bevorderd’. Het hebben van een lagere sociaal economische status valt
meestal samen met een ongezonde sociale en fysieke leefomgeving.
Eveneens mede op advies van het IBO heeft het kabinet zich daarom
voorgenomen actief op zoek te gaan naar samenwerking tussen de
gezondheidssector en andere sectoren. 

Dit plan is aangekondigd in mijn brief van 9 juli 2008. Met die brief
heb ik tevens een globale analyse van gezondheidsachterstanden en de
hoofdlijnen van het beleidsplan aangegeven. 

In dit plan kom ik kort terug op die analyse. Zo zijn onlangs nieuwe
cijfers beschikbaar gekomen, die ik hiermee aan de Kamer voorleg. Daarna
geef ik de visie van het kabinet op sociaaleconomische
gezondheidsverschillen. Vervolgens schetst het kabinet de maatregelen
voor het bereiken van minder grote verschillen in levensverwachting op
basis van sociaaleconomische achtergronden. Vanwege de sterke
verwevenheid met het algemene sociaaleconomische beleid betreft dit
deels maatregelen waar dit kabinet de voorbereiding reeds ter hand
genomen heeft. Ook presenteert het kabinet nieuwe voornemens. 

Op sommige punten is de uitwerking van deze voornemens nog niet
definitief. In de komende maanden verwacht het kabinet adviezen van het
College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de RVZ, de Onderwijsraad, de ROB
en de SER die in dit kader relevant zijn. Indachtig de aanbeveling van
de commissie Albeda op het punt van het stelselmatig volgen en
analyseren van de oorzaken van de verschillen is het voorts van belang
de nieuwe cijfers nader door het RIVM te laten analyseren. Daarnaast
hecht het kabinet er aan te melden dat veel punten uit het
Coalitieakkoord feitelijk onderdeel uitmaken van de noodzakelijke
integrale aanpak van verschillen. Deze initiatieven zijn nog in
verschillende stadia van uitwerking, waarbij de onderlinge afstemming
continue aandacht krijgt. Werken aan het terugdringen van verschillen is
dan ten zeerste ‘werk in uitvoering’. Ook een realistische
doelstelling voor de langere termijn ten aanzien van de achterblijvende
gezondheid van lager opgeleiden, zoals destijds geformuleerd door de
commissie Albeda, is nog afhankelijk van die nadere analyse en van de
aanpak die op basis van genoemde adviezen kan worden ontwikkeld. In de
loop van 2009 zal de Kamer daarom over de verdere voortgang worden
geïnformeerd. 

  

Analyse

In de visie op gezondheid en preventie stelt het kabinet dat
ongezondheid als gevolg van leefstijl en omgevingsfactoren tot
immateriële en materiële maatschappelijke schade leidt. Veel van dit
vermijdbare gezondheidsverlies is geconcentreerd in relatief ongezonde
groepen met een lage opleiding.

Cijfers

Tabel 1 en figuur 1 illustreren het verband tussen opleidingsniveau en
gezondheid in Nederland rond het jaar 2000. De cijfers maken duidelijk
dat de totale verschillen substantieel zijn en zelfs nog groter dan de
Commissie Albeda veronderstelde. Ook wordt duidelijk dat dit verband
niet beperkt is tot het laagste opleidingsniveau, maar op alle niveaus
zichtbaar is.

Tabel 1: Levensverwachting en als gezond ervaren jaren naar
opleidingsniveau

				Levensverwachting		Als gezond ervaren jaren

		%		M	  	V		M	   	V

HBO/WO	21		79,1	  	83,8		69,0		69,2

MBO		42		77,1	  	83,7		63,7		65,6

VMBO		25		74,6	 	81,1		59,6		61,3

LO		11		72,2	  	78,1 		50,2		52,8

(LO+VMBO			73,9		80,2		56,7		58,7)

Totaal				76,5		82,3		62,7		63,6

Figuur 1: Extra (gezonde) levensjaren ten opzichte van lager onderwijs

Bron: CBS

Een onderverdeling in vermijdbare en onvermijdbare ongezondheid is niet
te geven, ook niet op basis van een internationale vergelijking. De
weinige cijfers die een internationale vergelijking wel mogelijk maken,
duiden er op dat de totale verschillen in Nederland eerder kleiner dan
groter zijn dan in de meeste andere ontwikkelde landen. 

Oorzaken

In mijn brief van 9 juli van dit jaar wees ik op de vele publicaties
over de relatie tussen  sociaaleconomische kenmerken en gezondheid.
Uiteraard heeft iemand die van nature gezond is, een grotere kans op
welvaart en een goede toekomst. Gezondheid stelt in staat tot presteren
en prestatie wordt beloond. Wie van nature minder gezond is, heeft ook
minder kans op succes. Daar komt bij dat ook gunstige sociaaleconomische
omstandigheden de kans op gezondheid beïnvloeden. Dit gaat over een
goede kwaliteit van lucht en huisvesting, hygiëne thuis, op straat, op
werk of school, een positieve houding van de omgeving tegenover
gezondheid, leefstijl en persoonlijke ontwikkeling, vrijwaring van
stress en toegang tot effectieve zorg. 

In alle gevallen spelen gezondheidsvaardigheden (health-literacy) een
rol. De dynamische moderne samenleving biedt een scala aan kansen en
bedreigingen voor de gezondheid. Voedsel is soms gezond én soms
ongezond, afhankelijk van dosering en persoonskenmerken. Hetzelfde geldt
voor alcohol, bewegen en computerspelletjes. Alleen van roken en
transvet weten we zeker dat elke dosis het lichaam beschadigt.
Gezondheidsvaardigheid vergt, naast het kunnen verwerken van informatie,
ook motivatie en doorzettingsvermogen. 

Een belangrijke oorzaak voor gezondheid zijn leefstijlfactoren. Laag
opgeleiden hebben gemiddeld een ongezondere leefstijl. De klassieke
regels voor een lang en gezond leven (rust, reinheid en regelmaat)
hebben gezelschap gekregen van moderne inzichten zoals niet-roken,
bewegen, voeding, bescherming tegen overmatig zonlicht. Gezonde
leefstijlen (in ruime zin) worden echter niet door iedereen op hetzelfde
moment ontdekt en nageleefd maar doen min of meer geleidelijke hun
intrede. Bij dergelijke processen zal regelmatig een verband met
opleidingsniveau kunnen worden aangetroffen. Gezien de oorzaken van de
relatieve ongezondheid van lager opgeleiden zou deze ten minste
gedeeltelijk vermijdbaar moeten zijn. Deze stelling lijkt te worden
bevestigd door de in figuur 2 weergegeven ontwikkeling in Engeland. De
levensverwachting voor groepen met achterstand is niet statisch maar
stijgt met even veel jaren als voor de gemiddelde bevolking.

Figuur 2: Sociaaleconomische gezondheidsverschillen (Engeland, mannen)

	

Het verband tussen leefstijl en opleidingsniveau in Nederland wordt
weergegeven in figuur 3. 

Figuur 3: Indicaties verband tussen leefstijl en opleidingsniveau 

Bron: RIVM/VWS

Analyse van gezondheid in krachtwijken

Het verband tussen sociaaleconomische kenmerken en gezondheid komt ook
naar voren in een recente analyse voor het experiment Gezonde wijk. Het
RIVM komt daarin tot de conclusie dat de inwoners van de krachtwijken
gemiddeld een slechtere gezondheid hebben dan de rest van Nederland: 

25% van de bewoners in de krachtwijken beoordeelt zijn of haar
gezondheid als minder dan goed. In de rest van Nederland is dat 17%;

24% van de bewoners in de krachtwijken heeft een langdurige aandoening.
In de rest van Nederland is dat 21%;

20% van de bewoners in de krachtwijken heeft een beperking bij
dagelijkse levensverrichtingen. In de rest van Nederland is dat 13%;

52% van de bewoners in de krachtwijken sport gemiddeld nul uur per week.
In de rest van Nederland is dat 37%.

Analyse van gezondheidsverschillen en zorggebruik van allochtonen

In de Nederlandse samenleving is 10,8% van de bevolking van
niet-westerse afkomst. De grootste groepen zijn Turken, Marokkanen en
Surinamers. Etniciteit of herkomst correleert met mogelijke
lichamelijke, mentale, sociale en maatschappelijke eigenschappen die van
invloed zijn op leefwijze, leefomgeving, (perceptie en ervaring van)
ziekte en gezondheid en zorgvraag. De gezondheid van niet-westerse
allochtonen is over het algemeen genomen minder goed. De sterftekans van
niet-westerse allochtonen, vooral mannen, ligt gemiddeld hoger dan die
van autochtonen. Dit verschil wordt minder op hogere leeftijd (zie
figuur 4). 

 

Figuur 4:	Sterfte van niet-westerse allochtonen en autochtonen (=100)
naar leeftijd en herkomstgroep in 2002-2006 

 

 

Bron: RIVM

Gezondheidsverschillen doen zich ook voor op het gebied van sterfte
rondom de geboorte en zwangerschap. Recentelijk is de Kamer schriftelijk
uitgebreid hierover geïnformeerd. In een AO op 9 oktober 2008 zijn de
verloskundige keten en de zorgen over de relatief hoge babysterfte onder
migranten aan de orde geweest. In voortgangsrapportages zal de Kamer
over de voortgang van de toezeggingen worden geïnformeerd.

 

Een deel van de gezondheidsklachten van niet-westerse allochtonen kan
worden teruggevoerd op sociaaleconomische factoren. Echter, etniciteit
is ook een autonome factor. Dit blijkt ook uit de verschillen in
gezondheid tussen etnische groepen onderling. Etniciteit speelt een
onafhankelijke rol, zowel bij ziekte en sterfte als bij gezondheid. Er
zijn specifieke ziekten die vaker voorkomen bij allochtonen zoals
diabetes maar ook ziektes die minder vaak voorkomen zoals kanker. Deze
verschillen vinden hun oorsprong in genetische verschillen (bepaalde
bloedziektes), in verschillen in leefstijl (bijv. diabetes) en in
cultuurverschillen en de positie in de samenleving (bijv. depressie).

De vraag of de zorg voor iedereen toegankelijk is, is vanuit
rechtvaardigheids- en doelmatigheidsoverwegingen van belang. Uit de
Zorgbalans 2008 blijkt dat de toegankelijkheid (zorggebruik in relatie
tot behoefte) van de huisarts voor allochtonen niet anders is dan voor
autochtonen. Voor ziekenhuiszorg, specialistische zorg, prenatale zorg
en kraamzorg lijkt de toegankelijkheid wat minder goed. Onbekend is of
dit lagere zorggebruik tot meer ongezondheid leidt. 

Bij de zorg aan allochtonen is sprake van een aantal problemen die ten
koste kunnen gaan van de kwaliteit en effectiviteit van de zorg. Zo
kunnen er in de relatie zorgaanbieder/zorgvrager communicatieproblemen
optreden. Vanuit de zorgaanbieder is dan meer aandacht nodig voor
culturele verschillen en begrip voor de gezondheidsvaardigheden van de
zorgvrager. De zorgvrager weet niet altijd hoe het Nederlandse
zorgsysteem werkt, heeft andere opvattingen over ziekten en behandeling
en er zijn taalproblemen. Dit laatste punt onderstreept de noodzaak tot
taalbeheersing. Veel (preventieve) interventies die bij autochtonen
werken, kunnen allochtonen niet of nauwelijks bereiken. Door het
aanbieden van zorg en interventies die beter zijn afgestemd op de
zorgvraag en de verwachtingen van de zorgvrager wordt de effectiviteit
van de zorg verhoogd.

Zie voor een uitgewerkte analyse bijlage 2.

Visie

Vermijdbaar gezondheidsverlies komt het meest voor onder mensen die door
sociaaleconomische achtergronden meer gezondheidsrisico lopen. Het
kabinet wil een bijdrage leveren aan het verkleinen van deze risico’s
en aan een verbetering van het sociaaleconomisch gezondheidspatroon. De
basis hiervoor is effectief preventiebeleid, met minder nazorg door meer
voorzorg. De preventieparadox mag ons daarbij geen parten spelen.
Natuurlijk is de snelle, zichtbare gezondheidswinst van medische
ingrijpen voor een relatief kleine groep patiënten buitengewoon
waardevol. Deze zichtbare winst mag echter niet het zicht ontnemen op
het belang van preventieve maatregelen voor de algehele bevolking.

Het kabinet onderscheidt een aantal motieven om te werken aan het
verkleinen van verschillen in gezondheid door sociaaleconomische
achtergronden:

zorg voor kwetsbare mensen (en hun familieleden etc.) en groepen;

bevorderen van rationele leefstijlkeuze;

toegankelijkheid van de zorg waarborgen (algemeen belang bij preventie);

externe effecten; waar gezondheid verweven is met andere
gerechtvaardigde belangen (bijvoorbeeld een goed functionerende
arbeidsmarkt).

Bij het inzetten van instrumenten prefereert het kabinet methoden die
zoveel mogelijk appelleren aan de eigen verantwoordelijkheid van mensen
en die een weerbare samenleving versterken. Met andere woorden: bij
voorkeur kiest het kabinet voor die beleidsmethoden die recht doen aan
het feit dat mensen in eerste aanleg zelf hun leefstijl kiezen, maar die
wel het nemen van verantwoordelijkheid voor een gezond leven stimuleren.
Hier uit volgt een voorkeur voor de volgende instrumenten:

informatievoorziening;

voorlichting (bijvoorbeeld consultatiebureaus);

het aanmoedigen van zelfregulering (door werkgevers, scholen, aanbieders
van producten);

fiscale instrumenten;

verboden.

Omdat het om leefstijlen en om persoonlijke keuzen gaat, is het van
belang met name te kiezen voor een beleid dat mensen bewust maakt van
hun keuzen via informatie en voorlichting en zelfregulering aanmoedigt.
Als het om kinderen gaat, kan een meer paternalistisch motief passend
zijn (bijvoorbeeld een reclameverbod voor alcohol tot negen uur in de
avond).

Doelstelling en monitoring

Het toenmalige kabinet heeft, naar aanleiding van het rapport van de
Commissie Albeda, in 2001 als doelstelling geformuleerd dat de gezonde
levensverwachting van laagst opgeleiden (uitsluitend lagere school)
toeneemt met drie jaar in de periode 2000 tot 2020. Zeker gelet op de
nieuwe cijfers over het verband tussen opleidingsniveau en gezondheid,
hecht ook dit kabinet aan een concrete doelstelling. De formulering
hiervan is echter afhankelijk van een nadere analyse van de onlangs
beschikbaar gekomen cijfers en van een aantal hierna te noemen adviezen.
Het te verwachten resultaat is afhankelijk van het gekozen scenario. Zo
zou, als in een extreem scenario iedere roker per direct zou stoppen,
volgens een ruwe berekening niet alleen de levensverwachting van de
totale bevolking uiteindelijk met 1,5 à 2 jaar kunnen toenemen, maar
ook zou, vanwege het hoge percentage rokers onder laag opgeleiden, het
verschil in levensverwachting tussen hoog en laag opgeleiden met
ongeveer een jaar kunnen dalen.

Bij de formulering van een doelstelling zal het kabinet rekening houden
met de mogelijkheid dat het aandeel laagst opgeleiden in de bevolking
(thans circa 10%) verder afneemt. Tot de nog resterende groep laagst
opgeleiden zal vermoedelijk een relatief groot aantal mensen behoren met
een aangeboren (dus niet meer te vermijden) ongezondheid of
zwakbegaafdheid en als gevolg daarvan een lage sociaaleconomische
positie. Dit kan het verband tussen sociaaleconomische omstandigheden en
gezondheid vertekenen .  

Het RIVM heeft een monitor Gezondheidsachterstanden ontwikkeld. Deze
monitor geeft periodiek de omvang van sociaaleconomische verschillen in
gezondheid weer. Maar ook oorzaken van gezondheid, zoals gedrag,
omgevingsfactoren en zorggebruik, zijn onderdeel van de monitor
Gezondheidsachterstanden. De trends in de omvang van deze
sociaaleconomische verschillen wordt geschetst tegen de achtergrond van
ontwikkelingen in sociaaleconomische status, zoals opleidingniveau van
de bevolking en inkomen. De nieuwe cijfers van het CBS worden opgenomen
in de monitor Gezondheidsachterstanden. Ik zal afspraken maken met het
CBS over een periodieke actualisering.

Integraal beleid: centraal en lokaal

Zoals in de inleiding al is aangegeven hecht het kabinet aan een
integrale aanpak. Dit is in lijn met de aanbeveling van de IBO-werkgroep
Gezond gedrag bevorderd  en is in de kaderbrief vorig jaar met nadruk
onderschreven. In figuur 5 wordt dit uitgebeeld.

Figuur 5: Potentiële winst van integraal gezondheidsbeleid

 

De essentie van figuur 5 is dat de meeste voorwaarden voor gezondheid
buiten het domein van de zorg worden gecreëerd. In de figuur worden,
met de klok mee, de “competenties” van integraal beleid
gepresenteerd. De basis voor gezondheid wordt gelegd met preventie en
opvoeding in een gezonde leefomgeving. In het onderwijs worden de
voorwaarden geschapen voor persoonlijke ontwikkeling en een goede
positie op de arbeidsmarkt. Waar nodig wordt ondersteuning gegeven en
zorg verleend. Tussen deze schakels bestaat synergie. Effectieve
leefstijlinformatie, bijvoorbeeld, werkt door de hele keten heen. Door
versterking van de competenties wordt steeds meer van de potentiële
gezondheidswinst (in de figuur is dit de ruimte tot de buitenste cirkel)
veroverd. 

Het belang van samenhang en benutting van mogelijkheden tot synergie,
waarop ik reeds wees in mijn brief van 9 juli van dit jaar, wordt
onderstreept door de veelheid aan relevante beleidsinitiatieven binnen
de rijksoverheid. Een analyse van de verschillende hoofdstukken van de
rijksbegroting voor 2008 laat dit zien (zie figuur 6 in paragraaf 4.2).
Analytisch valt de beleidsinspanning in twee fasen uiteen. In eerste
instantie is het beleid gericht op een goede start voor iedereen,
waarbij waar nodig rekening wordt gehouden met sociaaleconomische
verschillen. De meeste jonge mensen worden hierdoor goed voorbereid op
hun toekomst. Ze zijn weerbaar en gemotiveerd en hebben, door
leefstijleducatie en sport, gezondheidsvaardigheden opgedaan. Veel
beleid is vervolgens gericht op de bescherming van de gezondheid
gedurende het leven. 

Ondanks veel beleidsinspanningen, maakt toch niet iedereen die gezonde
start. Het lijkt onvermijdelijk dat een groep mensen met een lage
opleiding en een laag inkomen te maken krijgt met vroege ongezondheid in
ongunstige sociaaleconomische omstandigheden. Dit blijkt zich op alle
opleidingsniveaus voor te doen. In tweede instantie is het beleid daarom
gericht op het terugdringen van de invloed van deze omstandigheden op de
gezondheid. Vooral de Sociale Pijler, de preventie, de zorg (cure en
care) en het ruimtelijk en milieubeleid sorteren hierbij effect. Dit
beleid is mede gericht op verspreiding van (nieuwe) kennis over
leefstijl en gezondheidsvaardigheden onder alle lagen van de bevolking,
en is daarom generiek. Generiek beleid betekent geen eenheidsworst.
Beleid voor iedereen moet ook iedereen kunnen bereiken. Waar nodig vergt
dat een aangepaste benadering voor verschillende groepen. Het kabinet
verwacht, en wil waar nodig bevorderen, dat de in het volgende hoofdstuk
te noemen generieke maatregelen vooral gunstig uitwerken voor lager
opgeleiden.

Omdat ongezondheid vaak een fijnmazig probleem is, is de aangewezen
aanpak – naast integraal en zoveel mogelijk preventief – ook
decentraal en zeker ook niet een zaak van de (rijks)overheid alleen! De
inzet van partijen die belang bij en zicht en invloed op gezondheid
hebben is onontbeerlijk. Het gaat dan vooral om gemeenten, werkgevers en
scholen. Het kabinet heeft daarom bij de RVZ, de ROB, de Onderwijsraad
en de SER advies gevraagd over de vraag hoe deze inzet op evenwichtige
wijze verder kan worden geactiveerd. Naast deze grote spelers leveren
uiteraard ook andere maatschappelijke partijen in de wereld van sport,
cultuur en welzijn een bijdrage. Het is zonder meer wenselijk dat het
rijk gecoördineerd optreedt bij contacten en het maken van afspraken
met deze partijen. Hier wordt ook uitdrukkelijk om gevraagd door het
veld. Het bevorderen van die samenhang en het transparant maken van de
parallelle belangen is uitgangspunt voor de te nemen maatregelen. Deze
worden in het volgende hoofdstuk uitgewerkt. 

Verbinding preventie en curatie

Als ergens kennis aanwezig is over zowel individuele
gezondheidsrisico’s als over preventieve interventies, dan is het wel
bij de zorgprofessional. Deze kennis wordt momenteel vooral benut voor
mensen met een hoog ziekterisico (geïndiceerde preventie). De kennis
van de zorgprofessionals kan echter ook van groot nut zijn in het kader
van de openbare gezondheidszorg, gericht op groepen met verhoogd risico
(selectieve preventie). Gemeenten zijn op grond van de Wet Publieke
Gezondheid verantwoordelijk voor deze openbare gezondheidszorg. Vooral
in de achterstandswijken, waar risicogroepen sterk zijn
vertegenwoordigd, is dit beleid momenteel in ontwikkeling. Het kabinet
wil de samenwerking tussen openbare gezondheidszorg, de curatieve zorg
en de thuiszorg versterken en daarmee een logische en doelmatige keten
voor selectieve en geïndiceerde preventie tot stand brengen.

Legitimatie overheidsinterventie

De overheid dient er voor te zorgen dat de publieke dienstverlening,
waaronder de collectieve zorg en het onderwijs, voor iedereen in gelijke
mate toegankelijk is afhankelijk van de behoefte.   Daarnaast wordt in
het eerder genoemde IBO-rapport ingegaan op de legitimatie van
overheidsingrijpen bij gezondheidsbevordering met name in relatie tot
leefstijl. Daarop gebaseerd stelt het kabinet dat interventies om
gezondheidsverschillen terug te dringen in een aantal gevallen
gelegitimeerd zijn: 

Ongezonde leefstijlkeuzes veroorzaken maatschappelijke schade die bij de
individuele afweging van genot tegen kosten niet wordt mee gewogen. Deze
schade kan uiteenlopen van openbare dronkenschap tot
arbeidsongeschiktheid bij morbide obesitas.

Ongezondheid wordt veroorzaakt door negatieve (externe) invloeden vanuit
de sociale of fysieke omgeving. Dit betreft bijvoorbeeld luchtkwaliteit,
een bedompt schoollokaal of het ontbreken van een veilige
fietsverbinding. 

Er is informatietekort over de effecten van leefstijl op de gezondheid.

Overwegingen van sociale rechtvaardigheid, bijvoorbeeld zorg voor
kwetsbare groepen. 

Daadwerkelijke keuze voor interventies zal afhangen van de weging van
het probleem en van de beschikbaarheid van instrumenten die recht doen
aan de eigen verantwoordelijkheid van mensen (en daaraan appelleren),
(kosten-)effectief en proportioneel zijn. In grote lijnen gaat het om
effectieve informatievoorziening, betrokkenheid van partijen met belang,
zicht en invloed, het verbeteren van de sociale en fysieke omgeving en
het beschikbaar stellen van interventies. De vrije leefstijlkeuze wordt
daarbij niet aangetast; de afweging van positieve (genots-) en negatieve
(kosten- en gezondheids)aspecten is immers een persoonlijke. 

Maatregelen

In dit hoofdstuk zet het kabinet uiteen welke maatregelen het neemt c.q.
overweegt om de doelstelling, het verhogen van de levensverwachting van
laagopgeleiden met drie jaar in de periode 2000-2020, te bereiken. Zoals
hiervoor uiteengezet gaat het om maatregelen in de gezondheidszorg, maar
vooral ook in andere sectoren. Wat door dit kabinet recent in gang is
gezet, zetten we hier op een rij. Tevens geeft het kabinet aan welke
maatregelen het nog meer neemt. Het slot van dit hoofdstuk gaat in op de
krachtwijken en de zorg voor allochtonen. 

Overwegingen t.a.v. instrumenten en maatregelen

In zijn algemeenheid zijn de volgende soorten instrumenten te
onderscheiden:

informatievoorziening;

voorlichting (bijvoorbeeld consultatiebureaus);

het aanmoedigen van zelfregulering (door werkgevers, scholen, aanbieders
van producten);

fiscale instrumenten;

verboden.

Voor het verminderen van gezondheidsverschillen gelden een aantal
overwegingen bij het inzetten van deze instrumenten: 

De effectiviteit en bereik van nieuw en bestaand beleid is afhankelijk
van sociaaleconomische achtergronden. Op veel beleidsterreinen wordt al
rekening gehouden met de invloed van deze factor. Op gebieden waarop
cultuur- en taalverschillen een belangrijke rol spelen, zoals in het
onderwijs en de zorg, vergt dit echter extra aandacht. 

Informatievoorziening over leefstijl is een belangrijk instrument, maar
werkt alleen als het wordt ingezet in combinatie met ander instrumenten.
Daarnaast vereist informatievoorziening aan lager opgeleiden speciale
aandacht. Middelbaar en hoger opgeleiden (twee op de drie Nederlanders)
zijn gemiddeld goed in staat om op zichzelf te letten en oefenen een
forse koopkrachtige vraag naar gezondheid uit. Eenzijdige nadruk op
voorlichting in het verleden heeft waarschijnlijk de verschillen
vergroot, ook al moet daarbij worden aangetekend dat mensen in minder
bedeelde sociaaleconomische groepen veelal het algemene patroon volgen,
zij het met vertraging. Voor groepen lager opgeleiden is het dan ook
juist zaak de boodschap in te bedden in een gericht aanbod van leefstijl
programma’s bijvoorbeeld op het gebied van onder meer; roken, bewegen,
voeding en depressie. Op die manier kan ook het gezag van de informant,
bijv. de huisarts, optimaal gebruikt worden. 

Scholen, werkgevers, gemeenten en andere partijen kunnen gezondheid
stimuleren op basis van hun parallelle belang. Een eerste voorwaarde is
dan wel dat zij de schade kunnen herkennen die zij ondervinden als
gevolg van ongezondheid. Zo behoren gemeenten te kunnen zien waar
leefstijl bijdraagt aan ongezondheid die op wijk- of buurtniveau schade
doet aan participatie en veiligheid; werkgevers behoren te kunnen
vaststellen waar ongezondheid van werknemers ten koste gaat van de
productiviteit. Het rijk kan dit ondersteunen met het zichtbaar maken
van die effecten, informatie over risico’s, meetinstrumenten en door
ondersteunende maatregelen op het gebied van onder meer
arbeidsomstandigheden. 

Veel vermijdbaar gezondheidsverlies wordt veroorzaakt door ongezond
gedrag. Dat gedrag wordt op diverse wijze beïnvloed door de fysieke en
sociale omgeving. Luchtkwaliteit, beschikbaarheid van groen en ruimte,
nabijheid en toegankelijkheid van voorzieningen, maar ook bijvoorbeeld
maatschappelijke en inkomensondersteuning zijn factoren die direct en
indirect een grote invloed hebben op de gezondheid. Het rijk heeft de
mogelijkheid om met de beschikbare instrumenten veranderingen in deze
factoren te bewerkstelligen. 

Het IBO-rapport pleit voor het inzetten van een optimale instrumentenmix
waarbij het rijksbeleid van invloed is op de bevoegdheden en
verantwoordelijkheden van andere actoren en ook op de incentives die
deze actoren hebben om gezond gedrag te bevorderen. Daarnaast moet het
integraal beleid zo worden georganiseerd dat er ook een expliciete
afweging wordt gemaakt tussen het bevorderen van gezond gedrag en andere
maatschappelijke doelen. 

Op basis van bovenstaande overwegingen kiest het kabinet voor het
volgende pakket aan instrumenten en maatregelen.

Maatregelen buiten het domein van VWS

In aanvulling op reeds bestaand beleid is bij het coalitieakkoord nieuw
beleid ingezet dat direct of indirect kan bijdragen aan het terugdringen
van de negatieve invloed van sociaaleconomische achtergronden. Het RIVM
heeft hiervan een inventarisatie gemaakt waarop figuur 6 is gebaseerd.
De uitwerking van deze figuur vindt u in bijlage 1.

Figuur 6: Beleidsinitiatieven

Bron: RIVM

Concrete maatregelen die in dit kader reeds zijn getroffen, zijn gericht
op de bevordering van de effectiviteit en het bereik van beleid in
verband met sociaaleconomische achtergronden:

De landsdekkende convenanten Voortijdig Schoolverlaten met gemeenten en
scholen, die er toe moeten leiden dat de voortijdige schooluitval
vermindert van 70.000 naar 42.000 leerlingen per jaar. Daarnaast moeten
in de periode 2008-2011 de aantallen leerlingen met een taalachterstand
in het basisonderwijs zijn teruggedrongen met 40 procent. Ook zijn er
prestatieafspraken gemaakt met de grote steden over de voorschoolse
educatie (alle 2 tot 4-jarigen).

Ondersteuning van lage inkomens met onder andere schuldhulpverlening,
inkomensvoorzieningen en aanvullende beurzen voor studenten van minder
draagkrachtige ouders. Het beroep op aanvullende bijstand bij
onvolledige AOW-opbouw wordt gestimuleerd, zoals van allochtonen die pas
op latere leeftijd naar Nederland zijn gekomen. Met de convenanten
“Kinderen doen mee” en de subsidiëring van het Jeugdsportfonds
wordt de sportdeelname van kinderen uit arme gezinnen bevorderd.

Een aantal participatiebevorderende maatregelen. Mensen moeten de
mogelijkheid krijgen om te presteren naar vermogen. Integratie van
minderheden is hierbij belangrijk. Het wegnemen van de laaggeletterdheid
is een speerpunt voor de komende jaren. De laaggeletterdheid moet
afnemen met 60 procent naar 600.000 in 2015. Het koppelen van de
kinderbijslag aan het volgen van onderwijs gericht op een
startkwalificatie levert een financiële prikkel tot onderwijsdeelname.

Het inrichten van een gezonde leefomgeving in de brede zin van het
woord. Het gaat hierbij om voldoende groen in woonwijken, de aanleg van
fietspaden maar ook het binnenmilieu in huizen en het beperken van
geluids- en stankoverlast. Een veilige omgeving is belangrijk, veilige
wegen, de aanpak van verkeersveiligheid en minder criminaliteit in de
wijk zorgen ervoor dat mensen zich vrij kunnen bewegen in een gezonde
omgeving.

De inspanning voor de wijkaanpak van WWI (zie par 4.4).

In voorbereiding:

VWS heeft tezamen met SZW en BZK het meerjarige
kennisinvesteringsprogramma "Participatie en Gezondheid" opgestart. De
kerndoelstelling van het programma is de participatie en de gezondheid
van werknemers te verbeteren door ontwikkeling en ontsluiting van kennis
ter zake, alsook de implementatie van deze kennis in bedrijven en
instellingen. Als toepassingsgebied moet bijvoorbeeld worden gedacht aan
verzuimbeleid, preventie, re-integratie en ouderenbeleid. Als eerste
fase in dit programma zijn zes deelstudies opgeleverd, die de
kennisleemtes hebben onderzocht op zes terreinen van participatie en
gezondheid, waaronder de invloed van leefstijlfactoren en de invloed van
arbeidsrisico's. Momenteel wordt mede op basis van de genoemde
deelstudies gewerkt aan de formulering van het beoogde
kennisinvesteringsprogramma. Het programma zal lopen van 2009 tot en met
2012 en wordt door SZW en VWS gezamenlijk gefinancierd. BZK lift als
grote werkgever mee.

Het RIVM inventariseert welke effecten beleidsmaatregelen binnen en
buiten de volksgezondheidssector hebben op het terugdringen van
gezondheidsachterstanden. Dit rapport wordt voor 1 april 2009 verwacht.

In het kader van het voornemen van het kabinet om de parallelle belangen
en stimulansen van bedrijven, scholen en gemeenten te versterken is
advies gevraagd aan de SER, de RVZ de Onderwijsraad en de ROB. Deze
adviezen worden voor 1 april 2009 verwacht. 

Maatregelen op het terrein van VWS 

Op het terrein van VWS wil het kabinet de beschikbaarheid en
verspreiding van toegesneden leefstijlinterventies, gericht op de
relevante groepen, blijven bevorderen. Leefstijlinterventies dragen in
beginsel relatief veel bij aan de gezondheid van groepen mensen bij wie
een ongezonde leefstijl veel voorkomt. De beoogde opname van een aantal
leefstijlinterventies in het basispakket van de Zorgverzekeringswet
(Zvw) en de daarbij flankerende maatregelen (zoals de hier na te noemen
mogelijkheid van kwijtschelding van het eigen risico door
zorgverzekeraars) zijn daarom ook een essentieel onderdeel van het
verminderen van gezondheidsverschillen. Daarnaast neemt VWS maatregelen
op het terrein van het verbeteren van de kennis, informatievoorziening
en het bevorderen van een gezonde omgeving. Beleidsvoornemens voor het
verbeteren van de gezondheid van allochtonen komen in par 4.5 aan bod.

Maatregelen die reeds in gang gezet zijn:

Opname van leefstijlinterventies in het basispakket. De voorbereidingen
hiervan zijn in volle gang. Voorwaarden zijn geïndiceerde preventie,
bewezen kosteneffectiviteit en budgettaire inpasbaarheid. Het gaat hier
om de volgende zaken:

hulp bij stoppen met roken 

	Een aantal interventies valt nu al onder te verzekeren prestaties. In
beginsel is elke roker die een arts consulteert en aangeeft te willen
stoppen geïndiceerd voor begeleiding en valt dit onder de Zvw. Over de
uitvoerbaarheid van een met nicotinevervangende middelen gecombineerde
interventie vindt thans een proefimplementatie plaats; op basis van de
uitkomsten daarvan zal ik uitbreiding van de aanspraken bezien. 

de beweegkuur

	In 2007 is er een start gemaakt met het ontwikkelen van de BeweegKuur.
Eerst is een werkbaar prototype ontwikkeld ten behoeve van een toets in
7 pilotregio’s. Eind 2008 moet dat leiden tot een BeweegKuur die van
2009 tot 2011 wetenschappelijk onderzocht kan worden op
(kosten)effectiviteit. Op basis van die onderzoeksgegevens zal het CVZ
de Minister van VWS adviseren over opname van de BeweegKuur in het
basispakket van de zorgverzekeringen. 

preventie in de GGZ 

	Naast de vormen van individuele preventie die door de overheveling
vanuit de AWBZ nu onder de Zvw kunnen worden gedeclareerd, is het
Trimbosinstituut subsidie verleend voor een pilot en
effectiviteitsonderzoek voor het programma “Mentaal Vitaal”. Op
basis van de resultaten en een advies van het CVZ zal worden beslist
over opname in het basispakket.

zelfmanagement voor chronisch zieken 

	Om mensen in staat te stellen hun chronische ziekte zo goed mogelijk in
het leven in te passen en een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te
behouden is adequaat 'zelfmanagement' essentieel. In de brief aan de
Tweede Kamer over de programmatische aanpak van chronische ziekten is
zelfmanagement genoemd als één van de pijlers van het beleid.
Activiteiten in dit verband worden uitgevoerd door ZonMW (Programma
Disease management) en het CBO.

Het bevorderen van de beschikbaarheid en verspreiding van toegesneden
leefstijlinterventies, gericht op de relevante groepen. Daartoe: 

bekostigt VWS het Preventieprogramma van ZonMw. Voor de gehele periode
2006-2009 is hiervoor 45 miljoen beschikbaar (3e Programma). Nieuw is de
prioriteitstelling in het 4e programma (2010-2013) die sterker gericht
zal zijn op onderzoek naar kosteneffectiviteit van bestaande
interventies, bevordering van het gebruik en de implementatie van
bewezen kosteneffectieve interventies en onderzoek naar specifieke
interventies om sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te
dringen. 

bekostigt VWS een aantal gezondheidsbevorderende instellingen, die zich
bezighouden met ontwikkeling van preventieve interventies. Nieuw is dat
hun productie binnenkort zal worden getest en gecertificeerd door het
Centrum Gezond Leven van het RIVM. Dit CGL zal ook het overzicht over de
beschikbare effectieve interventies bijhouden en vraag (gemeenten,
GGD’en, scholen, bedrijven, zorginstellingen) en aanbod samenbrengen. 

brengt het RIVM in kaart welke beleidsmaatregelen en interventies er
zijn met effect op de gezondheid van mensen met een lage
sociaaleconomische status.

doet het RIVM epidemiologisch onderzoek, dat onder meer via de VTV wordt
verspreid en op basis waarvan de Minister van VWS een periodieke
Volksgezondheidsnota uitbrengt. Deze is onder andere richtinggevend voor
de vierjaarlijkse gemeentelijke Gezondheidsnota’s. Verder heeft het
RIVM voor de het beter volgen van de gezondheidsverschillen de monitor
Gezondheidsachterstanden ontwikkeld. 

Stimuleren dat ook decentrale partijen, zoals gemeenten, scholen,
bedrijven en zorgverzekeraars gezond gedrag gaan bevorderen. Daartoe: 

is advies gevraagd aan SER, RVZ, Onderwijsraad en ROB over de
mogelijkheden om gezondheidswinst te boeken in de domeinen bedrijven,
scholen en lokaal bestuur en de stimulansen voor gezondheid voor
bedrijven, scholen en gemeenten.

zal vanaf 2009 het eigen risico van de Zvw kunnen worden ingezet voor de
bevordering van gezond gedrag bij een aantal chronische aandoeningen. 

zullen de stimuli voor zorgverzekeraars voor gezondheidsbevordering en
preventie betrokken worden bij de evaluatie van de Zvw in 2010.

Eerstelijnszorg ondersteunen. In overleg met de zorgverzekeraars, zal
worden bevorderd dat leefstijlinterventies ook daadwerkelijk worden
toegepast waar ze het meest nodig zijn. Dit sluit aan bij de
inspanningen om samen met de aanwezige professionals, meer samenhang in
de eerste lijn aan te brengen en activiteiten vooral ook community based
te laten zijn. Zie verder de Doelstellingenbrief eerstelijnszorg. 

Tabaksmaatregelen. In het kader van het Nationaal Programma
Tabakstontmoediging (NPT) 2006-2010 wordt jaarlijks door de partners
van dit programma (KWF Kankerbestrijding, Nederlandse Hartstichting,
Astma Fonds en VWS) een actieplan opgesteld. In dit actieplan worden
maatregelen opgenomen die een bijdrage leveren aan het
tabaksontmoedigingsbeleid. Gezien de hoge prevalentie van roken bij
laagopgeleiden dragen tabaksmaatregelen bij aan het verminderen van
gezondheidsverschillen. 

Aanbod sport en bewegen. De Impuls NASB is gericht op meer bewegen door
te weinig actieve burgers in 100 gemeenten die zijn geselecteerd op
basis van een zwakke sociale structuur. In het Coalitieakkoord zijn
extra middelen beschikbaar gesteld voor breedtesport, als bindende
factor in de samenleving. Deze middelen worden onder andere ingezet om
mensen te laten meedoen aan sportactiviteiten op lokaal niveau (onder
meer wijkniveau). In dit verband zijn ook onderdelen van het
Beleidskader Sport, bewegen en onderwijs relevant

Recente of in voorbereiding zijnde maatregelen:

Uitbrengen van de Nota Overgewicht. De beleidsnota over overgewicht die
binnenkort verschijnt, beschrijft maatregelen voor het snelgroeiende
volksgezondheidsprobleem van overgewicht en obesitas. De nota zet in
op het informeren en weerbaar maken van consumenten, het ondersteunen
dat de omgeving gezonder wordt gemaakt en het verbinden van preventie en
zorg. Een aantal maatregelen zijn reeds in gang gezet zoals: het
Kenniscentrum Overgewicht (KCO) met een kennis en netwerkfunctie, het
Convenant overgewicht met een twintigtal maatschappelijke partners die
elk vanuit hun eigen rol een bijdrage leveren aan het terugdringen van
overgewicht, en het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), waarin
zorgverleners en zorgverzekeraars werken aan een zorgstandaard voor
mensen met overgewicht en obesitas.

Eerder werd de nota Gezonde voeding, van begin tot eind uitgebracht,
een nota over gezondheid en voeding. De maatregelen uit deze nota zijn
extra relevant voor groepen met sociaaleconomische achterstanden, gelet
op hun over het algemeen genomen slechtere voedingsgewoonten.

In 2010 brengt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het rapport
Staat van de Volksgezondheid uit met als thema “preventie effectiever
maken”. Ditmaal zal de Inspectie in de toetsing van het lokale
gezondheidsbeleid vooral ook kijken naar hoe gemeenten integraal
gezondheidsbeleid voeren op wijkniveau om gezondheidsachterstanden te
verminderen. Op landelijk niveau is nieuw dat de IGZ zich via de
Inspectieraad zal inspannen voor meer samenhang tussen de verschillende
Inspecties bij onderwerpen die raakvlak hebben met de sociale oorzaken
van SEGV. 

Het ministerie van VWS sluit aan bij het meerjarig innovatietraject -
met als werktitel Lokaal Centraal - dat medewerkers van het ministerie,
VNG en GGD Nederland aan het opzetten zijn. Het traject is bedoeld om de
Openbare Gezondheidszorg te versterken en lokale bestuurders meer te
betrekken bij de gezondheid van hun burgers. Hierbij wordt met name
uitgegaan van de regionale en lokale praktijksituatie. Het is onder
andere de bedoeling om bestaande financiële middelen beter op elkaar af
te stemmen. Dat geldt met name voor de afstemming tussen landelijke en
lokale activiteiten. Het traject richt zich vooral op agendasetting,
verspreiding van goede voorbeelden, ontwikkelen van praktische
instrumenten en, indien nodig, het ondersteunen van lokale initiatieven.


Wijkaanpak

De gezondheid van inwoners in de krachtwijken is gemiddeld minder goed
dan in de rest van Nederland (zie paragraaf 2.3). Gezien de
gezondheidsachterstanden in de krachtwijken ligt hier één van de
uitdagingen om de gezondheid van inwoners in deze wijken te verbeteren.
Deze wijken bieden ook kansen want ze zijn tegelijk een belangrijke
vindplaats van ongezondheid en bieden daarmee aangrijpingspunten voor
verbetering. 

Op 1 juli 2008 heeft Minister Vogelaar van WWI het Actieplan
Krachtwijken naar de Tweede Kamer gestuurd. In 40 wijken in 18
Nederlandse gemeenten blijft de kwaliteit van de leefomgeving door een
cumulatie van problemen flink achter bij die van andere wijken. 

In deze wijken is er veel werkeloosheid, schooluitval, onveiligheid en
eenzijdige woon- en leefomgeving met weinig mogelijkheden voor sociale
contacten. De problemen staan niet op zichzelf; de hardnekkigheid van de
problematiek is vooral gelegen in de cumulatie van al deze problemen.
Veel wijken hebben een oververtegenwoordiging van huishoudens, die in
een maatschappelijke achterstandspositie verkeren. 

De centrale doelstelling van het Actieplan Krachtwijken is om samen met
alle betrokkenen de 40 wijken om te vormen tot wijken waar mensen kansen
hebben en weer graag wonen. Het resultaat moet zijn dat deze wijken in
8-10 jaar weer vitale woon-, werk-, leer-, en leefomgevingen zijn. In
die wijken is het prettig om te wonen, zijn mensen betrokken bij de
samenleving en hebben zij een perspectief op sociale stijging en
participatie op de arbeidsmarkt. Aandacht voor gezondheid hoort hier
onlosmakelijk bij, want gezonde bewoners zijn beter in staat om van hun
wijk een krachtwijk te maken.

In de eerste helft van 2008 zijn met alle gemeenten charters afgesloten,
waarin de ambities op de terreinen wonen, werken, leren en opvoeden,
integreren en veiligheid zijn vastgelegd. Onderdeel van de charters is
dat er zeven experimenten starten op het terrein van
bewonersparticipatie, samenhang in de wijk, slagkracht in de wijk,
achter de voordeur, terugdringen bureaucratie, gezonde wijk en
vernieuwend welzijn. 

Doel van het experiment Gezonde Wijk is de gezondheid van inwoners in de
krachtwijken te verbeteren via een integrale aanpak gericht op gezonde
bewoners, een gezonde leefomgeving en een samenhangende
eerstelijnszorg met preventief aanbod. De gemeenten die hebben
aangegeven te willen meedoen met deze experimenten werken op dit moment
aan een plan van aanpak voor de uitvoering van hun experiment. 

Hiertoe gaat het kabinet het volgende doen:

Afspraken maken met 9 gemeenten over opstellen en uitvoeren van plannen
van aanpak per gemeente voor de experimenten Gezonde wijk. De
deelnemende gemeenten zijn Den Haag, Utrecht, Amsterdam, Rotterdam,
Eindhoven, Deventer, Heerlen, Leeuwarden en Zaanstad. Gemeenten zijn
hierbij aan zet, maar worden hierbij op diverse manieren ondersteund en
gefaciliteerd vanuit het rijk. 

Zorgen voor een gezamenlijk aanbod vanuit landelijke organisaties
(Platform Gezonde wijk/werkplaats Gezonde wijk bij het CGL) om gemeenten
te ondersteunen bij het opzetten en uitvoeren van de experimenten.
Relevant in dit kader is het voornemen van zorgaanbieders en
verzekeraars om te komen tot een samenwerkingsverband op landelijk
niveau dat gemeenten met krachtwijken ondersteunt om
projecten/interventies op het grensvlak preventie/curatie via een
programmatische aanpak uit te voeren en structureel in te bedden op
lokaal niveau. 

Vormen van een gezamenlijk werkend netwerk op landelijk niveau, dat
gemeenten met krachtwijken adviseert bij het (her)inrichten van de
fysieke leefomgeving in de wijk zodat de bewoners optimaal in staat
gesteld worden om zo gezond mogelijk te leven. 

Monitoren en evalueren. ZonMw heeft binnen het 3e preventieprogramma een
project goedgekeurd dat de effecten van het actieplan krachtwijken op de
gezondheidsproblemen van de inwoners van deze wijken zal onderzoeken. 

Deze experimenten Gezonde wijk zien we als proeftuinen waar de betrokken
partijen onder regie van de gemeente via een brede aanpak de gezondheid
van de inwoners willen verbeteren. De experimenten en hun resultaten
zullen landelijk worden gevolgd om meer inzicht te krijgen welke
maatregelen daadwerkelijk effect opleveren. Vervolgens zullen deze
resultaten worden uitgedragen naar andere krachtwijken en
achterstandswijken in Nederland. 

Het stedenbeleid vanaf 2010 zal voortborduren op de resultaten van de
krachtwijken aanpak, inclusief de experimenten Gezonde wijk. 

Tijdens de Algemeen Politieke Beschouwingen op 25 september 2008 is
een motie ingediend (motie Hamer PvdA) waarin de Tweede Kamer de
regering verzoekt om de wijkaanpak extra te verbreden en financieel te
ondersteunen door ondermeer in het kader van het Actieplan Beter
(t)huis in de buurt het aantal wijkverpleegkundigen uit te breiden, te
beginnen in de 40 krachtwijken. Op dit moment bekijken VWS en VROM/WWI
hoe de hiervoor beschikbare middelen zo direct mogelijk bij
wijkverpleegkundigen in de krachtwijken terecht kunnen komen. We
proberen deze motie in samenhang uit te voeren met de experimenten
Gezonde wijk, die erop gericht zijn de gezondheid van mensen in de
krachtwijken te verbeteren en het aanwezige zorgaanbod in de wijken te
verbeteren. 

De IGZ gaat thematisch toezicht houden op de aanpak van wijken met
gezondheidsachterstanden. Dit betreft een thematisch toezicht bij
gemeenten met achterstandswijken om te bevorderen dat zij interventies
op het gebied van de gezondheidsbevordering toepassen die bewezen
effectief zijn voor groepen met de laagste sociaaleconomische status. De
inspectie wil komen tot een norm wat een redelijke inspanning van
gemeenten is in het kader van de WCPV om de gezondheidsachterstanden te
verminderen. De resultaten worden in het rapport Staat van de
Volksgezondheid van 2010 gepubliceerd.

Beleid en –voornemens voor verbeteren gezondheid allochtonen

Verschillende partijen doen al veel om de gezondheid van allochtonen te
verbeteren. Ook zijn er veel nieuwe plannen. De plannen en interventies
om de oorzaken van gezondheidsachterstanden te verkleinen zoals
beschreven in de vorige paragraaf, zijn ook van toepassing voor
allochtonen die behoren tot de lage SES. Vooral het opnemen van de
interventies beweegkuur en stoppen met roken in het basispakket zullen
veel invloed hebben op de gezondheid van allochtonen. Waar nodig om de
effectiviteit van zorg en interventies te verbeteren worden deze
interventies specifiek gericht op allochtonen.

Bestaande activiteiten:

Integraal beleid

Meedoen allochtone jeugd aan sport. Actieplan 2006-2010 (VWS). In dit
verband zijn ook onderdelen van het Beleidskader Sport, bewegen en
onderwijs relevant. 	

Wegnemen van factoren die de arbeidsparticipatie speciale groepen
belemmeren (SZW). 

Vergroten maatschappelijke participatie allochtonen (WWI). 

Communicatie en scholing

Cursussen over interculturalisatie in de zorg voor zorgaanbieders (o.a.
Pharos).

Inzet van VETC (voorlichters eigen taal en cultuur), allochtone
zorgconsulenten en tolken.

Gemeenten betrekken migrantenorganisaties bij leefstijlinterventies.
Bijvoorbeeld in Rotterdam bij de aanpak van zuigelingensterfte.

In het kader van de individuele nascholing voor huisartsen heeft het NHG
het boekje “Etnische en culturele diversiteit in de
huisartsenpraktijk” uitgebracht. Ook bij andere uitgaven in deze reeks
is er casuïstiek over etnische en culturele diversiteit opgenomen.

Boekje met tips over gezondheid en wanneer wel en wanneer niet naar de
huisarts bij bepaalde aandoeningen. Dit boekje is gericht op inwoners
van achterstandswijken, uitgebracht in Den Haag (De Thuisdokter) en in
Utrecht (Dokteren onder de Dom). 

Onderzoek

Academische werkplaats Migranten en Gezondheid(szorg). Hier worden
wetenschappelijke en praktijkkennis met elkaar verbonden.

Leefstijl interventies toetsen op effectiviteit voor allochtonen.

Waar relevant zal aandacht voor etnische en culturele diversiteit in de
NHG-producten naar voren komen.

Nieuwe initiatieven:

De regionale achterstandsfondsen huisartsen van de 4 grote steden
starten een aantal activiteiten voor huisartsen in achterstandswijken.
O.a. het verbeteren van de interculturele competenties van huisartsen,
huisartsen trainen om de zelfredzaamheid van patiënten te vergroten en
het uitbrengen van een verwijsfolder.

In de opleiding van zorgaanbieders komt meer aandacht voor
(interculturele) communicatie en het omgaan met diversiteit van
patiënten. 

Stimuleren van het landelijk uitbrengen van het boekje de Thuisdokter
(initiatief van NHG, LHV en Pharos).

Stimuleren van de ontwikkeling van een website voor huisartsen waarop de
beschikbare informatie over allochtonen en zorg wordt gebundeld.

De IGZ zal thematisch toezicht houden om te bevorderen dat de uitkomsten
van zorg voor cardiovasculaire aandoeningen en wat betreft veiligheid in
de zorg voor de verschillende sociaaleconomische groepen gelijk zijn.
Daarbij zal een normenkader worden opgesteld, waarin staat vermeld welke
(extra) zorg nodig is om bij sociaaleconomische gezondheidsverschillen
gelijke uitkomsten te krijgen. De inspectie toetst bij de desbetreffende
instellingen en beroepsgroepen of deze zorg wordt gegeven en handhaaft
bij onvoldoende zorg. De resultaten worden gepubliceerd in het rapport
Staat van de Volksgezondheid 2012 als thema “sociaaleconomische en
etnische gezondheidsverschillen”.

In overleg met ZonMw wordt bekeken of er nader onderzoek naar de
effectiviteit van zorg voor allochtonen kan worden uitgevoerd. 

Toolkit gezondheidsvaardigheden bevat instrumenten voor professionals om
mensen met lage gezondheidsvaardigheden te kunnen herkennen en de
communicatie met deze doelgroep te kunnen optimaliseren.

In EU-verband worden voorbereidingen getroffen voor een netwerk dat
bestuurders, professionals en andere belanghebbenden kan ondersteunen
bij verbetering van de gezondheid en de integratie van allochtonen met
een sociaaleconomische achterstand. Nederland sluit hierbij aan. 

De Kamer zal middels voortgangsrapportages geïnformeerd worden over de
relatief hoge babysterfte van allochtonen in Nederland. Hierin worden de
voorlopige uitkomsten meegenomen van de Stuurgroep Zwangerschap en
Geboorte. Zij verwerken de aanbevelingen voor de verbetering van
perinatale zorg, met name voor migranten in Nederland, op basis van het
beschikbare wetenschappelijk onderzoek in Nederland.

Verdere procedure

Met dit Beleidsplan geeft het kabinet zijn reactie op de moties Van der
Veen en Arib. Op een aantal punten is dit nog een voorlopige reactie.

Na ommekomst van: 

de adviezen van SER, RVZ, Onderwijsraad en ROB over parallelle belangen
van bedrijven, scholen en gemeenten en een daarop te baseren aanpak,

een nadere analyse van de recente cijfers over het verband tussen
opleidingsniveau en gezondheid,

rapporten van het RIVM over onder andere kosteneffectiviteit

zal het kabinet in 2009 de Kamer opnieuw informeren. Daarbij zal ook de
mogelijkheid van een concrete doelstelling ten aanzien van de
ontwikkeling van de gezondheid van lager opgeleiden op de langere
termijn aan de orde komen.

 	Hoogstens VMBO-opleiding (35% van de beroepsbevolking). 

 	De WHO heeft het onderwerp wederom op de agenda geplaatst met het
recente eindrapport ‘Closing the Gap in a generation’ van de
Commission on Social Determinants of Health o.l.v. Sir Michael Marmot.
Daarin wordt ook aandacht gevraagd voor de verschillen binnen landen,
met name ook voor de ‘social gradient’ door de hele samenleving heen
in rijke landen. Ook de OESO en de EU benadrukken het belang van het
onderwerp, mede in relatie tot obesitas.

 	TK 28 000 XVI Nr. 18.

 	TK 31 200 XVI Nr. 49.

  	TK 31 316 Nr. 15.

  TK 22 894 Nr. 134.

 	Gezond gedrag bevorderd, eindrapport van de IBO-werkgroep onder
voorzitterschap van Prof. Dr. W. Groot; juni 2007. De kabinetsreactie op
dit rapport is opgenomen in TK 22 894, Nr. 134.

 	TK 22 894 Nr. 176.

 	De Commissie Albeda ging uit van ruim 12 jaar verschil in gezonde
levensverwachting tussen mensen met uitsluitend lagere school en mensen
met MBO of hoger. Volgens de nieuwste cijfers is dit ongeveer 15 jaar.
De groep met uitsluitend lager onderwijs zal naar verwachting verder
afnemen.

	Zie ook het Whitehall-onderzoek van Marmot: onder Britse
rijksambtenaren bleek de gezonde levensverwachting hoger naarmate de
hiërarchische positie toenam.

	CBS, november 2008; de cijfers hebben betrekking op de periode
1997-2005.

	Er zijn veel gegevens over verschillen in Nederland, maar vaak zijn
deze toegespitst op relevante groepen (wijken en allochtonen) en minder
geschikt voor internationale vergelijking. Een veel gebruikte
internationale maatstaf, o.a. in de EU, is de Gini-coëfficiënt voor de
ongelijkheid in de inkomensverdeling. Nederland scoort daarbij een
relatief gelijke verdeling, net als de Scandinavische landen. In de
grote Europese landen is de verdeling minder gelijk. 

	Een recente studie (2008) van CHESS over een aantal ontwikkelde landen
(Europa, VS, Japan) geeft aan dat de spreiding rond de gemiddelde
leeftijd van overlijden in Nederland en Zweden kleiner is dan in de
andere onderzochte landen. Dit kan wijzen op relatief weinig vermijdbare
sterfte. Dit behoeft niet samen te gaan met een hoge gemiddelde
levensverwachting: in de VS en Japan is de spreiding groter, maar is de
gemiddelde levensverwachting lager respectievelijk hoger dan in
Nederland en Zweden.

	Figuur 3 is gebaseerd op de Monitor Gezondheidsachterstanden, waarin
leefstijlcijfers uit verschillende jaren zijn verzameld. De gemiddeldes
zijn berekend op basis van opleidingscijfers voor de totale bevolking
van 25 tot 65 uit 2007.

	Bron: Rapport RIVM Gezondheid in de 40 krachtwijken, 2008.

 TK 2007-2008 29 323, nr. 49.

 In wetenschappelijke termen heeft aangeboren ongezondheid of
zwakbegaafdheid in dit kader het karakter van een confounder, dat wil
zeggen een factor die invloed heeft op zowel gezondheid als
sociaaleconomische positie.

 Het percentage personen dat aangeeft adviezen over leefstijl van de
huisarts te hebben ontvangen in de afgelopen twee jaar is in Nederland
met 25% relatief laag. In de VS is dit 56% (Zorgbalans 2008). 

	Deze schade bestaat bij benadering uit de waarde van de gederfde
productie verhoogd met de kosten van de noodzakelijke collectief
gefinancierde zorg en verminderd met het verschil tussen uitkering en
loon.

	Adviesaanvragen: Bijlage 3.

	TK 2007-2008, 31 200 XVI, Nr. 155.

	Het CGL is gestart in 2007 en wordt op 15 december 2008 formeel
operationeel.

	Doelstellingenbrief Eerstelijn: TK2007-2008, 29 247 Nr. 76.

 	Voedingsnota: TK2007-2008, 31 532 Nr. 1.

	RIVM rapport Gezondheid in veertig krachtwijken, 2008.

	Tweede Kamer, vergaderjaar 2007-2008, 30995, Nr. 50.

	Voortgangsrapportage wijkenaanpak, Tweede Kamer, vergaderjaar
2008-2009, 30995 Nr. 60.

 	Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31757, Nr.1.

 PAGE   23 

SEGV plan van aanpak, 16 december 2008		  PAGE  23 

Bron: Ministerie van Volksgezondheid, Engeland, 2008

preventie

opvoeding

leefomgeving

onderwijs

arbeid

inkomen

zorg

effectieve

leefstijl

informatie