Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ  Den Haag

NZa

Postbus 3017

3502 GA  UTRECHT

Datum  

Betreft	Vervolgverzoek uitvoeringstoets  Rapport 'Met Spoed'

Geachte voorzitter,

Inleiding

Met de stelselwijziging wordt partijen in het veld meer de ruimte
geboden de zorg zodanig te organiseren dat deze op doelmatige en
kwalitatief goede wijze kan worden vormgegeven. Uitgangspunt daarbij is
dat de patiënt de juiste zorg krijgt op de juiste plek. Voor de keten
van acute zorg heeft deze benadering consequenties, aangezien de
organisatie van de keten zich beter rondom de zorgvraag zal gaan
organiseren. Zorgverzekeraars stimuleren zorgaanbieders, in welke vorm
dan ook, via het inkoopproces om kwalitatief goede zorg te leveren.
Daarbij moet het mogelijk zijn te innoveren. Innovaties in de zorg geven
een impuls aan de kwaliteit van de zorg, brengen dynamiek en kunnen de
productiviteit bevorderen. De huidige bekostigingswijze in de keten
acute zorg faciliteert deze ontwikkeling nog maar in mindere mate. In
het ontwikkeltraject richting een samenhangende keten acute zorg is het
ook van belang te weten welke publieke taak de overheid precies heeft in
de keten acute zorg. In deze brief geef ik mijn reactie op de adviezen
die u heeft gedaan in het rapport ‘Met Spoed’ van in februari 2008
over de verbetering van de regulering van acute zorg. Tevens vraag ik u
op sommige onderdelen van uw adviezen nadere uitwerking te geven. Ik
verwacht dat deze uitwerking op 1 april 2009 gereed is. 

De keten acute zorg

Indien een Nederlander geconfronteerd wordt met een acuut
gezondheidsprobleem, kan deze (of diens omgeving) kiezen uit drie
mogelijkheden: bellen met de huisarts of de huisartsenpost (HAP), naar
de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis gaan of het
nummer ‘112’ bellen waarna eventueel een ambulance wordt
ingeschakeld. De keten van acute zorg wordt op deze manier in gang
gezet. Een belangrijke taak hierbij is weggelegd voor de meldkamer
ambulancezorg (MKA). De ambulancediensten  en de meldkamer(‘s) werken
samen binnen de organisatie regionale ambulancevoorziening (RAV). Naast
de drie genoemde (grootste) aanbieders van acute zorg komen ook acute 
verloskundige hulpverlening, acute geestelijke gezondheidszorg en acute
thuiszorg voor. De patiënt kan bij alle zorgaanbieders de keten
binnenstappen, maar het grootste deel van de zorgvragen komt terecht bij
HAP, SEH en ambulancezorg. Een aantal ziekenhuizen (en daarmee SEH’s)
in Nederland heeft naast een reguliere functie ook de functie van
traumacentrum. Het traumacentrum heeft een aantal specifieke taken
waaronder de opvang van multi-traumapatiënten, de traumaregistratie en
de inzet van mobiele medische teams (MMT). Daarnaast neemt het
traumacentrum in de WTZi het initiatief voor het regionale overleg acute
zorgketen. In Nederland zijn elf traumacentra aangewezen en doorgaans is
per regio één ziekenhuis (met soms een ander ziekenhuis in de
omgeving) aangewezen dat de coördinerende functie op zich neemt.

Ontwikkelingen

In uw advies ‘Met Spoed’ schrijft u dat in de afgelopen jaren al
veel stappen zijn gezet om de keten van acute zorg doelmatiger te laten
functioneren. Zoals u ook schetst werken ambulancediensten in
voorbereiding op in werking treding van de  wet op de Wet van de
ambulancezorg (Waz) en de Wet op de veiligheidsregio’s aan de vorming
van Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s), zijn de Huisartsenposten
(HAP’s) opgericht om de generieke acute zorg doelmatiger te
organiseren en ontstaan in toenemende mate samenwerkingsverbanden tussen
HAPs en SEHs om de acute zorgvraag doelmatiger te verdelen.

In uw advies schetst u ook de knelpunten die er zijn in het bestaande
reguleringskader voor een verdere doelmatiger inrichting van de
zorgketen en een doelmatige organisatie van zorgaanbieders. In deze
brief geef ik een reactie op uw adviezen en vraag u daarbij om sommige
onderdelen een nadere uitwerking te geven. Daarbij ga ik nader in op het
publieke belang van toegankelijkheid van de acute zorg en op welke wijze
ik daar tegen aan kijk.

In mijn reactie houd ik de volgende volgorde in onderwerpen aan:

Publieke borging acute zorg.

Acute zorg functioneel omschreven

Wet ambulancezorg (Waz)

Risicodragendheid zorgverzekeraars

Verplicht eigen risico

Dienst algemeen economisch belang (DEAB)

1. Publieke borging acute zorg

Acute zorg

Acute zorg is een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren
onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan diagnostiek en behandeling.
Deze zorg wordt geleverd na een eerste (telefonische) opvang en
beoordeling van alle vragen die door een patiënt of diens omgeving als
spoedeisend worden ervaren (triage). In mijn brief ‘kiezen voor
bereikbaarheid en kwaliteit’ in juni dit jaar heb ik ten aanzien van
de bereikbaarheid van acute zorg mijn visie nader uiteengezet. Hierin
heb ik reeds aangegeven dat ik voor de definitie van acute zorgvraag
meer wil aansluiten bij de beleving van de zorgvrager en de zorgvraag.
Een groot deel van deze zorgvragen zullen zonder acuut ingrijpen niet
tot irreversibele gezondheidsschade of tot de dood leiden, maar zijn
voor de patiënt wel acuut in de zin van hevige pijn, ernstig ongemak of
ongerustheid. Acute zorg kan worden geleverd door bijvoorbeeld
ambulances, ziekenhuizen, traumahelicopters, huisartsen, verloskundigen
en andere eerstelijnszorgverleners. Plexus heeft in haar rapport
‘acute zorg’ uit 2003 de acute zorg onderverdeeld naar functies.
Deze functies zijn bijvoorbeeld stabilisatie en vervoer,
basisbehandeling of multitrauma. Verreweg de meeste acute zorgvragen –
ook die bij de spoedeisende hulpafdeling (SEH) – kunnen medisch gezien
in de eerste lijn worden afgehandeld. Daarom is er een onderscheid te
maken in typen acute zorgvragen. In 2006 hebben de huisartsenposten in
Nederland meer dan 3,5 miljoen binnenkomende telefoontjes ontvangen van
burgers met een in hun beleving acute zorgvraag. De huisarts, maar ook
bijvoorbeeld de verloskundige heeft een belangrijke rol in de acute
zorg. Het gaat hierbij voornamelijk om het afhandelen van acute
basiszorgvragen.

U adviseert mij om onduidelijkheid in het normenkader dat de kwaliteit
en de toegankelijkheid van de acute zorg borgt zoveel mogelijk weg te
nemen door de invulling en de status van deze normen wettelijk te
regelen. Een transparant wettelijk kader heeft volgens u namelijk twee
voordelen. De grotere reguleringszekerheid die hiervan het gevolg is
geeft aanbieders en verzekeraars een prikkel om eerder te investeren in
het aanbieden van acute zorg. Voorts kan de overheid haar
toezichthoudende taak beter uitvoeren. Op voorhand kan dan meer
duidelijkheid worden gegeven over overheidsoptreden bij overtreding van
normen. Ik wil hier graag als volgt op reageren.

Publieke borging of niet?

De overheid is verantwoordelijk voor het borgen van de publieke belangen
in de zorg. Dit betekent vanzelfsprekend niet dat de overheid zelf tot
in detail verantwoordelijk is, maar wel dat zij heldere kaders stelt
waarbinnen andere actoren het speelveld kunnen invullen. Bij acute zorg
is publieke borging van belang, aangezien acute zorg te allen tijde
aanwezig en beschikbaar moet zijn. Ik ben van mening dat het veld in
principe verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van richtlijnen,
protocollen en normen ten aanzien van een groot gedeelte van de acute
zorgvragen. Alleen de norm voor zeer levensbedreigende spoedeisende
zorgvragen is wettelijk vastgelegd in de Wet Toelating van
Zorginstellingen (WTZi). Dit betekent dat een ambulance een patiënt met
een U1 (=hoogste urgentieklasse) binnen 45 minuten op de SEH moet
brengen. De overheid heeft daarin dan ook een belangrijk publiek belang
te waarborgen. Daarmee wordt geborgd dat mensen ook in dunbevolkte
gebieden binnen een bepaalde tijd geholpen kunnen worden. 

In het licht van de eigen verantwoordelijkheid van veldpartijen heb ik
in mijn brief ‘Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg’
(MC-U-2860925) in juni dit jaar bijvoorbeeld partijen gevraagd om binnen
een jaar eenduidige normen te ontwikkelen ten aanzien van de fysieke
bereikbaarheid van acute huisartsenzorg en tevens de telefonische
bereikbaarheid van huisartsenzorg. Dit betekent dat in 2010 de zorg op
basis van deze normen is georganiseerd. Zolang de definitieve normen van
het veld er nog niet zijn hanteert de Inspectie voor Gezondheidszorg
(IGZ) zelf geformuleerde normen. De sector zal deze door de IGZ
geformuleerde normen moeten overnemen of een ‘betere’ norm moeten
formuleren en implementeren. Mocht het veld haar verantwoordelijkheid
ten aanzien van de ontwikkeling van de normen niet goed oppakken, dan
zal ik de normen en richtlijnen vanuit de Kwaliteitswet een dwingende
status geven. Deze opvatting geldt in principe voor de ontwikkeling van
alle normen die noodzakelijk zijn voor een goede kwaliteit van de zorg.

U haalt in uw rapport een aantal voorbeelden aan, waarbij de overheid
haar verantwoordelijkheid volgens u beter kan nemen. Gezien het
uitgangspunt van ‘in beginsel de eigen verantwoordelijkheid van
veldpartijen’ kan ik u melden dat in het kader van de normontwikkeling
op verschillende deelterreinen door het veld een en ander wordt
opgepakt. Ik ga hierbij concreet in op de door u genoemde voorbeelden.

Spoedeisende hulpen

U stelt dat de eisen die aan de SEH worden gesteld op dit moment niet
eenduidig vastgelegd in regulering. Voor wat betreft de afdelingen
spoedeisende hulpen van ziekenhuizen is inmiddels een landelijke set
objectieve criteria ontwikkeld. De criteria hebben betrekking op de
minimale kwaliteit waaraan een basis en een top SEH van een ziekenhuis
moeten voldoen. De komende maanden gaan er landelijke pilots starten op
dit gebied. In het voorjaar 2009 wordt de Tweede Kamer hierover
geïnformeerd. 

15-minuten norm

In uw rapport geeft u aan dat de ambulancediensten nu voor de
aanrijdtijden een norm kennen van 15 minuten, maar dat deze norm een
zelf opgelegde norm is die niet in regulering is vastgelegd. Deze norm
is inderdaad niet expliciet, maar impliciet in de WTZi vastgelegd.
Impliciet geldt namelijk een aanrijdtijd van 15 minuten naar de
patiënt, 5 minuten stabiliseren en 25 voor de rit naar de Spoedeisende
hulp van een ziekenhuis. Ik overweeg sterk deze norm wel een plek te
egevn in de prestatie-eisen die gelden bij de vergunningverlening
ambulancezorg. 

Telefonische toegang

U stelt dat voor de telefonische toegang waarbij de nadruk op de regie
tot de keten ligt (meldkamer 112) het risico bestaat op
coördinatieproblemen tussen verschillende aanbieders in de keten. U
geeft aan dat het belangrijk is dat de overheid de afstemming tussen de
verschillende partijen wettelijk borgt. Een landelijk uniform beleid
voor de toegang en regie van zorgvragen en de afhandeling daarvan is
hiervoor een oplossing. De zero base analyse zou aangeven dat ter
voorkoming van coördinatieproblemen zowel de telefonische toegang &
regie tot de acute zorgketen (meldkamer 112) als de ambulancediensten
het best belegd kunnen worden bij één aanbieder per
(veiligheids)regio. Mijn reactie is als volgt.

Met betrekking tot het wettelijk borgen van de afstemming tussen de
verschillende partijen is reeds aan tegemoet gekomen in de Waz. Op grond
van de Waz moet een programma van eisen worden opgesteld. Deze eisen
hebben ook betrekking op de samenwerking van de zorginstellingen in de
regio. Ook het advies dat u stelt inzake één aanbieder per
(veiligheids)regio wordt met betrekking tot de ambulancediensten reeds
aan tegemoet gekomen in de Waz, die in december 2008 is aangenomen in de
Eerste Kamer.

Triage

Met betrekking tot de triage-processen beschrijft u dat op dit moment
aanbieders en verzekeraars zelf verantwoordelijk zijn voor een
doelmatige organisatie van de zorg en onderling afspraken dienen te
maken over de standaardisatie van de triage en de overdracht van
patiënteninformatie. Gegeven het publieke belang dat aan de afstemming
verbonden is adviseert u mij om de standaardisatie van de triage en
overdracht van patiënteninformatie in het wettelijk kader vast te
leggen. U geeft daarbij aan dat ook meer aandacht geschonken moet worden
aan een centralere opleiding en de juiste toepassing van de
triagesystemen. Een verbeterde zorginhoudelijke beoordeling in de triage
heeft een positief effect op de doelmatigheid bij de afhandeling van
zorgvragen in de acute zorgketen. De overheid kan de doorverwijsrelatie
ook borgen door aan de doorverwijzing minimum kwaliteitseisen te
stellen. Een verdere wettelijke borging van de toegang, bijvoorbeeld
door het beperken van het aantal toegelaten aanbieders, is volgens u
niet nodig. Ik wil hier als volgt op in gaan.

In april 2005 zijn diverse partijen uit het veld – met financiële
ondersteuning van VWS- een project gestart om een systeem voor
eenduidige triage en kwaliteitsborging te ontwikkelen. Het Nederlands
Triage Systeem (NTS) beschrijft een eenduidig triagesysteem op basis van
de medische zorgbehoefte en de context van de cliënt. Invoering van het
NTS betekent een belangrijke winst voor de cliënt. Ongeacht het loket
waar de cliënt zich meldt, ontvangt hij de juiste zorg van de juiste
hulpverlener. Voor de huisartsenzorg betekent de structurele invoering
van deze methodiek dat de veiligheid van vooral de hoogste
urgentiecategorieën toeneemt. Bovendien faciliteert het NTS
samenwerkingsafspraken met de Meldkamer Ambulancezorg en ondersteunt bij
de totstandkoming van een gemeenschappelijk triageloket met de Meldkamer
Ambulancezorg (MKA) en ziekenhuizen. Over de resultaten van de pilot die
wordt gehouden ten aanzien van het NTS wordt de Kamer in de loop van
2009 geïnformeerd. Het NTS wordt momenteel toegepast in proefregio’s,
waarna landelijke implementatie wordt beoogd. De Vereniging
Huisartsenposten Nederland heeft eind 2004 een gecertificeerde opleiding
tot triage-assistent ontwikkeld. Inmiddels is de eerste kennistoets
afgenomen bij 550 triagisten en in juni namen nog eens 800 triagisten
deel aan deze toets. In de brief ‘Kiezen voor bereikbaarheid en
kwaliteit’ is gezegd dat wordt verwacht dat alle triage-assistenten
over 2 jaar over een diploma beschikken van de inmiddels landelijk
gecertificeerde opleiding tot triage-assistent. Indien blijkt dat
partijen de voorwaarde om als triagist te beschikken over een diploma
van deze opleiding onvoldoende stimuleren, zullen wettelijke maatregelen
genomen worden om de opleiding te verplichten. Ook ga ik met de VHN in
gesprek om op een huisartsenpost altijd een tweede veiligheidszeef aan
te brengen door de inzet van een getrainde continue beschikbare
telefoonarts.

2. Acute zorg functioneel omschreven

In uw rapport beschrijft u de hoofdlijnen voor een nieuw
bekostigingssysteem in de acute zorg met als doel meer substitutie
tussen de bestaande aanbieders van acute zorg mogelijk te maken. Deze
substitutie wordt gestimuleerd door het vergroten van de
inkoopmogelijkheid van zorgverzekeraars. De bekostigingswijze die u
voorstelt kent een functionele benadering. U maakt u een onderscheid
tussen acute basiszorg, acute specialistische zorg en complex
specialistische zorg. De acute basiszorg omvat de spoedeisende
generalistische zorg die vergelijkbaar is met de acute huisartsenzorg
die overdag wordt geleverd. Veel zelfverwijzers krijgen deze zorg ook in
ziekenhuizen geleverd door bijvoorbeeld verpleegkundigen. De
specialistische acute zorg is de zorg, waarvoor een meer specialistische
behandeling nodig is zoals botbreuken of verwondingen die operatieve
behandeling vergen. Over het algemeen leveren medisch specialisten deze
zorg, aangezien zij volgens de Wet BIG voorbehouden zijn deze zorg te
leveren. De complexe specialistische acute zorg omvat de behandeling van
acute en levensbedreigende zorgvragen (U1 en U2), zoals CVA en
multitrauma en dergelijke. De bekostiging van de acute specialistische
zorg en complex specialistische zorg betrek ik niet in deze brief. De
brief gaat alleen over de acute basiszorg. 

Kortweg stelt u het volgende voor:

Invoering landelijk consulttarief generalistische acute basiszorg voor
SEH en huisarts (níet huisartsenpost) met onderscheid overdag en ANW

Invoering beschikbaarheidsvergoeding ANW aan huisarts.

Geen wijziging omtrent de acuut en complex specialistische zorg. 

Type zorg	Huisartsenzorg overdag	Huisartsenzorg ANW	she

Generalistische acute basiszorg

	Consulttarief overdag 

Consulttarief acute basiszorg overdag (hoogte tarief moet gelijk zijn
aan consulttarief huisartsenzorg overdag)



Consulttarief acute basiszorg ANW	Consulttarief acute basiszorg ANW

	Inschrijftarief handhaven	Beschikbaarheids

vergoeding introduceren	Incidentele beschikbaarheidsvergoeding

Handhaven

Acuut specialistische zorg	NVT	NVT

Complex specialistische acute zorg





Ik wil graag als volgt reageren op uw voorstel.

Functionele benadering van zorg

U kiest een meer functionele benadering van de bekostiging. Ik beaam dat
de schotten in de bekostiging, zowel binnen de zogenoemde
eerstelijnszorg, als wel tussen de eerstelijnszorg en de tweedelijnszorg
de substitutie van zorg belemmeren. Daarmee wordt de samenwerking over
de muren van de eigen instelling of zorgpraktijk heen bemoeilijkt.
Functionele bekostiging gaat uit van de zorgvraag van de patiënt en dus
de aandoening van de patiënt. Mijn streven is om het uitgangspunt van
functioneel omschrijven, namelijk het verlenen van de juiste zorg op het
juiste moment, op de juiste plaats, door een hulpverlener met de
vereiste deskundigheid zoveel mogelijk te ondersteunen in het systeem.
Dit betekent het doorbreken van het traditionele denken in de
gezondheidszorg, waarbij voor zowel de zorginkoop als de bekostiging
wordt uitgegaan van het zorgaanbod. In de Zvw zijn de te verzekeren
prestaties functioneel omschreven. Dit betekent dat de wet aangeeft
‘wat’ onder de te verzekeren prestaties valt en onder welke
voorwaarden deze geleverd worden (bijvoorbeeld een indicatiestelling).
‘Wie’ de zorg verleent en ‘waar’ de zorg geleverd wordt, laat de
wet over aan de zorgverzekeraar. Ook de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) is op basis van functies opgesteld. Echter de
budgetsystemen zijn nog ingericht op de typen zorgaanbieders zoals die
waren vastgesteld in de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg).
Zorgverzekeraars moeten in staat worden gesteld de zorg zodanig in te
kopen dat deze op de meest doelmatige en kwalitatief goede wijze kan
worden geleverd. De zorg moet daarvoor gemakkelijk gesubstitueerd kunnen
worden. 

Invoering consulttarieven acute basiszorg

Uw voorstel om voor de acute basiszorg (dus ook op de SEH) twee
landelijke geldende maximum consulttarieven te introduceren; een
consulttarief voor acute behandelingen gedurende de reguliere uren van
een huisarts en een consulttarief voor de acute behandelingen in de
ANW-uren, ondersteun ik in zijn geheel. Zorg geleverd buiten kantooruren
brengt hogere kosten met zich mee; het is vanzelfsprekend dat deze
kosten zich vertalen in een hoger tarief. Met de invoering van de twee
consulttarieven wordt het bestaande tariefonderscheid tussen huisartsen,
huisartsenposten en SEH’s beëindigd. Volgens u betekent dat wel dat
de hoogte van het tarief acute basiszorg overdag gelijk zal moeten zijn
aan die van het consulttarief van de huisartsenzorg overdag. Dit tarief
zal volgens u –aan de hand van het kostenonderzoek huisartsen- in de
toekomst waarschijnlijk anders worden dan het huidige tarief van €9.
Ik deel deze laatste analyse echter niet. Het huidige consulttarief in
de huisartsenoverdagzorg mag namelijk niet leidend zijn voor de
toekomstige bekostiging van de acute basiszorg. Het hangt samen met
andere ontwikkelingen die er zijn ten aanzien van de functionele
bekostiging. 

Generalistische basiszorg

Ten eerste hangt de vraagstelling over de consulttarieven nauw samen met
de ontwikkeling van de bekostiging van de planbare generalistische
basiszorg. Met nadruk spreek ik hier van generalistische basiszorg,
omdat ik van mening ben dat in de eerstelijnszorg de functionele
gedachtevorming nader moet worden ingebed. Ik heb hierover in december
2008 de brief ‘De patiënt centraal door omslag naar functionele
bekostiging’ naar de Tweede Kamer gestuurd. Op de middellange termijn
kan ik mij bijvoorbeeld voorstellen dat er een functie generalistische
basiszorg zal zijn die zal bestaan uit de zorg die nu betaald wordt
middels het huidige inschrijftarief huisartsen en het consulttarief.
Deze functie generalistische basiszorg kent dan bijvoorbeeld –net als
het huidige inschrijftarief- een bedrag per verzekerde. Het reguliere
consulttarief vervalt in zo’n toekomstvisie. Dit betekent dat naast
het inschrijftarief, ook wel tarief generalistische basiszorg genoemd,
er slechts een beperkt aantal specifieke (keten-)producten over blijven
waarvoor een separaat tarief bestaat, waaronder ook de acute basiszorg. 

Acute zorg apart bekostigen

Ten tweede is acute zorg een ander type zorg dan de reguliere
generalistische basiszorg, met andere type aanbieders en een ander
kostenprofiel. Ik ben van mening dat de spoedzorg in de toekomst niet
meer eenvoudigweg via een al bestaand inschrijftarief kan worden
bekostigd. Op dit moment wordt van het huidige inschrijftarief- en
consulttarief huisartsen die geldt voor de huisartsenzorg wordt zowel
planbare als acute zorg betaald. Op deze wijze is de acute zorg niet
separaat aan te bieden noch te contracteren. 

In dit licht is het naar mijn mening van belang dat er in de zorg
overdag een onderscheid zal dienen te worden gemaakt tussen de acute
basiszorg en de generalistische basiszorg. U geeft aan dat dit
onderscheid in de praktijk moeilijk gemaakt kan worden en daarom kiest u
voor een variant waarbij het consulttarief van de huisartsen overdag
gelijk wordt gesteld aan het acute basiszorgtarief. Daarmee gebruiken
huisartsen het consulttarief overdag voor zowel acute zorgvragen als
planbare zorgvragen in combinatie met het inschrijftarief.

Echter, ik hecht –zoals ik hierboven reeds aangaf – toch aan een
helder onderscheid tussen een tarief acute basiszorg en generalistische
(planbare) zorg. Het onderscheid maken hoeft in de praktijk ook niet
heel ingewikkeld te zijn: alleen patiënten die binnen enkele uren of
sneller gezien dienen te worden (U3, U2 of U1) komen in aanmerking voor
een spoedtarief; overige patiënten vallen in de reguliere basiszorg.
Via goede triage-protocollen kan dit onderscheid te maken zijn.
Vanzelfsprekend zal hier een enigszins grijs gebied bestaan, maar
verzekeraars, patiënten en toezichthouders zullen in de toekomst over
genoeg monitoringsinstrumenten beschikken om voor deze vorm van
‘upcoding’ te kunnen waken. 

Beschikbaarheidsvergoeding?

U adviseert mij ook om aan de zorgaanbieder, die de verantwoordelijkheid
voor de acute zorg in de ANW-uren draagt, een beschikbaarheidvergoeding
toe te kennen. Die verantwoordelijkheid ligt volgens u bij de SEH (voor
complexe- en generalistische acute zorg) en bij de huisarts (voor
generalistische acute zorg). Aangezien volgens u de SEH al beschikt over
een 24-uurs beschikbaarheidvergoeding en de huisartsen overdag al een
inschrijftarief ontvangen (welke op dit moment tevens acute zorgvragen
omvat), betekent dit dat er alleen een verandering zal optreden in de
bekostiging voor de huisarts in de ANW-uren, namelijk een extra
beschikbaarheidsvergoeding voor de acute zorg in de ANW. U adviseert om
deze beschikbaarheidsvergoeding -naast het huidige inschrijftarief- uit
te keren aan de huisarts. Deze vergoeding staat volgens u direct
tegenover de verplichting van de huisarts om 24 uurs zorg te leveren.
Vanwege de samenhang tussen de electieve zorg en de acute zorg van de
huisarts overdag – adviseert u tevens om in de vergoedingssystematiek
van beschikbaarheid (inschrijftarief) overdag geen wijzigingen aan te
brengen. Ik wil hier graag als volgt op reageren.

Beschikbaarheid voor acute basiszorg niet wettelijk borgen via
bekostiging

Als eerste wil ik opmerken dat op dit moment niet alle ziekenhuizen een
beschikbaarheidsvergoeding ontvangen. Deze beschikbaarheidsvergoeding
geldt alleen voor de zogenaamde ‘gevoelige ziekenhuizen’ . Deze
ziekenhuizen hebben door de lage productie niet voldoende inkomsten om
de SEH overeind te houden, maar hebben wel een belangrijke functie in
het kader van de 45 minutennorm voor acute zorg. 

U stelt dat voor prestaties binnen de acute basiszorg geldt dat private
verzekeraars in beginsel de zorg individueel kunnen inkopen, mits de
overheid de kosten van de beschikbaarheid door aparte financiering
borgt. Ik heb twijfels over uw opvatting dat voor het grootste deel van
de acute zorg concurrentie tussen verzekeraars onderling bij de inkoop
niet wenselijk is. Verzekeraars hebben namelijk een zorgplicht. Zij
moeten zich inzetten voor een doelmatige inkoop én organisatie van zorg
die inspeelt op de acute zorgvraag. Verzekeraars die polissen met
gecontracteerde zorg aanbieden hebben een resultaatsverplichting. Het
gaat daarbij niet alleen om de omvang van de (vergoeding van) zorg, maar
ook om de tijdigheid en de kwaliteit van de zorg. We verwachten van
verzekeraars dat zij voldoende zorg contracteren zodat aan verzekerden
tijdig zorg kan worden geleverd op redelijke afstand van hun woonplaats.
Concreet betekent dit verzekeraars hun inkooprol actief moeten oppakken,
en passende oplossingen vinden voor specifieke situaties. Dit geldt dus
ook voor de acute zorg. Indien aanbieders in het ROAZ constateren dat er
een witte vlek dreigt te ontstaan, wordt van verzekeraars verwacht dat
ze actief meedenken over mogelijke oplossingen. Aan de aanbeveling van u
om concrete eisen te stellen aan de prestatie van het Regionaal Overleg
Acute Zorg heb ik de TK toegezegd dit nader te concretiseren. In
voorkomende gevallen zou het zo kunnen zijn dat het invullen van de
zorgplicht ook kan betekenen dat verzekeraars besluiten bepaalde
aanbieders financieel te ondersteunen of zelf zorg te leveren. Daarbij
merk ik op dat ook huisartsen op dit moment verplicht zijn volgens de
normen die de Landelijke Huisartsen Vereniging heeft opgesteld, namelijk
24 uur per dag, 7 dagen per week zorg te leveren. En huisartsen leveren
op dit moment die zorg ook via waarneemregelingen of de huisarts kan er
dan voor kiezen om deel te nemen in een bestaande HAP of voor een andere
organisatievorm als hij dat doelmatiger acht. 

Bovendien betwijfel ik of uw stelling klopt dat vrije prijsvorming in de
acute zorg alleen mogelijk is als er sprake is van een afzonderlijke
bekostiging van de beschikbaarheid. De filosofie van productfinanciering
welke het huidige stelsel kenmerkt gaat er immers van uit dat de
integrale kosten van het aanbieden van de zorg via die
productfinanciering worden gefinancierd. Separate parallel lopende
financieringstromen, zo hebben we geleerd, werkt ondoelmatigheid in de
hand. U geeft zelf aan dat voor de ANW uren een hoger tarief
gerechtvaardigd is, omdat de kosten in de ANW uren om zorg te leveren
hoger zijn. Ik zie niet in wat in algemene zin dan nog de meerwaarde van
een beschikbaarheidsvergoeding is, behalve in uitzonderingssituaties (in
afgelegen gebieden, bijvoorbeeld). Het werken met integrale tarieven
leidt er namelijk toe dat daar waar de vraag klein is, het al snel niet
rendabel zal zijn om de zorg aan te bieden. In algemene zin (daar waar
binnen reële afstanden alternatieve aanbieders voorhanden zijn) is dit
een prikkel die zowel vanuit kwaliteitsoogpunt als vanuit 
doelmatigheidsoverwegingen juist wenselijk is. Lage volumes in de acute
zorg gaan immers niet samen met het opbouwen van ervaring en de
infrastructuur welke voor hoge kwaliteit zorg noodzakelijk is. Uiteraard
zal in gebieden waar alternatieve aanbieders niet voorhanden zijn, de
mogelijkheid moeten bestaan de zorg aan te kunnen bieden zonder in de
financiële problemen te komen. Die verantwoordelijkheid heb ik samen
met de relevante veldpartijen te dragen. Overigens wil ik benadrukken
dat in de tweedelijnszorg geen onderscheid is in de hoogte van de
DBC-tarieven voor acute zorg in de ANW-uren en overdag. Ik vraag kom
hier later in de vervolgvragen aan u op terug. 

In maart 2008 heb ik reeds aangegeven mij te zullen beraden op
mogelijkheden om de toegezegde beschikbaarheidsvergoeding voor SEHs te
differentiëren. Ik wil mij het commentaar uit het veld – dat een
ongedifferentieerde regeling gebaseerd op de kosten van een ANW
spoedarts en verpleegkundige niet voldoet – aantrekken, en mede in het
licht van bovenstaande overwegingen een beschikbaarheidsvergoeding
slechts als uitzonderingsmaatregel gaan toepassen.  De SEH levert zorg
voor zowel basis, specialistische en complexe specialistische acute
zorg. De eventuele beschikbaarheidsvergoeding wordt dan gebaseerd op de
inkomsten uit de diverse tarieven die voor de drie te onderscheiden
acute zorg mogelijk zijn. 

Het voordeel hiervan is dat uw inzet om een onderscheid tussen overdag-
en avond tarief te hanteren, en het alleen werken met een
beschikbaarheidstarief als de bereikbaarheid van de zorg daadwerkelijk
in het geding is, een gelijke impact heeft op alle basisacute zorg
aanbieders: huisartsen, huisartsenposten, SEHs/ziekenhuizen.

Ik wil u in dit licht vragen het principe van functionele bekostiging,
zoals u voorstelt in uw rapport, met een aantal aanpassingen nader uit
te werken. Hierbij vraag ik u dus ook expliciet om directe afstemming te
realiseren met de nog de ontwikkelingen ten aanzien van de functionele
bekostiging in de eerstelijnszorg als ook met de uitwerking van de
beschikbaarheidsvergoeding voor SEH’s. 

Ik maak in onderstaande varianten een onderscheid in een
bekostigingssysteem met beschikbaarheidsvergoeding voor alleen
uitzonderingsgevallen en een systeem met ‘standaard’
beschikbaarheidsvergoeding. Hierbij vraag ik u het volgende:

VARIANT 1: Een bekostigingssysteem met alleen een
beschikbaarheidsvergoeding waar noodzakelijk

Ik vraag u het volgende:

Een nadere analyse te maken van de markt van acute basiszorg indien de
bekostiging wordt vormgegeven in principe zonder beschikbaarheidstarief
voor ANW, maar met hogere tarieven voor ANW zorg. Alleen in
uitzonderingsgevallen (zeer dun bevolkte gebieden) zou er sprake kunnen
zijn van een beschikbaarheidsvergoeding, die dan recht dient te doen aan
de minimaal te garanderen kwaliteit van zorg. Dit betekent dat de acute
zorg in de ANW zorg moet worden vormgegeven volgens een volledig
consulttarief acute basiszorg. Hierbij blijft het onderscheid zoals ook
u voorstelt, namelijk een consulttarief voor overdag en een
consulttarief voor de ANW. Ik stel mij schematisch dit als volgt voor.

Variant 1

Huisarts	HAP	SEH

Consulttarief acute basiszorg overdag	Consulttarief acute basiszorg
overdag	Consulttarief acute basiszorg overdag

Consultarief acute basiszorg ANW	Consultarief acute basiszorg ANW
Consultarief acute basiszorg ANW

Toekomstig tarief generalistische basiszorg

	Beschikbaarheidsvergoeding alleen voor uitzonderingsgevallen
Beschikbaarheidsvergoeding alleen voor uitzonderingsgevallen



Een beschikbaarheidsvergoeding te creëren voor acute basiszorgverlening
in gebieden waar zonder een dergelijke vergoeding aantoonbaar de
zorginfrastructuur ontoelaatbaar zou eroderen. Hierbij dient in
ogenschouw te worden genomen dat er reeds differentiatie in Nederland
plaatsvindt in de acute specialistische zorg rondom met name traumazorg
en acute cardiovasculaire zorg. Het beschikbaarheidstarief zal voor deze
gevallen rechtstreeks gedeclareerd worden via het zorgverzekeringsfonds.
Zorgaanbieders declareren hun vergoeding voor de aangeboden zorg dus
niet bij verzekeraars, maar bij het zorgverzekeringsfonds. De vergoeding
van de zorg loopt dan buiten de budgetten van de verzekeraars om.

Een berekening van de hoogte van de beschikbaarheidsvergoeding voor de
‘gevoelige SEHs’ in relatie met de tarieven die SEHs declareren voor
zowel de toekomstige acute basiszorg als de specialistische en complexe
acute zorg en een antwoord op de vraag in hoeverre de nieuwe bekostiging
voor de acute zorgmarkt én het handhaven van een toeslag voor
specialistische en complexe acute zorg het level-playing-field van de
ziekenhuiszorg verstoort.

Een concrete berekening te maken van de hoogte van de tarieven. Hierbij
stel ik mij 2 mogelijkheden voor: 

Een (korte termijn) variant waarbij het huidige inschrijftarief
huisartsen en huisartsenconsulttarief overdag in hoogte gelijk blijven.
Dit betekent dat het tarief van de acute basiszorg die overdag door de
SEH wordt gedeclareerd in hoogte zal kunnen afwijken van het bestaande
consulttarief huisartsenzorg, aangezien ik de hoogte van het
consulttarief van de overdagzorg niet leidend wil laten zijn en daarmee
wellicht belemmerend voor een optimale situatie voor de acute basiszorg.
Ik beaam dat dit geen functionele benadering van zorg is en zie dit als
tijdelijke variant. Deze optie is noodzakelijk gezien het feit dat voor
het huidige inschrijf- en consulttarief huisartsen zowel acute als
planbare zorg wordt geleverd.  

Een variant waarbij de hoogte van het consulttarief acute basiszorg
overdag gelijk is voor iedere aanbieder die deze zorg overdag wil
aanbieden. De consequentie is dat dit gevolgen heeft voor de hoogte van
het huidige inschrijftarief huisartsen. Zoals gezegd wordt de acute
basiszorg in de toekomst waarschijnlijk niet meer betaald via het bedrag
per verzekerde van de functie generalistische zorg, maar daarvan
losgekoppeld. Voor de acute basiszorg kan dan een tarief worden
gehanteerd dat gelijk is voor iedere aanbieder. Indien de acute
basiszorg wordt losgekoppeld en wordt bekostigd middels een
consulttarief, zal dat zijn weerslag hebben op het inschrijftarief
generalistische basiszorg: in het huidige inschrijftarief- en
consulttarief huisartsen zijn namelijk op dit moment ook de kosten voor
acute zorg overdag opgenomen. 

Een variant waarbij de hoogte van de tarieven worden berekend indien
geen onderscheid wordt gemaakt tussen een tarief acute basiszorg overdag
en in de ANW.

.

Zoals gezegd komen alleen patiënten die binnen enkele uren of sneller
gezien dienen te worden (U3, U2 of U1) in aanmerking voor een
spoedtarief overdag; overige patiënten vallen in de reguliere
basiszorg. Op de SEH en in de ANW zorg zijn er echter veel
zelfverwijzers met een lagere urgentiescore dan U3. Deze patiënten
maken feitelijk gebruik van te dure infrastructuur. In het kader van de
kostenbeheersing en in het licht van de functie van de basisverzekering
verdient het overweging om patiënten die met een urgentiescore van U4
of U5 aanspraak maken op acute basiszorg op de SEH of de huisartsenpost
hiervoor een eigen bijdrage te laten betalen of anderszins een rem op
dit overgebruik van te dure faciliteiten in te bouwen. Graag ontvang ik
hierover uw advies.

In sommige gevallen zal in de acute basiszorg aanvullende diagnostiek
(laboratorium, radiologie) nodig zijn. Ik wil u vragen de mogelijkheden
te onderzoeken om deze diagnostiek in zowel de eerste lijn als het
ziekenhuis op dezelfde wijze te financieren. In het ziekenhuis zou deze
aanvullende diagnostiek dan bijvoorbeeld als
‘eerstelijnsdiagnostiek’ (als separate verrichtingen) kunnen worden
gedeclareerd. Een en ander betekent dat er ook spelregels dienen te zijn
wanneer een DBC mag c.q. dient te worden geopend, en er dus geen sprake
meer is van een ‘enkelvoudig’ consulttarief. Een voor de hand
liggend uitgangspunt zou hier kunnen zijn dat een DBC in een
spoedtraject pas kan worden geopend indien de complexiteit van het
diagnostische en/of therapeutische werk regie vanuit de
tweedelijnsaanbieder vereist. Op dat moment is er immers geen sprake
meer van zorg welke gesubstitueerd zou kunnen worden. Graag ontvang ik
hierover uw advies of dit wenselijk is. Ik zal deze opdracht tevens
uitzetten bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ).

VARIANT 2

Een variant met een berekening van de hoogte van de tarieven, die u mij
zou adviseren zonder de door mij gestelde voorwaarden.

Scenarioschetsen voor beide varianten

Voor beide varianten verwacht ik tevens de volgende 3 scenarioschetsen:

Een scenarioschets van de verschuivingen van inkomen op individueel cq.
institutioneelniveau in het uitgangspunt dat de zorg georganiseerd is
zoals het nu is en de zorgvraag niet is verschoven. 

Een scenarioschets van de verschuivingen inkomen op individueel cq.
institutioneelniveau in het uitgangspunt dat het bekostigingssysteem de
juiste prikkels heeft voor substitutie van zorg.

De macrobudgettaire verschuivingen als gevolg van het nieuwe
bekostigingssysteem. 

Huidige problematiek

Dan is er nog de huidige problematiek in het veld. De behoefte in veld
voor een andere bekostigingswijze is groot, vanwege het feit dat er
momenteel noch voor de ziekenhuizen, nog voor de huisartsenposten een
prikkel bestaat om te integreren. Integratie van spoedeisende hulpen van
ziekenhuizen met huisartsenposten is wenselijk vanwege het groot aantal
zelfverwijzers (60%) dat naar de spoedeisende hulp gaat, waarvan een
groot aantal patiënten (80%) huisartsgeneeskundig geholpen had kunnen
worden. Op dit moment declareert het ziekenhuis een duurder DBC-tarief.
Ik verwacht dat u per 1 maart 2009 een tijdelijke beleidsregel van een
jaar opstelt waarin de verzekeraars, bijvoorbeeld via een vrije module,
de ruimte krijgen de huisartsenposten te stimuleren om te integreren met
spoedeisende hulpen. 

3. Stabilisatie en vervoer

Zoals u ook aangeeft zijn in de huidige situatie zowel de overheid als
de verzekeraar verantwoordelijk voor bepaalde deelaspecten bij de
inkoop. De overheid geeft de vergunningen af waarna het aan de
verzekeraars is om verdere afspraken te maken over bijvoorbeeld de
prijs. Doordat de overheid al bepaalde keuzes heeft gemaakt bijvoorbeeld
op het gebied van kwaliteitseisen waaraan aanbieders zich moeten houden,
hebben verzekeraars maar beperkte mogelijkheden en onderhandelingsmacht
om goed in te kopen. U stelt in uw rapport dat de keuze voor een model
waarbij de overheid allerlei eisen stelt en vervolgens de verzekeraar
geen ruimte geeft om nog doelmatig in te kopen vanuit economisch
perspectief bezien suboptimaal is. Als de overheid op bepaalde gebieden
wil blijven sturen (toelating, kwaliteit) is het logischer dat de
overheid gezien het sterke publieke karakter van de ordening van het
aanbod ook zelf de verantwoordelijkheid voor de inkoop op zich neemt. U
adviseert dan ook om ofwel voor een model te kiezen waarbij de overheid
zelf de eisen stelt en zelf de verantwoordelijkheid neemt voor de inkoop
of voor een model waarbij de verzekeraar de eisen voor toetreding mag
bepalen en de inkoop uitvoert. Ik wil hierbij als volgt reageren.

Voor dit deel van het acute zorgaanbod de marktordening heb ik al
essentiële keuzes gemaakt in de Waz. In de Waz wordt geregeld om per
veiligheidsregio in Nederland zowel de meldkamer ambulancezorg als het
ambulance vervoer onder te brengen bij één Regionale Ambulance
Voorziening (RAV). Per regio zal de minister één vergunning voor
onbepaalde tijd afgeven. Deze vergunning wordt op basis van een nog
nader te bepalen programma van eisen aan een aanbieder toegewezen. De
zorgverzekeraars in de regio brengen zowel advies uit over het programma
van eisen als de vergunningverlening. In het programma van eisen zullen
doelmatigheidsprikkels worden opgenomen, als een benchmark. Het
programma van eisen en de vergunning vormen het kader voor de inkoop
door de verzekeraar. Deze is daarbij gebonden aan de door de minister
geselecteerde aanbieder. 

4. Eigen risico

Het huisartsenconsult is van dit eigen risico uitgezonderd om te
voorkomen dat verzekerden een bezoek aan de huisarts om financiële
redenen uitstellen. Het eigen risico geldt echter wel voor
ziekenhuisdeclaraties. Patiënten hebben hierdoor in beginsel een
financiële prikkel om naar de huisarts c.q. HAP te gaan. Het level
playing field tussen SEH en hap/huisarts wordt volgens u hierdoor
onnodig verstoord en u adviseert mij om deze ongelijkheid voor het
generalistische acute basiszorgconsult op te heffen en de
generalistische acute basiszorgconsulten voor de SEH ook uit te zonderen
van het eigen risico. Ik ben van mening dat de functie acute basiszorg
niet onder het eigen risico moet vallen. Daarbij verwijs ik tevens naar
punt 4 van variant 1 voor mogelijke differentiatie in deze acute
basiszorgverlening.

Risicodragendheid zorgverzekeraars

U stelt terecht dat de risicodragendheid tussen de eerstelijnszorg en de
tweedelijnszorg gelijk moet worden getrokken. Voor wat betreft de
risicodragendheid heb ik in een brief aan uw Kamer van 26 september jl.
reeds aangegeven dat de risicodragendheid voor verzekeraars het komende
jaar aanzienlijk (met 15 % punt) zal toenemen. Met name voor het
“deelbedrag kosten b-dbc’s”, een belangrijk deel van het
B-segment,  is de nacalculatie fors verlaagd, van 50 % naar 15 %. In
2010 zal ik dit percentage verder verlagen tot 0 %. Hiermee is een stap
gezet in de opheffing van de belemmeringen die voor de gewenste
substitutie tussen eerste- en tweedelijnszorg bestonden. 

Dienst algemeen economisch belang (DEAB)

U stelt dat bij acute zorg de overheid sturing aan de marktordening met
het oog op de bescherming van de publieke belangen en dat de borging van
de publieke belangen soms de marktwerking bij het aanbieden of het
inkopen van acute zorg kan beperken. Zo zal bij het verlenen van
concessies voor zorgdiensten, soms de toelating tot de markt worden
beperkt (bijvoorbeeld, ambulancediensten). Ook een keuze voor
gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars zal in
beginsel leiden tot beperking van de concurrentie tussen verzekeraars
onderling. Tenslotte kan de betaling van een beschikbaarheidvergoeding
om een voorziening in een bepaalde regio te borgen zorgaanbieders in een
ongelijke concurrentiepositie brengen. Volgens u staat het
mededingingsrecht (artikel 86 lid 2 EU en [..]) een dergelijk beperking
van de mededinging op grond van het publieke belang onder voorwaarden
toe. De overheid dient de betreffende zorg dan als dienst van algemeen
economisch belang aan te wijzen. Een juiste borging van de sturing door
de overheid bij acute zorg beperkt het risico dat de nietigheid van de
regulering wordt ingeroepen door marktpartijen die nadeel ondervinden
van de beperking van de marktwerking of dat de Europese commissie
Nederland aanspreekt op naleving van de Europese regels betreffende het
vrij verkeer van diensten, staatsteun of mededinging. Ik zal binnen een
jaar nagaan of en welke voorzieningen die acute zorg leveren ter borging
van het algemeen belang als dienst van algemeen economisch belang
aangemerkt moeten worden.

Ik ga er vanuit dat u in april antwoord geeft op mijn gestelde vragen
en dat u mij tevens tijdig aangeeft indien er onverhoopte inhoudelijke
als wel procedurele problemen zich opdoen. 

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

 Hoogte bedrag nader te bepalen

 Hoogte bedrag nader te bepalen

 Overdag is acute zorg niet goed te onderscheiden van electieve zorg.
Geen aparte beschikbaarheidvergoeding.

 Het inschrijftarief huisartsen en de huidige beschikbaarheidsvergoeding
SEH blijven gewoon gehandhaafd.

 Dit sluit aan bij mijn brief ‘Kiezen voor bereikbaarheid en
kwaliteit’ van juni 2008.

 Functioneel gezien kan de HAP ook acute huisartsenzorg overdag leveren.


 Zie mijn opmerking op pagina 7 onder kopje generalistische basiszorg.

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  15  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  15 

  bmkDirectie  Curatieve Zorg 

Ons kenmerk

  bmkKenmerk  CZ/EKZ/2898024 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  15 

Curatieve Zorg

Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX  Den Haag

T	070 340 79 11

F	070 340 78 34

www.minvws.nl

Inlichtingen bij

Mw. N. Schell

n.schell@minvws.nl

T	070 340 5420

Ons kenmerk

CZ/EKZ/2898024

Bijlagen

Uw brief

Rapport 'Met Spoed

Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding
van de datum en het kenmerk van deze brief.