Preview document (🔗 origineel)

---

Datum	februari 2009

De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op de artikelen 5 en 6, tweede lid, van de Wet op bijzondere
medische verrichtingen;

Besluit:

Artikel 1

  1. Er is voor het uitvoeren van preïmplantatie genetische diagnostiek
als bedoeld in artikel 1, onder h, vijfde streepje, van het Besluit
aanwijzing bijzondere medische verrichtingen behoefte aan één centrum.

  2. In bijlage 1 is neergelegd hoe in de behoefte kan worden voorzien.

Artikel 2

Voor het uitvoeren of gaan uitvoeren van preïmplantatie genetische
diagnostiek gelden de voorschriften, opgenomen in bijlage 2.

Artikel 3

Het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering wordt als volgt gewijzigd:

A

Artikel 1 vervalt.

B

Artikel 2 komt te luiden:

Artikel 2

Er is behoefte aan ten hoogste acht centra voor het uitvoeren van
klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering als bedoeld in
artikel 1, onderdeel h, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische
verrichtingen 2007.

C

In artikel 3 wordt “artikel 1” vervangen door: artikel 1, onderdeel
h, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen 2007.

D

De bijlage bij artikel 3 van het besluit wordt als volgt gewijzigd:

1. In onderdeel 1 vervallen de laatste twee alinea’s.

2. Onderdeel 2.3 vervalt.

3. Onderdeel 3.4 vervalt.

Artikel 4

Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de
dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Artikel 5

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling preïmplantatie genetische
diagnostiek.

Deze regeling zal met de daarbij behorende bijlagen en toelichting in de
Staatscourant worden geplaatst.

De staatssecretaris van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mw. dr. J. Bussemaker

Bijlage 1 bij de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek

In deze bijlage is aangegeven waar preïmplantatie genetische
diagnostiek (PGD) mag plaatsvinden. 

Het uitvoeren van PGD in volle omvang is slechts toegestaan aan de
instelling die daartoe een vergunning heeft verkregen. Bij deze regeling
wordt het klinisch genetisch centrum van het Academisch Ziekenhuis
Maastricht aangewezen als de instelling die PGD in volle omvang mag
uitvoeren. 

Daarnaast kunnen andere klinisch-genetische centra een overeenkomst
sluiten met het Academisch Ziekenhuis Maastricht voor zogeheten
transport-PGD (zie hieronder). Transport-PGD mag alleen worden
uitgevoerd in klinieken die een dergelijke overeenkomst hebben gesloten.
Deze overeenkomst wordt gemeld aan de staatssecretaris van VWS. 

Aangewezen PGD-kliniek

Preïmplantatie genetische diagnostiek vindt plaats in een
klinisch-genetisch centrum. In punt 2.3 van de bijlage bij artikel 3 van
het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering uit 2003 was PGD voorbehouden aan het Academisch
Ziekenhuis Maastricht. Volgens een advies van de Gezondheidsraad uit
2006 en volgens een peiling door het Ministerie van VWS bij de
beroepsgroepen (NVOG en VKGN) in 2008, is één centrum voorlopig
voldoende om aan de vraag te voldoen (op dit moment circa 150 paren per
jaar). Het Academisch Ziekenhuis Maastricht, dat de afgelopen vijftien
jaar een grote expertise heeft opgebouwd op dit gebied, mede dankzij een
ruime internationale samenwerking, heeft, wat betreft het laboratorium
dat de genetische testen uitvoert, en door de hieronder te bespreken
ontwikkeling van transport-PGD, de mogelijkheid de capaciteit uit te
bouwen tot ca. 300 paren.

Transport-PGD

Vrij recent heeft een ontwikkeling plaatsgevonden waardoor eveneens aan
een wat ruimere vraag naar PGD kan worden voldaan. De volledige
behandeling PGD bestaat namelijk uit counseling, vervolgens, als het
paar beslist tot PGD over te gaan, in vitro fertilisatie (IVF), daarna
de eigenlijke PGD (in het laboratorium van het Academisch Ziekenhuis
Maastricht), en vervolgens de implantatie van (een) pre-embryo(‘s)
dat/die niet het ziekmakende gen bevat(ten). (De term ‘pre-embryo’
wordt gebruikt voor een in vitro ontstaan embryo van hooguit veertien
dagen oud, voordat het in de baarmoeder wordt geplaatst). De IVF,
waarbij een aantal pre-embryo’s ontstaan, en de implantatie van het
pre-embryo (respectievelijk de pre-embryo’s) kan ook in een klinisch
genetisch centrum elders plaatsvinden. Daarmee is inmiddels, sinds begin
2007, ervaring opgedaan door de samenwerking tussen het Universitair
Medisch Centrum Utrecht en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Het
gaat dan om zogeheten transport-PGD. Ook het Universitair Medisch
Centrum Groningen heeft een overeenkomst voor transport-PGD met het
Academisch Ziekenhuis Maastricht, en is onlangs aan deze behandeling
begonnen. Dit heeft het voordeel dat een paar eventueel dichter bij huis
het meest intensieve deel van de behandeling kan doormaken, terwijl de
genetische diagnostiek in het Academisch Ziekenhuis Maastricht wordt
uitgevoerd. De term ‘transport’ houdt het volgende in. Uit elk
pre-embryo – dat dan acht à tien cellen groot is – wordt één cel,
soms twee cellen, gehaald voor onderzoek. Wat overblijft (het pre-embryo
bestaat op dat moment nog uit een aantal identieke stamcellen) blijft
achter in de kliniek die de IVF heeft uitgevoerd, in afwachting van de
diagnostiek. De te diagnosticeren afzonderlijke cellen worden
getransporteerd naar het Academisch Ziekenhuis Maastricht, waar het
genetisch onderzoek (de eigenlijke PGD) plaatsvindt. 

Transport-PGD en evaluatie

De kwaliteit van deze behandeling dient extra aandacht te krijgen. De
resultaten tot nu toe met transport-PGD in Utrecht laten zien dat de
kwaliteit van transport-PGD niet onderdoet voor de PGD die volledig in
het Academisch Ziekenhuis Maastricht wordt uitgevoerd. Over twee jaar
wil ik de ontwikkeling van transport-PGD evalueren, en ook de
behoefteraming opnieuw bezien.

PGD heeft het afgelopen jaar een grotere bekendheid gekregen onder meer
door aandacht in de media. Mogelijk kan dat leiden tot een toename van
de vraag, die overigens de afgelopen jaren zeer geleidelijk en met vrij
geringe aantallen is toegenomen. Of deze trend doorzet, of dat de
toename inderdaad relatief groter wordt, wordt eveneens meegenomen in de
evaluatie. Ook wordt dan bezien of eventueel nog een tweede, volwaardig
PGD-centrum noodzakelijk is. 

Bij de evaluatie moet ook aandacht zijn voor alternatieven voor PGD. Te
denken valt daarbij aan embryosparende methodes, of nieuwe
behandelmogelijkheden voor aandoeningen die in aanmerking komen voor
PGD. 

Bijlage 2 bij de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek

Voorschriften waaraan bij het uitvoeren van PGD moet worden voldaan

PGD wordt uitgevoerd met in achtneming van het onderstaande
beslissingskader. Dit beslissingskader is gebaseerd op het
kabinetsstandpunt preïmplantatie genetische diagnostiek van 2008
(Kamerstukken II 2007/08, 29 323 nr. 46). Het is tot stand gekomen onder
meer dankzij adviezen van ter zake deskundigen. Naast dit
beslissingskader moet de richtlijn PGD, die op dit moment door
beroepsgroepen (VKGN en NVOG) wordt voorbereid, worden toegepast.
Hetzelfde geldt voor een richtlijn voor transport-PGD.

Beslissingskader

Criteria

Bij het beoordelen of een paar in aanmerking komt voor PGD, dient de
volgende set van criteria gehanteerd te worden:

1. Ernst en aard van de ziekte;

2. behandelmogelijkheden;

3. aanvullende medische criteria;

4. psychische en morele factoren.

Het gaat hierbij altijd om een individuele beoordeling per casus (c.q.
paren die in principe in aanmerking komen voor een PGD-behandeling).
Beoordeling vindt plaats binnen de instelling door een multidisciplinair
team waarin tenminste één ethicus zitting heeft, en waaraan, voor
zover van toepassing, ook een oncoloog deelneemt.

ad 1. Ernst en aard van de ziekte

allereerst moet er sprake zijn van «een hoog individueel risico op een
ernstige genetische aandoening of ziekte». Dit sluit aan bij de nu in
Nederland bestaande praktijk, waar ook alleen hoogrisico genetische
aandoeningen in aanmerking komen voor PGD, en is ook in overeenstemming
met de jongste wetenschappelijke inzichten. Daarbij vervaagt in sommige
gevallen het onderscheid tussen aandoeningen met volledige en met
onvolledige penetrantie, en wordt gesproken over hoge penetrantie of
hoogrisico aandoeningen (bij aandoeningen met onvolledige penetrantie
gaat het om vormen van kanker met een erfelijke component);

de leeftijd waarop de betreffende ziekte of aandoening zich gewoonlijk
voordoet bepaalt eveneens of deze in aanmerking komt voor PGD; naarmate
een ziekte of aandoening op latere leeftijd optreedt, zullen de inbreuk
op het leven van betrokkene en de behandelperspectieven anders worden
meegewogen;

met betrekking tot erfelijke kankers moet daarenboven worden meegewogen:

het risico op tumoren in meerdere organen, waardoor de totale kans de
ziekte te krijgen alsmede de ernst waarmee de ziekte zich openbaart,
worden beïnvloed;

de leeftijd waarop en de ernst waarmee de ziekte zich openbaart in de
desbetreffende familie;

het wel of niet voorkomen van «anticipatie» bij de desbetreffende
ziekte, dat wil zeggen het per generatie op steeds jongere leeftijd
voorkomen van de ziekte.

ad 2. Behandelmogelijkheden

De criteria onder 1. selecteren op de aard en ernst van de ziekte.
Daarmee

wordt een belangrijke inkadering gegeven van de situaties waarin PGD

toegepast mag worden. Dat is echter pas de eerste stap in het
selectieproces.

De vraag of PGD gerechtvaardigd is hangt namelijk tevens af van

de vraag welke mogelijkheden er zijn om een erfelijke ziekte of
aandoening

preventief te behandelen, dan wel deze te behandelen als deze ziekte

eenmaal is ontstaan. Naarmate deze mogelijkheden meer aanwezig zijn,

ligt PGD minder in de rede. Daarbij moeten overigens ook de fysieke en

mentale gevolgen van de desbetreffende behandeling worden meegewogen.

Niet iedere behandeling die mogelijk is, vormt in het individuele geval
een

reëel alternatief, mede gezien de ernst van de ingreep.

Hierbij spelen de volgende afwegingselementen:

sensitiviteit en de specificiteit van de detectiemogelijkheden (is de
ziekte tijdig, d.w.z. in een behandelbaar stadium, op te sporen?);

de lichamelijke belasting van het periodiek onderzoek: preventief voor
degenen die het risico lopen de ziekte te krijgen, of als nacontrole
voor hen bij wie de ziekte zich geopenbaard heeft;

schade veroorzaakt door het preventief verwijderen van organen bij
sommige vormen van kanker of door toepassing van radio- of
chemotherapie;

het wegnemen van het vermogen nog kinderen te krijgen door het
verwijderen van organen of door radio- of chemotherapie; 

de beschikbare of reëel voorzienbare nieuwe behandelmogelijkheden, het
te verwachten succes van de behandeling, en de belasting van de
behandelmethode als de ziekte zich heeft gemanifesteerd.

ad 3. Aanvullende medische criteria

er vindt onderzoek plaats naar methoden om de expressie van genetische
ziekten en aandoeningen te voorkomen zonder tot embryoselectie over te
gaan. Op dit moment is er nog geen sprake van reële, embryobesparende
alternatieven voor PGD, maar er vindt wel onderzoek naar plaats. Zodra
deze daadwerkelijk beschikbaar en betrouwbaar zijn, moeten deze
onderdeel worden van het afwegingskader voor PGD. Dit ligt in het
verlengde van het uitgangspunt in de Embryowet dat onderzoek met
IVF-embryo’s weliswaar is toegestaan, maar alleen indien
redelijkerwijs aannemelijk is dat het onderzoek niet door andere vormen
of methoden van wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden dan door
onderzoek met embryo’s;

bij het beoordelen of een aanvraag voor PGD door wensouders inderdaad in
aanmerking komt, wordt tevens gekeken naar de aanvullende medische
criteria. Zo kan bijvoorbeeld juist de genetische aandoening waarnaar
gezocht wordt, maar ook de leeftijd van de vrouw, het tekortschieten van
de ovariële reserve (waardoor te weinig eicellen beschikbaar komen) of
ernstig overgewicht een contra-indicatie voor IVF, en dus ook voor PGD
zijn.

ad 4. Psychische en morele factoren

In de beoordeling van de vraag of PGD daadwerkelijk kan worden toegepast
in die gevallen waarin PGD op basis van bovengenoemde medische criteria
geïndiceerd is, worden door behandelaars ook de volgende psychische en
morele factoren meegewogen:

de door de gendrager ervaren psychische belasting, waaronder ook de
belasting van het periodiek onderzoek;

mate van acceptatie van de diverse reproductieve opties voor de patiënt
in kwestie (waarbij is inbegrepen de zeer moeilijke afweging tussen
eventueel PGD en PND);

eerdere ervaringen van de patiënt, zoals het al dan niet herhaald
afbreken van de zwangerschap, ofwel veroorzaakt door een miskraam wegens
de genetische mutatie die de foetus heeft, ofwel na prenatale
diagnostiek.

De criteria van psychische en morele aard kunnen worden gehanteerd bij
de afweging van behandelaars om in die gevallen waarbij PGD geïndiceerd
is, nog tot een verdere afbakening te komen. Het omgekeerde is echter
niet het geval. Psychische en morele criteria op zich kunnen nooit een
rechtvaardiging voor PGD zijn in die gevallen waarbij betrokkene op
basis van de medische criteria voor de behandeling zou moeten afvallen.

Resumerend

Toepassing van bovenstaande criteria moet er toe leiden dat alleen voor

PGD in aanmerking komen:

paren met een individueel hoog risico op een kind met een ernstige
erfelijke ziekte of aandoening met een (nagenoeg) volledige penetrantie;

danwel paren met een individueel hoog risico op een kind met een
ernstige erfelijke ziekte of aandoening waarbij PGD niet categorisch
wordt toegestaan, maar waarbij dient te worden vastgesteld of door een
cumulatie van factoren in het individuele geval qua risico en ernst
sprake is van vergelijkbaarheid met de ziekten en aandoeningen met
(nagenoeg) volledige penetrantie. Een voorbeeld van erfelijke
kankersyndromen waarbij dit aan de orde kan zijn is borst- en
eierstokkanker (BRCA1 en 2).

in beide gevallen moet het gaan om een genetische aandoening die met
behulp van PGD is op te sporen, bij patiënten bij wie IVF voldoende
eicellen oplevert, en bij wie mogelijkheden tot preventie of een
curatieve behandeling geen reëel c.q. aanvaardbaar alternatief vormen.

Aanvullende kaders

PGD voor dragerschap

PGD voor dragerschap is alleen toelaatbaar als er geen aanvullende
handelingen nodig zijn. Dragerschap als diagnostisch criterium is alleen
aan de orde als PGD uitgevoerd wordt met als doel een ernstige
genetische aandoening zoals hierboven geschetst bij het kind te
voorkomen.

Exclusie test en non disclosure test bij ziekte van Huntington

In bovengenoemde gevallen dienen ouders bereid te zijn over hun eigen
situatie geïnformeerd te worden.

Additionele selectie op geslacht

Additionele selectie op geslacht is niet toelaatbaar. Hiervoor geldt
overigens de verbodsbepaling uit de Embryowet.

HLA-typering ten behoeve van donorschap voor een broer of zus

HLA-typering uitsluitend ten behoeve van een ander is niet geoorloofd,
aangezien het «nieuwe» kind dan alleen ter wereld komt ten behoeve van
het andere kind. Aanvullende HLA-typering is toelaatbaar als het gaat om
een volgend kind dat zelf ook risico loopt op een ernstige genetische
aandoening, wat voorkomen kan worden door toepassing van PGD. In dat
geval kan eventueel toepassing plaatsvinden van transplantatie met
stamcellen uit navelstrengbloed van het nieuwe kind bij het zieke
broertje of zusje. Overigens zijn voor het testen op twee condities (dus
testen op de ziekte, èn testen op HLA) steeds ook twee cellen van het
(acht- à tiencellige) embryo nodig. De kans is zeer klein dat na deze
procedure nog een embryo over is dat a) geschikt is om terug te
plaatsen, b) vrij is van de ziekte en c) het correcte HLA type heeft.
Vandaar ook dat de kans op slagen van deze procedure (zeer) klein is.

Met deze nadere juridische inkadering van PGD moge duidelijk zijn dat
voor de toekomst toepassing van PGD uitgesloten blijft voor
niet-medische redenen, zoals bijvoorbeeld uiterlijke kenmerken of
handicaps.

Beoordeling per casus

De beoordeling of PGD, indien toegestaan, de aangewezen behandeling is
in een concrete casus kan alleen in de relatie tussen patiënt en
behandelaars plaats vinden. Deze afweging kan zo complex (ethisch en
technisch) zijn dat een multidisciplinaire benadering door klinische
genetici, gynaecologen, analisten, cytogenetici, moleculair biologen en
ethici in individuele gevallen (c.q. paren die in aanmerking komen voor
een PGD behandeling) een vereiste is. Deze moeten vooraf worden
beoordeeld door een multidisciplinair team van de instelling waarin
tenminste één ethicus zitting heeft. 

De instelling met een vergunning voor PGD dient de onderhavige
voorschriften uit de regelgeving voor PGD in een behandelprotocol uit te
werken.

Richtlijncommissie PGD

Opstellen richtlijn PGD

De richtlijn PGD, die thans door de beroepsgroepen wordt voorbereid,
heeft als kader het hierboven beschreven beslissingskader. Zodra nieuwe
inzichten over aard, ernst en behandelmogelijkheden van ziekten daartoe
aanleiding geven kan deze richtlijn door de richtlijnencommissie worden
bijgesteld, zie ook hieronder, ‘Toetsing door richtlijncommissie’.
De instelling die PGD uitvoert dient zijn protocollen in lijn te brengen
met deze richtlijn. Conform de Embryowet artikel 2 lid 1 dienen deze
klinische en algemene protocollen van advies te worden voorzien door de
medische ethische toetsingscommissie (METC) van de instelling in kwestie
(in casu het Academisch Ziekenhuis Maastricht). Daarna moeten de
protocollen door het bestuur van de instelling worden vastgesteld en
worden voorgelegd aan de CCMO (Centrale Commissie Mensgebonden
Onderzoek).

Toetsing door richtlijncommissie

Het is van belang dat verdere ontwikkelingen op het terrein van PGD met
grote zorgvuldigheid plaatsvinden, zodat de uitvoeringspraktijk blijft
binnen de grenzen van wat ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar wordt
geacht. Dit speelt in het bijzonder indien overwogen wordt het
toepassingsbereik van PGD uit te breiden naar een ziekte of aandoening
die niet eerder voor PGD in aanmerking is gekomen. 

Indien het klinisch genetisch centrum dat PGD uitvoert aan de hand van
een concrete casus een dergelijke stap overweegt, dient het centrum dit
voornemen ter toetsing voor te leggen aan de eerder genoemde
richtlijncommissie PGD. (N.B. Erfelijke vormen van borst- en darmkanker,
die binnen het beoordelingskader vallen, worden geacht toegelaten te
zijn tot PGD. Vanzelfsprekend moet ook hier steeds, binnen de
instelling, een individuele beslissing genomen worden, specifiek voor
betreffende casus). De richtlijncommissie moet bij zijn oordeelsvorming
over de betreffende casus uitgaan van de hierboven geschetste kaders.

Op mijn verzoek, gericht aan de wetenschappelijke verenigingen van
betrokken beroepsgroepen, VKGN en NVOG, zal de thans in te stellen
richtlijncommissie PGD ook na het voltooien van haar taak – namelijk
het opstellen van een richtlijn PGD en een richtlijn Transport PGD –
als virtuele organisatie blijven bestaan ten behoeve van deze adviesrol.
Haar adviezen worden vastgelegd in het jaarverslag van de instelling(en)
die een vergunning heeft (hebben) voor het uitvoeren van PGD. Op termijn
kan bekeken worden of deze werkwijze ook in de verdere toekomst
wenselijk is. 

Andere voorschriften verbonden aan de vergunning

Aan de vergunning worden voorts de volgende voorschriften worden
verbonden:

De instelling verstrekt aan de staatssecretaris van VWS periodiek en ten
minste jaarlijks gegevens over de behandelingen die plaatsvinden. Dit
verslag bestaat uit de gegevens van de PGD-kliniek, en die van de
transportklinieken. Daarin wordt verslag gedaan van de aard en aantallen
van de genetische ziekten en aandoeningen waarvoor PGD wordt toegepast.
Daarnaast moet de instelling verslag doen over de casussen die het ter
toetsing heeft voorgelegd aan de richtlijnencommissie, waarbij zowel het
oordeel van de richtlijncommissie als de uiteindelijke beslissing van de
instelling met betrekking tot het al dan niet uitvoeren van PGD moet
worden weergegeven en toegelicht. Dit verslag wordt vervolgens, indien
nodig voorzien van een beleidsmatige beschouwing, aan de Tweede Kamer
toegezonden. Op deze wijze zijn Kabinet en Kamer in de gelegenheid om
nauw betrokken te blijven bij de uitvoeringspraktijk van PGD. Als de
uitvoeringspraktijk daartoe aanleiding geeft kan in de toekomst besloten
worden tot aanpassing van de regeling PGD.

Zodra zich genetische aandoeningen aandienen die wel binnen het
bovengenoemde beoordelingskader passen, maar die niet eerder voor PGD in
aanmerking zijn gekomen en die naar het oordeel van de behandelaars wel
in aanmerking zouden moeten komen voor PGD, moet advies worden gevraagd
aan de richtlijncommissie PGD. Dit advies kan eventueel leiden tot
bijstelling van de richtlijnen. 

Rapportage

Gelet op de zwaarwegende medisch-ethische aspecten die aan PGD verbonden
zijn enerzijds en anderzijds het feit dat de beoordeling over
daadwerkelijke toepassing in individuele gevallen alleen in de praktijk
kan plaatsvinden, is het gewenst dat er een goed zicht is op de wijze
waarop de regeling PGD wordt uitgevoerd. Daarom is de instelling die PGD
uitvoert verplicht jaarlijks een rapportage aan het ministerie van VWS
te sturen, waarin verslag wordt gedaan van de aard en aantallen van de
genetische ziekten en aandoeningen waarvoor PGD wordt toegepast.
Daarnaast moet de instelling verslag doen over de casussen die het ter
toetsing heeft voorgelegd aan de richtlijnencommissie, waarbij zowel het
oordeel van de richtlijnencommissie als de uiteindelijke beslissing van
de instelling met betrekking tot het al dan niet uitvoeren van PGD moet
worden weergegeven en toegelicht. Dit verslag wordt vervolgens, indien
nodig voorzien van een beleidsmatige beschouwing, aan de Tweede Kamer
toegezonden. Op deze wijze zijn Kabinet en Kamer in de gelegenheid om
nauw betrokken te blijven bij de uitvoeringspraktijk van PGD. Als de
uitvoeringspraktijk daartoe aanleiding geeft kan in de toekomst besloten
worden tot aanpassing van de regeling PGD. 

Toelichting

De noodzaak van een Regeling PGD

Uit de politieke en maatschappelijke discussie in de tweede helft van
2007 en de eerste helft van 2008 blijkt hoezeer het onderwerp
preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) leeft. Het verbod op PGD
was aanvankelijk neergelegd in het Planningsbesluit klinisch genetisch
onderzoek en erfelijkheidsadvisering van 2003, en kreeg zijn definitieve
regeling in het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen
2007. 

De ontwikkelingen in de laatste jaren op het brede terrein van de
klinische genetica (zoals prenatale screening/diagnostiek) zijn van dien
aard dat het grotendeels om toepassingen gaat die niet meer onder de
‘bijzondere medische verrichtingen’ vallen waarvoor de Wet op
bijzondere medische verrichtingen (WBMV) bedoeld is. Passend in de
systematiek van de WBMV wordt deze regelgeving over deze toepassingen
daarom in een volgende versie van het Planningsbesluit minder
gedetailleerd, om vervolgens geleidelijk aan buiten deze wetgeving, en
onder de bredere wetgeving (zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen) te
vallen. Uit de discussie rond PGD daarentegen kwam juist een andere
trend naar voren. Door de vragen die leven bij mensen met erfelijke
ziekten en bij de betrokken beroepsgroepen, en door de voortschrijdende
wetenschappelijke ontwikkelingen, bleek het wenselijk dat in politieke
besluitvorming een transparant normerend kader voor PGD werd
vastgesteld: inhoudelijke criteria en procedurele zorgvuldigheidseisen,
voorts werkbaar voor de beroepsgroep. Enerzijds biedt een dergelijk
kader mensen onder voorwaarden de mogelijkheid om een verwoestende
erfelijke ziekte in de familie tot stoppen te brengen. Anderzijds wordt
daarmee voorkomen dat de uitvoeringspraktijk zich in de toekomst
ongemerkt ontwikkelt tot over de grenzen van wat als ethisch en
maatschappelijk aanvaardbaar en wenselijk wordt gezien en op grond van
wetenschappelijke inzichten verantwoord is. Ook in het Kabinetsstandpunt
van eind juni (Kamerstukken II 2007/08, 29 323 nr. 46). is de behoefte
aan een afzonderlijk beslissingskader vastgesteld. Het standpunt bevat
dat kader, opgesteld in samenwerking met wetenschappers met veel, ook
praktische, kennis van het onderwerp. Het is in bijlage 2 van deze
regeling verwerkt. 

Een en ander heeft ertoe geleid dat ik de PGD uit het Planningsbesluit
klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering heb gelicht en
daarvoor in de onderhavige regeling een apart planningsregime heb
vastgesteld.

Achtergrond

Preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) wordt in Nederland sinds
1995 uitgevoerd. In die tijd hebben in totaal ruim dertienhonderd paren
zich hiervoor aangemeld. Ongeveer de helft van de paren valt na
uitvoerige voorlichting en counseling af, omdat ze het behandeltraject
te zwaar vinden, vooral door de in vitro fertilisatie (IVF) die voor PGD
nodig is. Verder vielen vooral in de begintijd vervolgens veel paren af,
omdat PGD voor hen technisch niet mogelijk bleek. Tweehonderdvijftig
paren in totaal gingen uiteindelijk door met PGD, na uitvoerig
vooronderzoek en counseling. Vorig jaar werd via deze methode de
honderdste baby geboren, zonder de ernstige genetische aandoening die in
de familie voorkomt. Ook in diverse andere Europese landen en in de VS
wordt PGD toegepast, en is het toepassingsbereik op uiteenlopende wijzen
ingekaderd.

In 2003 trad het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering in werking. Daarin wordt onder meer vastgesteld
hoeveel centra voor klinische genetica er mogen zijn in Nederland
(acht), en welke verrichtingen zij mogen uitvoeren, zoals prenatale
diagnostiek (PND). PGD neemt een bijzondere plaats in, gezien de
benodigde hoog-technologische vaardigheden en apparatuur voor het
uitvoeren van de behandeling, en ook gezien het betrekkelijk geringe
aanbod van patiënten. Vandaar ook de uitgebreidere regulering van PGD
in het Planningsbesluit van 2003. Daarbij werd onder andere bepaald dat
slechts één klinisch genetisch centrum, het Academisch Ziekenhuis
Maastricht, is aangewezen voor het uitvoeren van deze behandeling. 

Diagnostisch criterium

Volgens het Planningsbesluit klinisch genetisch onderzoek en
erfelijkheidsadvisering uit 2003 kon PGD overwogen worden als er sprake
van is ‘dat de wensouders een individueel verhoogd risico hebben op
een kind met een ernstige genetische aandoening of ziekte‘ (onderdeel
3.4 van de bijlage). 

In de praktijk bleken vragen te leven over de nadere invulling van dit
wel heel algemeen gestelde diagnostische criterium uit het
Planningsbesluit. Naar aanleiding daarvan heeft de toenmalige
staatssecretaris van VWS Ross-van Dorp per brief van 7 november 2003
advies gevraagd aan de Gezondheidsraad. Begin 2006 bracht de
Gezondheidsraad een advies uit over preïmplantatie genetische
diagnostiek. In het advies van de Gezondheidsraad is een overzicht
opgenomen van de aandoeningen die tot 2003 in het Academisch Ziekenhuis
Maastricht voor PGD in aanmerking kwamen. De dagelijkse praktijk in de
PGD-kliniek te Maastricht was tot dan toe dat alleen paren werden
behandeld waarvan het vrijwel zeker was dat hun toekomstige kind de
ziekte zou krijgen, mocht het de genetische dispositie daartoe erven. In
totaal ging het om tien met name genoemde erfelijke ziekten, en voorts
nog om twee groepen van ziekten, zoals geslachtsgebonden genetische
aandoeningen. In het Gezondheidsraad-advies werd onder meer aanbevolen
om PGD met als oogmerk het kind te laten dienen als donor voor een ziek
broertje of zusje toe te laten, en om eventueel, als er toch PGD werd
uitgevoerd wegens een erfelijke aandoening, de ouders de mogelijkheid te
geven te kiezen voor een jongen of meisje. Tevens werd gepleit om
erfelijke aandoeningen met ‘onvolledige penetrantie’ (zoals borst-
of darmkanker) toe te laten tot PGD. Het opstellen van een lijst van toe
te laten aandoeningen werd overigens door de Gezondheidsraad
beargumenteerd afgeraden. 

In mei 2006 bracht de toenmalige staatssecretaris een standpunt uit op
dit advies (Kamerstuk 30 300 XVI, nr. 136). Uitgangspunt bij dit
standpunt was steeds weer, bij alle aanbevelingen die de Gezondheidsraad
in zijn advies deed, te overwegen of dit inderdaad in het belang zou
zijn van het eventuele toekomstige kind. Zo werd PGD voor een kind ten
behoeve van een ziek broertje of zusje afgewezen als dit kind alleen
instrumenteel zou zijn ten behoeve van dit broertje of zusje. Alleen als
PGD ook ten goede zou komen aan het toekomstige kind zelf kon het
overwogen worden. Additionele geslachtsselectie werd eveneens afgewezen
vanuit het oogpunt van gelijke behandeling respectievelijk
non-discriminatie (Embryowet), en tevens omdat het kind niet gereduceerd
mag worden tot de wensen of verlangens van de ouders. 

Ten aanzien van erfelijke kankers stelde de toenmalige staatssecretaris
in haar standpunt van mei 2006: ‘Op dit moment lijkt het in deze
situaties met PGD selecteren van een embryo met het oog op de
toekomstige gezondheid toch in zekere mate een toevalstreffer te zijn.
Ook bij wel aangedane embryo’s kan het zijn dat zij in hun verdere
leven geen ziekte ontwikkelen of – in geval van variabele expressie
– slechts in lichte mate de aandoening krijgen. Een PGD behandeling
lijkt dan een bepaalde zekerheid te geven, maar gezien in het licht van
de kennis die er op dit moment over dit soort aandoeningen bestaat, is
dat slechts een schijnzekerheid. Ook dat is voor mij reden hier
terughoudend te zijn. Alles overwegend concludeer ik, dat voor het
toestaan van PGD als reguliere behandeling in geval van aandoeningen met
variabele expressie of met onvolledige penetrantie niet voldoende grond
bestaat. Toepassing van PGD in deze situatie kan pas overwogen worden
zodra er voldoende wetenschappelijke gronden voor zijn’.

In het standpunt van 2006 werd tevens gewezen op een belangrijk nadeel
van de PGD behandeling, namelijk dat daarvoor in vitro fertilisatie
(IVF) nodig is. Via IVF wordt een aantal embryo’s tot stand gebracht.
Als deze acht tot tien cellen groot zijn wordt één cel eruit gehaald,
en deze cel wordt onderzocht op de erfelijke eigenschappen. Inmiddels is
van een (toenemend) aantal aandoeningen bekend dat een beschadigd
(‘gemuteerd’) gen de belangrijkste oorzaak is voor de ziekte. Als
bij toepassing van PGD dat gemuteerde gen gevonden wordt, worden de
embryo’s met dat gen niet teruggeplaatst. IVF is voor de vrouw een
zeer ingrijpende, zware behandeling, en ook niet zonder risico’s. Het
is een behandeling die veel tijd kost en waarvan het resultaat lang niet
zeker is (ca. 20-25 procent kans op een kind per behandelingscyclus). 

IVF, oorspronkelijk een behandeling voor paren met
vruchtbaarheidsproblemen, moet bij PGD ook worden uitgevoerd bij paren
die via de natuurlijke weg kinderen kunnen krijgen. In de brief van mei
2006 werd tegen deze achtergrond al gewezen op het belang van goede
voorlichting.

Parlementaire behandeling

Het standpunt uit 2006 is in de vorige kabinetsperiode geen onderwerp
van behandeling geweest in de Tweede Kamer, en is ook niet omgezet in
regelgeving. Juridisch had dit standpunt dus geen bindende werking. Het
klinisch-genetisch centrum van het Academisch Ziekenhuis Maastricht –
in het Planningsbesluit aangewezen als enige centrum waar PGD mocht
worden uitgevoerd – heeft zich overigens, hangende de politieke
besluitvorming, na het uitkomen van het standpunt vrijwillig gehouden
aan de kaders die daarin beschreven werden. De door het Academisch
Ziekenhuis Maastricht reeds gestarte voorbereidingen om ook enkele paren
met een verhoogd risico op een kind met erfelijke borstkanker te gaan
behandelen met PGD, werden op eigen initiatief gestaakt. Erfelijke
borstkanker was overigens in principe toegestaan. Het viel immers onder
het diagnostisch criterium van het Planningsbesluit 2003: ‘een
verhoogd individueel risico op een kind met een ernstige erfelijke
aandoening of ziekte’. 

Naar aanleiding van het kabinetsstandpunt van 2006 heeft onder meer de
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) contact
gezocht met het ministerie van VWS. Men pleitte ervoor om ook vrouwen
met een verhoogd risico op een kind met erfelijke borstkanker toe te
laten tot PGD. Datzelfde zou moeten gelden voor een klein aantal
vergelijkbare vormen van erfelijke kanker. Ook in de media kwam aandacht
voor dit onderwerp. Dit alles was aanleiding om het kabinetsstandpunt
uit 2006 opnieuw te bezien. Dit is de Tweede Kamer meegedeeld per brief
d.d. 16 oktober 2007 (Kamerstuk 31 200, XVI, nr. 10). In een AO over PGD
op 20 november 2007 is onder andere met Kamer besproken dat ik mij bij
het bepalen van een standpunt zou laten bijstaan door een
consultatiegroep. De bijdrage van deze groep zijn van grote waarde
geweest voor de standpuntbepaling van het kabinet. 

Afwegingen

Bij PGD komen zeer moeilijke afwegingen aan de orde. Maatschappelijke
afwegingen tussen ongelijksoortige aspecten als beschermwaardigheid van
het leven, de vraag hoever de mens mag gaan in het determineren welke
menselijke vrucht geboren mag worden, tegenover het voorkómen van het
lijden dat het kind dat mogelijk straks wordt geboren te wachten staat. 

Daarnaast zijn er moeilijke afwegingen voor de toekomstige ouders zelf.
Afwegingen tussen òf PGD, nog vóór het innestelen van het embryo in
de baarmoeder, òf prenatale diagnostiek (PND), via een vlokkentest of
vruchtwaterpunctie tijdens een gevorderd stadium van de zwangerschap,
hetgeen kan leiden tot een besluit om abortus te laten plegen. Beide
zijn zeer belastende ingrepen. Een aantal toekomstige ouders heeft
bovendien al meermalen een abortus na PND meegemaakt, danwel meegemaakt
dat een natuurlijke zwangerschap steeds weer eindigt in een miskraam
doordat de foetus de aandoening heeft. Bij sommige erfelijke
aandoeningen is de kans op een miskraam namelijk sterk verhoogd. Daarbij
moet worden aangetekend dat veel ouders die afzien van PGD uiteindelijk,
als de vrouw eenmaal zwanger is, ook niet kiezen voor PND. Ten eerste
omdat deze methode altijd een klein risico heeft van een miskraam als
gevolg van de benodigde test, en ten tweede omdat als er eenmaal een
kind wordt verwacht, het te moeilijk blijkt om een eventuele abortus van
dit (gewenste) kind te overwegen. 

Een element van andere orde is de mogelijke schade door de methode. Het
staat nog niet vast of de IVF, noodzakelijk voor PGD, inderdaad geen
nadeel heeft voor het toekomstige kind. Evenmin is al met zekerheid te
zeggen wat de gevolgen zijn van de diagnostische methode. Voor de
genetische diagnostiek moet één cel uit het dan uit 8-10 cellen
bestaande embryo worden gehaald (biopsie). Beide methodes zijn nog niet
lang genoeg in gebruik om over de vraag van mogelijke schadelijkheid met
zekerheid uitspraken te kunnen doen.

De afweging voor de paren die PGD wensen is dus altijd zwaar, te meer
omdat men de gevolgen van de betreffende ziekte uit de eerste hand kent.
Na voorgelicht te zijn over de belasting van de IVF behandeling, en ook
over de onzekerheid of dit inderdaad zal leiden tot de gewenste
zwangerschap, blijken vele toekomstige ouders niet door te willen gaan
op de weg van PGD. Ongeveer de helft van de paren die door de eerste
selectie voor PGD komt (zijnde de voorselectie door klinische genetici
en gynaecologen van buiten het PGD-centrum, die het paar aanmelden)
haakt om deze reden zelf af. Voorts komt een aantal paren na beoordeling
door het multidisciplinaire team van het PGD centrum in Maastricht toch
niet in aanmerking om andere redenen. En als dan ten slotte de
PGD-behandeling van start kan gaan, is het nog zeer onzeker of het zo
gewenste kind ook daadwerkelijk geboren gaat worden. Bij IVF is de kans
van slagen zo’n 20 tot 25 procent. Het beeld dat in de media hier en
daar naar voren komt dat PGD een gemakkelijke weg is om de wens om een
gezond kind te krijgen te vervullen, moet van deze kanttekeningen worden
voorzien.

Er staan natuurlijk ook nog andere opties open voor paren met een
erfelijke aandoening, zoals het aanvaarden van het risico een kind te
krijgen met deze erfelijke aandoening en indien mogelijk kiezen voor de
weg van behandeling, het afzien van kinderen, of gebruik maken van
eicel- of spermadonatie. Het moge duidelijk zijn dat ook deze
mogelijkheden zeer belastend zijn. Er is dus geen enkele eenvoudige
oplossing voor deze problematiek. Bij de voorlichting aan het begin van
een (mogelijke) PGD behandeling worden in de huidige praktijk al deze
aspecten uitvoerig met de betrokkenen besproken. 

Benadrukt moet worden dat de mogelijkheid van het toepassen van PGD
nooit mag leiden tot discriminatie van erfelijk belaste personen. PGD is
in bepaalde gevallen een optie, maar ook niet meer dan dat. Zoals
aangegeven zijn er vele redenen voor toekomstige ouders denkbaar om niet
voor PGD te kiezen, zoals er ook goede redenen kunnen zijn om dat wel te
doen. Het mag nooit zo zijn dat de beschikbaarheid van de PGD-techniek
er toe leidt dat mensen zich gedwongen voelen daarvan ook gebruik te
maken. Ook wie besluit een kind te krijgen met het risico dat die de
erfelijke ziekte of aandoening heeft maakt een keuze die respect en
steun verdient. 

Algemene ethische uitgangspunten

In de brief over medische ethiek van 7 september 2007 (Kamerstukken II
2007/08, 30 800 XVI, nr. 183) heeft het kabinet de algemene
uitgangspunten uiteen gezet die een rol spelen in de beleidsontwikkeling
rond medisch-ethische vraagstukken. Deze uitgangspunten (autonomie, de
beschermwaardigheid van het leven en goede zorg) vormen ook achtergrond
voor het denken over een nadere inkadering van PGD. 

Autonomie leidt tot het uitgangspunt dat het de patiënt is die vrij en
geïnformeerd toestemt in een wettelijk toegestane behandeling of deze
weigert. Er volgt ook uit dat de mens zeggenschap heeft over zijn
lichaamsmateriaal. Aan autonomie kan alleen zinvol invulling gegeven
worden als mensen goed geïnformeerd zijn. Om alternatieven te kunnen
wegen moeten zij kunnen rekenen op adequate hulp van professionals. 

Daarnaast is in medisch-ethische vraagstukken de beschermwaardigheid van
het leven een kernwaarde. Zoals ik in de beleidsbrief ethiek uiteen
gezet heb wordt de opvatting dat het leven beschermwaardig is breed
gedeeld. Het uitgangspunt van de beschermwaardigheid van het leven is
altijd aan de orde als het gaat om ongeboren leven. 

De derde centrale waarde is die van goede zorg. Goede zorg betekent dat
hulpverleners de noden en belangen van de patiënt centraal stellen door
deze met professionele zorg te omringen, begrijpelijke informatie te
verschaffen en te wijzen op mogelijke gevolgen of risico’s van een
behandeling. Daarbij kunnen zich complexe medisch-ethische dilemma’s
voordoen, bijvoorbeeld bij behandelingen die mogelijk worden dankzij
nieuwe medisch-technologische vindingen. Bij dit soort behandelingen
moet extra intercollegiaal overleg worden gevoerd, om tot zo objectief
mogelijke en goed onderbouwde beslissingen te komen. 

Bovenstaande kernwaarden voor het medisch-ethische beleid hebben elk hun
eigen waarde, en moeten bij elke medische afweging alle drie in
beschouwing worden genomen, toegepast op de speciale situatie of
speciale behandeling. Meestal vullen deze waarden elkaar aan en
versterken ze elkaar. Maar niet altijd is de afweging even eenvoudig.
Bij PGD bijvoorbeeld moeten zowel autonomie als beschermwaardigheid van
leven worden afgewogen, oftewel het voorkomen van een (grote) kans op
(zeer) ernstig lijden voor het eventuele toekomstige kind moet worden
afgewogen tegen het uitselecteren van embryo’s, en tegen eventueel
beschikbare behandelperspectieven. 

Indicatiebereik voor PGD: het beslissingskader

Naast bovenstaande, meer algemene overwegingen is in het standpunt een
‘beslissingskader’ opgenomen. Hieraan hebben een aantal leden van
bovengenoemde consultatiegroep een onmisbare bijdrage geleverd. Dit
beslissingskader is in zijn geheel overgenomen in bijlage 2 van deze
Regeling. Onderstaand een nadere toelichting

Voor beantwoording van de vraag welke ernstige genetische ziekten en
aandoeningen voor PGD in aanmerking komen is in de brief van 2006 sterk
de nadruk gelegd op de statistische kans om de ziekte of aandoening te
krijgen. Met betrekking tot PGD voor erfelijke vormen van kanker
(gesproken werd van aandoeningen met onvolledige penetrantie) wordt
zoals eerder gezegd in het standpunt van 2006 gesteld: ‘toepassing van
PGD in deze situatie kan pas overwogen worden zodra er voldoende
wetenschappelijke gronden voor zijn.’ 

Inmiddels zijn we twee jaar verder. De ontwikkelingen op het gebied van
de genetica gaan snel. Het blijkt dat, gelet op de nieuwste
wetenschappelijke inzichten en de wijze waarop de selectie voor PGD op
dit moment door de beroepsgroep plaatsvindt, de statistische kans als
zodanig onvoldoende afbakening biedt. Dat doet ook geen recht aan de
complexiteit in individuele gevallen. Enerzijds zijn er namelijk ziekten
met volledige penetrantie die ook nu meestal niet door de beroepsgroep
voor PGD worden geaccepteerd, omdat bijvoorbeeld de ziekte in voldoende
mate behandelbaar dan wel dragelijk is. Anderzijds zijn er ziekten met
onvolledige penetrantie die zich door een optelsom van factoren in
individuele gevallen qua risico en ernst laten vergelijken met de
ziekten met volledige penetrantie. Daarbij moet bovendien worden
aangetekend dat bij wat tot voor kort volledige penetrantie werd
genoemd, beter gesproken kan worden van ‘hoge penetrantie’.
Weliswaar is een beschadigd (ofwel gemuteerd) gen de belangrijkste
oorzaak van de ernstige genetische aandoening, maar volgens de nieuwste
inzichten spelen veel meer factoren, genetisch of anderszins, mee bij
het daadwerkelijk manifest worden van de ziekte en de mate van ernst
waarin deze zich manifesteert. Dit geldt zowel voor de (zeer) ernstige
genetische aandoeningen die altijd al voor PGD in aanmerking kwamen, als
voor de eveneens zeer ernstige vormen van erfelijke kanker- en of
kankersyndromen, die in individuele gevallen ook tot een vergelijkbaar
hoogrisico ziektebeeld kunnen leiden. 

Wetenschappelijke inzichten die een categorale uitbreiding van
toepassing van PGD tot aandoeningen met onvolledige penetrantie kunnen
rechtvaardigen zijn er niet. Eerder is het zo dat de mate van
penetrantie (het statistisch risico op het optreden van de ziekte)
minder houvast biedt dan voorheen. Het kabinet acht het daarom van
belang de mate van penetrantie niet het enige c.q. doorslaggevende
criterium te laten zijn, maar een set van criteria te formuleren. De
afweging van al deze criteria samen moet er toe leiden dat er een helder
en objectief kader komt voor de toepassing van PGD. Een kader dat de
huidige toepassingspraktijk normeert, aangeeft waar grenzen liggen en
ook toekomstbestendig is door verschuiving naar niet-hoogrisico
ziektebeelden te voorkomen. Een kader dat bovendien steun vindt in de
huidige wetenschappelijke inzichten, en werkbaar is voor de
beroepsbeoefenaren. Deze set van criteria, opgenomen in het
Kabinetsstandpunt PGD van juni 2008, zijn opgenomen in Bijlage 2 van de
onderhavige Regeling. 

Door zorgvuldige toepassing van bedoelde criteria kunnen enerzijds paren
die PGD als mogelijkheid zien om een kind te krijgen zonder de (zeer)
ernstige genetische ziekte of aandoening die henzelf en hun familie
bedreigt onder voorwaarden hiervoor in aanmerking komen, terwijl
anderzijds ook wordt voorkomen dat het toepassingsgebied ongewild en
ongewenst kan verschuiven naar patiënten bij wie geen hoog individueel
risico aan de orde is om de erfelijke ziekte of aandoening ook
daadwerkelijk te krijgen.

Het kabinet heeft er dus niet voor gekozen een lijst op te stellen met
erfelijke ziekten en aandoeningen die in aanmerking zouden komen voor
PGD. Een dergelijke lijst is niet gewenst wegens de mogelijk
stigmatiserende werking die daar van uitgaat, en vanwege het feit dat
daarmee een rigide kader ontstaat dat niet in staat is in te spelen op
nieuwe wetenschappelijke inzichten. Dergelijke inzichten kunnen er toe
leiden dat dragers van erfelijke ziekten en aandoeningen waarbij een
hoog individueel risico eerder nog niet kon worden vastgesteld, door
voortschrijdende kennis in de toekomst alsnog in aanmerking kunnen komen
voor PGD, maar evengoed kunnen nieuwe inzichten, methoden en
alternatieven ertoe leiden dat in de toekomst bepaalde ziekten niet meer
voor PGD in aanmerking komen waar dat nu wel het geval is. Daarnaast
weegt voor het kabinet mee dat door een lijst van aandoeningen vast te
stellen ten onrechte de suggestie kan worden gewekt dat, los van de
individuele afweging op basis van bovengeschetste criteria, er een
automatisch recht ontstaat op PGD voor dragers van de betreffende
genetische aandoening.

Beoordeling per casus

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht is het gebruikelijk dat
individuele casussen beoordeeld worden door een multidisciplinair team.
Vooral in de meer uitzonderlijke gevallen worden meerdere besprekingen
aan één geval besteed, waarbij bijvoorbeeld de ethici gevraagd kan
worden zo’n casus helder in kaart te brengen. Beoordeling op
individueel niveau gebeurt dus nu al in de praktijk door een
multidisciplinair team, waaronder ethici en/of oncologen, dat een
grondige afweging maakt volgens vastgelegd protocol. 

De staatssecretaris van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mw. dr. J. Bussemaker

 De consultatiegroep bestond uit: Mw. Dr. C. de Die-Smulders, Mw. Dr.
Marli Huijer, Prof. Dr. Henk Jochemsen, Prof. Dr. J. G. M. Klijn, Mw. L.
Maes, Prof. Dr. E. J. Meijers-Heijboer, Mw. Dr. G.C.M.L.
Page-Christiaens, Mw. Prof. Dr. V.V.A.M. van Slobbe-Knoers

Regeling van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
van februari 2009,   bmkKenmerk  CZ-TSZ-2 912089, 

houdende houdende regels ten aanzien van preïmplantatie genetische
diagnostiek (PGD) (Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek)







	

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  17  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  17 

Kenmerk

  bmkKenmerk  CZ-TSZ-2 912089

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  17 

Kenmerk

CZ-TSZ-2912089