Preview document (🔗 origineel)

---

verantwoordingsformulier

verleningsbeschikking

  ZORGKANTOOR

indicatiebesluit

            CIZ

zorgaanvraag

  BUDGETHOUDER

 Voorwoord

“Om tot nieuwe ontdekkingen te komen, moet je nieuwe terreinen
verkennen”.

De continue veranderende samenleving stelt meer eisen aan en heeft
hogere verwachtingen van opsporingsinstanties in de uitoefening van hun
taken. De aard en omvang van strafbare feiten vragen daarnaast om
constante prioriteitstelling en professionalisering. Intelligence over
de aard, omvang en ontwikkeling van criminaliteit zou moeten leiden tot
een efficiëntere en effectievere inzet en sturing binnen de opsporing
en een betere afstemming met de gerelateerde ketenpartners. Intelligence
dient ook te leiden tot het voorkomen van ongewenste situaties. Diverse
factoren in de maatschappij zoals culturele, technologische maar ook
politieke veranderingen, vereisen tevens voortdurend aanpassing van het
te voeren beleid bij opsporingsinstanties. 

Binnen de politieorganisatie heeft de fraudecomponent niet altijd die
prioriteit die het eigenlijk verdient. Deels heeft dit te maken met
taakstelling, maar ook met het ontbreken van capaciteit en specifieke
kennis en expertise van de zorgmarkt. Daarnaast overheerst het gevoel
dat verticale fraude de burger niet direct raakt, dus niet direct in
verband staat met het thema veiligheid. Wel is er kennis aanwezig op het
gebied van fraudeonderzoeken.

De bijzondere opsporingsdienst FIOD-ECD heeft in het
handhavingarrangement naast de primaire taak van bestrijding van fiscale
en financiële fraude, ruimte gecreëerd voor het opsporen van
zorgfraude. Tot op heden bestaan er echter nauwelijks ervaringen met
fraudeonderzoeken op een deel van de zorgmarkt, het persoonsgebonden
budget. De FIOD-ECD is niet primair van individuele pgb-fraudegevallen
maar zou wel een taak kunnen hebben bij opsporing van zaken waarbij in
georganiseerd verband (bv. een zorgbemiddelaar) fraude is gepleegd.
Vanzelfsprekend is de FIOD-ECD competent als het gaat om een pgb-zaak
waarin sprake is van fiscale fraude.

De verkenningen van het relatief onbekende terrein
zorgverzekeringsfraude in het algemeen en fraude met persoonsgebonden
budget in het bijzonder, hebben voor beide diensten tot ontdekkingen
geleid. Vermeende geluiden over misbruik van de regeling zijn niet
geheel uit de lucht gegrepen, maar van strafbare feiten is lang niet
altijd sprake. 

De uitspraak van een fraudecoördinator: “Het is crimineel als je
binnen de PGB-regeling niet fraudeert” en bijvoorbeeld een artikel in
‘De Spits’ van 10 december 2007, waarin bericht wordt over valse
urendeclaraties en fiscale fraude in de PGB-regeling, geven echter te
denken.

Aan het onderzoek hebben diverse publieke- en private organisaties
meegewerkt. Alle partijen hebben zich kwetsbaar en open opgesteld.
Bovendien werden er op basis van wederzijds vertrouwen
onderzoeksgegevens ter beschikking gesteld. Dank hiervoor!

INHOUDSOPGAVE

  TOC \o "1-4" \h \z \u    HYPERLINK \l "_Toc209245784"  Samenvatting	 
PAGEREF _Toc209245784 \h  3  

  HYPERLINK \l "_Toc209245785"  Introductie / Inleiding	  PAGEREF
_Toc209245785 \h  6  

  HYPERLINK \l "_Toc209245786"  1	PGB-regeling	  PAGEREF _Toc209245786
\h  7  

  HYPERLINK \l "_Toc209245787"  1.1	Positionering PGB	  PAGEREF
_Toc209245787 \h  7  

  HYPERLINK \l "_Toc209245788"  1.2	Actoren	  PAGEREF _Toc209245788 \h 
8  

  HYPERLINK \l "_Toc209245789"  1.3	Proces PGB	  PAGEREF _Toc209245789
\h  8  

  HYPERLINK \l "_Toc209245790"  1.4	PBG: de cijfers	  PAGEREF
_Toc209245790 \h  10  

  HYPERLINK \l "_Toc209245791"  2	Onderzoeksopzet	  PAGEREF
_Toc209245791 \h  11  

  HYPERLINK \l "_Toc209245792"  3	Onderzoeksresultaten	  PAGEREF
_Toc209245792 \h  12  

  HYPERLINK \l "_Toc209245793"  3.1	Wat is zorgfraude	  PAGEREF
_Toc209245793 \h  12  

  HYPERLINK \l "_Toc209245794"  3.2	Interviews	  PAGEREF _Toc209245794
\h  12  

  HYPERLINK \l "_Toc209245795"  3.2.1	Centrum Indicatiestelling Zorg
(CIZ)	  PAGEREF _Toc209245795 \h  12  

  HYPERLINK \l "_Toc209245796"  3.2.2	Zorgkantoren	  PAGEREF
_Toc209245796 \h  14  

  HYPERLINK \l "_Toc209245797"  3.2.3	Zorgverzekeraars Nederland (ZN)	 
PAGEREF _Toc209245797 \h  15  

  HYPERLINK \l "_Toc209245798"  3.2.4	College voor Zorgverzekeringen
(CVZ)	  PAGEREF _Toc209245798 \h  15  

  HYPERLINK \l "_Toc209245799"  3.2.5	Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)	 
PAGEREF _Toc209245799 \h  16  

  HYPERLINK \l "_Toc209245800"  3.3	Dossieranalyse	  PAGEREF
_Toc209245800 \h  17  

  HYPERLINK \l "_Toc209245801"  3.3.1	Fraudemeldingen	  PAGEREF
_Toc209245801 \h  17  

  HYPERLINK \l "_Toc209245802"  3.3.2	Fiscale component	  PAGEREF
_Toc209245802 \h  19  

  HYPERLINK \l "_Toc209245803"  4	Conclusies	  PAGEREF _Toc209245803 \h 
21  

  HYPERLINK \l "_Toc209245804"  4.1	Misbruik/ oneigenlijk gebruik	 
PAGEREF _Toc209245804 \h  21  

  HYPERLINK \l "_Toc209245805"  4.2	Strafbare feiten	  PAGEREF
_Toc209245805 \h  21  

  HYPERLINK \l "_Toc209245806"  Afkortingenlijst	  PAGEREF _Toc209245806
\h  24  

  HYPERLINK \l "_Toc209245807"  Verwijzingen	  PAGEREF _Toc209245807 \h 
25  

 

Samenvatting 

Toename van het aantal fraudemeldingen in de zorgsector en relatieve
onbekendheid met de PGB-regeling binnen de opsporing en handhaving is
aanleiding geweest onderhavig onderzoek te doen naar de aard en omvang
van de fraude met persoonsgebonden budgetten. Ook speelde mee dat er
binnen de branche wel fraudebeleid is ontwikkeld, maar dat er in de
uitvoering verschillend invulling aan gegeven wordt.

De term ‘fraude’ behelst (vermoedens van) strafbare feiten.
‘Gebruik tegen de geest van de regeling’ is te betitelen als
oneigenlijk gebruik, maar valt niet onder fraude. Deze laatste vorm van
‘misbruik’ kan in beginsel niet door opsporingsinstanties als
Politie (BR NON) en FIOD-ECD opgespoord worden. Hooguit kunnen uit
ervaringen aanbevelingen worden gedaan in het kader van aanpassing van
wet- en regelgeving. 

 

Uit het inventariserend onderzoek komt naar voren dat lang niet alle
fraudegevallen met PGB’s daadwerkelijk strafrechtelijk vervolgbare
fraude betreft. De oorzaak hiervoor is met name te vinden in de aard van
de regeling. De PGB-regeling kenmerkt zich namelijk als een regeling
met:

een zeer ruime formulering van de zorgaanspraken;

geen concrete definities ten aanzien van de inhoud van de in te kopen
zorg;

geen heldere grenzen ten aanzien van tarieven terzake van bijvoorbeeld
bemiddeling of reiskosten;

geen concrete toetsingsinstrumenten ten aanzien van de kwaliteit van
zorg;

beperkte controle en verantwoordingsverplichtingen.

Deze kenmerken verschaffen de regeling de beoogde flexibiliteit en
keuzevrijheid, wat ook inherent is aan de visie dat deze vorm van
cliëntgebonden financiering een alternatief sturingsinstrument is in de
zorgmarkt. De daarmee gecreëerde ruimte maakt dat eventuele fraude
wellicht formeel gezien nog wel is te kwalificeren als een strafbaar
feit, maar levert materieel niet altijd een vervolgbare fraudezaak op.
Al is het maar omdat deze fraude niet altijd gedetecteerd of gemeld
wordt. 

Dat deel van het PGB dat door de PGB-houder niet aan zorg is besteed,
zou bijvoorbeeld formeel tot het strafbare feit oplichting of
verduistering kunnen leiden. Het budget zou dan wederrechtelijk kunnen
zijn toegeëigend. Deze fraude zal dan vanuit de controles door het
zorgkantoor moeten worden geconstateerd en gemeld. De praktijk laat
echter zien dat vanuit de controles van het zorgkantoor dergelijke
constateringen nauwelijks mogelijk zijn en dat fraudemeldingen of
aangiftes zeer beperkt plaatsvinden.

Andere zaken zoals bovenmatig hoge uurlonen, excessieve vergoeding van
reiskosten of bemiddelingskosten of het inkopen van kwalitatief niet
verantwoorde zorg kunnen in het geheel niet leiden tot een strafbaar
feit, ze zijn wellicht wel strijdig met de geest van de regeling. 

In die gevallen waarin wel een redelijk vermoeden van schuld aan enig
strafbaar feit bestaat, kan het gaan om:

het misdrijf valsheid in geschrift (art. 225, 227a en 227b WvSr);

de overtredingen betreffende het openbaar gezag (art. 447c en 447d
WvSr);

fiscale fraude (art. 68 en 69 AWR);

overige commune delicten zoals oplichting of verduistering (art. 321 en
326 WvSr).

Ten aanzien van de opsporing van commune delicten onder punt 1, 2 en 4
is primair de Politie de aangewezen opsporingsinstantie. Tot op heden is
er, voor zover bekend, door de Politie een tweetal zaken succesvol
vervolgd voor valsheid in geschriften. Ten aanzien van de onder punt 3
genoemde fraude is de FIOD-ECD de competente opsporingsdienst. In
voorkomende gevallen zal ook sprake kunnen zijn van een
samenwerkingsverband tussen Politie en FIOD-ECD. Dat is bijvoorbeeld
denkbaar in het geval waarin een bemiddelaar op grote schaal fraudeert.
Ook de Sociale Inlichtingen en Opsporingsdienst (SIOD) als bijzondere
opsporingsdienst van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
(SZW) is competent in fraudegevallen rondom het PGB. Zeker in die
gevallen waarbij sprake is van fraude met afdracht sociale premies.

De hoofdconclusie die ten aanzien van de omvang van de fraude kan worden
getrokken is dat vooral door detectie- en meldingsproblematiek de
werkelijke omvang niet kan worden vastgesteld. 

Vanuit analyse van de 106 fraudedossiers is slechts in algemene termen
iets te zeggen over de totale omvang van de fraude met PGB’s. In 39
zaken is een totaalfraudebedrag van   €  1.355.810,- vastgesteld. In
een aantal zaken is sprake van een strafbaar feit, terwijl dit niet als
strafbaar feit is onderkend. 

Vooral vanwege de beperkte controlemogelijkheden en de kleine
detectiekans lijkt het dan ook aannemelijk dat de onderzochte
fraudedossiers maar een deel zijn van het werkelijke aantal. Daarnaast
bestaat er geen reden te vermoeden dat het landelijke beeld afwijkt van
de bevindingen uit dit onderzoek.

Ten aanzien van de meest belangrijke actoren in de PGB-markt, te weten
de zorgkantoren en één kantoor van het Centraal Indicatieorgaan Zorg
(CIZ), komt vanuit het onderzoek globaal het volgende naar voren:

Beide actoren missen (financiële) prikkels om fraude actief te
bestrijden;

Fraudemeldingen zoals afgesproken in het “protocol betreffende
preventie en bestrijding van fraude in de verzekeringsbranche” van het
Verbond van Verzekeraars (VvV) blijven grotendeels achterwege;

De sterke stijging van de aanvragen PGB’s de laatste jaren, dwingt het
CIZ meer en meer tot telefonische (her)indicatie. Het risico van een
onterechte of te hoge indicatie is bij die werkwijze hoog;

Er vindt nauwelijks of geen onderlinge informatie-uitwisseling plaats
tussen zorgkantoren en CIZ over fraudegevallen;

Bij CIZ vindt geen interne (fraude)controle plaats;

Bij CIZ bestaat voor het personeel geen intern voorschrift of richtlijn
over hoe om te gaan met vermoedens van fraude (handelen naar eigen
inzicht);

Door CIZ wordt wel een verhoogd risico gesignaleerd bij (PGB)
zorgbemiddelingsbureaus; in de ontvangen fraudemeldingen is dit niet op
grote schaal gebleken;

De controles op budgethouders door het zorgkantoor blijven –zoals
voorgeschreven- beperkt tot het opvragen van onderliggende bescheiden.
Door het ontbreken van contra-informatie of onderzoeksmogelijkheden kan
nauwelijks tot een vermoeden van een strafbaar feit worden gekomen; 

Intrekking van de verleningsbeschikking door het zorgkantoor als gevolg
van het niet nakomen van verplichtingen door de budgethouder –
wellicht te beschouwen als een vereiste voordat fraudemelding
plaatsvindt - vindt nauwelijks plaats.

Terugvordering van het budget door onrechtmatig gebruik, loopt veelal op
niets uit.

Recent is door de staatssecretaris van VWS een aantal maatregelen
aangekondigd in het kader van het PGB. De ongekende groei van het aantal
budgethouders gecombineerd met geluiden van oneigenlijk gebruik van
PGB’s vragen om een uiterst kritische blik. De staatssecretaris geeft
in haar brief aan dat zij ‘meer wil weten’ over het vermeende
oneigenlijk gebruik. 

Ten tijde van de start van het project bestond de toezichthouder NZa in
zijn huidige hoedanigheid nog niet. De NZa is als toezichthouder op de
zorgkantoren nu één van de instanties (samen met VWS dan wel CVZ) die
een rol kan vervullen in de bestrijding van fraude met PGB’s. Voor wat
de pgb’s is het toezicht van de NZa overigens beperkt tot de
uitvoering door de zorgkantoren.

Voorstel:

Vanuit het inventariserend deel van onderhavig onderzoek zijn 106
fraudemeldingen gekomen, waarvan in een gedeelte mogelijk sprake is van
strafbare feiten welke zich zouden kunnen lenen voor strafrechtelijk
onderzoek door de BR NON en/of de FIOD-ECD. Mogelijk dat in samenspraak
met het openbaar ministerie een nog te bepalen aantal van deze
onderzoeken op korte termijn door het onderzoeksteam zal worden
geïnitieerd. 

Daarnaast is het de bedoeling dat deze rapportage ter beschikking
gesteld wordt aan alle relevante publieke- en private (keten)partners,
zodat zij kennis kunnen nemen van de bevindingen en eventuele
maatregelen kunnen treffen. 

Introductie / Inleiding

Het rapport dat voor u ligt, is de weergave van wat binnen de eerste
fase van het project “Fraude met persoonsgebonden budget (PGB’s)”
is onderzocht. Doel van dit project is om inzicht te krijgen in de aard
en omvang van de frauderisico’s die zich manifesteren binnen de
PGB-markt. 

De korte en heldere probleemstelling luidt dan ook:

Wat is de aard en de omvang van fraude met persoonsgebonden budgetten?

Uit gegevens van het Verbond van Verzekeraars (VvV) en het
Fraudemeldpunt Noord- en Oost-Nederland van het Openbaar Ministerie
bleek dat het aantal meldingen zorgfraude in 2005 behoorlijk was
gestegen ten opzichte van voorgaande jaren. Omdat een gedeelte van die
meldingen betrekking had op de PGB-regeling en omdat tot op heden
nauwelijks inzichtelijk was wat de aard en omvang van die fraudevorm
was, bestond er behoefte aan een nader onderzoek. 

De opdrachtgevers van dit project zijn:

Openbaar Ministerie te Zwolle, team Bovenregionale en Specialistische
taken;

FIOD-ECD te Utrecht, taakaccent zorgfraude;

Bovenregionale recherche Noord- en Oost-Nederland (BR NON).

Het project is opgesplitst in 2 fasen: 

fase 1 waarin via deskresearch, interviews en dossieranalyse onderzoek
gedaan is naar de aard en omvang van de fraude (verkennend en
inventariserend). Deze fase is uitgevoerd door een samenwerking tussen
de FIOD-ECD en de BR NON;

fase 2 waarin een aantal tactische opsporingsonderzoeken op dit gebied
zal worden uitgevoerd en geëvalueerd (vervolging). 

Het onderzoek van fase 1 wordt hierbij gerapporteerd. 

Fase 2 (het uitvoeren van een aantal strafrechtelijke onderzoeken op dit
terrein) zal in de loop van 2008 starten. Hiervan is het de bedoeling:

maatschappelijk een signaal af te geven van fraudeaanpak;

meer inzicht te krijgen over dader(s) en werkwijze(n) voor risicoanalyse
en preventie/ maatregelen om fraude te voorkomen;

het fraudebewustzijn en de publiekprivate samenwerking te bevorderen.

Over de werking en uitvoering van de PGB-regeling is al veel geschreven.
Deze rapportage bevat daarom geen uitputtende beschrijving van de gehele
PGB-regeling. In dit rapport komen met name de fraudecomponenten aan de
orde die verband houden met deze regeling.

Aansluitend aan deze rapportage wordt er met betrekking tot de
opsporingscomponent van de PGB-fraude gewerkt aan een ‘Handreiking
voor opsporingsdiensten”, een zogenaamde werkbeschrijving bij een
aangifte. Dit met de bedoeling een handvat te bieden bij een eventuele
opstart van een opsporingsonderzoek en wellicht ook geschikt voor
gebruik door zorgkantoren en/ of CIZ.

PGB-regeling

In dit hoofdstuk wordt in het kort de positionering van het PGB
beschreven en wordt ingegaan op de actoren, het proces van aanvraag tot
verantwoording en wordt de omvang van de PGB-markt aangegeven 

Positionering PGB    

Het persoonsgebonden budget is een subsidieregeling die is beschreven in
paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ (art. 2.6.1 tot en met
2.6.15). In het Besluit zorgaanspraken AWBZ is uitgewerkt wat de
aanspraken precies omvat. Het besluit en de regeling vloeien voort uit
de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

De AWBZ is een volksverzekering voor ziektekostenrisico’s waar men
zich niet individueel voor kan verzekeren. Iedereen die in Nederland
woont of werkt, is er voor verzekerd en heeft recht op vergoeding van de
AWBZ-zorg. De AWBZ dekt zware geneeskundige risico's die niet onder de
zorgverzekeringen vallen. Vanuit de AWBZ wordt tevens het
persoonsgebonden budget gefinancierd. 

Elke ingezetene in Nederland die door ziekte, handicap of ouderdom zorg
nodig heeft, komt dus via de AWBZ in aanmerking voor een
persoonsgebonden budget (PGB). Met dit budget kiezen mensen zelf hun
hulpverlener en bepalen zelf wanneer die hulp wordt verleend. Bij een
PGB kiest de cliënt dus van wie hij zorg wil inkopen. Vervolgens
onderhandelt hij over een zorgarrangement (een combinatie van soorten
zorg) en een prijs daarvoor.

In 2006 werd aan 95.000 PGB-houders in totaal € 1.136 miljoen
uitgekeerd. Ten opzichte van 2003 betekende dit een verdubbeling van de
cijfers. De sterke stijging van het aantal budgethouders, maar ook de
stijging van de totale uitgaven, hebben zich ook in 2007 gemanifesteerd
(zie ook hoofdstuk 1.4, pg.9). Om de regeling beheersbaar te houden, is
recent door de staatssecretaris van VWS voor 2008 een plafond van €
1.750 miljoen aangekondigd, temeer omdat er geen sprake lijkt te zijn
van substitutie. Met andere woorden: de stijging van de PGB-uitgaven
heeft niet geleid tot een vermindering van de uitgaven van zorg in
natura (de tegenhanger van de PGB). 

De AWBZ regelt namelijk primair de zorg in natura (ZIN); indien na een
indicatie recht op AWBZ-zorg bestaat, dient de belanghebbende de keuze
te maken tussen ZIN en PGB of een combinatie van beide. Bij ZIN wordt de
zorg vanuit het zorgkantoor geregeld door een zogenaamde ‘toegelaten
instelling’ en heeft de belanghebbende geen (dan wel beperkte)
keuzevrijheid wie/ welke zorg gaat uitvoeren. Het PGB daarentegen
versterkt de keuzevrijheid van de belanghebbende en stimuleert het
gebruik van mantelzorg. Het PGB is bovendien goedkoper: de PGB-tarieven
zijn globaal 75% van die van ZIN.

In totaal zijn er momenteel circa 750.000 AWBZ-gebruikers waarvan er
circa 255.000 in een AWBZ-instelling verblijven en de overige 495.000
ontvangen thuis ZIN (80%) of een PGB (20%). 

De PGB-regeling bestaat nu ruim 10 jaar; in 2003 is de oude regeling
vervangen door de regeling “PGB nieuwe stijl”. De PGB-regeling omvat
globaal gezien de volgende zorgfuncties:

persoonlijke verzorging (PV);

verpleging (VV);

ondersteunende begeleiding (OB);

activerende begeleiding (AB);

kortdurend verblijf (KV).

Binnen de zorgfuncties (uitgezonderd laatstgenoemde) worden zorgklassen
onderscheiden die het aantal uren/ dagdelen van de desbetreffende zorg
aangeven.

Actoren 

Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig
bestuursorgaan (zbo) ressorterend onder het ministerie van VWS. CVZ
coördineert de PGB-regeling en is eindverantwoordelijk voor de
uitvoering en alle financiële aspecten van de regeling. De uitvoering
van de regeling is door CVZ uitbesteed aan de zorgkantoren. De taak van
een zorgkantoor wordt vervuld door een zorgverzekeraar die daarvoor is
aangewezen. De zorgverzekeraars hebben zich via Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) verenigd.

Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) is de beoordelende instantie of
iemand recht op AWBZ-zorg heeft, en zo ja, hoeveel zorg en voor hoe
lang. Deze beoordeling wordt vastgelegd in een indicatiebesluit. Het
zorgkantoor maakt vanuit het indicatiebesluit van het CIZ een
financiële vertaalslag en legt deze vast in een verleningsbeschikking.
Het zorgkantoor is een zorgverzekeraar die bij beschikking door VWS is
aangewezen als zorgkantoor. Het zorgkantoor keert het budget uit aan de
PGB-houder, die hiermee de zorg kan inkopen. Overigens wordt op de
zorgfuncties persoonlijke verzorging en verpleging een eigen bijdrage in
mindering gebracht. 

De eigen bijdrage wordt vastgesteld door het Centraal
Administratiekantoor (CAK). Voor de inkomensgegevens kan het CAK
beschikken over informatie van de Belastingdienst. Het CAK stelt deze
gegevens ter beschikking aan het zorgkantoor.

Indien een zorgverlener voor meer dan 2 dagen per week diensten verricht
bij een PGB-houder, is er sprake van een dienstverband waarbij ook
verplichtingen voor het afdragen van loonbelasting en sociale premies
ontstaan. Deze administratieve procedure kan worden uitbesteed aan het
Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

De zorgverzekeraars cq. zorgkantoren vallen onder het toezicht van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het toezicht omvat tevens de wijze
waarop zorgkantoren met PGB’s omgaan. De NZa houdt geen toezicht op de
aanbieders die (pgb-) zorg leveren.

Proces PGB 

Het proces van aanvraag PGB tot verantwoording ziet er in hoofdlijnen
als volgt uit:

De verzekerde vraagt een indicatie aan bij het CIZ; 

Het CIZ stelt vast (voor de wijze waarop, zie 3.2.1.) hoeveel zorg de
verzekerde nodig heeft. Bij de indicatie wordt eerst vastgesteld op
welke zorgfunctie(s) aanspraak bestaat, waarna de zorgklasse wordt
vastgesteld. Iemand wordt bijvoorbeeld geïndiceerd voor 10 uur
persoonlijke verzorging per week; daarmee valt hij in zorgfunctie
“PV” en in zorgklasse 5;

Bij het CIZ dient de verzekerde kenbaar te maken of hij kiest voor ZIN
of voor een PGB. De indicatie wordt vastgelegd in een indicatiebesluit;

Het zorgkantoor maakt een financiële vertaalslag van het
indicatiebesluit waarbij eventueel een eigen bijdrage in mindering wordt
gebracht. De vertaalslag wordt vastgelegd in een verleningsbeschikking
en het budget wordt uitgekeerd aan de budgethouder door middel van
voorschotten;

De budgethouder koopt de zorg in. Dit betekent dat overeenkomsten met
zorgverlener(s) dienen te worden gesloten; 

De budgethouder legt verantwoording af aan het zorgkantoor; hiervoor
wordt een landelijk uniform modelformulier gebruikt. De budgethouder
dient het formulier per kwartaal of halfjaar getekend naar het
zorgkantoor te zenden; 

Het zorgkantoor voert steekproefsgewijs controles uit. De budgethouder
dient bij een controle aan het zorgkantoor te overleggen: originele
zorgovereenkomsten, declaratieformulieren (ondertekend door
zorgverlener) en betalingsbewijzen. Indien de budgethouder niet
(volledig) aan deze eisen kan voldoen, wordt het budget geheel of
gedeeltelijk teruggevorderd. Ook als blijkt dat het budget
(gedeeltelijk) is gebruikt voor zorg buiten het AWBZ-domein, wordt het
onrechtmatig bestede bedrag teruggevorderd; 

In geval van onderbesteding mag maximaal 10% van het toegekende budget
worden meegenomen naar een volgend jaar. Voor 2007 geldt 1.5% van het
budget als vrij besteedbaar (hoeft niet aangetoond) met een maximum van
€ 2.500,-. Voor 2008 is dit bedrag teruggebracht naar € 1.250,- 

Indien een zorgkantoor misbruik van het PGB constateert, kan het
zorgkantoor besluiten het budget (tijdelijk) stop te zetten en (deels)
terug te vorderen.

Schematische weergave:

 

PBG: de cijfers 

	2005	2006	2007 

Uitgaven in miljoenen euro’s

	922	1.136	1.309

Aantal budgethouders	63.216	84.870	76.560

Gemiddeld budget 	14.585	13.385	17.098



Het aantal budgethouders AWBZ is in 2006 gestegen van 63.216 naar
84.870..  

IOgenschijnlijk lijkt het aantal budgethouders in 2007 afgenomen, echter
op 1 januari 2007 is de WMO ingevoerd. Op die datum zijn ca. 30.000
budgethouders met een PGB voor alleen huishoudelijke verzorging vanuit
de AWBZ overgegaan naar de WMO. Het betreft hier budgethouders met een
klein PGB hetgeen de forse stijging verklaart van het gemiddelde budget
in 2007 voor de in de AWBZ achterblijvende budgethouders.

Op basis van dit onderzoek kan geen aanwijsbare verklaring worden
gegeven voor de groei van het aantal budgethouders. Ook het ministerie
van VWS heeft daar geen aanwijsbare reden voor. Het ministerie zal wel
inzoomen op de groei en de oorzaken daarvan.

Onderzoeksopzet 

Het onderzoeksteam stond voor de opdracht onderzoek te doen naar de aard
en omvang van fraude met PGB’s. Daarbij is een 2-fasen aanpak
voorgesteld waarbij de eerste fase bestaat uit
verkennend/inventariserend onderzoek en de tweede fase uit de
strafrechtelijke aanpak van een aantal cases. 

Het verkennend onderzoek heeft plaatsgevonden door deskresearch
(bestuderen wet- en regelgeving, actualiteiten en rapporten) en door
interviews. Er zijn (met name in de tweede helft van 2007) interviews
gehouden met de volgende instanties:

Vier zorgverzekeraars/ zorgkantoren;

Zorgverzekeraars Nederland;

Centrum Indicatiestelling Zorg;

College voor de Zorgverzekeringen;

Nederlandse Zorgautoriteit.

In hoofdstuk 3 onder ‘onderzoeksresultaten’ wordt per genoemde
instantie verslag gedaan van de bevindingen.

Interviews

Er zijn aselect vier zorgverzekeraars gekozen met een concessie voor in
totaal 16 van de 32 zorgkantoren. Deze vier zorgverzekeraars (in hun
hoedanigheid van zorgkantoor) zijn geïnterviewd. In de gesprekken met
deze partijen zijn onder andere de volgende vragen aan de orde gekomen: 

- op welke wijze is het PGB-proces binnen het zorgkantoor geregeld?

- worden controles in het kader van verleende PGB’s uitgevoerd, indien
ja, hoe?

- zijn er fraude-indicatoren benoemd?

- wanneer wordt de fraudecoördinator bij een zaak betrokken en hoe
vindt dan de

     afhandeling plaats?

Er is in dit verband gesproken met de fraudecoördinatoren van het
betreffende zorgkantoor;

Daarnaast zijn er vergelijkbare interviews geweest met contactpersonen
van de overige genoemde actoren/instanties.

Dossieronderzoek

Bij de vier geïnterviewde zorgverzekeraars/ zorgkantoren is uitvraag
gedaan van fraudedossiers die in behandeling of behandeld zijn, over een
periode van 1 jaar.

De aangeleverde dossiers zijn geanalyseerd op werkwijze (MO), welke
strafbare feiten (SF’s) eventueel van toepassing zijn, wie is/zijn
pleger(s), het fraudebedrag en op resultaat/ afhandeling. 

Daarnaast zijn de fraudemeldingen bij het Fraudemeldpunt Noord en Oost
Nederland uit het Fraude Recherche en Informatie Systeem (FRIS) bekeken
op dezelfde items, om een beeld te krijgen of de zorgverzekeraars
conform het protocol melding maken van fraudezaken. Deze zijn niet in de
totaaltellingen meegenomen, om dubbeltellingen te voorkomen.

Onderzoeksresultaten

In dit hoofdstuk volgt op basis van literatuuronderzoek een korte
beschrijving en toelichting van het begrip zorgfraude, gerelateerd aan
PGB-fraude. Daarna worden de resultaten van de interviews per
organisatie weergegeven. Vervolgens komen de resultaten van de
dossieranalyse aan bod.

Wat is zorgfraude

Op basis van eerdere rapportages, die gerelateerd zijn aan het begrip
zorgfraude, is gekozen voor de meest omvattende, namelijk die van de
rapportage frauderisico-analyse gezondheidszorg . 

Definitie

“Het bewust handelen of nalaten in strijd met wet- en regelgeving
en/of het opzettelijk niet tijdig, onjuist of onvolledig verstrekken van
gegevens, met het doel hierbij ten onrechte uitgaven voor verstrekkingen
(inclusief verstrekkingen in natura) en/of uitgaven voor beheer ten
laste van de voor zorg bestemde (particuliere en publieke) middelen te
brengen, minder te betalen ten bate van die middelen, of er extra
inkomsten uit te ontvangen.”

Deze definitie heeft betrekking op (pseudo)zorgverzekerden (individuen),
zorgverleners, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, waarbij het er niet
toe doet wie de fraude heeft gepleegd. Met andere woorden: de definitie
heeft betrekking op alle natuurlijke- en/of rechtspersonen die fraude
plegen in de zorgsector. Deze definitie is ook toepasbaar op PGB-fraude.
Fraude wordt vooral beperkt tot die gevallen waarbij opzet aanwezig is
en waar “eigen” voordeel uit voort vloeit. Voor dit onderzoek naar
PGB-fraude beperkt de toetsing zich niet tot de naleving van de
subsidieregeling en overige AWBZ-wetgeving maar is ook via andere
bronnen onderzocht of er sprake is van overtreding van het Wetboek van
Strafrecht.

In het Wetboek van Strafrecht is zorgfraude niet als zodanig benoemd,
maar terug te voeren op valsheid in geschriften, oplichting,
verduistering en bedrog en dus niet altijd een eenvoudig te bewijzen
delict. Zie voor een nadere uitwerking hoofdstuk 4.2.

Er zijn in ons land meerdere definities van zorgfraude geformuleerd.
Zonder over al deze definities inhoudelijk een oordeel te geven, komt in
alle definities in essentie naar voren:

de wederrechtelijkheid 

de opzet(telijkheid)

het voordeel/nadeel (persoonlijk gewin)

Fraude in de zorg en dus ook PGB-fraude heeft uiteindelijk tot gevolg
dat de kosten/schade die dit met zich meebrengt ten laste komen van het
zorgstelsel. En dus direct of indirect ook ten laste van iedere
verzekerde, waarbij in het bijzonder de kwaliteit van de zorg onder druk
kan komen te staan.

Interviews 	

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

Het CIZ is een onafhankelijke stichting die aangewezen is voor de
uitvoering van indicatiestelling voor de AWBZ, waaronder het PGB. Het
onderzoeksteam heeft één van de zes CIZ-districtskantoren
geïnterviewd over de werkwijze van het CIZ en over de eventuele
frauderisico’s in de PGB-regeling. De bevindingen zijn als volgt.

Een potentiële budgethouder meldt zich telefonisch of schriftelijk bij
het CIZ. Op basis van deze melding wordt een aanvraagformulier ingevuld
waarop de NAW-gegevens, het bankrekeningnummer, het sofinummer en de
aard van de ziekte staan vermeld. De klant behoeft geen medische
onderbouwing te geven van zijn ziekte en de daaruit voortkomende
beperkingen. De indicatie zelf vindt plaats via de korte route
(telefonisch) of de standaardroute, waarbij sprake is van zogenaamd
visiecontact. De keuze tussen deze twee routes hangt af van de
complexiteit (gezinssituatie, etc.) van het geval en de capaciteit van
het CIZ. Door de steeds maar toenemende aanvragen PGB’s is het CIZ in
de praktijk nauwelijks in staat om de standaardroute te volgen. In de
praktijk blijkt dan ook dat meer dan 95% van de gevallen via de korte
route (telefonisch) loopt. Dat houdt dus in dat een persoon die een
indicatie aanvraagt, geen bezoek aan huis krijgt en ook geen medische
onderbouwing behoeft te geven. Het CIZ heeft overigens wel de
bevoegdheid om medische onderbouwing te vragen. 

De indicatie kan ook plaatsvinden op aanvraag van een wettelijke
vertegenwoordiger, de zorgverlener of de bemiddelaar. De indicatie door
CIZ is als zeer laagdrempelig te omschrijven en betreft het vaststellen
van de aandoening, het bepalen van de grondslag, het inventariseren van
de beperkingen en het vaststellen van de aanspraak.

In het indicatiebesluit wordt aangegeven wat de aanvrager wil: een PGB
of zorg in natura. 

Er bestaat geen interne richtlijn, fraudeprotocol of landelijke
aanwijzing hoe om te gaan met fraude. Om die reden is het personeel niet
geïnstrueerd hoe met fraudegevallen om te gaan. Het CIZ signaleert wel
een verhoogd misbruikrisico bij bemiddelingsbureaus. Er blijken
indicaties te worden aangevraagd of verhoogd door bemiddelaars terwijl
de potentiële budgethouder zelf van niets weet. In zijn algemeenheid
kan worden gesteld dat wanneer sprake is van een bemiddelaar of
zorgverlener die optreedt namens de budgetaanvrager er sprake is van een
verhoogd risico van misbruik. Interne fraude (bijvoorbeeld het aanmaken
van een fictieve PGB-aanvrager) behoort, door het ontbreken van adequate
interne controle (IC), tot de mogelijkheden.

Er is de laatste jaren een sterke stijging van het aantal indicaties
door de Bureaus Jeugdzorg. Deze indicaties betreffen veelal de
aanspraken ondersteunende en activerende begeleiding waarbij weliswaar
sprake is van het laagste gemiddelde budget maar wel de hoogst
gemiddelde onderbesteding. De staatssecretaris benoemt dit als thema
voor vervolgonderzoek. Deze aanspraken zijn ruim geformuleerd zodat de
gevallen waarin volgens CIZ geen recht op indicatie bestaat, schaars en
al snel discutabel zijn. Zowel de zorgkantoren als het CIZ heeft
voornoemde stijging aan het onderzoeksteam niet gesignaleerd. Vooralsnog
is daarom, maar ook vanwege het hiervoor genoemde (door de
staatssecretaris gewenste) vervolgonderzoek, het deel van de
PGB-regeling dat loopt via Bureaus Jeugdzorg in deze fase van project
niet aan nader onderzoek onderworpen. 

   Zorgkantoren 

De bevindingen uit de interviews bestaan in hoofdlijnen uit het
volgende:

Inleidende opmerkingen:

over het algemeen is er een stijgende lijn waar te nemen in het aantal
PGB-houders (zie tabel bij par. 1.4);

de zorgkantoren beschikken over een uitvoeringsprotocol PGB wat is
vastgesteld door ZN. De uitvoering vindt in de praktijk desalniettemin
niet uniform plaats;

Indicatiestelling:

de indicatiestelling door het CIZ wordt digitaal ontvangen door het
zorgkantoor. Vastlegging vindt plaats in het AZR-systeem (AWBZ-brede
zorgregistratie);

het zorgkantoor screent de potentiële budgethouder niet; heeft daar de
tools niet voor. Wel vindt éénmalig vooraf een GBA-check van de
potentiële budgethouder plaats door het zorgkantoor. 

aan de budgethouder zelf wordt gevraagd om zijn persoons- en
bankgegevens te checken;

de mogelijkheid bestaat om het budget uit te laten keren aan een derde
(bemiddelaar/ zaakwaarnemer). Er is geen eenduidig overzicht van het
aantal PGB’s dat door een bemiddelaar wordt beheerd;

het zorgkantoor geeft in de verleningsbeschikking de hoogte van het
budget aan en wat de verplichtingen (verantwoording besteding gelden)
van de budgethouder zijn evenals de hoogte van de eigen bijdrage;

voor de hoogte van de eigen bijdrage verkrijgt het zorgkantoor digitaal
de inkomensgegevens van het CAK;

naar gelang de hoogte van het budget vindt eenmalig of periodieke
uitbetaling door het zorgkantoor aan de budgethouder (of bv. aan de
bemiddelaar of zorgverlener) plaats.

Controle:

controle op fiscale verantwoording van gelden die een zorgverlener
ontvangt, ligt niet bij de zorgkantoren maar bij de Belastingdienst (zie
par. 3.3.2);

GBA-check van de zorgverlener vindt ‘slechts’ plaats bij intensieve
controle. Die intensieve controle vindt plaats in 5% van de gevallen;

GBA-check van de zorgverlener is formeel niet toegestaan maar vindt wel
plaats bij intensieve controle. Die intensieve controle vindt plaats in
5% van de gevallen;

intensieve controle houdt in dat de onderliggende stukken opgevraagd
worden bij de budgethouder;

van de mogelijkheid om terugvorderingmaatregelen in te zetten, wordt
nauwelijks gebruik gemaakt (kale kip-verhaal);

de zorgkantoren staan onder toezicht van de NZa. In dat toezicht wordt
ook aandacht gegeven aan de wijze waarop de zorgkantoren met PGB’s
omgaan;

zorgkantoren controleren de wettelijk vereiste 5% van hun PGB-houders
aselect of bij enige twijfel;

daarnaast hebben zorgkantoren te maken met controle door interne
accountantsdiensten.

Fraudegevallen:

zorgkantoren doen geen terugkoppeling richting CIZ bij (vermoedelijke)
fraudegevallen;

fraude-indicatoren die zijn samengesteld door ZN worden binnen de
zorgkantoren gebruikt;

mogelijke fraudegevallen worden door de zorgkantoren zoveel mogelijk
zelf “opgelost”, wat inhoudt dat terugvorderingmaatregelen worden
genomen dan wel dat het budget wordt stopgezet. In een vroeg stadium
melden aan Politie of andere bevoegde instanties blijft om die reden
veelal achterwege;

dossiers met een fraudebedrag boven de 5.000 euro mogen niet worden
gesloten voordat het geld terug is gehaald. Melding van fraude aan de
bevoegde instanties wordt beschouwd als einde dossier.

Overige opmerkingen:

het zorgkantoor mag een PGB in overleg omzetten in ZIN, indien er
financiële problemen bij de aanvrager zijn. Het is niet bekend hoeveel
PGB-aanvragen zijn omgezet in ZIN. 

misbruik/ fraude door bemiddelaars is lastig vast te stellen omdat het
zorgkantoor zich pas verantwoordelijk voelt om extra alert te zijn c.q.
om de eventuele fraude te melden als de budgethouder hiervan melding
maakt;

de PGB-regeling laat in het midden hoe hoog de bemiddelingskosten mogen
zijn; als bovendien het budget niet uitgekeerd wordt aan de budgethouder
zelf maar aan de bemiddelaar, heeft de bemiddelaar/ gemachtigde teveel
ruimte om te frauderen. Dit wordt als een lacune ervaren;

in gevallen waarin een budgetaanvrager een fictief adres dan wel een
postbus opgeeft, dient toch te worden overgegaan tot uitkering van het
budget en biedt de regeling geen mogelijkheid om het budget te stoppen.

 

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Zorgverzekeraars Nederland is de branchevereniging voor de
zorgverzekeraars (in dit verband ook de zorgkantoren). Elk jaar
inventariseert ZN de inzet, ervaringen en resultaten van het
fraudebestrijdingbeleid van haar leden. Over 2006 constateert ZN een
afname van het totale fraudebedrag ten opzichte van 2005 met 20% tot €
6,8 miljoen. Het gaat hierbij echter om gedetecteerde fraude; er wordt
naar mogelijkheden gezocht om vast te kunnen stellen wat de
daadwerkelijke omvang van fraude per deelterrein is. Overigens betreft
het hier fraude op zowel de private verzekeringsmarkt als de AWBZ-markt.


ZN ondersteunt de zorgkantoren bij de uitvoering van de PGB-regeling. Zo
is er door de begeleidingscommissie PGB van ZN een uitvoeringsprotocol
PGB opgesteld wat de leden (zorgkantoren) kunnen gebruiken bij de
uitvoering van de PGB-regeling. Daarnaast initieert ZN overleg met
VWS/CVZ over knelpunten bij de uitvoering van de regeling.

Voor wat betreft fraude ondersteunt ZN de zorgverzekeraars bij de aanpak
ervan. Dat komt bijvoorbeeld tot uiting in het aangeven van
fraude-indicatoren. De daadwerkelijke aanpak van fraude blijft echter
een verantwoordelijkheid van het individuele zorgkantoor. De omvang van
fraude specifiek met PGB’s is bij ZN niet inzichtelijk vanwege de
complexiteit van de zorgsector in het algemeen en de specifieke
risico’s binnen elke subsector (zoals PGB) in het bijzonder. Bovendien
acht ZN uitgebreid en arbeidsintensief ‘risk measurement’ niet
opportuun. 

College voor Zorgverzekeringen (CVZ)

Het CVZ is de uitvoeringscoördinator van de AWBZ en heeft de rol van
subsidieverstrekker richting de zorgkantoren. Zoals reeds gemeld is de
uitvoering van de PGB-regeling door CVZ uitbesteed aan de zorgkantoren.
CVZ heeft in 2003 een onderzoek gedaan naar de handhaving van de
PGB-regeling bij zorgkantoren en concludeert dat:

de zorgkantoren onder de oude regeling nauwelijks actief beleid hebben
gevoerd ter voorkoming van oneigenlijk gebruik en misbruik van
PGB-gelden en 

de zorgkantoren tevreden zijn over het feit dat onder de nieuwe regeling
zij zelf de voorschotten aan de budgethouder verlenen en de controle
over de zorgcontracten en declaraties uitvoeren.

Volgens de zorgkantoren ontbreken echter ook bij deze regeling
duidelijke richtlijnen om oneigenlijk gebruik van PGB-gelden te
constateren. Daarnaast geven zij aan dat zij onvoldoende bevoegd zijn om
in bepaalde gevallen over te gaan tot schorsing, beëindiging of
terugvordering van het budget. Zij pleiten voor aanscherping van de
regeling.

Het CVZ heeft als verantwoordelijk orgaan onder andere een protocol
“controle, terugvordering en incasso” opgesteld wat door de
zorgkantoren gebruikt wordt. Het fraudebeleid (met betrekking tot onder
andere de PGB’s) ligt niet primair bij het CVZ maar bij de
zorgkantoren. 

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

De NZa houdt onder andere toezicht op het functioneren van de
AWBZ-verzekeraars/ zorgkantoren. Dit toezicht ziet toe op zowel de
rechtmatige als de doelmatige uitvoering van de AWBZ. Met het toezicht
op de rechtmatige uitvoering wordt bedoeld of
AWBZ-verzekeraars/zorgkantoren de AWBZ juist uitvoeren en onder andere
aan hun zorgplicht voldoen (dat ze zorg regelen voor de consument die
daarvoor een indicatie heeft). Met het toezicht op doelmatige uitvoering
beoordeelt de NZa of goede zorg is ingekocht tegen onder andere een
redelijke prijs.

De NZa bewaakt de consumentenbelangen en in dat kader past ook het doel
van het toezicht dat door de NZa wordt uitgeoefend: de verzekerden
moeten voldoende, toegankelijke, betaalbare en goede AWBZ-zorg krijgen.

Met betrekking tot het toezicht op de PGB’s heeft het CVZ (de
subsidieverstrekker van de PGB aan zorgkantoren) de NZa verzocht om bij
het uitvoeren van bovengenoemd toezicht op de zorgkantoren tevens te
onderzoeken of de zorgkantoren de subsidievoorwaarden/taken PGB naleven.
Een van de taken van de zorgkantoren is dat zij jaarlijks 5% van hun
PGB-houders intensief moeten controleren. De NZa beoordeelt onder andere
deze taak en rapporteert hierover aan het CVZ. Tot op heden blijken de
zorgkantoren aan die verplichting te voldoen.

De zorgkantoren leggen jaarlijks verantwoording af aan de NZa (en CVZ)
op basis waarvan de NZa een prestatiemeting uitvoert. Aan de hand van
prestatie-indicatoren toetst de NZa hoe goed/ slecht de zorgkantoren de
AWBZ uitvoeren. In deze indicatoren is ook aandacht voor de PGB’s en
voor de mate waarin bestrijding van oneigenlijk gebruik dan wel misbruik
plaatsvindt. Zo wordt er gekeken of het zorgkantoor gebruik maakt van
een fraudeprotocol, of er een fraudecoördinator is, etc. In de
verantwoordingsdocumenten (met name de jaarlijkse verslaglegging met
review door externe accountants) komen echter nauwelijks fraudezaken met
het PGB ‘boven water’. Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat
zorgkantoren moeite hebben om de bewijslast van fraude vast te stellen.
Daadwerkelijke fraude met het PGB stelden zij slechts sporadisch vast.
De NZa meldt ook dat vanwege de globaliteit van de PGB-regeling niet
altijd duidelijk is of de besteding van PGB-middelen binnen de
wettelijke kaders valt, waardoor misbruik of oneigenlijk gebruik van de
regeling moeilijk is aan te tonen.

De NZa beveelt aan de PGB-regeling op dit punt te beoordelen en zonodig
aan te scherpen.

 

Dossieranalyse

Fraudemeldingen 

Door het onderzoeksteam is aan de geïnterviewde zorgverzekeraars
gevraagd naar vermeende fraudezaken die zij over één jaar in
behandeling hebben of hebben gehad. In totaal zijn er 106 fraudezaken
ontvangen, van vier zorgverzekeraars.

Daarnaast is het systeem FRIS bevraagd, wat over één kalenderjaar ook
nog 7 fraudegevallen opleverde. Deze zijn echter slechts beoordeeld op
strafbare feiten, werkwijze en pleger(s) en niet meegenomen in
onderstaande matrix, ter voorkoming van dubbeltellingen. Op de
beoordeelde punten weken de FRIS-meldingen overigens niet af van de
ontvangen meldingen van de zorgkantoren.

In totaal zijn dus 106 fraudemeldingen beoordeeld; slechts een fractie
van deze fraudegevallen was overigens gemeld bij het meldpunt van het
Verbond van Verzekeraars. Uitdrukkelijk wordt vermeld dat de gebruikte
gegevens geen politiegegevens zijn, maar afkomstig zijn van de
zorgverzekeraars zelf. 

In het volgende schema staan de fraudezaken weergegeven.

De grote lijn in deze fraudezaken is het volgende:

verreweg de meeste cases hebben betrekking op onjuiste besteding van het
budget (80%) ;

in die gevallen is het budget teruggevorderd, wat echter meestal niet
veel oplevert;

melding van fraude bij het Verbond van Verzekeraars is daarbij
vervolgens achterwege gebleven omdat enerzijds de vermoedens niet
voldoende kunnen worden gestaafd en anderzijds de zorgverzekeraars het
onjuist besteden van het PGB niet (direct) zien als een strafbaar feit;

de plegers van eventuele strafbare feiten in de onderzochte fraudezaken
betreffen zowel de budgethouder zelf, de zorgverlener, de zaakwaarnemer
en de bemiddelaar of een combinatie hiervan. 

Vanuit voornoemde 106 fraudezaken is slechts in algemene termen iets te
zeggen over de totale omvang van de fraude met PGB’s. 

Voornoemde 106 fraudemeldingen komen bij de helft van het aantal
zorgkantoren vandaan, 16 van de 32. Deze meldingen zijn naar voren
gekomen op basis van de voorgeschreven intensieve controle (5%) van het
aantal PGB’s. Bij 37% van de meldingen (39 stuks) is een totaal
fraudebedrag van € 1.355.810,- vastgesteld, met een gemiddelde van €
34.764,-  

Opvallend is dat bij 63% van de meldingen geen bedrag achterhaald kon
worden of is vastgesteld. Deze bedragen betreffen vermoedelijk onjuiste
bestedingen van pgb-gelden. 

Het vermoeden lijkt dan ook gerechtvaardigd dat bovengenoemde
fraudemeldingen slechts een klein deel is van de daadwerkelijke
fraudeomvang.

Enkele voorbeelden van praktijkcases

I.     Een persoon is zaakwaarnemer/ bewindvoerder van een budgethouder.
De echtgenote van de zaakwaarnemer verleent zorg. De budgethouder
overlijdt en het budget loopt ‘gewoon’ door. Er worden valse
verantwoordingsformulieren ingediend. Het blijkt dat er door het
zorgkantoor enkel bij de verleningsbeschikking een GBA-check
plaatsvindt, terwijl dit formeel niet is toegestaan. Er is dus geen
actieve (periodieke) koppeling met de GBA.

       Door de BR NON is in 2007 een strafrechtelijk onderzoek
(Molybdeen) naar PGB-fraude afgerond met deze werkwijze. Beide
verdachten werden veroordeeld tot 240 uur taakstraf en zes maanden cel
met een proeftijd van twee jaar. Opmerkelijk in deze zaak is dat het
betreffende zorgkantoor geen terugvorderingactie is gestart. De officier
van justitie heeft dat gelukkig bij behandeling door de rechtbank wel
gedaan. 

II.    Een bemiddelaar is tevens zaakwaarnemer en zorgverlener. Als
‘deskundige’ regelt   deze persoon een hoge(re) indicatie.
Vervolgens worden door de zaakwaarnemer valse verantwoordingformulieren
ingediend. Er worden namelijk meer uren zorg verantwoord dan er
daadwerkelijk zijn verleend. In sommige gevallen speelt de zaakwaarnemer
geld toe aan de budgethouder, zodat de budgethouder niet zal klagen over
te weinig zorg.

III.   Een budgethouder krijgt op basis van een indicatiebesluit en de
verleningsbeschikking een budget als voorschot. Het budget wordt
opgesoupeerd aan andere zaken dan zorg.

In dit geval zijn er meerdere mogelijkheden.

Een persoon krijgt op basis van ‘verzinsels’ een budget toegewezen
van het CIZ.    Na ontvangst van het voorschot van het zorgkantoor is de
budgethouders met onbekende bestemming vertrokken. Er is geen
verantwoordingsformulier ingediend; 

De budgethouder heeft geen/ minder zorg nodig dan geïndiceerd
(oplichting?) en verstrekt een vals opgemaakt verantwoordingsformulier,
wat nagenoeg niet is te detecteren als hij samenwerkt met een papieren
zorgverlener;

Een budgethouder heeft wel zorg nodig –heeft het geld dus anders dan
door een misdrijf onder zich- maar gebruikt het niet voor de inkoop van
zorg. Er kan hier sprake zijn van verduistering;

IV.   Een budgethouder speelt met meer dan één zorgverlener onder
één hoedje om de uren zorg vals te verantwoorden. Daarnaast worden de
zogenaamde inkomsten ook verdeeld om fiscaal onder een bepaalde grens te
blijven. 

V.    Een aantal budgethouders heeft samen een stichting in het leven
geroepen om zorg in te kopen. Zij verantwoorden de uren verleende zorg,
waarbij de stichting als zorgverlener wordt aangegeven. De stichting
echter contracteert de benodigde zorg. Op deze manier is het niet
inzichtelijk wie daadwerkelijk zorg verleend en bestaat de mogelijkheid
‘goedkope’ zorg in te kopen. Een eventueel verschil tussen
zorginkoop door de budgethouder en inkoop door de stichting blijft in de
‘eigen’ stichting. Door de daadwerkelijke zorgverleners worden
fiscaal geen inkomsten opgegeven. 

VI.   Een budgethouder koopt zorg in bij een andere budgethouder,
terwijl beiden voor dezelfde zorgfuncties zijn geïndiceerd. Op zich
laat de PGB-regeling hier wel de ruimte voor. Echter als dit gebeurt om
het budget niet aan zorg te besteden maar vals te verantwoorden, is dit
een strafbaar feit op. Detectie- en bewijstechnisch levert dat wel
problemen op. 

VII.  Het onderzoeksteam bereikte ook signalen over mogelijke fraude met
ZIN. Deze signalen hebben betrekking op het massaal omzetten van PGB’s
in ZIN door zorgbemiddelaars. In deze casus gaat het om één
instelling/organisatie. Het massaal omzetten gebeurt bij de betreffende
instelling/organisatie, maar er is geen enkel bewijs dat dit op grote
schaal voorkomt. Het vermoeden van fraude met ZIN is dan niet
ondenkbeeldig vanwege de hogere tarieven die daar gelden. Omdat nader
onderzoek daarnaar de opdracht van dit project te buiten zou gaan, is
dit hier buiten beschouwing gelaten. Alleen al de omvang van de markt
ZIN ten opzichte van PGB zou nader onderzoek kunnen rechtvaardigen.
Daarbij moet echter de kanttekening gemaakt worden dat het zich in die
markt manifesterende fenomeen ‘doorcontractering’ een niet
ongeoorloofd (laat staan: strafbaar) gevolg is van de marktwerking. 

Fiscale component 

Het PGB heeft ook fiscale relevantie:

er bestaat geen recht op aftrek buitengewone lasten voor dat gedeelte
van de kosten wat door de ontvangst van een PGB niet op
belastingplichtige drukt;

de zorgverlener die betaald wordt uit een PGB; geniet belaste inkomsten
uit arbeid.

Het PGB is bestemd voor het inkopen van zorg en wordt daarom niet als
fiscaal inkomen aangemerkt bij de budgethouder zelf. Indien een
zorgverlener formeel in dienst is bij de budgethouder, is er sprake van
een werkgever-/werknemerrelatie en dient er (via het SVB) loonbelasting
en sociale premies door de budgethouder te worden afgedragen. Indien de
zorgverlener niet bij de budgethouder in dienst is, is er sprake van een
situatie zoals hierboven genoemd onder punt 2.

Tussen CVZ en de Belastingdienst zijn afspraken gemaakt over de
informatieverplichting die de zorgkantoren hebben in het kader van de
AWR om informatie aan de Belastingdienst te verstrekken. Deze afspraken
houden in dat de zorgkantoren informatie met betrekking tot het aantal
budgethouders en de uitgekeerde budgetten aan dienen te leveren aan de
Belastingdienst (renseigneren). 

De gegevensstroom vanuit de zorgkantoren richting Belastingdienst wordt
vastgelegd/verwerkt in het Renseigneringsinformatiesysteem (RIS) van de
Belastingdienst en dient als contra-informatie bij de toetsing van de
aangifte inkomstenbelasting van de budgethouders.

 

Daarnaast worden ook de verantwoordingsformulieren, die door
budgethouders aan de zorgkantoren worden gestuurd, door de zorgkantoren
aan de Belastingdienst aangeleverd. Ook deze gegevens worden door de
Belastingdienst verwerkt in RIS en dienen als contra-informatie bij de
toetsing van de aangiften inkomstenbelasting van de zorgverleners. 

Op beide gegevensstromen worden door de Belastingdienst wel technisch en
logisch gecontroleerd en vindt er een plausibiliteitcontrole plaats. De
juistheid en volledigheid van de gegevens worden (kunnen) echter niet
gecontroleerd. 

Conclusies

Misbruik/ oneigenlijk gebruik 

Misbruik/ oneigenlijk gebruik van de PGB-regeling is in gevallen die
voortkomen uit ‘gebrekkigheid’ van de regeling niet aan te merken
als een strafbaar feit. Globaal gezien komt dat voort uit het volgende:

de aanspraken zijn (te) ruim geformuleerd; er bestaat een grijs gebied
in de aanspraken ondersteunende en activerende begeleiding;

er is geen maximum vastgesteld van uurloon, reiskosten of
bemiddelingskosten;

tegen excessen op dit gebied kan niet adequaat opgetreden worden door
het  

zorgkantoor;

verantwoording en controle is een papierkwestie en is zeer beperkt
(fraude is nauwelijks aan te tonen);

de zorgkantoren worden door de NZa vooral kwantitatief beoordeeld (het
percentage ingestelde controles en of die conform de voorschriften zijn
uitgevoerd en daarnaast of de zorgkantoren voldoende invulling geven aan
de bestrijding van fraude). Toezicht op de zorgaanbieders is geen taak
van de NZa; 

fysieke controle op daadwerkelijke zorgverlening is niet geregeld; 

een budgethouder kan ook zorgverlener voor een andere budgethouder zijn,
enz.;

de kwaliteit van zorg is niet gedefinieerd, elke ingekochte zorg is
kwalitatief goed als de PGB-houder die goed vindt;

er bestaat geen financiële prikkel om fraude te bestrijden voor het CIZ
en de zorgkantoren;

er is nauwelijks overleg of afstemming tussen partners (CIZ en
zorgkantoren) over fraudegevallen; 

vanwege capaciteitsproblemen lijkt de kwaliteit van indicatiestelling te
wensen over te laten (telefonische indicatie zonder visitatiecontact);

fraudegevallen worden nauwelijks gemeld door de zorgkantoren.

Aanbevelingen

Aanpassing van de regeling op voornoemde punten is wenselijk vanuit
fraudebestrijdingoogpunt. Die aanpassingen zouden echter ten koste
kunnen gaan van de flexibiliteit c.q. ruimhartigheid die de regeling nu
kenmerkt;

Het lijkt zinvol om verbeteringen aan te brengen in het
indicatietraject, vooral omdat wanneer de indicatie eenmaal vaststaat,
nauwelijks controle of toezicht wordt uitgeoefend;

Het is raadzaam om verbeteringen aan te brengen in de processen van het
zorgkantoor, vooral op het gebied van detectie- en
controlemogelijkheden.

Strafbare feiten 

Aard van de fraude

Uit zowel het literatuuronderzoek als uit de ontvangen fraudemeldingen,
komt naar voren dat fraude met PGB’s concreet kan betekenen dat sprake
is van de volgende strafbare feiten: 

Omschrijving strafbaar feit: 	Wetgeving:	Specifiek:	Artikel: 





	1. Valsheid in geschrifte	Titel XII van Boek 2 Wetboek van Strafrecht
Valsheid in geschrift	225



Niet naar waarheid gegevens verstrekken	227a



Nalaten gegevens te verstrekken	227b





	2. Overtredingen betreffende het openbaar gezag:

	Titel III van Boek 3 Wetboek van Strafrecht	Actieve fraude 

	447c



Passieve fraude	447d





	3. Fiscale fraude	Algemene Wet inzake Rijksbelastingen	Opzettelijke
onjuiste aangifte IB	68, 69





	4. Overige commune delicten	Titel XII van Boek 2 Wetboek van Strafrecht
Verduistering	321



Oplichting	326



Omvang van de fraude 

De hoofdconclusie die ten aanzien van de omvang van de fraude kan worden
getrokken is dat vooral door detectie- en meldingsproblematiek de
werkelijke omvang niet kan worden vastgesteld.

De door de zorgkantoren op vertrouwelijke basis ter beschikking gestelde
fraudemeldingen (106) zijn naar voren gekomen op basis van 5% controle
van het aantal verstrekte PGB’s. Het vermoeden lijkt gerechtvaardigd
dat bovengenoemde fraudemeldingen slechts een klein deel is van de
daadwerkelijke fraudeomvang.

Tot nu toe is weinig ervaring opgedaan in de opsporing van fraudes met
PGB’s. In twee gevallen is door de Politie een strafrechtelijk
onderzoek ingesteld wat geleid heeft tot een veroordeling voor valsheid
in geschrift. 

Dat gegeven is (mede gezien de hierna te noemen beperkte
detectiemogelijkheden en meldingsbereidheid) geen bevestiging dat er
‘nauwelijks’ fraude met PGB’s plaatsvindt.

Detectie

Vermoedens van strafbare feiten met betrekking tot het PGB komen via de
controles van de zorgkantoren slechts marginaal naar boven. Dit vindt
zijn oorzaak in het gegeven dat de controles (globale en intensieve)
alleen maar van administratieve aard zijn; de zorgkantoren beschikken
niet over contra-informatie of andere checks (bankafschriften, etc.).
Daarnaast hebben de zorgkantoren uit oogpunt van kostenbeheersing geen
belang bij kwantitatieve of kwalitatieve uitbreiding van hun
controletaken.

Voorbeeld:

Indien de budgethouder het verantwoordingsformulier opzettelijk onjuist
invult, kan sprake zijn van het strafbare feit genoemd in artikel 227 a
WvSr (niet naar waarheid gegevens verstrekken). Op het formulier is in
dat geval bijvoorbeeld aangegeven dat zorgverlener X voor bedrag Y zorg
heeft verleend, terwijl het budget voor andere doeleinden is aangewend. 

Het formulier geeft echter geen reden tot intensieve controle en deze
vorm van fraude zal dus in slechts zeer beperkte gevallen boven water
komen.

Meldingsbereidheid

Indien zorgkantoren vermoedens van fraude in de PGB’s opdoen vanuit de
ingestelde controles, zouden die op grond van het meldingsprotocol van
het Verbond van Verzekeraars moeten worden gemeld. Die doormelding van
fraudegevallen vindt nauwelijks plaats, wellicht vanuit
kostenbeheersingoogpunt of omdat de fraude ‘intern’ wordt opgelost/
afgedaan maar mogelijk ook omdat er onwetendheid bestaat ten aanzien van
de concrete strafbaarheid van een geval.

Voorbeeld:

Indien de budgethouder zijn budget (gedeeltelijk) voor andere doeleinden
dan aan zorg heeft besteedt, zal hij dit (indien hij geen valsheid in
geschrifte wil plegen) moeten verantwoorden. Een
verantwoordingsformulier waarop staat aangeven dat het budget voor
andere doeleinden is besteed, zal voor het zorgkantoor aanleiding
kunnen/ moeten geven om deze casus te onderwerpen aan intensieve
controle. Formeel gezien pleegt de budgethouder het strafbare feit
verduistering (artikel 321 WvSr) omdat hij het budget (alhoewel hij het
rechtmatig onder zich heeft) zich wederrechtelijk toeeigent; in de
regeling staat immers dat het budget dient te worden besteed aan zorg.

Fiscale (fraude)aspecten

Er is (nog) onvoldoende zicht op de omvang van het potentiële risico
dat de vergoeding die de zorgverlener ontvangt, niet fiscaal wordt
verantwoord. 

Vanuit het onderzoek bleek dat in 3 van de 39 bekende cases geen fiscale
verantwoording had plaatsgevonden. In theorie is dit afgedekt doordat de
budgethouder aan het zorgkantoor verantwoordt waar hij zijn budget aan
heeft besteed en doordat deze informatie door de zorgkantoren aan de
Belastingdienst wordt gestuurd. Het fiscale belang van aandacht aan dit
risico neemt toe bij het invoeren van de vooringevulde aangifte .

Indien het vermoeden bestaat dat het PGB niet fiscaal is verantwoord,
kan dit leiden tot een strafrechtelijk onderzoek door de FIOD-ECD. In
voorkomende gevallen waarin (ook fiscaal) strafrechtelijk optreden
opportuun is, kan dit een signaalwerking hebben.

Project fase 2 (operationele onderzoeken)

Conform de projectopdracht zal in overleg met het Openbaar Ministerie
een nadere afweging worden gemaakt fase 2 te starten, waarbij een aantal
strafrechtelijke onderzoeken uitgevoerd zullen worden.

Afkortingenlijst

Instanties:

BR NON	Bovenregionale recherche Noord Oost Nederland

CAK		Centraal Administratiekantoor

CIZ		Centraal Indicatieorgaan Zorg

CVZ		College voor zorgverzekeringen 

FIOD-ECD	Fiscale inlichtingen en opsporingsdienst, Economische
controledienst

FMP		Fraudemeldpunt (Openbaar Ministerie)

NZa		Nederlandse Zorgautoriteit

SIOD		Sociale Inlichtingen en Opsporingsdienst.

SVB		Sociale verzekeringsbank

VWS		Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport

ZN		Zorgverzekeraars Nederland

Overige

AWBZ		Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

AWR		Algemene Wet Rijksbelastingen

AZR-systeem	AWBZ-brede zorgregistratie

FRIS		Fraude Recherche- en Informatiesysteem

GBA		Gemeentelijke basisadministratie

GGZ		Geestelijke Gezondheidzorg

MO		Modus Operandi (werkwijze)

NAW		Naam, adres en woonplaats

PGB		Persoonsgebonden budget

RIS 		Renseigneringsinformatie systeem

SF		Strafbaar feit

WMO		Wet Maatschappelijke Ondersteuning

WvSr		Wetboek van Strafrecht

ZIN		Zorg in natura

Zvw		Zorgverzekeringswet

Verwijzingen

1.	Regeling subsidies AWBZ (par. 2.6 Persoonsgebonden budget)

  HYPERLINK
"http://www.ggzbeleid.nl/pdfawbzsub/regeling_subsidies_awbz.pdf" 
http://www.ggzbeleid.nl/pdfawbzsub/regeling_subsidies_awbz.pdf 

2. 	Protocol Controle, terugvordering & incasso

  HYPERLINK
"http://www.invoeringwmo.nl/NR/rdonlyres/EB734C7D-026C-442A-8B23-
40678CD029CF/0/PGBAWBZUitvoeringsprotocol2006.doc" 
http://www.invoeringwmo.nl/NR/rdonlyres/EB734C7D-026C-442A-8B23-
40678CD029CF/0/PGBAWBZUitvoeringsprotocol2006.doc   

3.	AWBZ-compas CVZ

http://www.cvz.nl/resources/AWBZ-kompas_web_0807_tcm28-22840.pdf

4.	Wetteksten strafbare feiten

http://wetten.overheid.nl/cgi-bin/sessioned/browsercheck/continuation=19
226-002/session=038199649867336/action=javascript-result/javascript=yes

 Opmerking: Indicaties van het Bureau Jeugdzorg zijn niet in het
onderzoek betrokken

 Brief van 9 november 2007; Tweede Kamer vergaderjaar 2007-2008, 26631
nr. 232

 Bron: Verbond van Verzekeraars Jaaroverzicht 2005

 Aan de indicaties die worden uitgevoerd door Bureau Jeugdzorg is in dit
project geen specifieke aandacht gegeven. 

 Met ingang van 1 januari 2008 is de mogelijkheid om 10% van het budget
over te hevelen naar het volgend jaar afgeschaft.

 Opmerking: Vanwege de verschillen in administratieve behandeling van de
zaken en het detectiemoment van de fraude is gekozen voor deze periode
en niet voor een kalenderjaar.

   Bron: Veen, R. van der en N. Groenendijk, “Frauderisico-analyse
gezondheidszorg”, Universiteit Twente, 

     2003, pag. 9.

 Brief van 9 november 2007; Tweede Kamer vergaderjaar 2007-2008, 26631
nr. 232

 Artikel 6 en 7 Besluit zorgaanspraken AWBZ:

Ondersteunende begeleiding omvat ondersteunende activiteiten in verband
met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of
beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of
een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van
zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de
samenleving;    

Activerende begeleiding omvat te verlenen activerende activiteiten
gericht op: 

herstel of voorkomen van verergering van gedrags- en psychische
problematiek; of

het omgaan met de gevolgen van een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking of  

       een verstandelijke, lichamelijke handicap of zintuiglijke
handicap.

 Voor zorgkantoren is een GBA-check formeel helemaal niet toegestaan. 

 Volgens artikel 2.6.4 van de PGB-regeling is dit op deze grond niet
toegestaan.

 Uit een evaluatieonderzoek i.o.v. CVZ blijkt dat circa 10% van de
budgethouders gebruik maakt van een bemiddelaar.

 Bron: www.NZa.nl/verzekeraar

 Bijlage 4 van het Samenwerkingsprotocol tussen het College voor
zorgverzekeringen en de Nederlandse 

     Zorgautoriteit.

 Rapport NZa Uitvoering AWBZ 2006

		  PAGE  25 

 PAGE   25 

 PAGE   25 

	“Fraude met PGB’s”, BR NON en FIOD-ECD

	juni 2008

		

		

		

Een verkennend onderzoek naar fraude met persoonsgebonden budget(ten)
(PGB)

Juni 2008