Preview document (🔗 origineel)

---

4. Railverkeer

April 2009

Datum rapport	Korte omschrijving	Aanbevelingen	Reactie V&W

15-12-2008	Ontsporingen bij Randstadrail	Het ministerie van Verkeer en
Waterstaat wordt aanbevolen om:

a. ervoor te zorgen dat regionale spoorprojecten zoals RandstadRail
vallen onder de werking van de Spoorwegwet (artikel 94 invullen);

Toelichting: Het gaat er hierbij met name om de wetgeving te laten
aansluiten bij de gewenste toedeling van verantwoordelijkheden en het
opnieuw bepalen van de rol van de minister van Verkeer en Waterstaat
daarbij.

b. daarbij in de regelgeving te verankeren dat het Normdocument
Veiligheid Lightrail verplicht wordt gehanteerd als instrument voor de
borging van de veiligheid. 

Toelichting: Daarbij gaat het om het vastleggen welke onderdelen met
betrekking tot de borging van de veiligheid bij projecten als
RandstadRail in ieder geval moeten worden toegepast.	De reacties op deze
aanbevelingen zijn in voorbereiding. In een volgend overzicht zullen
deze reacties worden vermeld. 

20-12-2007	Ontsporing Amsterdam Centraal Station, 15 augustus 2005	1. NS
Reizigers wordt aanbevolen er voor zorg te dragen dat bij de introductie
van een nieuwe of gewijzigde trein de evaluatie van de risico’s wordt
gebaseerd op de actuele situatie van het spoor en op wetenschappelijk
verantwoorde praktijkproeven/metingen (en niet enkel op grond van niet
of onvoldoende gevalideerde simulatieresultaten).

2. ProRail wordt aanbevolen om een landelijk overzicht te ontwikkelen
van punten in het spoorwegnet die niet voldoen aan de vigerende
ontwerpeisen en transparante besluiten te nemen over hoe met deze
afwijkingen zal worden omgegaan. Tevens dient ProRail ervoor te zorgen
dat afwijkingen als actuele situatie van het spoor worden meegenomen in
toelatingsonderzoeken. Expliciet dient daarbij aandacht gegeven te
worden aan boogstralen en

rechtstanden tussen bogen.

3a. De Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen formele
uitspraken over specifieke toelatingen achterwege te laten wanneer een
uitspraak niet wettelijk vereist is. 

3b. De Inspectie wordt aanbevolen zich wel een generiek oordeel te
vormen over de wijze waarop vervoerders en notified bodies materieel
toelaten en in het bijzonder over de deugdelijkheid van de daarbij
gehanteerde uitgangspunten en onderzoeksmethodieken.	De aanbeveling is
gericht aan NS Reizigers.

De aanbeveling is gericht aan ProRail

3a) De minister van Verkeer en Waterstaat is het met de Onderzoeksraad
eens, daar waar dat niet wettelijk vereist is. Het risico bestaat dat de
Inspectie de suggestie wekt hiermee verantwoordelijkheden op zich te
nemen, die eigenlijk bij de spoorwegondernemingen liggen. De praktijk
laat echter zien dat er toelatingssituaties bestaan waarbij IVW zich
niet kan beperken tot het strikt wettelijk vastgelegde, zonder dat dit
leidt tot risico’s. Bijvoorbeeld in het geval van nieuwe
vervoersconcepten en operationele innovaties. Er zijn voertuigen of
samenstellingen van voertuigen die, onder voorwaarden met betrekking tot
de inzet, veilig kunnen worden toegelaten. De Inspectie is van mening
dat een preventieve beoordeling van de inzet van deze voertuigen de
risico’s kan uitsluiten. Als deze beoordeling achterwege wordt
gelaten, dan komen deze risico’s pas naar boven bij inspecties en/of
incidenten tijdens het gebruik van de voertuigen. Belangrijk hierbij is
dat de verantwoordelijkheid voor de veilige inzet, inclusief de
aantoonplicht en onderbouwing, bij de vervoerder ligt.

IVW zal bij het verlenen van nieuwe objectvergunningen nauwkeurig kijken
naar de voor- en nadelen van het opnemen van niet-wettelijk bepaalde
inzetbeperkingen. Hierbij streeft de Inspectie er naar niet-wettelijk
vereiste uitspraken te vermijden, indien de veiligheid van het
spoorverkeer hier niet mee gemoeid is.

3b) Deze aanbeveling is overgenomen. IVW  heeft reeds acties in gang
gezet om te komen tot een betere beoordeling van notified bodies en de
door hen gevolgde werkwijze. Daarbij wordt in concrete
toelatingsdossiers ook gekeken naar de interactie tussen de notified
body en de betrokken vervoerder, de gehanteerde uitgangspunten en de
gehanteerde onderzoeksmethodieken. Het nieuwe toezichtarrangement van de
toezichteenheid Rail, dat in 2009 gereed zal komen, zal generieke
criteria bevatten waarop vervoerders en notified bodies zullen worden
beoordeeld.



30/11/2006	Ontsporingen op Amsterdam 6 juni 2005 

10 juni 2005	1. Voestalpine Railpro wordt aanbevolen het
onderhoudssysteem voor haar spoorwegmaterieel zodanig te ontwikkelen,
dat gewaarborgd wordt dat het materieel blijvend voldoet aan de daarvoor
geldende eisen. Hierin is begrepen een volledige en inzichtelijke
registratie van de staat van onderhoud van elk voertuig.

2. Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen om met voorrang
uitvoering te geven aan het in de Tweede Kadernota voor de veiligheid
van het railvervoer in Nederland beschreven

voornemen om verscherpt toezicht te houden op onderhoud en
onderhoudsprocessen voor goederenmaterieel. De Raad denkt daarbij in het
bijzonder aan een zodanige verbetering van het

systeem van technische controles en van regulier onderhoud dat
tekortkomingen zoals het ontbreken van wielmarkeringen niet meer kunnen
voorkomen.

3. ProRail wordt aanbevolen er zorg voor te dragen dat het
veiligheidsmanagementsysteem zodanig wordt geïmplementeerd dat de
veiligheid van de dagelijkse werkprocessen bij ProRail en bij de
gecontracteerde aannemers is geborgd. Op grond van het voorliggende
onderzoek beveelt de Raad met name aan:

• tijdens de afhandeling van calamiteiten de spoorwegveiligheid
aantoonbaar in het besluitvormingsproces mee te nemen.

• bij overdrachtmomenten van de verantwoordelijkheid voor de
infrastructuur de veiligheid van het spoor expliciet te beoordelen, te
communiceren en vast te leggen.

• het VMSonderdeel ‘kwaliteit, beheersing, communicatie en
implementatie van technische en algemene veiligheidsvoorschriften’,
zodanig aan te passen en uit te voeren dat onduidelijke en achterhaalde
voorschriften niet meer (kunnen) voorkomen.

• het Calamiteitenplan Rail zodanig te implementeren en met alle
betrokken partijen te communiceren dat het bij calamiteiten voor alle
partijen duidelijk is welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden de
betreffende situatie (afhankelijk van het niveau van opschaling) met
zich meebrengt.

4. De Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen alsnog de werking
van het veiligheidsmanagementsysteem van ProRail in de praktijk te
beoordelen.

	1) In de nota “Veiligheid voor het railvervoer”, waar naar wordt
verwezen in het betreffende rapport van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, wordt het beleidsvoornemen als volgt vermeld “De IVW gaat
op basis van de bevindingen bij inspecties verscherpt toezicht houden op
het onderhoud, de onderhoudsbedrijven en de onderhoudsprocessen voor het
materiaal.” De IVW heeft, naar aanleiding van de bevindingen van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid op het rapport inzake de ontsporing op 5
juni verscherpt toegezien op de naleving van de eisen met betrekking tot
wielbandmarkering. Daarvoor mag ik verwijzen naar de daartoe relevante
passage in paragraaf 3.3 uit het rapport. Als aanvulling hierop kan ik u
melden dat alle betrokken partijen op de noodzaak van en de wettelijke
verplichting tot het gebruik van wielbandmarkeringen zijn gewezen en is
beoordeeld of hieraan gevolg is/wordt gegeven. Ook in 2007 vindt er
zowel op systeem- als uitvoeringsniveau toezicht op het onderhoud van
materieel plaats. Door middel van inspecties op systeemniveau wordt
beoordeeld of onderhoud en herstel wordt uitgevoerd door erkende
onderhoudsbedrijven en of het onderhoud wordt uitgevoerd wordt volgens
de onderhoudsvoorschriften. Door middel van inspecties op
uitvoeringsniveau wordt beoordeeld of de periodieke (technische)
controle tijdig en op een juiste manier wordt uitgevoerd. Het doel
hiervan is bewerkstelligen dat goederentreinen blijvend voldoen aan de
wettelijke eisen. In 2008 zal er naast de reguliere inspecties m.b.t.
materieel een thematische actie gehouden worden met als doel vaststellen
of voldoende zorg wordt besteed aan de spoorvoertuigen om blijvend aan
de technische specificatie te kunnen voldoen en of daarmee wordt voldaan
aan de wettelijke regels. Zie ook reactie Voestalpine Railpro d.d. 28
-11-2007 

Ad 2: De Inspectie neemt de aanbeveling over. Enerzijds beoordeelt de
inspectie doorlopend het

veiligheidsmanagement in de praktijk, bijvoorbeeld bij inspecties naar
werkzaamheden en infrastructuur en bij ongevalsonderzoeken. Anderzijds
beoordeelt de inspectie het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van
Prorail. De Inspectie heeft in 2006 voor het eerst beoordeeld of ProRail
- overeenkomstig de eis in de Beheerconcessie
hoofdspoorweginfrastructuur - beschikt over een adequaat
veiligheidszorgsysteem. De scope van deze eerste inspectie is beperkt
gebleven tot de bedrijfseenheid Inframanagement Voor deze scope is
gekozen omdat een inspectie bij alle bedrijfseenheden voor wat betreft
uitvoering op dit moment te breed en te complex zou zijn.

Het doel van de beoordeling is geweest het ter plaatse verifiëren dat:

Gewerkt wordt volgens de door het bedrijf ter beschikking gestelde
documentatie;

Aan de geldende eisen wordt voldaan bij alle veiligheidsrelevante
activiteiten van het bedrijf;

Het (veiligheids)beleid en (veiligheids)zorgsysteem van het bedrijf en
de uitvoering ervan toereikend en consistent zijn;

De ingevoerde werkwijzen met betrekking tot het (veiligheids)zorgsysteem
juist en consistent zijn.

De Inspectie heeft vastgesteld dat het VMS is geïmplementeerd in de
bedrijfseenheid

Inframanagement. De bedrijfseenheid monitort en beheerst de
systeemveiligheid en

arbeidsveiligheid op systematische wijze. Wel zijn enkele tekortkomingen
vastgesteld.Prorail heeft deze tekortkomingen  erkend en actie
ondernomen om deze tekortkomingen op te heffen.  Mijn Inspectie zal dit
jaar controleren in hoeverre dit is gerealiseerd.

Niet aan VenW gericht. De reactie van ProRail d.d. 09-07-2007 gericht
aan de Minister van Verkeer en Waterstaat wijst erop dat de aanbeveling
is opgevolgd. Zie bijlage. 

Naar aanleiding van de onderzoeken naar de ontsporingen te Zwammerdam op
30 juni 2006 en te Landgraaf op 1 juli 2006 heeft ProRail in haar
Veiligheidsagenda 2007-2008 verbeteringen aangekondigd. De Inspectie
beschouwt de veiligheidsagenda als een instrument om veiligheidszorg bij
ProRail en de contractanten van ProRail te verbeteren. Vanuit die optiek
houdt de inspectie toezicht op de ontwikkeling en implementatie van de
veiligheidsagenda. Bij de tweede beoordeling van het VMS van ProRail,
gepland in het najaar van 2007, zal de uitwerking van maatregelen uit de
veiligheidsagenda in de praktijk worden beoordeeld. Daarbij is in het
bijzonder aandacht voor veiligheidsborging in de overdracht van taken en
verantwoordelijkheden tussen verschillende bedrijfsonderdelen van
ProRail onderling en tussen ProRail en de aannemers.



5/7/2005	Door Rood rijden van trein op Amsterdam CS op 21 mei 2004.	1.
V&W, Prorail, de vervoerders en IVW wordt aanbevolen de uitvoering van
het ‘STS reductie plan’ van de STS-werkgroep te begeleiden 

2. V&W wordt aanbevolen daartoe een concreet plan te maken met
termijnen.

3. Prorail en vervoerders wordt aanbevolen hun eigen
verantwoordelijkheid voor veiligheid in te

vullen door aan te tonen dat ze zo veilig mogelijk werken (ALARP3)
binnen de mogelijke veiligheidsbeperkingen van het spoorsysteem (ATB,
zichtbaarheid seinen, raileigenschappen, etc.). 

4. V&W wordt aanbevolen de effectiviteit van aansturing en inspectie van
Prorail en de vervoerders te verbeteren door o.a. heldere
bedrijfsgerichte eiligheidsdoelstellingen te formuleren, de concessies
te baseren op de

beoordeling van de kwaliteit van toepassing in de dagelijkse praktijk
van het veiligheidsmanagement-systeem, een evaluatie te doen van de mate
waarin het veiligheidsattest heeft bijgedragen aan de kwaliteit van het
veiligheidsmanagement en de veiligheidscultuur van de vervoerders.
1)Behoort tot normale taken VenW en wordt uitgevoerd: onderdeel aanpak
door Stuurgroep STS (overheid/branche); deze rapporteert hierover
periodiek aan TK.

2) Wordt uitgevoerd als uitvloeisel van Europese regelgeving: Plan is
onderdeel aanpak Stuurgroep STS.

3)Niet aan V&W gericht, maar is doelstelling Kadernota Railveiligheid;
Stuurgroep STS ziet daarop toe.

4) Tweede spoorpakket EU is geïmplementeerd in NL wetgeving. Dat leidt
tot een aanscherping van de eisen aan het veiligheidsmanagement-systeem
van ProRail. IVW houdt daar actief toezicht op (evenals op vervoerders).



24/3/2005	Ontsporing goederentrein bij Apeldoorn op 30 april 2003.	IVW
wordt aanbevolen het toezicht op het

goederenvervoer te versterken door o.a. 

a) het bij het verlenen van een veiligheidsattest zeker stellen van
volledigheid en juistheid van de risico-inventarisatie en –evaluatie
van het primaire proces (het rijden van goederentreinen door
machinisten) inclusief het bijbehorende plan van aanpak

b) het opstellen van een structureel inspectieprogramma m.b.t.
maximumsnelheden van goederentreinen van alle vervoerders.	Aan TK
reactie n.a.v. rapport OvV nov. 2005 verzonden aan OvV 13-04-06 (kenmerk
IVW/TER/C11.008.026):

Steeksproefgewijs toetst IVW a.d.h.v. Kadernota Railveiligheid of
belangrijkste veiligheidskritische activiteiten in de
risico-inventarisatie en -evaluatie van een spoorwegonderneming zijn
geïnventariseerd en geëvalueerd en passende maatregelen getroffen zijn

In 2005 en 2006 heeft inspectie op snelheidsovertredingen
plaatsgevonden. Rapportage over 2006 aan TK zit in de afrondende fase en
kan in juli aan de TK worden gestuurd.

22/3/2005	Overweg te Veenendaal blijft open bij nadering trein.	1.
ProRail wordt verband aanbevolen iedere vorm van ongepland werk te doen
voorzien van een ‘vangnet’ gelijkwaardig aan een
buitendienst-stelling. Met een buitendienststelling wordt bij
werkzaamheden aan overwegen immers de mogelijkheid van een botsing
tussen het trein- en het wegverkeer uitgesloten. 

2. ProRail wordt aanbevolen interne onderzoeken naar aanleiding van
voorvallen uit te voeren, die resulteren in aantoonbare
veiligheidsverbeteringen.

3. M V&W wordt aanbevolen eisen te stellen aan de veiligheidszorg van
ProRail die er toe leiden dat interne onderzoeken naar aanleiding van
voorvallen resulteren in aantoonbare veiligheidsverbeteringen.

4. M V&W wordt aanbevolen de rol van de Inspectie zodanig in te richten
dat het onderzoek naar voorvallen resulteert in aantoonbare
veiligheidsverbeteringen.	Brief aan RvTV

2/11/2005

DGP/SPO/U 05.02458

Idem reactie concept 

1/12/2004

DGP/SPO/U 04. 04589

Niet aan V&W gericht

Niet aan V&W gericht

Is reeds invulling aan gegeven door implementatie van Tweede Spoorpakket
in de Spw c.a. 

Is invulling aan gegeven d.m.v. onafhankelijke positionering IVW en
‘Toezichtvisie Rail’



16/9/2004	Lekkage Acrylnitril station Amersfoort 20 augustus 2002 	V&W
wordt aanbevolen door internationaal overleg in RID verband te
bewerkstelligen dat keuring en beproeving van ketelwagens zo wordt
ingericht dat veilig vervoer van gevaarlijke stoffen is gegarandeerd, de
technische voorschriften voor de laad- en losopeningen van ketelwagens
in het RID zo worden aangescherpt dat hierin ten minste 2
veiligheidsbarrières aanwezig zijn en reservoirwagens worden voorzien
van een vluchtcode. 

Verder wordt aanbevolen het Besluit Vervoer van Gevaarlijke Stoffen per
Spoor (VSG) zo aan te passen dat treinen met gevaarlijke stoffen
uitsluitend worden geparkeerd op plaatsen waar geen of nagenoeg geen
risico’s bestaan voor de omgeving.	Voor het overgrote deel van de
ketelwagens is reeds in internationale regelgeving (RID-verdrag)
vastgelegd dat meerdere veiligheidsbarrieres aangebracht moeten worden.
Voor tanks waarvoor bovenlossing is voorgeschreven is dit nog niet het
geval en is dit door Nederland in 2004 internationaal in RID verband aan
de orde gesteld. Er bleek geen draagvlak voor aanvullende technische
maatregelen, maar wel om meer aandacht te besteden aan "safety culture",
waaronder onderhoud in de hele keten. Nederland heeft voorgesteld een
permanente RID-werkgroep voor de spoorveiligheid in te stellen en kreeg
daarbij steun van andere lidstaten van het RID. Formeel moet de RID
vergadering hier nog over beslissen.

Op reservoirwagens is voorgeschreven dat een code voor het gevaar wordt
weergegeven, waaruit noodmaatregelen bij ongevallen zijn af te leiden.

Parkeerproblematiek: "ProRail heeft recent in overleg met de sector een
onderzoek terzake afgerond en voorstellen geformuleerd; deze zullen
tweede helft 2007 aan de TK worden gezonden."

8/11/2001	  HYPERLINK
"http://www.rvtv.nl/activiteiten/overzicht/breda.html"  Aanrijding van
een personenbusje door een reizigerstrein in Breda op 11 november 1999 
Railinfrabeheer wordt aanbevolen vanuit veiligheid tijdens werkzaamheden
aan de infrastructuur voor ieder bestek een specifieke risico
inventarisatie en evaluatie (RIE) uitvoert, op basis daarvan
veiligheidsmaatregelen voor te schrijven, deze te implementeren en bij
selectie van aannemers de manier waarop zij met veiligheid omgaan in de
selectiecriteria te betrekken.

Railned wordt aanbevolen het ‘Reglement Rail Verkeer’ zo te
wijzigen, dat voor alle plaatsen waar zich spoorwegwerkers kunnen
bevinden, dit Reglement afdoende veiligheidsmaatregelen voorschrijft,
onder andere door deze plaatsen waar dat mogelijk is door tijdelijke of
permanente voorzieningen af te schermen van de in gebruik zijnde
spoorbaan.	Concept rapport 

8/7/2001

DGP/VI/U 01.02236

Naar aanleiding hiervan zijn afspraken met alle betrokken partijen
gemaakt die uiteindelijk onderdeel zijn van het Normenkader Veilig
Werken. Dit kader is geïmplementeerd.

25/6/2001	  HYPERLINK
"http://www.rvtv.nl/activiteiten/overzicht/993457758.html"  Botsing
tussen twee reizigerstreinen in Dordrecht 28 november 1999 	1. De
directie van de betrokken vervoersmaatschappijen

(met name: NS Reizigers, Railion3) wordt aanbevolen maatregelen te
formuleren, waarmee het aantal STS’n op korte termijn kan worden terug
gedrongen.

2. M V&W wordt aanbevolen zich duidelijk uit te spreken over de
fasering, waarin het Nederlandse Spoorwegnet wordt voorzien van een
modern op computer technologie gebaseerd ATB systeem. Het voorkomen van
botsingen op ontspoorde tegenliggers dient daarbij in het programma van
eisen te worden opgenomen

3. Railverkeersleiding  wordt aanbevolen tot het tijdstip van de
invoering van een nieuw modern ATB-systeem de deelrijwegen, die met
snelheden lager dan 40 kilometer per uur worden bereden, met grote
terughoudend in te stellen. Indien deelrijwegen toch worden ingesteld,
dan dient de treindienstleider daarop toezicht te houden. 

4. Railinfrabeheer wordt aanbevolen het ontwerpproces van rail
infrastructuur in overeenstemming te brengen met het normblad
veiligheidszorgsystemen van Railned en de ontwerpen in overeenstemming
te brengen met de vigerende wettelijke regels.

5. M V&W wordt aanbevolen ook voor de taakorganisaties een
toezichthoudende instantie aan te wijzen.	Reactie aan RvTV:

26/5/2003

DGP/SPO/U 03.01527

Niet aan V&W gericht; Stuurgroep STS (overheid/branche) heeft dit
gedaan; deze stuurgroep rapporteert periodiek aan TK.

Opgenomen in Kadernota Railveiligheid; ATB vv wordt ingevoerd. Plan voor
invoering ERTMS in 2007 naar TK.

Niet aan V&W gericht

Niet aan V&W gerioht

Reactie aan TK:

29/11/2004

DGP/SPO U. 04.04218

12/10/2000	Ontsporing reizigerstrein bij Baarn op 20 augustus 1999.	De
Minister van Verkeer en Waterstaat en Railned wordt aanbevolen om het
beleidsinstrument van verplichte certificering van onderhoudsbedrijven
in combinatie met de norm M-004, die een toetsing van alle
bedrijfsprocessen eist, te heroverwegen.	Reactie concept rapp. aan RvTV

18/8/2000; DGP/VI U 00.02722

Op 6 mei 2005 (kenmerk DGP/SPO/U.05.01159) is reactie gestuurd aan OvV
(kenmerk 05/11/VW) Acties zijn voltooid.

Nadere toelichting: Verschuiving van techniek naar kwaliteitszorg
geregeld in nieuwe Spw

29/9/2000	Rangeerder onder rangeerdeel te Rotterdam Waalhaven op 20
augustus 1999.	De minister wordt aanbevolen om:

- stappen te ondernemen bij de Europese Unie en de Union International
des Chemins de fer, om de in Europees en internationaal verband
vastgelegde normen voor opstapvoorzieningen voor rangeerders op
goederenwagens te verbeteren;

- Railinfrabeheer op te dragen bij aanpassingen aan de infrastructuur
redelijke voorzieningen aan te brengen, waarmee geduwd rangeren wordt
voorkomen of tot het minimum beperkt.	Op 16 mei 2001 (kenmerk
DGG/V/VL-01002611) is reactie gestuurd aan Raad en in afschrift aan TK
(kenmerk DGP/VI/u.01.02227).

IVW heeft ten aanzien van de eerste aanbeveling haar invloed aangewend
in internationaal verband. Tot concrete aanscherping van normen heeft
dit niet geleid. 

In 2003 is dit onderwerp als aanbeveling opgenomen in het rapport
“Verbeteren veiligheid rangeren” van IVW opgenomen. Bij
nieuwbouwprojecten wordt hiermee door ProRail rekening gehouden. Dat
houdt in dat bij die ontwerpen voor wat betreft de inrichting van
emplacementen zoveel als mogelijke (volgens ALARA) geduwd rangeren wordt
voorkomen.

Juli 1999	Botsing op overweg gevolgd door ontsporing reizigerstrein
6455, en botsing met tegentrein 63954, te Weert	Aanbeveling 1: Bij de
aanpak van de verbetering / opheffing van overwegen moeten uitdrukkelijk
de wegsituatie en de verkeerssituatie worden meegewogen. Op baanvakken
waar met hoge snelheden wordt gereden en er een hoge treinfrequentie is,
of baanvakken waar wordt gestreefd naar hogere treinsnelheden of
treinfrequenties, dient de nadruk op opheffing te worden gelegd, op
baanvakken met een regionale functie kan die nadruk meer op verbetering
worden gelegd. Het aantal overwegen met automatische knipperlicht
installaties (AKI’s) en onbeveiligde overwegen dient zoveel mogelijk
te worden beperkt.

Aanbeveling 2: De kosten van de onveiligheid met betrekking tot
overwegen (inclusief verlies aan transportinkomsten) dienen beter
zichtbaar gemaakt te worden.

Aanbeveling 3: Nagegaan dient te worden hoe het personeel
(treinpersoneel, personeel Centrale Meld Kamer en personeel
treindienstleiding) kan worden getraind voor noodsituaties. Voor het
treinpersoneel dient tevens te worden nagegaan of en in welke mate
functies van elkaar kunnen worden overgenomen in noodsituaties.

Aanbeveling 4: Bij de meldingsprocedure dient te worden uitgegaan van de
mogelijke toename van meldingen via alarmnummer 112. Ook deze meldingen
dienen snel en adequaat te worden afgewikkeld.

Aanbeveling 5: De betrouwbaarheid van Telerail dient te worden
verbeterd, een aparte noodvoeding in de afzonderlijke cabines is nodig
en bezien moet worden hoe de apparatuur minder kwetsbaar kan worden
gemaakt bij ongevallen.

Aanbeveling 6: Met betrekking tot een nieuw communicatiesysteem dient
één organisatie of instantie de verantwoordelijkheid als projectteam
op zich te nemen.

Aanbeveling 7: De mogelijkheid van automatische alarmering bij
ongevallen dient te worden onderzocht.

Aanbeveling 8: Er dient een plan van aanpak te worden opgesteld (door
Railned en NS-Railinfrabeheer) voor de gefaseerde invoering van
geleidevoorziening bij overwegen.

Aanbeveling 9: Ten behoeve van de verdere uitwerking van de beleidsvisie
dient een studie te worden verricht naar de factoren die de toename van
de ernst van overwegbotsingen veroorzaken.

Aanbeveling 10: De mogelijkheid dient te worden onderzocht van het
aanbrengen van baanschuivers bij Materieel ’64, Plan T en V, voorzover
dit langer in dienst dient te worden gehouden.	Brief aan TK  d.d. 7
maart 2001 DGP/VI/SR/U.01.00659

Overwegprogramma loopt (o.a. omvorming alle AKI’s al gerealiseerd)
Programma gericht op verbeteren veiligheid overwegen.

Is niet gerealiseerd. 

Aanbeveling is achterhaald omdat budget beschikbaar is gesteld voor de
ombouw van Aki’s naar Ahob.s, hetgeen heeft geleid tot aanmerkelijke
verbetering van de veiligheid op overwegen.

3)    Niet aan V&W gericht

Niet aan V&W gericht

Telerail is vervangen door GSMR (voldoet aan Europese specificaties)

Idem

Dit is niet realistisch gebleken. Er is geen afdoende technische
oplossing beschikbaar.

Bij meest risicovolle plekken zijn geleidevoorzieningen getroffen. Geen
plan voor algemene toepassing bij alle overwegen.

Dit is achterhaald. De veiligheid van overwegen is sindsdien sterk
verbeterd.

Dit is niet gerealiseerd.



Juli 1996	Aanrijding baanwerkers op emplacement Mook 31 mei 1995
Aanbeveling 1: De regelgeving en de daarop gebaseerde procedures dienen
beter op elkaar te worden afgestemd. Daartoe zal een gezamenlijke
toetsing (opstellers en gebruikers) moeten plaatsvinden. Teneinde nieuwe
verschillen tussen regelgeving en praktijk te voorkomen dient de
communicatie in beide richtingen te verbeteren. In beide richtingen
betekent enerzijds een effectief toezicht en anderzijds het creëren van
een mechanisme voor de melding en behandeling van praktijkervaringen.
Een wijze van melding aan en behandeling door het management van
praktijkervaringen moet worden vastgelegd. Periodiek, bijvoorbeeld
jaarlijks, worden de resultaten in een overleg tussen opstellers en
gebruikers besproken. NS dient de minister van Verkeer en Waterstaat te
informeren en te rapporteren over de wijze waarop aan een en ander
inhoud wordt gegeven.

Aanbeveling 2: Nagegaan dient te worden hoe de samenhang moet zijn
tussen de verschillende toezichthoudende organisaties (zoals NS Infra
services, Rail Infra beheer, Railned, Spoorwegtoezicht en de
Inspectiedienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid). Daarbij zal tevens
moeten worden aangegeven bij welke organisatie (en in welke situaties)
de beslissingsbevoegdheid zal liggen bij verschillen van inzicht. Eén
en ander kan geschieden in het kader van het door Verkeer en Waterstaat
uit te brengen beleidsplan Spoorwegveiligheid.

Aanbeveling 3: De taken met betrekking tot de uitvoering van de
werkzaamheden en de veiligheid dienen te worden gescheiden. Voor de
veiligheidstaak (werkplekbeveiliging en toelating treinverkeer) dient
een aparte functionaris te worden aangewezen.

Aanbeveling 4: De controlerende taken van veiligheidsfunctionarissen ten
aanzien van de uitvoering van veiligheidsmaatregelen dienen expliciet en
eenduidig in de spoorwegreglementen te worden vermeld.

Aanbeveling 5: Indien gebruik moet worden gemaakt van menselijke
waarneming in plaats van het technische veiligheidssysteem, dienen
maatregelen met betrekking tot de (werkplek)beveiliging steeds te worden
getoetst door een tweede daartoe aangewezen functionaris.	TK Aanhangsel
van de Handelingen 

Vragen + Antwoorden van resp.

1/6/1995 en 19/6/1995

N.a.v. deze aanrijding is het Normenkader Veilig Werken gerealiseerd en
geïmplementeerd.