Preview document (🔗 origineel)

---

Beantwoording vragen Algemeen Overleg Europa 15 april 2009

Tijdens het Algemeen Overleg Europa van 15 april jl. heb ik de Kamer de
toezegging gedaan nader in te gaan op:

de problematiek rond geneesmiddelen voor kinderen;

de ethische aspecten bij de ontwikkeling van geneesmiddelen;

de openbare aanbesteding van het ambulancevervoer.

De problematiek rond geneesmiddelen voor kinderen 

Waar gaat het om bij de registratie van geneesmiddelen voor kinderen? In
december 2006 is een Europese wet van kracht geworden (Verordening (EG)
1901/2006) die als doel heeft het veilig voorschrijven van
geneesmiddelen te verbeteren. Wat betekent dit in de praktijk?

Een farmaceutisch bedrijf wil een geneesmiddel dat al eerder
geregistreerd is voor volwassenen ook voor kinderen laten registreren,
omdat de ziekte waar het geneesmiddel voor is bestemd niet alleen bij
volwassenen, maar ook bij kinderen voorkomt. Het bedrijf maakt de keuze
voor registratie, maar is daartoe niet verplicht. Indien het bedrijf
ervoor kiest zijn geneesmiddel te willen registreren voor kinderen, moet
het een plan voor onderzoek indienen bij het pediatrisch comité dat
onder de EMEA valt. Indien dit plan (het ‘paediatric investigation
plan’) wordt goedgekeurd en vervolgens volgens de regelen der kunst is
uitgevoerd worden er gegevens gegenereerd: het betreffende geneesmiddel
is óf veilig bij kinderen, óf het is niet veilig bij kinderen. Indien
het veilig is kan de registratie worden uitgebreid met een registratie
voor kinderen. Indien het niet veilig is, wordt deze informatie (d.w.z.
de niet-veiligheid) in de productinformatie,  behorend bij dit
geneesmiddel, verwerkt. De registratie blijft echter onveranderd,
namelijk alleen voor volwassenen. In beide situaties wordt echter wel
het Aanvullend Beschermingscertificaat (ABC) van zes maanden verleend
omdat in beide gevallen het farmaceutisch bedrijf een inspanning heeft
geleverd die tot aanvullende (maar verschillende) informatie heeft
geleid. 

Indien het ingediende registratiedossier echter van onvoldoende
kwaliteit is kan de Europees registratieautoriteit geen conclusie
trekken en wordt niet alleen geen aanvullende registratie verleent, maar
wordt de productinformatie evenmin gewijzigd. Uiteraard wordt ook het
ABC van zes maanden niet verleend.  Het blijft dan de
verantwoordelijkheid van de zorgverlener of hij/zij toch, buiten de
geregistreerde indicatie, wil voorschrijven. De situatie is dan in feite
onveranderd ten opzichte van voorgaand. Openbaarmaking van de afwijzing
van het verzoek tot registratie is niet nodig, omdat de afwijzing berust
op een onvoldoende goed onderzoeksdossier. 

Ten aanzien van nieuwe geneesmiddelen is de situatie enigszins anders.
Farmaceutische bedrijven zijn verplicht een plan voor onderzoek met het
geneesmiddel bij kinderen in te dienen, naast het dossier voor
registratie bij volwassenen. Ontheffing voor een dergelijk plan is
mogelijk indien de ziekte waar het geneesmiddel voor is bestemd niet bij
kinderen vóórkomt. Uitstel van uitvoering van het goedgekeurde plan is
mogelijk indien er nog te weinig gegevens bekend zijn over de veiligheid
van het geneesmiddel bij volwassenen. 

Het ABC wordt verleend na een goed uitgevoerde studie, onafhankelijk van
het gegeven of de uitkomsten van de klinische studie bij kinderen leiden
tot registratie (het middel is dan veilig voor kinderen) of niet tot
registratie (omdat het middel niet veilig is voor kinderen). In het
laatste geval wordt de productinformatie wel aangepast.  

Ethische aspecten bij de ontwikkeling van geneesmiddelen 

De regelgeving

De Declaratie van Helsinki uit 1964 is leidend in de vraag hoe te
handelen vanuit ethische principes bij medisch onderzoek ten aanzien van
de patiënt. Uit de Declaratie vloeit voort dat voor ieder mensgebonden
onderzoek een studieprotocol dient te worden opgesteld, dat ter toetsing
aan een nationale ethische commissie wordt voorgelegd. Pas na
accordering van het protocol kan een studie worden uitgevoerd. Voor
klinisch geneesmiddelenonderzoek zijn de uitgangspunten van de
Verklaring van Helsinki verwerkt in de Europese richtlijn voor goede
klinische praktijken (richtlijn 2001/20/EG), hierna te noemen de
Richtlijn voor goede klinische praktijken. Voor al het klinisch
onderzoek met mensen gelden in Nederland de voorwaarden opgenomen in de
Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (hierna te noemen de
WMO). De voorwaarden van de WMO komen overeen met de uitgangspunten van
de Verklaring van Helsinki. 

Toezicht

Voor het verkrijgen van een handelsvergunning voor een geneesmiddel in
de Europese Unie moet onderzoek, ook al wordt het in landen buiten de
Europese Unie verricht, voldoen aan de regels van goede klinische
praktijken. 

Er zijn twee manieren waarop het College ter beoordeling van
Geneesmiddelen (CBG) de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kan
verzoeken om onderzoek dat is uitgevoerd buiten de EU, te onderzoeken op
‘Good Clinical Practice’ (GCP), waarvan medische ethiek een
onderdeel uitmaakt. 

Het CBG kan de Inspectie verzoeken om ter plaatse onderzoek uit te
voeren indien het een nationale of wederzijdse registratieprocedure
betreft, waarbij onderzoek buiten de EU plaatsvindt. Indien het een
geneesmiddel betreft dat centraal geregistreerd gaat worden, kan de
European Medicines Agency (EMEA) en de Committee for Medicinal Products
for Human Use (CHMP, het Comité dat de centrale aanvragen beoordeelt)
een EU lidstaat verzoeken om een inspectie uit te voeren. Het betreft
hier een specifiek gerichte inspectie, waarbij de CHMP op basis van het
ingediende dossier besluit een nationale inspectie te laten doen. In dit
geval zal de nationale inspectie van de aangewezen lidstaat op verzoek
van alle lidstaten, inclusief Nederland, inspecteren. 

Bij de beoordeling en registratie van nieuwe medicijnen, zowel op
nationaal niveau (CBG) als Europees niveau (EMEA), worden
onderzoeksgegevens die op onethische wijze zijn verkregen niet
geaccepteerd. Voor het CBG geldt dat in principe alleen bewijsvoering
die conform wetgeving en GCP richtsnoeren is vergaard, wordt betrokken
in de afweging en besluitvorming betreffende de registratie van een
geneesmiddel.

In een enkel geval kan op basis van een negatieve inspectiebevinding op
basis van de ‘Good Clinical Practice’ normen besloten worden een
dossier niet in behandeling te nemen. 

Of nationale ethische commissies het onderzoek hebben goedgekeurd dan
wel dat onderzoeksgegevens op onethische wijze zijn verkregen is alleen
vast te stellen door middel van een inspectie ter plaatse, uitgevoerd op
verzoek van CBG of EMEA indien zij daartoe aanleiding zien. 

Het is een kwestie van vertrouwen of een verklaring van het bedrijf dat
een klinisch onderzoek overeenkomstig de Richtlijnen voor Goede
Klinische Praktijken is uitgevoerd. Wettelijk gezien voldoet een
verklaring zoals genoemd in de internationale regelgeving. Gelet op het
feit dat er geen wettelijke instrumenten zijn voor het vooraf beoordelen
van een klinisch onderzoeksdossier in ontwikkelingslanden door
toezichthouders van de Europese Unie, is er altijd sprake van een
retrospectief onderzoek ten tijde van het indienen van een
registratiedossier bij een bevoegde autoriteit.

De IGZ houdt toezicht op al het klinisch onderzoek in Nederland en
achteraf in het kader van een registratiedossier, op verzoek van CBG of
EMEA, ook daarbuiten. Tijdens de inspecties van IGZ in
ontwikkelingslanden wordt het klinisch onderzoek getoetst aan dezelfde
wettelijke kaders ten aanzien van de uitvoering van
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen als bij inspecties in
ontwikkelde landen.

Naast het afgaan op een enkele verklaring zoals hiervoor genoemd,
ontwikkelt EMEA, in samenwerking met de nationale autoriteiten waaronder
het CBG en de Good Clinical Practice Inspectors Working Group (GCP IWG)
momenteel diverse activiteiten op het gebied van klinisch onderzoek in
ontwikkelingslanden. Zo is er een toename van zowel routinematige als
gerichte GCP inspecties in ontwikkelingslanden. De wijze van uitvoering
van de klinische onderzoeken, alsmede de mogelijke aanwezigheid van
kwetsbare populaties, zijn twee belangrijke zaken in het selecteren van
de plaats en de onderzoeksstudies die in aanmerking komen voor GCP
inspecties. Ook organiseert de EMEA samen met de GCP IWG specifieke
trainingen voor toezichthouders in de Europese Unie en in
ontwikkelingslanden om voornoemde inspecties in ontwikkelingslanden goed
te kunnen uitvoeren. Het onderwerp onethische onderzoekspraktijken staat
steeds vaker op de (inter)nationale agenda om landen bewust te maken van
het probleem, ze te onderrichten en acties te doen ondernemen tegen
onethische onderzoekspraktijken. In december 2008 heeft EMEA een
‘strategy paper’ uitgegeven (EMEA strategy paper: Acceptance of
clinical trials conducted in third countries, for evaluation in
Marketing Authorisation Applications). 

Ook verwacht de Nederlandse overheid dat bedrijven op het gebied van
maatschappelijk verantwoord ondernemen de internationale richtlijnen
(onder andere de Verklaring van Helsinki) naleven. De overheid
stimuleert het gebruik van de OESO-Richtlijnen voor Multinationale
Ondernemingen bij internationale handels- en investeringspraktijken.
Deze richtlijnen hebben echter een vrijwillig karakter en voorzien niet
in sancties. 

Gewenste geneesmiddelen

Het is uiteindelijk de keuze van de farmaceutische industrie om nieuwe
geneesmiddelen te ontwikkelen of om nieuwe toepassingsvormen te
ontwikkelen op bestaande geneesmiddelen als zij dit wenst. Dit neemt
niet weg dat er enige initiatieven van overheidswege zijn om onderzoek
naar geneesmiddelen voor de bevolking in ontwikkelingslanden te
ondersteunen. In eerdere beantwoording van kamervragen heb ik u
uitgebreid hierover geïnformeerd. De volgende initiatieven heb ik
daarbij genoemd:

Het ministerie van Buitenlandse Zaken ondersteunt op verschillende
manieren onderzoek naar geneesmiddelen voor de bevolking in
ontwikkelingslanden. Zo is voor de periode 2006-2009 €80 miljoen ter
beschikking gesteld voor publiek-private partnerschappen die onderzoek
bevorderen naar veilige, effectieve en betaalbare en toegankelijke
geneesmiddelen, vaccins en diagnostische middelen op het gebied van
aids, tuberculose en malaria. Dit jaar zal de bestaande subsidieregeling
worden beoordeeld en zal besloten worden over eventuele verlenging. Ook
draagt Nederland bij aan het Special Programme for Training and Research
in Tropical Diseases (TDR) en het Special Programme of Research in Human
Reproduction (HRP), van de Verenigde Naties. Verder draagt Nederland bij
aan het NACCAP-programma dat speciaal gericht is op versterking van de
onderzoekscapaciteit in ontwikkelingslanden voor het uitvoeren van
klinische studies van geneesmiddelen en behandelingen. Het
Netherlands-African partnership for Capacity development and Clinical
interventions against Poverty-related diseases (NACCAP-programma) maakt
deel uit van het European and Developing Countries Clinical Trials
Partnership (EDCTP), het Europese programma op dit vlak. Hoewel dit
Europese programma juist expliciet is opengesteld voor deelname vanuit
de industrie, is de belangstelling hiervoor zeer beperkt. Zowel EDCTP
als NACCAP worden momenteel extern geëvalueerd. De leden van het EDCTP
hebben gevraagd hierbij te onderzoeken hoe de betrokkenheid van de
private sector kan worden vergroot.  

Sinds begin 2008 is binnen Europa ook het Innovative Medicines
Initiative (IMI) operationeel. Dit publiek private onderzoeksinitiatief
beoogt aan de hand van een strategische onderzoeksagenda bestaande
knelpunten in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen op te lossen.
Binnen de onderzoeksagenda is ook aandacht voor ziekten (waaronder
infectieziekten als malaria en tuberculose) in ontwikkelingslanden. Ook
het zevende Europese onderzoeksprogramma van DG Research kent een apart
programma voor Poverty Related Diseases, waarin ook de private sector
(SME’s) aan deel kan nemen. In eigen land besteedt ook het
Top-Instituut Pharma aandacht aan het stimuleren van onderzoek naar
geneesmiddelen in ontwikkelingslanden. TI Pharma is op dit moment een
initiatief aan het opzetten (euSEND) dat zich richt op het
ontwikkelingen van oplossingen voor ‘neglected (tropical) diseases’.


In de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft Nederland steun gegeven
aan de Global Strategy en het bijbehorende Plan of Action inzake
‘public health, innovation and intellectual property’ dat een groot
aantal punten bevat om onderzoek te bevorderen naar ziekten die in het
bijzonder van belang zijn voor ontwikkelingslanden. Nederland verkent op
dit moment samen met de Kameroenese overheid de mogelijkheid de
onderzoeksbehoefte van Afrikaanse landen verder te helpen articuleren,
in navolging van de Priority Medicines conferentie die in 2007 in
Noordwijk is gehouden die de zogeheten Noordwijk Medicines Agenda heeft
opgeleverd.

Ten slotte: uit een recente publicatie blijkt dat Nederland wereldwijd
op de 4e plaats staat van publieke financiers van onderzoek naar
armoedeziekten. Hoewel deze positie geen reden is tot
zelfgenoegzaamheid, ben ik van mening dat het vooral aan andere
EU-lidstaten is om meer te investeren. 

Openbare aanbesteding van het ambulancevervoer

Voor wat betreft de openbare aanbesteding van ambulancevervoer verwijs
ik u graag naar mijn brief van 20 maart 2009 (Tweede Kamer der
Staten-Generaal, Vergaderjaar 2008–2009, 2462, blz. 5171-5172).

 Deze strategy paper is te vinden op de website van EMEA:
http://www.emea.europa.eu/Inspections/docs/22806708en.pdf

 Moran M, Guzman J, Ropars AL, McDonald A, Sturm T, Jameson N, Wu L,
Ryan S, Omune B (2009) Neglected disease research and development: how
much are we really spending? The George Institute for International
Health. February 2009.