Preview document (🔗 origineel)

---

1.	De samenhang tussen Seksuele en Reproductieve Gezondheid en Rechten
(SRGR) en hiv/aids

SRGR en hiv zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het overgrote deel
van de hiv infecties treedt op door onveilige seks of, in mindere mate,
door overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap of
borstvoedingsperiode. Onderliggende factoren als onvoldoende kennis,
seksueel geweld, de ondergeschikte positie van meisjes en vrouwen,
discriminatie van seksuele minderheden en onvoldoende toegang tot
seksuele en reproductieve gezondheidszorg en middelen als condooms,
ondermijnen seksuele en reproductieve gezondheid en rechten én
vergroten het risico op hiv. Het terugdringen van hiv infecties onder
pasgeborenen vereist goede zwangerschapszorg voor alle vrouwen.
Bovendien is hiv/aids de belangrijkste doodsoorzaak van vrouwen in de
reproductieve leeftijd (15 – 49 jaar), en is de moedersterfte gelijk
gebleven of zelfs gestegen in landen die kampen met een ernstige
aidsepidemie. 

De notitie ‘Keuzes en Kansen’ van mijn voorganger (november 2008)
over SRGR en hiv/aids in het buitenlands beleid onderstreept de nauwe
samenhang tussen beide beleidsterreinen. Vanuit een analyse van de
Nederlandse meerwaarde is daarbij gekozen voor een inzet op twee
doelstellingen: preventie en rechten. 

Ook met een scherpere focus op seksuele en reproductieve gezondheid en
rechten, zoals beschreven in de Focusbrief, blijft deze samenhang staan,
evenals de keuze voor preventie en rechten. Nederland kiest voor een
integrale benadering van SRGR en hiv/aids. Het beleid richt zich op
verbetering van de gezondheid van vrouwen en moeders (MDG 5), preventie
van ongewenste zwangerschappen, van te voorkomen sterfte en ziekte ten
gevolge van zwangerschap en geboorte, en van seksueel overdraagbare
aandoeningen (SOAs), met name hiv. Daarbij gaat Nederland uit van
mensenrechten in relatie tot seksuele en reproductieve gezondheid: het
is aan koppels en individuen zelf om te beslissen met wie ze een
seksuele relatie willen aangaan, wanneer en hoeveel kinderen ze willen.
Het gaat daarnaast ook om het voorkomen van uitsluiting op basis van
leeftijd, geslacht, seksuele geaardheid of leefstijl en bestrijding van
discriminatie in de gezondheidszorg. Van een ontkoppeling van het beleid
op het gebied van hiv/aids omtrent SRGR waarover de motie
Dijkhoff/Ferrier (kamerstuk 32 500 V, nr. 32) spreekt, is geen sprake.

Binnen deze kaders zal Nederland vooral inzetten op een beperkt aantal
thema’s.

Seksualiteit en jongeren

Seksualiteit van jongeren ligt vaak in de taboesfeer, waardoor hun
toegang tot informatie, dienstverlening en voorbehoedmiddelen beperkt
is. De gevolgen zijn ernstig – elk jaar worden wereldwijd zestien
miljoen meisjes tussen de 15 en 19 jaar zwanger. Complicaties rond de
zwangerschap zijn doodsoorzaak nummer één voor meisjes in deze
leeftijdsgroep. Daarnaast lopen met name meisjes en jonge vrouwen 
risico op hiv infecties – in zuidelijk Afrika zijn 2,5 keer meer
meisjes geïnfecteerd dan jongens. Jongeren zijn niet alleen kwetsbaar,
ze zijn ook een bron van energie en verandering. De afname in het aantal
hiv infecties in verschillende delen van de wereld wordt vooral
veroorzaakt omdat jongeren hun seksueel gedrag hebben veranderd: ze zijn
later seksueel actief, ze hebben minder partners en ze hebben vaker
veilige seks.

Verbeterde toegang tot kwalitatief goede anticonceptie, mannen- en
vrouwencondooms, vaccins en andere medische middelen voor reproductieve
gezondheid en hiv preventie. 

Een betere beschikbaarheid van voorbehoedmiddelen is nodig om ongewenste
zwangerschappen te voorkomen en om het aantal soa’s inclusief hiv
infecties terug te dringen. Wereldwijd is het gebruik van
anticonceptiemiddelen gestegen en het kindertal gedaald. Dit geldt
echter in veel mindere mate  voor Sub Sahara Afrika: het gebruik van
anticonceptiemiddelen is laag terwijl de behoefte groot is, 25% van de
vrouwen die graag anticonceptiemiddelen zou willen gebruiken, heeft geen
toegang. Naar verwachting zal deze behoefte de komende jaren alleen maar
verder stijgen. Dit tekort draagt bij aan de voortdurend hoge
bevolkingsgroei waardoor een steeds groter beslag wordt gelegd op
schaarse natuurlijke hulpbronnen en waardoor economische ontwikkeling
wordt geremd. Onvoldoende toegang tot anticonceptie leidt tevens tot
vele onbedoelde zwangerschappen, naar schatting is zelfs 40% van de
zwangerschappen wereldwijd ongewenst. Omdat condooms voor mannen en
vrouwen onvoldoende beschikbaar zijn lopen miljoenen mensen onnodige
risico’s op SOAs, inclusief hiv infectie. Met name de beschikbaarheid
en betaalbaarheid van vrouwencondooms zijn een groot probleem.

Verbetering van seksuele en reproductieve zorg, inclusief veilige
abortus

In vrijwel alle ontwikkelingslanden kampen gezondheidssystemen al
jarenlang met een gebrek aan financiering en aan personeel. De zorg is
daardoor onvoldoende toegankelijk en kwalitatief onvoldoende. Bij ruim
een derde van de bevallingen is geen adequaat getrainde verloskundige
hulp aanwezig: een belangrijke factor in sterfte en ziekte onder
vrouwen. Ook ongewenste zwangerschappen dragen hieraan bij: gemiddeld is
13% van de moedersterfte het gevolg van een onveilige abortus maar in
sommige landen kan dit oplopen tot 30%. Jaarlijks overlijden ongeveer
70.000 vrouwen aan onveilige abortus; dit zou voor een groot deel te
voorkomen zijn door goede seksuele voorlichting, dienstverlening en
anticonceptiemiddelen. Optimale dienstverlening vereist een goede
publiek-private samenwerking waarbij (internationale) NGOs een
belangrijke rol vervullen.

Mensenrechten, waaronder reproductieve en seksuele rechten en rechten
van gemarginaliseerde groepen.

Terwijl reproductieve rechten zijn gedefinieerd en onderschreven zijn
seksuele rechten in VN verband niet aanvaard. Deze worden dan ook door
veel landen niet erkend en met voeten getreden. De wereldwijde 
oppositie tegen reproductieve en seksuele rechten is groot en groeit.
Veel landen hebben wet- en regelgeving die toegang van vrouwen en
jongeren tot informatie en dienstverlening voor seksuele en
reproductieve gezondheid verhindert. Met name rondom veilige abortus
bestaan veel restricties. Seksueel geweld tegen vrouwen en geweld tegen
seksuele minderheden blijven te vaak straffeloos. Stigma en
discriminatie van LGBT, sekswerkers en injecterende druggebruikers (de
zogenaamde ‘key populations’) leiden tot uitsluiting en verdere
verspreiding van de aidsepidemie. De uitvoering van de motie Hachchi
(kamerstuk 32 500 V, nr. 37) zal zich met name op die aspecten richten.

Nederland gaat dus uit van het bevorderen en naleven van de
mensenrechtenagenda in relatie tot seksuele en reproductieve gezondheid.
Het gaat daarbij om het voorkomen van uitsluiting op basis van leeftijd,
geslacht, seksuele geaardheid of leefstijl en bestrijding van
discriminatie in de gezondheidszorg. Ook gaat Nederland uit van
reproductieve rechten voor iedereen: het is aan koppels en individuen
zelf om te besluiten of en met wie en wanneer ze kinderen willen. Deze
rechtenbenadering is niet direct zichtbaar in financiële cijfers, maar
komt naar voren in de rol die Nederland in internationale fora speelt.

Deze thema’s zullen leidend zijn voor de Nederlandse inzet gedurende
de komende jaren. De operationalisering ervan, evenals de meerjarige
budgettaire kaders, zullen de komende maanden worden uitgewerkt.

In de verdere uitwerking zal ook worden gekeken op welke wijze
aansluiting mogelijk is bij activiteiten rondom het topgebied ‘Life
Sciences’. Op dit moment overleggen verschillende departementen, onder
leiding van het ministerie van VWS, hoe krachten gebundeld kunnen worden
met het bedrijfsleven en kennisinstituten om de internationale positie
van Nederland op dit terrein te versterken. Het Ministerie van
Buitenlandse Zaken wil kennis en innovatie op het terrein van
armoedegerelateerde ziekten en SRGR in dit traject opnemen. Het
Nederlandse bedrijfsleven en het onderzoeksveld hebben zelf reeds
aangegeven op deze terreinen een meerwaarde te hebben ten opzichte van
andere (Europese) landen. Vanzelfsprekend moet daarbij voldoende
aandacht zijn voor de vraag vanuit ontwikkelingslanden. 

2.	Hiv preventie en Global Fund

HIV preventie

Preventie is voorkomen dat (gezondheids)problemen ontstaan door van
tevoren in te grijpen. Men spreekt ook wel over primaire, secundaire en
tertiaire preventie. Primaire preventie omvat alle maatregelen om te
voorkomen dat een probleem ontstaat. Secundaire preventie omvat
maatregelen om een probleem zo snel mogelijk op te sporen om daarmee
erger te voorkomen. Tertiaire preventie omvat maatregelen om de
aandoening te behandelen dan wel maatregelen om herhaling te voorkomen.

Specifiek ten aanzien van hiv omvat primaire preventie alle maatregelen
om hiv infecties te voorkomen. Secundaire preventie betreft voornamelijk
screening en tijdige opsporing van hiv infecties. En tertiaire preventie
bestaat uit het behandelen van hiv-infecties en toepassingen om
hiv-infecties af te remmen, zoals het geven van medicijnen die
opportunistische infecties, zoals tuberculose, tegengaan.

Als men over hiv-preventie spreekt wordt vrijwel altijd primaire
preventie bedoeld – het voorkomen dat mensen met hiv geïnfecteerd
raken. Voorbeelden van interventies op dit gebied omvatten:

Seksuele voorlichting voor jongeren, in en buiten school, over seksuele
en reproductieve gezondheid en rechten, gender gelijkheid en
onderhandelen over veilig vrijen.

Voorlichting die gericht is op gedragsverandering zoals vermindering van
het aantal seksuele partners, afzien van schadelijke praktijken die
risico’s doen toenemen.

Verstrekking van mannen en vrouwencondooms met instructies over
zorgvuldig gebruik.

Spuitomruil voor mensen die drugs injecteren.

Behandeling van hiv positieve zwangere vrouwen om overdracht van hiv op
hun baby te voorkomen. 

Besnijdenis van mannen, zoals wordt aangeraden door WHO en UNAIDS in
landen waar de hiv prevalentie hoog is en weinig mannen besneden zijn.

Op dit moment vindt onderzoek plaats naar nieuwe opties voor hiv
preventie, waaronder:

Pre-exposure profylaxis (PrEP): preventief slikken van aidsremmers. Bij
een eerste studie onder homomannen bleek PrEP 40% bescherming te bieden.
Nader onderzoek is nodig. PrEP zal echter nooit breed toepasbaar zijn en
met name bruikbaar zijn voor risicogroepen als homomannen en
sekswerkers.

Microbiciden: vaginale gel met aidsremmers die bij een eerste onderzoek
40% bescherming bood. Microbiciden vormen een belangrijke aanvullende
preventie optie voor vrouwen. Nader onderzoek is echter nodig, met name
naar vormen die meer gebruikersvriendelijk zijn.

Hiv-vaccin: alhoewel in 2009 voor de eerste maal een beschermend effect
(30%) van een hiv-vaccin werd gevonden, lijkt de ontwikkeling van een
effectief en praktisch toepasbaar vaccin dat hiv-infecties kan voorkomen
nog zeker tien jaar weg. Toch blijven investeringen noodzakelijk omdat
een vaccin in veel situaties effectiever zal zijn dan andere opties voor
preventie. 

Enkele opmerkingen bij hiv preventie

Preventie werkt. Uit het recent (31 maart 2011) verschenen rapport van
de Secretaris Generaal van de Verenigde Naties ter voorbereiding van de
High Level Meeting on HIV/Aids (8-10 juni 2011) blijkt dat het aantal
nieuwe hiv infecties in 33 landen tussen 2001 en 2009 met meer dan een
kwart is gedaald. Deze daling is met name veroorzaakt door
gedragsverandering onder jongeren.

Preventie blijft in teveel landen onderbelicht en ondergefinancierd, dit
blijkt ook duidelijk uit bovengenoemd  rapport van de Secretaris
Generaal van de Verenigde Naties. Gemiddeld besteden lage en
middeninkomenslanden 22% van hun totale hiv uitgaven aan preventie, en
een minderheid van de landen heeft specifieke doelstellingen voor
preventie. Naar verwachting zal de High Level Meeting on hiv/aids, die
van 8 tot en met 10 juni in New York wordt georganiseerd, een nieuw
momentum kunnen genereren voor hiv preventie. Preventie, en de samenhang
met seksuele en reproductieve gezondheid en rechten, zal een prioriteit
voor de Nederlandse inzet zijn.

UNAIDS spreekt bij voorkeur van combinatie preventie: een samenhangende
combinatie van biomedische en gedragswetenschappelijke interventies, met
interventies die onderliggende factoren adresseren (zoals de
ondergeschikte positie van vrouwen en discriminerende wetgeving) is het
meest effectief. 

Kennis is een noodzakelijke voorwaarde voor gedragsverandering, maar
kennis alléén is onvoldoende als er niet gelijktijdig laagdrempelige
toegang is tot zorg en middelen en de omgeving voldoende stimulans biedt
om gedrag te veranderen. Deze complexiteit verklaart waarschijnlijk in
belangrijke mate waarom gedragsverandering zo moeilijk is. Dit is
overigens niet uniek voor ontwikkelingslanden, zie ook de
teleurstellende pogingen om het aantal rokers in Nederland terug te
dringen.

Het is belangrijk om een groot aantal opties voor hiv preventie te
hebben. Hoe meer opties er zijn, hoe groter de kans dat mensen veilige
keuzes maken. Daarbij is het belangrijk te bedenken dat er geen ‘magic
bullet’ bestaat en dat vaak verschillende opties naast elkaar nodig
zullen zijn. Zo biedt mannenbesnijdenis 60% bescherming en op
individueel niveau zal de besneden man dus gebruik moeten blijven maken
van andere preventie opties als gedragsverandering en consistent gebruik
van condooms. Mannenbesnijdenis beschermt de besneden man direct, maar
geeft slechts indirecte bescherming voor de vrouwelijke seksuele
partners. Doordat minder mannen geïnfecteerd raken vermindert immers
ook het risico van vrouwen op hiv infectie. Op bevolkingsniveau kunnen
de effecten echter zeer groot zijn, met name in landen waar de hiv
prevalentie hoog is en waar weinig mannen besneden zijn. Om die reden
raden WHO en UNAIDS deze interventie ook alleen aan in deze specifieke
context. In Zimbabwe is mannenbesnijdenis in 2008 geïntroduceerd, in
dat jaar traden ongeveer 120.000 nieuwe hiv infecties op. Naar schatting
zal dit aantal na nationale introductie in 2025 teruggedrongen kunnen
worden tot 20.000; zonder mannenbesnijdenis zouden in dat jaar 90.000
nieuwe infecties optreden. 

In de praktijk lopen preventie en behandeling naadloos in elkaar over.
Bij post-exposure profylaxe worden medicijnen geslikt nadat iemand
risico heeft gelopen (bijvoorbeeld een gescheurd condoom, artsen die
zich tijdens een operatie verwonden en daardoor bloedcontact hebben) om
een infectie te voorkomen. Recente wetenschappelijke inzichten tonen aan
dat hiv-positieve mensen die behandeld worden een zodanig lage
hoeveelheid virus in hun bloed hebben dat de kans op hiv overdracht zeer
klein is. Computermodellen laten zien dat een systeem waarbij mensen
zeer snel gediagnosticeerd en tijdig behandeld worden op
bevolkingsniveau tot een grote afname van het aantal nieuwe
hiv-infecties kan leiden. Deze modellen zijn echter nooit in de
werkelijkheid getest en de praktische haalbaarheid is twijfelachtig. 

Welke preventie activiteiten worden door het Global Fund gefinancierd?

Global Fund financiert alle preventie interventies waarvan de
effectiviteit bewezen is, waaronder de hierboven beschreven preventie
opties. Global Fund financiert geen onderzoek naar nieuwe interventies,
deze komen pas voor financiering in aanmerking zodra de effectiviteit
vast staat en de interventies worden aangeraden door WHO en UNAIDS.

Global Fund rapporteert dat in 2010 uitgaven voor hiv als volgt verdeeld
waren: 31% voor preventie, 29% voor behandeling, 16% voor ondersteunende
activiteiten zoals pleitbezorging, reductie van stigma en discriminatie
en beleidsontwikkeling, waaronder hiv personeelsbeleid, 14% voor
versterking van gezondheidssystemen, 9% voor zorg en opvang en 1% voor
geïntegreerde hiv/tuberculose diensten.

In 2010 werd in totaal US$ 393 miljoen besteed aan hiv preventie. Deze
werden als volgt besteed:

Categorie	US$ mln	%

Voorlichting en gedragsverandering	169	43.0

Preventie van overdracht tijdens zwangerschap	50	12.7

Counselen en testen	41	10.4

Social marketing van condooms	29	7.4

Veilige bloed voorzieningen	20	5.1

Diagnostiek en behandeling van SOAs	9	2.3

Preventie in hiv personeelsbeleid	7	1.8

Bewustwording en sociale mobilisatie	4	1.0

Post-exposure profylaxe	2	0.5

Overige preventie (waaronder medische mannenbesnijdenis)	62	15.8

Totaal	393	100



Doet Global Fund genoeg aan preventie?

Zolang nog steeds twee mensen nieuw worden geïnfecteerd met hiv voor
iedere persoon die behandeling start, is een veel grotere inspanning
nodig op gebied van preventie. Het Global Fund heeft daarbij een
belangrijke rol als financier, maar is niet de enige speler.

Voor veel landen is het Global Fund één van verschillende financiers
van de hiv respons. Door alleen naar de uitgaven van het Global Fund te
kijken krijg je dus geen werkelijk beeld van de manier waarop uitgaven
verdeeld zijn over de verschillende interventies in een land.

Multilaterale organisaties als UNAIDS en UNFPA helpen landen om een goed
preventiebeleid te formuleren en uit te voeren. UNAIDS verzamelt steeds
nauwkeuriger data om te bepalen onder welke groepen de meeste nieuwe
infecties optreden en waar dus de meeste nadruk moet liggen. Een betere
focus van preventiebeleid op de groepen die het meeste risico lopen zal
de effectiviteit van preventie programma’s ten goede komen.

Verschillende NGOs zoals International Planned Parenthood Federation
(IPPF), de International Women’s Health Coalition (IWHC) en de
International HIV/Aids Alliance bieden ook een ondersteunde rol bij de
formulering en uitvoering van preventie programma’s. NGOs als deze
zijn effectiever in het bereiken van groepen die in overheidsbeleid vaak
buiten de boot vallen, waaronder jongeren, seksuele minderheden en drugs
gebruikers.

Nederlandse inzet ten aanzien van preventie in het bestuur van het
Global Fund.

Nederland werkt in een kiesgroep met Zweden, Noorwegen, Denemarken,
Ierland en Luxemburg. Het belang van preventie, en de samenhang met
seksuele en reproductieve gezondheid en rechten behoort tot de
prioriteiten van de kiesgroep. De kiesgroep zal deze prioriteit dan ook
altijd benadrukken in het bestuur. 

De kiesgroep was tevens een sturende kracht achter twee strategieën die
de afgelopen jaren zijn ontwikkeld. 

De gender strategie identificeert mogelijkheden om de kwetsbaarheid van
meisjes en vrouwen te verkleinen, en legt vanzelfsprekend sterke nadruk
op seksuele en reproductieve gezondheid en rechten. Na introductie van
de strategie is met name de integratie van srgr in hiv programma’s
sterk verbeterd. Alhoewel gender inmiddels beter geïntegreerd wordt in
voorstellen is het karakter van de interventies nog steeds weinig
ambitieus en ontbreken vaak interventies om traditionele gender normen
ter discussie te stellen en de positie van meisjes en vrouwen
structureel te versterken. De strategie wordt in 2011 geëvalueerd en
aangescherpt.

De strategie voor seksuele minderheden doet concrete suggesties om
interventies effectiever te richten op seksuele minderheden (met name
homomannen en transgenders). Aandacht voor deze groepen is sinds de
introductie verbeterd maar verdere verbetering is nodig om met name
belemmeringen in de wetgeving (bijvoorbeeld de criminalisering van
homoseksualiteit) aan te pakken. Ook deze strategie wordt in 2011
geëvalueerd en aangescherpt.

 Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender

 Wordt gerekend onder secundaire preventie