Preview document (🔗 origineel)

---

Nader rapport inzake de vierde nota van

wijziging bij het voorstel van wet, houdende 

regels ten aanzien van zorg en dwang voor 

Personen met een psychogeriatrische 

aandoening of een verstandelijke handicap (Wet zorg en dwang
psychogeriatrische en 

verstandelijke gehandicapte cliënten)







	

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 3 april 2012,
no. 12.000790, machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de
Raad van State haar advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet
rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 29 mei
2012, no. W13.12.0099/III, bied ik U hierbij aan.

1a 

De Raad onderschrijft het belangrijkste uitgangspunt van het
wetsvoorstel en van de vierde nota van wijziging, namelijk dat
onvrijwillige zorg slechts als laatste redmiddel wordt ingezet. De Raad
meent dat dit uitgangspunt een vanzelfsprekend onderdeel van de
professionele cultuur zou moeten zijn in de zorg voor de kwetsbare en
afhankelijke cliënten en dat daarvoor bijzondere aandacht nodig is bij
zorginstellingen, bestuurders en personeel. Gelet op de reeds ingezette
cultuurverandering en de tot nu toe geboekte positieve resultaten vraagt
de Raad zich af of het voor de ondersteuning van de beoogde
cultuuromslag noodzakelijk is de besluitvormingsprocedure voor
onvrijwillige zorg wettelijk te verankeren, zoals voorgesteld in de
vierde nota van wijziging. 

Met de Raad ben ik van mening dat de beoogde cultuuromslag niet bereikt
kan worden met uitsluitend wetgeving. Cultuurtrajecten zijn hierin
minstens zo belangrijk, maar ook die kunnen niet op zichzelf staan.
Sinds 2008, toen het onderwerp ‘vrijheidsbeperking’ door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg is geagendeerd, is er via het
programma Zorg voor Beter veel gedaan aan cultuurtrajecten. De centrale
vraag is of die cultuurtrajecten over de hele linie hebben geleid tot
systematisch en methodisch werken door zorgaanbieders bij cliënten met
moeilijk verstaanbaar gedrag en of de verantwoordelijkheid voor het
terugdringen van vrijheidsbeperkingen op het juiste niveau is belegd bij
deze zorgaanbieders. Ik heb geconcludeerd dat dat niet het geval is. 

Uit de verbeterprogramma’s kunnen we leren dat er een groot
enthousiasme is bij hulpverleners en instellingen om extra in te zetten
op het terugdringen van onvrijwillige zorg. Bij de deelnemers aan de
verbetertrajecten heeft dat ook tot heel positieve resultaten geleid. 

Waar nu behoefte aan is, is het borgen van deze resultaten. Duidelijke
normstelling is daarvoor van groot belang. Dat ondersteunt de
instellingen die de cultuuromslag al hebben gemaakt. Ten tweede zullen
al die instellingen die nog niet een dergelijk bewustwordingsproces
hebben doorlopen, moeten worden meegenomen in het besef dat het verlenen
van onvrijwillige zorg echt een laatste redmiddel is, waartoe slechts
kan worden besloten na een zeer zorgvuldige afwegingen. Ook biedt het de
IGZ bij het toezicht meer houvast.

Bij de nadere invulling van die wettelijke borging konden we gelukkig al
gebruik maken van de voorlopige adviezen van de denktank complexe zorg.
De denktank complexe zorg verwacht dat er veel winst is te behalen door
volgens een getrapt zorgmodel ondersteuning te bieden vanuit een
deskundig multidisciplinair team, dat ambulant en cliëntvolgend
beschikbaar is en waarin tenminste gedragskundige en medische
competenties vertegenwoordigd zijn. De denktank ziet daarbij een
expliciete taak voor de overheid om dat getrapte zorgmodel nader uit te
werken. In de vierde nota van wijziging is een wettelijke basis aan het
door de denktank voorgestelde getrapte en multidisciplinaire zorgmodel
gegeven. Naar aanleiding van de opmerking van de Raad dat er sprake zou
kunnen zijn van overregulering, heb ik de procedures als voorgesteld in
de vierde nota van wijziging nog eens goed tegen het licht gehouden. Dat
heeft geleid tot een aantal aanpassingen in een vijfde nota van
wijziging. Ik meen dat met de wettelijke regels in de vierde en vijfde
nota van wijziging een goede balans is bereikt tussen enerzijds zo min
mogelijk regelgeving en anderzijds ruimte voor de beroepsgroep, een
maatstaf voor de instellingen en Inspectie, en borging van de belangen
van cliënten en naasten.

 

Daarnaast heeft ook de eerste termijn van de behandeling van het
wetsvoorstel van de kant van de Kamer mij duidelijk gemaakt dat de Kamer
een cultuuromslag van groot belang vindt, maar zich afvraagt of met het
oorspronkelijke wetsvoorstel het “nee, tenzij” principe voldoende
geborgd is. Dit standpunt van de Kamer sluit ook aan bij mijn eigen
praktijkervaring en was voor mij aanleiding om te komen met een nadere
precisering en wettelijke verankering van besluitvormingsprocedures. 

1b.

De Raad vraagt of het voor een zorgvuldige besluitvorming daadwerkelijk
nodig is om het aantal (multidisciplinaire) overleggen ten aanzien van
alle vormen van onvrijwillige zorg te verdrievoudigen en daarbij telkens
een nieuw gedetailleerd zorgplan op te stellen en waarom twee identieke
multidisciplinaire overleggen gevoerd moeten worden om onvrijwillige
zorg in het zorgplan op te nemen. Deze vraag geeft aan dat de
voorgestelde procedure nog niet op alle punten helder is, en dat op
bepaalde punten enige versobering van de procedure mogelijk is.  

 

Het is niet zo dat twee identieke multidisciplinaire overleggen gevoerd
moeten worden om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen. 

Het uitgangspunt is dat in een groot deel van de gevallen het zoeken
naar alternatieven voor vrijwillige zorg, wat de opdracht is aan het
eerste overleg over het zorgplan als bedoeld in artikel 8, er toe zal
moeten leiden dat men niet toekomt aan het bijeenroepen van het
multidisciplinaire overleg als bedoeld in artikel 8a om onvrijwillige
zorg te kunnen gaan toepassen. Echter, in gevallen waarin het voor de
betrokken deskundigen volstrekt helder is dat er geen vrijwillige
alternatieven zijn, kunnen de in artikel 8 en artikel 8a bedoelde
multidisciplinaire overleggen naadloos in elkaar overlopen. Het eerste
overleg is vrij in zijn samenstelling, in het tweede overleg wordt
voorgeschreven dat een arts of gedragskundige aanwezig moet zijn. In de
vijfde nota van wijziging stel ik een aanpassing van artikel 8 en 8a
voor, om deze samenhang beter tot uitdrukking te brengen.  

In de vragen van de Raad klinkt ook door dat de in de vierde nota van
wijziging voorgestelde procedures kennelijk niet voldoende helder zijn
voor wat betreft de gedachte dat het een opschalend model betreft,
waarin veel vormen van onvrijwillige zorg die nu nog in de praktijk
worden toegepast, kunnen eindigen bij het eerste multidisciplinaire
overleg. Alleen de moeilijkste situaties, waarbij langdurig
onvrijwillige zorg wordt toegepast en geen alternatieven lijken te zijn,
komen terecht in de stap van externe toetsing. Om beter voor het
voetlicht te brengen, dat de procedure van artikel 8b alleen bedoeld is
voor heroverweging van onvrijwillige zorg als het niet lukt deze zorg
binnen de gestelde termijn af te bouwen, stel ik bij vijfde nota van
wijziging voor deze procedures in artikel 8a beter op elkaar te laten
aansluiten. Met de Raad ben ik ook van mening dat het niet wenselijk is
dat bij elke stap in de procedure een nieuw zorgplan vastgesteld zou
moeten worden. Het gaat erom dat in het zorgplan zichtbaar is wat het
resultaat van het overleg is. Het aanpassen van een zorgplan is in
zo’n geval voldoende. In de vijfde nota van wijziging wordt dit
aangepast.

1c.

Met de nu voorgestelde procedures wordt de herkenbaarheid van de
ethische dilemma’s, die spelen bij beslissingen die worden genomen
over het al dan niet toepassen van onvrijwillige zorg, vergroot door de
stapsgewijs opgezette procedure. Door overeenkomstig artikel 8 in een
multidisciplinair team na te denken over vrijwillige alternatieven om
ernstig nadeel te voorkomen, wordt helder neergezet dat onvrijwillige
zorg om ernstig nadeel te voorkomen niet zomaar aan de orde kan zijn.
Pas als in het multidisciplinair overleg of na het proberen van de
vrijwillige zorg in de praktijk is gebleken dat waarschijnlijk toch een
vorm van onvrijwillige zorg nodig is, komt men toe aan de in artikel 8a
beschreven procedure. Ik ben van mening dat deze duidelijke scheiding
tussen de procedures van artikel 8 en artikel 8a, juridische helderheid
geeft voor de (ethische) afwegingen bij de toepassing van onvrijwillige
zorg. 

De Raad merkt op dat uitbreiding van de besluitvormingsprocedure zoals
neergelegd in de vierde nota van wijziging kan leiden tot een verdere
juridisering van de relatie tussen de cliënt en de zorgaanbieder en tot
meer administratieve lasten voor de zorgaanbieder. Het is mijn
uitgangspunt geweest om de positie van de cliënt te versterken – een
uitgangspunt dat de Raad onderschrijft – door als norm een zorgvuldige
procedure te beschrijven, zodat handelingsverlegenheid nooit kan leiden
tot het overslaan van het maken van de juiste afwegingen bij het
toepassen van onvrijwillige zorg en zodat maximale regie voor de cliënt
en de vertegenwoordiger wordt bereikt. 

Door voldoende stil te staan bij de wensen en mogelijkheden van
cliënten, wordt bij de uiteindelijke uitvoering van de zorg tijd
gewonnen en wordt de kans op juridisering van de relatie juist kleiner.
Men zal zich ook steeds moeten realiseren dat het (onnodig) toepassen
van (te veel) onvrijwillige zorg ook een enorme belasting in tijd en
geld voor een organisatie kan betekenen. Extra investering in een
zorgvuldig afwegingsproces aan het begin van het traject, wanneer de
zorgverlening nog niet is vastgelopen en vrijwillige alternatieven nog
makkelijker kunnen worden verkend, kan leiden tot besparingen op
onnodige onvrijwillige zorg. Als direct al in samenspraak met de cliënt
of zijn vertegenwoordiger een zorgplan tot stand komt waarbij de juiste
deskundigen zijn betrokken, is de kans dat men aan de toepassing van de
artikelen 8a tot en met 8c toekomt, in veel gevallen al klein. 

Daarbij kan ik ten slotte opmerken dat de in de vierde nota van
wijziging geschetste procedures mede zijn gebaseerd op voorstellen
vanuit de praktijk, zoals het opschalende model dat in de geestelijke
gezondheidszorg wordt gebruikt bij separatie en het advies van de
denktank complexe zorg, waarin eveneens wordt geadviseerd te kiezen voor
een getrapt zorgmodel. Voor zorgaanbieders waar de cultuuromslag al vorm
heeft gekregen, zal de nu voorgestelde wettelijke procedure, tot weinig
veranderingen in de werkwijze hoeven te leiden. Uiteraard zal het
wetsvoorstel vergezeld gaan van een implementatieplan, waarin aandacht
zal zijn voor goede voorbeelden. Ik ga er vanuit dat ook de betrokken
branche-organisaties, in overleg met cliëntenorganisaties, hun
verantwoordelijkheid vorm zullen geven en de werkvloer van praktische
richtlijnen kunnen voorzien. 

1d.

Zoals in onder de punten 1a tot en met c heb aangegeven, stel ik bij
vijfde nota van wijziging het voorstel op een aantal punten bij. Het
betreft meer helderheid in de procedure van de artikelen 8a en 8b, meer
ruimte in het kiezen van een termijn voor onvrijwillige zorg, passend
bij de aard van de onvrijwillige zorg en de ingrijpendheid voor de
cliënt, en het bijstellen van zorgplannen in plaats van het opnieuw
moeten schrijven van een zorgplan als een bepaalde stap in de procedure
is doorlopen.

2. 

Zoals de Raad terecht opmerkt, gaat het bij een register als bedoeld in
artikel 14, om de verwerking van persoonsgegevens betreffende de
gezondheid. Daarop zijn de genoemde artikelen van de Wbp van toepassing.
Op grond van artikel 16 van de Wbp kunnen persoonsgegevens betreffende
iemands gezondheid alleen worden verwerkt als wordt voldaan aan het
bepaalde in de Wbp. Voor wat betreft het in artikel 14 van het
wetsvoorstel bedoelde register, geldt dat de uitzondering op het verbod
om persoonsgegevens te verwerken bedoeld in artikel 21, eerste lid,
onderdeel a, van de Wbp, van toepassing is. Het register wordt namelijk
bijgehouden met het oog op een goede behandeling en verzorging van
cliënten. Bij ministeriële regeling op grond van artikel 14, tweede
lid, van het wetsvoorstel, kunnen  eisen aan het register worden
gesteld, ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van cliënten.

3a. 

Anders dan bij het wetsvoorstel voor de verplichte ggz, voorziet de
vierde nota van wijziging niet in zowel een patiëntenvertrouwenspersoon
als een familievertrouwenspersoon; bij dit wetsvoorstel wordt volstaan
met een cliëntenvertrouwenspersoon. Dit verschil komt voort uit de
ervaring dat in de ggz de zorgen en belangen van de familie regelmatig
tegenover die van de patiënt kunnen staan. In de zorg voor mensen met
een verstandelijke beperking of dementie komt dat minder voor. Mede
vanuit het oogpunt van  doelmatigheid is er daarom in de vierde nota van
wijziging geen aparte familievertrouwenspersoon geregeld. Wel staat de
bijstand van de cliëntvertrouwenspersoon ook open voor de
vertegenwoordiger van de cliënt, die in sommige gevallen in plaats van
de cliënt beslissingen moet nemen over de zorgverlening. 

De cliëntenvertrouwenspersoon is, net zoals de
patiëntenvertrouwenspersoon in de huidige Wet bopz en in het
wetsvoorstel Wvggz degene die uitsluitend vanuit het perspectief van de
cliënt op verzoek van die cliënt of diens vertegenwoordiger de
belangen van die cliënt behartigt. Het is daarom verwarrend dat in
artikel 48c, eerste lid, de familie wordt genoemd. Anderzijds dient wel
– zoals de Raad opmerkt – de vertegenwoordiger te worden genoemd,
als persoon die een verzoek om advies of bijstand namens de cliënt kan
doen. In de vijfde nota van wijziging wordt artikel 48c, eerste lid, in
deze zin aangepast. Gelet op het bovenstaande ligt het ook niet voor de
hand dat de familie op grond van artikel 48d, tweede lid, toestemming
zou kunnen geven om aan de cliëntenvertrouwenspersoon gegevens
betreffende de cliënt te kunnen verstrekken. Dit recht komt conform
artikel 48d, tweede lid, alleen toe aan de cliënt of zijn
vertegenwoordiger.

3b.

De Raad constateert terecht dat artikel 6, derde lid, een te breed
bereik kent ten aanzien van de persoonsgegevens die aan de
cliëntvertrouwenspersoon moeten worden verstrekt. Voor het doel van de
gegevensverstrekking volstaan naam en contactgegevens van de cliënt en
zijn vertegenwoordiger. Het wetsvoorstel is daarop aangepast. Bovendien
is nog duidelijker gemaakt dat alleen gegevens aan een
cliëntenvertrouwenspersoon worden verstrekt indien de cliënt of zijn
vertegenwoordiger daarmee instemmen. Door de wijze van formuleren is het
een onderwerp dat expliciet aan de orde moet komen in het eerste contact
tussen zorgaanbieder en cliënt of zijn vertegenwoordiger. 

Inderdaad wordt in het wetsvoorstel ten aanzien van het inzagerecht van
de cliëntenvertrouwenspersoon in dossiers uitgegaan van uitdrukkelijke
toestemming van de cliënt. Gezien het feit dat de cliënt zelf er voor
kiest om de cliëntenvertrouwenspersoon in te schakelen is dit in het
wetsvoorstel als vanzelfsprekend beschouwd en daarmee wellicht te
impliciet gebleven. Met de door de Raad voorgestelde explicitering wint
het wetsvoorstel aan duidelijkheid en het wetsvoorstel is op dit punt
daarom conform het advies aangepast.  

4.

De Raad merkt terecht op dat ook wanneer de cliënt die niet instemt met
het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan, advies van een
externe deskundige moet worden ingewonnen. De positie van een
wilsbekwame cliënt is hierbij geen andere dan die van de
vertegenwoordiger. Het artikel wordt in de vijfde nota van wijziging
aangepast. Voor alle duidelijkheid: bij onvrijwillige zorg moet de
situatie dat een cliënt niet instemt met de zorg worden onderscheiden
van de situatie dat een cliënt zich – op het moment dat de
onvrijwillige zorg wordt gegeven – zich verzet tegen die zorg.

5.

De Raad adviseert om artikel 49, vijfde lid, van het wetsvoorstel
zodanig aan te passen dat de beide toezichthoudende internationale
comités hun taken en bevoegdheden slechts kunnen uitoefenen ten aanzien
van personen die van hun vrijheid zijn beroofd. Het wetsvoorstel is op
dit punt aangepast. 

De Raad mist tot slot een motivering voor het bij derde nota van
wijziging opnemen van het hoofdstuk 3A over cliënten waarvoor de
Minister van V&J medeverantwoordelijkheid draagt. 

In de accommodaties waarin zorg wordt verleend als omschreven bij of
krachtens de AWBZ, aan psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte
cliënten, kunnen tevens op last van de Minister van Veiligheid en
Justitie personen op strafrechtelijke titel worden geplaatst. De Wet
bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz) voorziet
in hoofdstuk V, voor zover nodig, in een aangepast regiem voor deze
personen. In afwachting van het wetsvoorstel forensische zorg, was
oorspronkelijk niet voorzien in een equivalent van deze regeling in de
Wet bopz. Bij het uitwerken van het wetsvoorstel forensische zorg is
gebleken dat een equivalent van een regeling als in de Wet bopz toch
noodzakelijk is. Daarin is voorzien door opname van hoofdstuk 3A in dit
wetsvoorstel bij derde nota van wijziging. Daar is de regeling meer op
zijn plaats dan in de Wet forensische zorg aangezien er ook
verplichtingen voor zorgaanbieders in zijn opgenomen.

6.

De redactionele opmerkingen zijn grotendeels meegenomen in de vijfde
nota van wijziging. 

Voor de opmerking bij onderdeel H geldt, dat de verplaatsing van artikel
7, vijfde lid, tot na artikel 8c, niet past in de systematiek van de
vierde nota van wijziging. Paragraaf 2.1 bevat algemene bepalingen die
gelden voor het opstellen van een zorgplan. De in artikel 7, vijfde lid,
genoemde artikelen staan vervolgens in twee verschillende paragrafen, te
weten “Heroverweging van het zorgplan” (artikel 8) en
“Onvrijwillige zorg in het zorgplan” (artikel 8a e.v.). Het zou niet
passen de bepaling van artikel 7, vijfde lid, in laatstgenoemde
paragraaf op te nemen, aangezien deze bepaling ook betrekking heeft op
artikel 8. 

De opmerking bij onderdeel J met betrekking tot het opnemen van het
eerste lid van artikel 8, in artikel 5, is eveneens niet overgenomen.
Artikel 5 is een procedurele bepaling over de verplichting een zorgplan
op te stellen die geldt voor alle cliënten, dus ook voor hen bij wie
nooit sprake zal zijn van onvrijwillige zorg. Het past niet in het
uitgangspunt dat zorgplannen in principe vrij horen te zijn van
onvrijwillige zorg, om op deze plek al de mogelijkheid van onvrijwillige
zorg te introduceren. 

Bovendien is de plicht voor de zorgaanbieder om te zorgen voor voldoende
alternatieven voor onvrijwillige zorg nadrukkelijk gekoppeld aan artikel
8, omdat daar de mogelijkheid van ernstig nadeel zich voordoet. Dit
nadeel mag, binnen de randvoorwaarden die normaal in de zorg gelden
zoals de omvang van de indicatie en de aanwezige protocollen en
richtlijnen, nooit gelegen zijn in het feit dat de zorgaanbieder aan de
mensen op de werkvloer onvoldoende mogelijkheden biedt voor het verlenen
van zorg op basis van vrijwilligheid.  

De opmerking bij onderdeel B en onderdeel R om een komma in te voegen,
respectievelijk te schrappen zijn niet meegenomen, omdat de
desbetreffende bepalingen voor het overige nu geen wijziging behoeven.  
 

De Staatssecretaris van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mw. drs. M.L.L.E. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  7  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  7 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  1 

Kenmerk

DWJZ-3120130

Den Haag

22 juni 2012