Preview document (🔗 origineel)

---

Bijlage Resultaten Praktijkteam Zorg op de juiste plek

Het Praktijkteam Zorg op de juiste plek is gestart op 1 februari 2016. Het is opgericht om zorgprofessionals te ondersteunen als er knelpunten zijn in de overdracht van patiënten tussen het ziekenhuis, kortdurende verblijfszorg en thuis. Het team is bereikbaar via het e-mailadres juistezorgplek@minvws.nl en het telefoonnummer 06-15529336. Verschillende zorgverleners en brancheverenigingen hebben via deze weg knelpunten gemeld en inhoudelijke vragen gesteld over wet- en regelgeving of financiering rond de overdracht van kwetsbare ouderen tussen thuis, ziekenhuis en kortdurende verblijf. Deze vragen kunnen vaak direct beantwoord worden naar tevredenheid van de melder. Een mooi voorbeeld hiervan is het idee dat bij meerdere zorgverleners leeft over de financiering van de wijkverpleegkundige die langskomt in het ziekenhuis om de overdracht naar huis zo soepel mogelijk te laten verlopen. Men was in de veronderstelling dat deze zorg niet vergoed kan worden omdat het ziekenhuis niet de standaard werkplek is voor de wijkverpleegkundige. Het Praktijkteam heeft dit misverstand kunnen wegnemen door aan te geven dat deze zorg gewoon vergoed kan worden uit het budgettair kader voor de wijkverpleegkundige zorg, ongeacht de locatie waar deze zorg gegeven wordt.

Voor het uitgebreider bespreken van regionale knelpunten blijkt het goed te werken als het Praktijkteam aansluit bij bestaande regionale overlegtafels. Zo nodig worden zorgverleners of verzekeraars die nog niet zijn aangesloten hierbij uitgenodigd. Het Praktijkteam is ook langsgegaan bij verschillende zorginstellingen of regio’s waarbij de overdracht of doorstroom van kwetsbare patiënten juist goed verloopt. Het Praktijkteam bezoekt deze initiatieven om een beter beeld te krijgen van de reden dat de overdracht hier goed loopt en kan deze inspirerende voorbeelden vervolgens verspreiden naar andere regio’s. In de kaders zijn een aantal voorbeelden kort uitgewerkt. Het Praktijkteam is tot nu langsgegaan in Dordrecht, Roermond, Breda, Zaandam, regio Haaglanden, Gouda, Arnhem, Amsterdam, Zoetermeer, Capelle aan de IJssel, regio Achterhoek, Rotterdam-Zuid, Utrecht, Assen en Maarssen.

Uit de diverse gesprekken komt een aantal belangrijke bevindingen naar voren. Als eerste komt naar voren dat er vaak geen gemeenschappelijke taal wordt gesproken en dat er veel vragen zijn als ‘waar kan ik terecht met mijn patiënten’, ‘wat zijn regels’, ‘wie is er verantwoordelijk’, ‘hoe kom je in aanmerking voor kortdurend verblijf’ en ‘wat is de juiste terminologie’? Om hier duidelijkheid in te verschaffen heeft het Praktijkteam, naast het direct beantwoorden van binnenkomende vragen, het initiatief genomen om een interactieve tekening te ontwikkelen die een antwoord geeft op veel van deze vragen. In de tekening is te zien welke zorg- en verblijfsvormen voor kwetsbare mensen er zijn, wie ervoor in aanmerking komen en hoe de overdracht van de ene naar de andere zorgvorm gaat. De tekening is bedoeld voor zorgverleners en kan gebruikt worden bij het gesprek met de patiënt en bij het maken van afspraken over de regionale overdracht van patiënten. De digitale tekening kan geraadpleegd worden via www.denieuwepraktijk.nl/praktijkteam/zorgketen-in-kaart

In de regio Amsterdam, Zaanstreek Waterland en Noord-Holland Noord is door SIGRA, een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in deze regio’s, een hulpmiddel gemaakt dat duidelijkheid geeft over verschillende regelingen,definities en financiële kaders om ouderen zorg op de juiste plek te bieden. Het hulpmiddel van SIGRA draagt bij aan correcte routering in het verwijsproces, waardoor de juiste zorg op de juiste plek tegen de juiste financiering wordt geleverd. Ouderen ontvangen hierdoor zorg die beter aansluit op hun behoefte.

Het Praktijkteam krijgt ook regelmatig vragen op het gebied van de financiering van het eerstelijnsverblijf. Er is veel onzekerheid over het beschikbare budget. Het behoud van voldoende eerstelijns verblijf bedden is van groot belang, zowel voor het laten slagen van ons beleid gericht op het zo lang mogelijk thuis wonen, als voor de betrokken instellingen zelf. Vanaf 2017 zal het eerstelijns verblijf en de geriatrische revalidatiezorg in één kader onder de Zvw vallen. Hierdoor kan de zorgverzekeraar in één keer de gehele kortdurende opvang voor kwetsbare patiënten inkopen en beter sturen op zorg op de juiste plek. Dit is uitgebreid beschreven in de brief over het eerstelijns verblijf die onlangs naar uw Kamer is verstuurd¹.

Het Zorgpension Zoetermeer (onderdeel van Fundis) is een mooi voorbeeld van een kortdurend verblijf instelling waar direct bij binnenkomst, samen met de huisartsen in de regio, actief gewerkt wordt aan terugkeer naar de thuissituatie door middel van een herstelplan. Zelf geven ze aan: “we proberen een goede balans te vinden tussen rust en actief herstel, met oog voor de thuissituatie”. Deze aanpak resulteert in een korte gemiddelde verblijfsduur van 23 dagen. De onderliggende visie en opzet zijn voor een belangrijk deel ontleend aan de geriatrische revalidatie zorg (GRZ), waar ook de betrokken manager haar wortels heeft. Een voordeel volgens hen omdat de aanpak en cultuur binnen de GRZ-werkwijze ook gericht is op terugkeer naar huis in tegenstelling tot de cultuur in langdurige zorg instellingen.

Na de verschillende gesprekken in de regio ziet het Praktijkteam dat de haperende doorstroom van kwetsbare patiënten door de keten de grootste knelpunten oplevert. Als dit niet goed is geregeld heeft dit gevolgen heeft voor de beschikbaarheid van zorg op de juiste plek voor andere patiënten (het zogenaamde waterbed-effect). Zorgverleners lopen hierbij tegen de grenzen van hun verantwoordelijkheden aan en patiënten ontvangen niet altijd de meest passende zorg. De oorzaak van de hapering in de doorstroming kan liggen aan onvoldoende opvang in de thuissituatie, een fysiek tekort aan bedden in het eerstelijnsverblijf, op de spoedeisende hulp of een langdurige zorginstelling, onvoldoende kennis over opvangmogelijkheden bij zorgverleners, patiënten en gemeenten of het oneigenlijk gebruik van bedden in verschillende instellingen. Hierbij kunt u denken aan WLZ patiënten die in een eerstelijns verblijf bed geplaatst worden door een gebrek aan plekken bij een WLZ instelling of patiënten die via de spoedeisende hulp onnodig worden opgenomen in het ziekenhuis door gebrek aan plekken, of het niet op tijd kunnen organiseren van een plek, in een kortdurend verblijf instelling. Ook zien we dat patiënten langer dan nodig in een kortdurende zorg instelling verblijven omdat de zorg die thuis nodig is niet op tijd geregeld is of dat de indicatiestelling door het CIZ, voor patiënten die vanuit een instelling voor kortdurend verblijf alsnog opgenomen moeten worden in een instelling voor langdurige zorg, soms langer duurt dan gewenst. Regelmatig liggen patiënten hierdoor onnodig lang op een plek waar ze niet de best mogelijke zorg ontvangen.

Het IJsselland Ziekenhuis ziet steeds meer oudere patiënten met meerdere chronische aandoeningen, die kwetsbaarder zijn. Hier heeft het ziekenhuis actie op ondernomen. Bij een (spoed)opname wordt bij iedereen van 70 jaar en ouder een specifieke kwetsbaarheid screening volgens het VMS gedaan en volgens de ISAR-HP, de identification of seniors at risk. Bij vastgestelde kwetsbaarheid wordt het geriatrieteam ingeschakeld, bestaand uit een geriater, een geriatrisch verpleegkundige en een geriatrisch fysiotherapeut. Wanneer de ontslagdatum in zicht is en de patiënt gaat terug naar de thuissituatie, wordt de ‘Transmurale Zorgbrug’ in gang gezet. Hierbij komt de wijkverpleegkundige al de dag voor ontslag bij de patiënt in het ziekenhuis langs. De familie en huisarts wordt altijd betrokken en goed op de hoogte gehouden. Zo nodig wordt ook andere hulp, zoals ondersteuning door een welzijnsorganisatie, ingezet. “Het lijkt een heel simpel idee, maar de betrokkenheid van verschillende spelers en de routines die moesten worden doorbroken om de Zorgbrug te implementeren, maakt dat het om een complex veranderproces gaat.” Samen met huisartsen en VVT- instellingen in de regio werkt het geriatrieteam in samenwerking met andere specialismen continu aan een goede afstemming en coördinatie van de brede zorg rondom ouderen.

Een oplossing voor deze knelpunten rond de doorstroom door de keten kan niet gevonden worden in het aanpassen van één element in de keten. Om de zorg aan te laten sluiten op de behoeften van de patiënt is het van belang om de zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen in zijn geheel te bezien waarin elke professional zijn eigen verantwoordelijkheden heeft en daarbij gezamenlijk eventuele knelpunten te inventariseren en te komen tot oplossingen. Om de waargenomen knelpunten op te kunnen lossen is het van groot belang om de regionale samenwerking goed vorm te geven en hierover afspraken te maken met huisartsen, ambulancepersoneel, wijkverpleegkundigen, ziekenhuizen, langdurige zorgaanbieders, kortdurende zorg- en verblijf aanbieders, gemeenten en verzekeraars. Het is van groot belang dat de hele keten betrokken wordt. En daar blijft het niet bij, een zorgverlener, instelling of regionale partij die de regie neemt om dit regionaal vorm te geven blijkt een cruciale factor te zijn om dit van de grond te krijgen, vaart te maken en te behouden.

Een mooi voorbeeld van het organiseren van de juiste zorg op de juiste plek is de pilot in de regio Breda die Avoord, Elisabeth en Surplus (AES) hebben opgezet in samenwerking met huisartsen en het Amphia ziekenhuis. Ze hebben een gezamenlijk aanmeldportaal ingesteld dat 24 uur per dag bereikbaar is voor huisartsen/huisartsenposten (HAP) en spoedeisende hulp (SEH) artsen.

Doel van Het Aanmeldportaal is om te voorkomen dat kwetsbare ouderen onnodig in het ziekenhuis opgenomen worden en ervoor te zorgen dat ze direct de juiste zorg op de juiste plaats ontvangen. Op Het Aanmeldportaal is de juiste kennis aanwezig over de mogelijkheden en criteria voor opname of zorg thuis. Artsen hebben zo één aanspreekpunt om de zorg voor een patiënt te regelen. De komende maanden wordt gekeken of Het Aanmeldportaal een bijdrage levert om sneller de juiste zorg aan de patiënt te bieden en wordt er bekeken wat verbeterd kan worden in het proces.

Dit is echter makkelijker gezegd dan gedaan. We zien in een aantal regio’s goede initiatieven op dit vlak ontstaan. TraumaNet AMC heeft, mede naar aanleiding van de brandbrief over de spoedzorg, een ketenbrede bijeenkomst georganiseerd waar constructief gesproken is over de knelpunten wat betreft de doorstroom van patiënten door de keten. Leden van het Praktijkteam waren hierbij ook aanwezig. Er zijn goede voorbeelden gedeeld en verschillende praktische oplossingsrichtingen geformuleerd. Verschillende partijen hebben zich verantwoordelijk gemaakt voor het oppakken van acties.

Ook in de Achterhoek werken momenteel verschillende zorgverleners en de verzekeraar samen aan het oplossen van knelpunten waar ze in de regio tegenaan lopen. Het Praktijkteam denkt mee, ondersteunt waar nodig en verspreid deze initiatieven naar andere regio’s. Dit heeft al geleid tot een aantal werkbezoeken vanuit de ene regio naar de andere. De komende tijd zal het Praktijkteam concreter vorm gaan geven aan de onderliggende principes die een goede samenwerking door de keten heen mogelijk maken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van informatie uit interviews met verschillende zorgverleners die de regie hebben genomen om samenwerking in de regio in gang te zetten. Er wordt gebruik gemaakt van een methode waarbij impliciete informatie, over de vaardigheden die nodig zijn om de samenwerking in de regio goed te laten verlopen, expliciet wordt gemaakt.

---

1. Tweede Kamer, vergaderjaar 2015-2016, 34 104 nr. 125↩︎