Formulier van Gendia over de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT)
Bijlage
Nummer: 2016D48854, datum: 2016-12-13, bijgewerkt: 2024-02-19 10:56, versie: 1
Directe link naar document (.docx), link naar pagina op de Tweede Kamer site.
Bijlage bij: Antwoord op vragen van het lid Dik-Faber over het bericht dat Gendia medische gegevens misbruikt bij de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) (2016D48853)
Preview document (🔗 origineel)
| GELIEVE DIT FORMULIER OP UW PC IN TE VULLEN EN DAN PAS AF TE DRUKKEN | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Patiëntgegevens | ||||||
| Meisjesnaam | ||||||
| Voornaam | ||||||
| Geboortedatum | … | |||||
| Adres | … … |
|||||
| Telefoon | … | |||||
| … | ||||||
| Zwangerschapstermijn | … | Weken | … | Dagen | ||
| Datum van bloedafname | … | |||||
| Is er IVF gebeurd ? | ☐ | Ja | ☐ | Nee | ||
| Is er donor ei of surrogaat moeder ? | ☐ | Ja, Leeftijd donor … | ☐ | Nee | ||
| Is er een meerling zwangerschap ? | ☐ | Ja | ☐ | Nee | ||
| Was er aanvankelijk een meerling zwangerschap? (In geval van Vanishing Twin is NIPT NIET mogelijk) | ☐ | Ja | ☐ | Nee | ||
| Wenst u het geslacht van de baby te vernemen ? | ☐ | Ja | ☐ | Nee | ||
| Indicatie voor NIPT | |
|---|---|
| Leeftijd moeder | ☐ |
| Abnormale combi-test op Down-syndroom | ☐ Specifieer: … |
| Ongerustheid | ☐ Specifieer: … |
| Erfelijke ziekten in familie | ☐ Specifieer: zie ommezijde |
| Andere | ☐ Specifieer: … |
| … | |
| Behandelende arts / verloskundige | |
|---|---|
| Naam + Voornaam | … |
| Telefoon | … |
| … | |
| Akkoord NIPT onderzoek | ||
|---|---|---|
| Ik ga akkoord dat GENDIA het NIPT onderzoek organiseert en heb de beperkingen en mogelijkheden van de NIPT gelezen en begrepen. | ||
| Handtekening Moeder | Handtekening Partner | |
| Betaling | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| CASH (consultatie GENDIA) | ☐ | PIN (consultatie GENDIA) | ☐ | |||
| Via overschrijving | ☐ | Een factuur wordt u bezorgd na ontvangst van het staal | ||||
| Via Visa of Mastercard | ☐ | Naam vermeld kredietkaart | … | |||
| Nummer kredietkaart | … | |||||
| Vervaldatum | Maand: | Jaar: | ||||
| Erfelijke aandoeningen |
|---|
| Zijn er in uw familie of in de familie van de vader erfelijke
afwijkingen ? Zo ja, graag aangeven bij wie dit voorkomt in de familie: |
| Down syndroom |
| … |
| Chromosoomafwijkingen |
| … |
| Open ruggetje (spina bifida syndroom) |
| … |
| Epilepsie |
| … |
| Mentale achterstand |
| … |
| Doofheid op leeftijd voor 50 jaar |
| … |
| Blindheid op leeftijd voor 50 jaar |
| … |
| Mucoviscidose (taaislijmziekte) |
| … |
| Hemofilie |
| … |
| Afwijkingen uiterlijk (gespleten lip-verhemelte) |
| … |
| Aangeboren orgaanafwijkingen (hartafwijkingen) |
| … |
| Spierziekten (Duchenne) |
| … |
| Darmkanker |
| … |
| Borst- of eierstok (ovaria) kanker |
| … |
| Andere |
| … |