Zesde voortgangsrapportage veiligheid Schiphol
Evaluatie Schipholbeleid
Brief regering
Nummer: 2022D06471, datum: 2022-02-17, bijgewerkt: 2024-02-19 10:56, versie: 3
Directe link naar document (.pdf), link naar pagina op de Tweede Kamer site, officiële HTML versie (kst-29665-419).
Gerelateerde personen:- Eerste ondertekenaar: M.G.J. Harbers, minister van Infrastructuur en Waterstaat (Ooit VVD kamerlid)
Onderdeel van kamerstukdossier 29665 -419 Evaluatie Schipholbeleid.
Onderdeel van zaak 2022Z03101:
- Indiener: M.G.J. Harbers, minister van Infrastructuur en Waterstaat
- Voortouwcommissie: vaste commissie voor Infrastructuur en Waterstaat
- 2022-02-22 15:30: Regeling van werkzaamheden (Regeling van werkzaamheden), TK
- 2022-02-23 10:15: Procedurevergadering Infrastructuur en Waterstaat (hybride) (Procedurevergadering), vaste commissie voor Infrastructuur en Waterstaat
- 2022-09-15 10:00: Vliegveiligheid (Commissiedebat), vaste commissie voor Infrastructuur en Waterstaat
- 2022-09-22 14:50: Aanvang middagvergadering: Regeling van werkzaamheden (Regeling van werkzaamheden), TK
Preview document (🔗 origineel)
Tweede Kamer der Staten-Generaal | 2 |
Vergaderjaar 2021-2022 |
29 665 Evaluatie Schipholbeleid
Nr. 419 BRIEF VAN DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 17 februari 2022
In 2017 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (hierna: OVV) in het rapport Veiligheid Vliegverkeer Schiphol een aantal aanbevelingen gedaan om de veiligheid op Schiphol verder te verbeteren. Sindsdien heeft uw Kamer ieder half jaar een voortgangsrapportage ontvangen waarin de voortgang, die betrokken partijen het voorgaande half jaar hebben bereikt, is beschreven. Hierbij ontvangt u de zesde voortgangsrapportage veiligheid Schiphol. Hieronder wordt eerst ingegaan op een tweetal andere punten.
Tweede evaluatie opvolging OVV-aanbevelingen
Om de eindverantwoordelijkheid van het ministerie nader in te vullen is in 2019 in opdracht van het ministerie een eerste evaluatie uitgevoerd naar de opvolging van de aanbevelingen van de OVV uit 2017. Op basis van zelfevaluaties, auditbezoeken en analyse van stukken hebben de onderzoekers de mate van implementatie van de OVV-aanbevelingen en de status daarvan beoordeeld. De conclusie van de onderzoekers was dat eind 2019 het leeuwendeel van de aanbevelingen reeds was opgevolgd of naar verwachting in de komende tijd opgevolgd zou gaan worden. In de aanbiedingsbrief aan uw Kamer1 is destijds toegezegd om in 2021 een onafhankelijke partij te vragen om in vervolgonderzoek de opvolging van alle OVV-aanbevelingen opnieuw te beoordelen. In de laatste voortgangsrapportage2 is aangegeven dat was gestart met de aanbesteding van deze opdracht. Inmiddels is deze tweede evaluatie afgerond en ontvangt u het eindrapport als bijlage bij deze brief3. Hieronder ga wordt verder ingegaan op de uitkomsten van deze evaluatie.
In de nieuwe evaluatie is de opvolging van alle aanbevelingen van de OVV opnieuw onderzocht en is vooral gekeken naar de ontwikkelingen sinds de vorige evaluatie in 2019. Anders dan bij de eerste evaluatie ligt het accent bij de tweede evaluatie ook op de integrale effectiviteit van de genomen maatregelen op het totale pakket van de OVV-aanbevelingen. Hiermee kan bepaald worden of de achterliggende zorg is weggenomen en daarmee het doel achter de OVV aanbeveling, namelijk het vergroten van de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol, is bereikt. Bij deze evaluatie zijn ter aanvulling ook gesprekken gevoerd met het bestuur van BARIN (de vertegenwoordiging van buitenlandse luchtvaartmaatschappijen in Nederland) en met het bestuur van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV). Aangezien het gaat om een evaluatie van aanbevelingen van de OVV, is ook de OVV door de onderzoekers benaderd. De OVV heeft er gezien haar onafhankelijke rol echter voor gekozen om niet betrokken te zijn bij het onderzoek. Net als bij de vorige evaluatie hebben de onderzoekers wel de conceptresultaten gepresenteerd aan de OVV.
In algemene zin concluderen de onderzoekers dat «sinds 2019 enorme voortgang is geboekt en het merendeel van deze maatregelen nu zijn afgerond en systematisch geborgd zijn in de beleidskaders en systemen van de sector en de overheid». Verder valt op te maken dat op aanbevelingen onder mijn verantwoordelijkheid in vergelijking met de evaluatie uit 2019 grote stappen vooruit zijn gemaakt wanneer het gaat om het adequaat opvolgen van de aanbevelingen. Drie aanbevelingen die in de eerste evaluatie nog «partially adequate» beoordeeld waren, zijn in de meest recente evaluatie als «adequate» beoordeeld. Dit betekent dat de onderzoekers van mening zijn dat de maatregelen die IenW sinds het verschijnen van de vorige evaluatie genomen heeft, passend zijn om de achterliggende zorg van de OVV bij de aanbeveling weg te nemen.
De onderzoekers kwalificeren in hun rapport de Staat van Schiphol als een steeds meer leidende en levende publicatie. Daarnaast constateren ze dat het ABL een verbetering heeft doorgemaakt en een centrale rol speelt bij het monitoren van veiligheidsaspecten en het proactief uitvoeren van trendanalyses, wat onder andere snel acteren mogelijk maakt. De aanbevelingen op deze onderdelen (7d en 7e) worden dan ook beoordeeld als adequate. De ILT ziet dit als een bevestiging van de inzet de afgelopen jaren en zet onder meer in op de verdere doorontwikkeling van de Staat van Schiphol.
De onderzoekers beoordelen in de tweede evaluatie drie aanbevelingen nog altijd als «partially adequate». Dat betekent dat de onderzoekers van mening zijn dat de maatregelen die tot nu toe uitgevoerd en gepland zijn, de achterliggende zorg onvoldoende wegnemen. Twee van deze aanbevelingen, aanbeveling 1b en 2d liggen op het terrein van de sectorpartijen. De derde aanbeveling, 7f, is gericht aan het Ministerie van IenW en heeft te maken met het vergroten van de effectiviteit van het toezicht. Met betrekking tot aanbeveling 7f concluderen de onderzoekers dat de ILT via het Programma Veilig en Duurzaam Schiphol werkt aan de verhoging van de effectiviteit van het toezicht. De onderzoekers concluderen dat de ILT met het programma Veilig en Duurzaam Schiphol de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer verhoogt, maar dat de ILT nog niet volledig op het beoogde niveau van menskracht is. De ILT herkent deze constatering.
Een ander punt van aandacht is volgens de onderzoekers dat de ILT bij de beoordeling van het ISMS (Integral Safety Management System) een beoordelingskader hanteert dat nog niet formeel is vastgesteld en waarin gebruik wordt gemaakt van open normen waardoor het voor de ILT niet mogelijk is om signaleringen formeel door te zetten naar een besluitvormend of beslissingsbevoegd niveau. De ILT controleert niet alleen op de naleving van wetten en regels, maar juist ook op risico’s op maatschappelijke schade. Het staat de ILT als toezichthouder te allen tijde vrij om signalen af te geven en haar bevindingen actief te delen met politiek, beleidsmakers, relevante omgeving en maatschappij. De ILT houdt toezicht op de integrale veiligheid op Schiphol en onderzoekt dan ook alle aspecten die hierop van invloed zijn. Ketensamenwerking is voor de veiligheid essentieel. Het ISMS is gericht op de aanpak van die gezamenlijke risico’s in de keten van de activiteiten op Schiphol. De afgelopen twee jaar is ervaring opgedaan met de beoordeling van het ISMS. De ILT heeft een beoordelingskader voor het ISMS opgesteld, waarover ook de sector is geconsulteerd. Vaststelling van het beoordelingskader zal op korte termijn plaatsvinden.
De onderzoekers hebben bij deze evaluatie ook onderzocht in hoeverre COVID-19 een gevolg heeft gehad voor de maatregelen die dienen ter opvolging van de aanbevelingen van de OVV. In hun observaties concluderen de onderzoekers dat COVID-19 geen directe impact heeft gehad op de werkzaamheden van de betrokken partijen en organisaties en dat geen extra inspanningen nodig zijn om eventuele «COVID-19 vertraging» in te halen. Op sommige punten zijn werkzaamheden na enige aanpassing doorgezet, daarnaast zijn sommige werkzaamheden naar achteren geschoven. Tegelijkertijd is de plotselinge extra beschikbaarheid van piloten en luchtverkeersleiders juist als kans benut door ze in te zetten bij extra analyses en evaluaties. Het stelt mij gerust dat COVID-19 er niet toe heeft geleid dat op het gebied van veiligheid een stap terug is gezet.
Als eindverantwoordelijke voor de veiligheid op de luchthaven Schiphol waardeer ik de inspanningen van de afgelopen jaren. Er zijn sinds 2017 op alle aanbevelingen serieuze stappen gezet, zowel qua concrete fysieke maatregelen als in samenwerking, verantwoordelijkheden en procedures. Er resten echter nog enkele taaie onderwerpen. Want wanneer is Schiphol niet meer te complex? En wanneer is het toezicht aantoonbaar goed en stevig genoeg? Op deze zaken is nog werk te doen. Veiligheid is nooit af.
Op basis van het rapport concludeer ik dat er extra stappen gezet moeten worden om de opvolging van de overgebleven aanbevelingen te realiseren. Kennelijk zijn alle maatregelen die de afgelopen vierenhalf jaar op die vlakken zijn getroffen onvoldoende. De komende periode wordt daarom door sector en overheid doorgewerkt aan verbetering van de veiligheid op Schiphol waarbij we nadrukkelijk extra aandacht hebben om ook de resterende aanbevelingen adequaat op te volgen.
Zo wordt binnenkort in gesprek getreden met de sectorpartijen om de opvolging van de aanbevelingen over de complexiteit van de luchthaven (1b) en het terugdringen van het aantal Runway Incursions (2d) structureler op te pakken. Specifiek ten aanzien van de complexiteit van de luchthaven zal samen met de sector het operationeel concept van de luchthaven beoordeeld worden vanuit het oogpunt van veiligheid. Daarbij moet vervolgens geanalyseerd worden wat op termijn de maatstaf voor complexiteit moet worden en tot welke mate dit geaccepteerd kan worden ook in relatie tot de andere publieke belangen.
Daarnaast wordt in overleg met de ILT bezien op welke manier spoedig volledige opvolging van de aanbeveling voltooid kan worden. Daarbij is in de eerste plaats van belang dat de ILT op het beoogde niveau van menskracht komt. Daarnaast moet bij de ILT aanvullende aandacht worden geschonken aan het vaststellen van toezichts- en beoordelingskaders en het indien nodig verankeren daarvan in wet- en regelgeving. Daarmee kan hopelijk ook op aanbeveling 7f snel een stap gezet worden.
Uiteraard zal een beoordeling of de opvolging van deze drie aanbevelingen voldoende is te zijner tijd wederom worden uitbesteed aan een onafhankelijke partij. In de volgende voortgangsrapportage zal u op de hoogte gesteld worden van de stand van zaken van de hiervoor geschetste inspanningen en zal worden aangekondigd welk tijdpad hierbij voor ogen is.
Signaal over norm voor incidenten
Op 7 september 20214 heeft u als bijlage bij een verzamelbrief een aanvullend onderzoek van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) naar een voorval op Schiphol ontvangen. In dit onderzoek kwam de ILT tot een viertal signalen naar aanleiding van een voorval op Schiphol waarbij separatieverlies optrad na een doorstart van een toestel op de Zwanenburgbaan, terwijl er tegelijkertijd een toestel vertrok van de Kaagbaan. In de verzamelbrief is een reactie gegeven op alle vier de signalen.
In de genoemde brief is ten aanzien van het eerste signaal over het ontbreken van specifieke wet- en regelgeving al aangegeven dat geen aanvullende maatregelen noodzakelijk worden geacht. Voor het tweede signaal, over de verouderde data achter de veiligheidsnorm, werd in september verwezen naar de evaluatie van de veiligheidsnormering door het Koninklijk Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR). Naar aanleiding van de conceptversie van deze evaluatie zijn door het ministerie aanvullende vragen neergelegd bij het NLR. Die vragen zijn onderzocht en het rapport zit in een afrondende fase. Uw Kamer wordt na oplevering van het rapport op de hoogte gesteld van hoe op basis van het rapport wordt omgegaan met het tweede signaal van de ILT. Ten aanzien van het derde signaal, over het betrekken van externe veiligheid bij de veiligheidsnorm, worden nog gesprekken gevoerd met de ILT en is verder overleg en mogelijk verdiepend onderzoek nodig.
Ten aanzien van het vierde signaal over het ontbreken van een veiligheidsnorm voor incidenten is zoals in september aangekondigd overleg gevoerd met de ILT. In afstemming met de ILT is inmiddels besloten dat het naar aanleiding van dit signaal voldoende is dat verder onderzocht wordt welke toegevoegde waarde een norm voor incidenten zou kunnen hebben.
In lijn met het NLVP (Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma) wordt gestreefd naar continue verbetering van de vliegveiligheid. Daarvoor houdt de ILT graag zicht op trends in veiligheidsontwikkeling, veranderingen in het niveau van veiligheid en willen ze monitoren om te weten wanneer (mitigerende) maatregelen nodig zijn. Het niveau van veiligheid wordt op dit moment alleen gekwantificeerd en beoordeeld op basis van de wettelijke norm voor ongevalskansen. Omdat ongevallen zelden voorkomen is het lastig om eventuele ontwikkelingen (trends zowel in positieve als negatieve zin) in ongevalskansen te identificeren en om het effect van genomen maatregelen te evalueren.
Voorvallen komen veel vaker voor dan ongevallen en kunnen «precursors» zijn van ongevallen. Om een indruk te krijgen van het actuele veiligheidsniveau en eventuele trends daarin is het monitoren van voorvallen daarom van groot belang. Met die informatie kan de noodzaak om risicobeheersmaatregelen te nemen tijdig worden onderkend. Ook kan de informatie gebruikt worden om de effectiviteit van maatregelen te evalueren. Indicatoren op voorvallen kunnen bepaald worden aan de hand van voorvalmeldingen en andere databronnen zoals radar data.
IenW werkt in het kader van het NLVP aan het project Nationale Veiligheidsindicatoren en Streefwaarden (NVIS). Doel van het NVIS-project is om indicatoren en streefwaarden te definiëren bij de beheersmaatregelen bij de risico’s van de Nationale Veiligheidsanalyse (NVA). De methodiek die hierbij ontwikkeld wordt, is mogelijk ook bruikbaar voor het toezicht door de ILT op het veiligheidsmanagement van sectorpartijen om heldere afspraken te maken over de maatregelen die de sectorpartijen nemen om risico’s te beheersen en het veiligheidsniveau waar mogelijk te verbeteren. Tegelijkertijd wordt binnen het Programma Veilig en Duurzaam Schiphol van de ILT onderzoek gedaan naar indicatoren die helpen om het veiligheidsniveau te monitoren.
IenW zal in de verdere uitwerking van beide initiatieven verkennen in hoeverre deze de ILT kunnen helpen in het beoordelen van (de ontwikkeling van) het veiligheidsniveau om zo aan te sluiten op het afgegeven signaal.
De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,
M.G.J. Harbers
VOORTGANGSRAPPORTAGE OVV-AANBEVELINGEN VEILIGHEID SCHIPHOL
In deze voortgangsrapportage is de stand van zaken weergegeven van de implementatie van de aanbevelingen van de OVV in het rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol uit 2017. Net als in de voorgaande vijf voortgangsrapportages wordt de voortgang beschreven op de volgende aanbevelingen en onderwerpen.
1. Reductie van veiligheidsrisico’s door de sector (aanbeveling 1 t/m 3);
2. Samenwerking aan veiligheid binnen de sector (aanbeveling 4 t/m 6);
3. Eindverantwoordelijkheid ministerie Infrastructuur en Waterstaat (aanbeveling 7 en 8).
1. Reductie veiligheidsrisico’s door de sector
|
Sinds het verschijnen van de vorige voortgangsrapportage heeft de sector een aantal maatregelen geïmplementeerd die bijdragen aan het verbeteren van de veiligheid op Schiphol.
De belangrijkste mijlpaal van het afgelopen half jaar in het reduceren van veiligheidsrisico’s is de ingebruikname van de dubbele taxibaan Quebec. In de voorgaande voortgangsrapportages is vaak over deze maatregel gesproken als een belangrijk onderdeel in de volledige verdubbeling van de taxibaan rondom het centrale gedeelte van Schiphol. De aanleg van deze taxibaan Quebec draagt bij aan het verbeteren van de operationele voorspelbaarheid, de uniformiteit en de grondcapaciteit. De verdubbeling van het taxibanenstelsel is ook een belangrijke maatregel in het reduceren van de complexiteit van de infrastructuur. In december 2021 is de nieuwe brug voor vliegtuigen (avioduct) over de A4 in gebruik genomen.
Naar aanleiding van het voorval «poging tot opstijgen van een taxibaan» dat ook aanleiding was voor de aanvullende rapportage van de ILT is op Schiphol nieuwe baanverlichting aangelegd. Deze zogeheten Runway Guard Lights zijn geplaatst bij toeritten naar de startbaan, om die meer zichtbaar te maken. Dit is een aanvulling op eerder genomen maatregelen, zoals een aanpassing van de taxiroute en een campagne om piloten meer alert te maken op dergelijke situaties.
Sinds augustus 2021 kunnen vliegtuigen Schiphol naderen met behulp van satelliettechnologie, de zogeheten RNAV. Dit is een driedimensionale manier van GPS-navigatie naar een landingsbaan. Met de implementatie voor alle banen voldoet Schiphol aan Europese wet- en regelgeving om per januari 2022 alle landingsbanen zonder instrument naderingen te voorzien van een deze technologie. Met deze technologie kunnen vliegtuigen een meer precieze en voorspelbare eindnadering uitvoeren.
In de derde voortgangsrapportage5 is al melding gemaakt van het vaststellen van een standaardprocedure voor grondafhandeling bij slecht weer. Deze procedure is geëvalueerd waaruit bleek dat deze in de praktijk voldeed voor situaties met onweer en heftige neerslag, maar onvoldoende was voor situaties met harde wind.
Daarom is een nieuwe uniforme procedure opgenomen voor afhandeling in situaties met harde wind waarbij is opgenomen dat de afhandeling gestaakt dient te worden als de windsnelheden boven een bepaalde grens komen.
2. Samenwerken aan veiligheid
|
De website www.integralsafetyschiphol.nl met de Roadmap Safety Improvement Schiphol is wederom geactualiseerd. Deze update wordt twee keer per jaar gedaan en de vorige update vond plaats in juli 2021. De Roadmap is een levend document waarin de maatregelen voor een verbeterde veiligheid worden weergegeven, die voortvloeien uit het joint sector Integral Safety Management System (ISMS).
Vanaf juli 2021 is het gezamenlijke Airport Operations Centre operationeel (APOC). Het doel van het APOC is om op basis van scenario’s de operatie te voorspellen, door zeven dagen vooruit te kijken en één dag terug te kijken. Door een verbeterde planning wordt de voorspelbaarheid van de operatie vergroot. Voorspelbaarheid komt de veiligheid ten goede.
3. Eindverantwoordelijkheid
|
Vorig jaar heeft uw Kamer de eerste editie van de Systeemmonitor luchtvaartveiligheid ontvangen. Deze monitor brengt vanuit mijn regierol het functioneren van het veiligheidheidssysteem in beeld. Op dit moment wordt gewerkt aan de tweede editie van deze monitor die naar verwachting na de zomer aan uw Kamer wordt aangeboden. In deze tweede editie zullen de eerste trends zichtbaar worden ten opzichte van de editie van vorig jaar.
De jaarlijkse Staat van Schiphol van de ILT zal in het eerste kwartaal van dit jaar weer worden aangeboden aan uw Kamer. De Staat geeft vanuit verschillende perspectieven en de diverse taakvelden van de ILT inzicht in de veiligheid en duurzaamheid op en rond Schiphol.
De ILT beoordeelt of de inrichting en de werking van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van luchtvaartbedrijven aan de regels voldoet. De ILT heeft dit jaar de volwassenheid van het veiligheidsmanagement onderzocht bij een aantal bedrijven op Schiphol: bij sectorpartijen is een nulmeting uitgevoerd. Bij het beoordelen maakt de ILT gebruik van een door EASA ontwikkelde tool. Het onderzoek van dit jaar geldt als startpunt om de continue verbetering van het VMS te blijven monitoren. In 2022 wordt de laatste hand gelegd aan de nulmeting. Dan heeft de ILT en de betreffende sectorpartij een goed en gedragen zicht op de mate van volwassenheid en kan worden gewerkt aan verbeteringen. In 2023 volgt een meting om te zien hoe de eventuele verbeteringen zijn aangepakt.
In de brief met de vorige voortgangsrapportage veiligheid Schiphol6 is benoemd dat extra middelen beschikbaar zijn gesteld voor de versterking van de luchtvaartautoriteit, die wordt gevormd door (onderdelen van) de ILT en de directie Luchtvaart van DGLM. Voor de taken van de ILT betrof dit € 5 miljoen in 2021 en € 6 miljoen in 2022. In de brief is vermeld uw Kamer over de versterking van de taken van de directie Luchtvaart voor de jaren 2021 en 2022 te informeren bij de Ontwerpbegroting 2022. Voor deze directie is € 0.375 miljoen in 2021 en € 1.125 miljoen in 2022 binnen de IenW-begroting vrijgemaakt. Het kabinet verwacht binnenkort structurele middelen vrij te maken voor de luchtvaartautoriteit. Wanneer deze daadwerkelijk worden toegekend, wordt uw Kamer daarover geïnformeerd.