Preview document (🔗 origineel)

---

De Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Toezicht Sociaal Domein (TSD) hebben (mede) naar aanleiding van het steekincident in Nieuwegein in februari 2025, waarbij een meisje van 11 jaar op tragische wijze om het leven is gekomen, besloten een overkoepelend toezichtonderzoek te starten, onder de vlag van het TSD.

De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de minister van Justitie en Veiligheid (JenV), bieden uw Kamer de beleidsreactie op het rapport ‘Klem in het systeem’ aan. Zij doen dat mede namens de minister van Langdurige Zorg, Jeugd en Sport en de minister van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening (VRO).

Iedereen kan in een situatie van psychische kwetsbaarheid terechtkomen. Met een zeer klein deel van deze personen met verward of onbegrepen gedrag gaat het soms vreselijk mis. Dergelijke incidenten laten niemand onberoerd: niet alleen de direct betrokkenen, maar ook hun naasten, omwonenden en de professionals die ermee te maken krijgen, voelen de gevolgen nog lang na.

Dit kabinet is de inspecties en het TSD erkentelijk voor het rapport. Het geeft een helder en soms confronterend beeld van de knelpunten die betrokkenen in de praktijk ervaren. Het rapport laat zien dat we als overheid fundamentele keuzes te maken hebben. Het rapport onderzoekt ten eerste wat de belangrijkste knelpunten uit de incidentenonderzoeken zijn en ten tweede waarom bestaande knelpunten niet duurzaam zijn opgelost. Om de eerste onderzoeksvraag te beantwoorden hebben de inspecties in totaal 12 incidentenonderzoeken geanalyseerd, waaruit een aantal overkoepelende knelpunten zijn vastgesteld. Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag hebben de inspecties gesproken met 22 organisaties vanuit het sociaal domein, zorg, veiligheid en justitie, beleid en onderzoek. Op basis hiervan hebben de inspecties vijf hoofd- en 26 subaanbevelingen geformuleerd.

Brede aanpak
Zoals het coalitieakkoord ‘Aan de Slag’ benadrukt, zet ook het huidige kabinet onverminderd door op het beter helpen van mensen met onbegrepen gedrag en zodoende overlast voorkomen. De aanbevelingen van de parlementaire verkenning worden hierin meegenomen.¹

In december jl. heeft het vorige kabinet u geïnformeerd over de voortgang van de aanpak voor personen met verward en/of onbegrepen gedrag en inzet van dat kabinet.² Dit kabinet geeft onder procesregie van de minister van BZK met de ‘brede aanpak’ opvolging aan de 24 aanbevelingen uit de parlementaire verkenning, en brengt samenhang tussen de inzet vanuit de verschillende departementen van preventie en meer bestaanszekerheid tot langdurige zorg en bescherming. Specifieke maatregelen voor personen met een hoog veiligheidsrisico zijn afgesproken binnen de Werkagenda aansluiting Forensische en Reguliere Zorg. Dit is één van de drie pijlers van het gezamenlijke programma, en daarmee een belangrijk onderdeel van de brede aanpak.

De aanbevelingen uit de parlementaire verkenning volgt dit kabinet op in nauwe verbinding met de praktijk. Een lerende aanpak staat centraal zodat wat we landelijk doen ook aansluit bij wat lokaal nodig is, uitvoerbaar is en werkt. Hiertoe wordt aangesloten aan bij een vijftal lokale praktijktafels waar burgemeesters al een trekkende rol hebben genomen en wier lokale agenda zich laat verbinden met de aanbevelingen uit de parlementaire verkenning. Dit in navolging van Nieuwegein, waar de burgemeester het initiatief heeft genomen na het incident in februari van vorig jaar om ‘de hele keten aan tafel’ te zetten en met elkaar te verbinden.

In deze brief reageert dit kabinet aan de hand van de door TSD benoemde belangrijkste knelpunten. In de bijlage gaat dit kabinet meer in detail in op alle aanbevelingen van het TSD-rapport.

TSD: de vijf belangrijkste en hardnekkige knelpunten

TSD stelt (samenvattend) dat er vijf hardnekkige knelpunten zijn in de ondersteuning van mensen met verward of onbegrepen gedrag:

• Gebrekkige informatie-uitwisseling: Professionals wisselen binnen en tussen organisaties te weinig passende informatie uit en niet altijd op het juiste moment. Daardoor zijn betrokken partijen niet altijd op de hoogte wat er speelt rond een persoon met verward en of onbegrepen gedrag en welke stappen er zijn gezet.

• Beperkte integrale samenwerking en regievoering: Vaak ontbreekt het aan duidelijke regievoering en mandaat of doorzettingsmacht.

• Wet- en regelgeving faciliteert onvoldoende optimale integrale samenwerking: Wanneer mensen niet aan formele criteria voldoen, zelf geen hulpvraag hebben of hulp weigeren, staan professionals met lege handen, zelfs als de risico’s evident zijn.

• Discontinuïteit in de hulpverlening: Steeds wisselende gezichten in de behandeling/begeleiding en ontbrekende overdracht bij overplaatsingen zorgen er voor dat cliënten hun vertrouwen verliezen.

• Groot gebrek aan passende woon- en behandelplekken: Er is te weinig aanbod en te weinig doorstroom in de zorgketen. Als mensen geen eigen woonplek en geen netwerk hebben, heeft dat niet alleen een grote invloed op henzelf, maar ook op de samenleving.

Prioriteiten kabinet

Het kabinet herkent en erkent deze knelpunten onverkort. De knelpunten onderstrepen het belang van de opgaven waar dit kabinet met prioriteit mee aan de slag gaan, zoals in de recente voortgangsbrief brede aanpak³ aan u is gemeld. Deze prioriteiten zijn als volgt:

1. Daarin is als eerste prioriteit aangegeven dat dit kabinet meer landelijke regie gaat nemen om de woonrust van mensen met verward en onbegrepen gedrag én hun omgeving, te verbeteren. Dit doet het kabinet door gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen voor voldoende en passende woningen en (woon)zorgvoorzieningen.

2. Het kabinet onderschrijft het door TSD benoemde knelpunt dat professionals binnen en tussen organisaties te weinig relevante informatie delen en niet altijd op het juiste moment. Deze praktijk belemmert het verbinden van de verschillende professionals in het adequaat optreden bij situaties van verward/onbegrepen gedrag die om gezamenlijk opereren van hun organisaties vragen. Meer specifiek voelen gemeenten en burgemeesters zich zeer verantwoordelijk voor het welbevinden van hun inwoners en het reduceren van veiligheidsrisico’s binnen hun gemeenten. Tegelijkertijd voelen zij zich vaak een buitenstaander nu relevante signalen hen niet of niet tijdig bereiken en daarnaast bevoegdheden missen om meer verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Als tweede prioriteit verkent het kabinet daarom welke maatregelen nodig en mogelijk zijn om dit belangrijke knelpunt weg te nemen.

3. De TSD benoemt het gebrek aan integrale samenwerking en regievoering terecht als knelpunt. Dit vraagt zoals hiervoor aangegeven actie op het vlak van gegevensdeling, bevoegdheden en instrumentarium voor gemeenten. Maar er is meer nodig om de regionale/lokale regievoering te versterken. Uitgangspunt bij de aanpak van dit knelpunt van verbinding en procesregie is het maken van landelijke afspraken met organisaties van professionals, met behoud – daar waar dit helpend is – van lokale variatie. Mede op basis van de ervaringen van het actieprogramma ‘Grip op onbegrip’, de kenniswerkplaatsen en de praktijktafels worden deze afspraken komende periode gemaakt.

4. In samenhang met het voorgaande zet het kabinet als vierde prioriteit in op structurele en betrouwbare financiering. Voor de continuïteit en een duurzame versterking van de lokale en regionale samenwerkingsverbanden en andere initiatieven op verward/onbegrepen gedrag is het organiseren van structurele, voorspelbare financiering een zeer belangrijke randvoorwaarde. Het streven is er op gericht om in de tweede helft van 2026 de besluitvorming plaats te laten vinden over de opvolging van de financiering van het actieprogramma ‘Grip op onbegrip’. Deze tijdelijke financiering van initiatieven vindt nu via ZonMw plaats en kent een looptijd tot en met 2027. Vroegtijdige duidelijkheid is van groot belang voor de continuïteit van de aanpak.

Over opvolging van de bovenstaande prioriteiten en daarmee samenhangende acties wordt u jaarlijks geïnformeerd via de voortgangsbrieven over de ‘brede aanpak’ van personen met verward/onbegrepen gedrag. TSD meldt terecht dat knelpunten al langer bekend zijn en daarmee ook hardnekkig van aard zijn. Het kabinet erkent de urgentie en de noodzaak om de problematiek terug te dringen. Omdat de aanpak van de problemen op lokaal niveau moet plaatsvinden, is het van groot belang samen met (de organisaties van) professionals en hun uitvoeringsdeskundigheid te bezien op hoe de aanbevelingen opgevolgd kunnen worden. Nieuw beleid en maatregelen moeten effectief zijn, waarbij de oplossing voor het probleem ook realistisch en uitvoerbaar voor alle betrokken partijen moet zijn.

Toewerken naar een duurzame oplossing

Het TSD-rapport constateert dat voor een duurzame oplossing aanpassingen in het stelsel nodig zijn. In de meest recente voortgangsbrief heeft het vorige kabinet aangekondigd om spel- en stelselregels aan te passen en wettelijk te bestendigen ter voorkoming van acute situaties als gevolg van verward en onbegrepen gedrag⁴. Dit betreft onder andere bemoeizorg, gegevensdeling en structurele financieringsstromen. Dit zijn (stelsel)wijzigingen die meer tijd vragen en gericht zijn op de (middel-)lange termijn. Zoals aangekondigd⁵ werkt dit kabinet aan een overzicht van wetsvoorstellen en wijzigingen die onder andere gegevensuitwisseling bij de aanpak van verward en onbegrepen gedrag raken. Bijvoorbeeld de Wams, de wijziging Woningwet i.v.m. bijzondere gegevensuitwisseling voor woningcorporaties en de evaluatie van de WGS.

Met de inzet op vier prioritaire thema’s wordt de uitvoering in staat gesteld om tot die tijd binnen de huidige stelsels, ook voor de personen met een hoog veiligheidsrisico, een aanpak van verward en onbegrepen gedrag mogelijk te maken. In de kabinetsreactie op het IBO Mentale gezondheid en ggz⁶ zal ook de lange termijnaanbeveling om het stelsel duurzaam aan te passen worden betrokken.

Zoals in de laatste voortgangsbrief⁷ is benoemd is de ‘stip op de horizon’ een stelsel dat werkt voor mensen die nu tussen wal en schip (dreigen te) vallen. Dit kabinet maakt daarom werk van een eenvoudiger en uitvoerbaar stelsel dat werkt voor deze doelgroep. Tegelijkertijd zullen er met een nieuw stelsel altijd weer nieuwe inclusie- en exclusiecriteria worden gecreëerd, en daarmee nieuwe schotten worden opgetuigd. Daarom vraagt dit onderwerp juist ook dat er soms voor mensen - juist buiten het stelsel om - een ‘bijzondere’ overheid moet zijn; een overheid die maatwerk in persoonlijke begeleiding en hulp op maat kan bieden en zich daarbij verbindt met daarbij betrokken organisaties van professionals.

Cohesie en acceptatie in de wijk

Een samenleving, een wijk waar mensen elkaar kennen en ondersteunen is een belangrijke factor voor preventie. Dit kabinet wil meer inzetten op het helpen van mensen in wijken om situaties van onbegrepen gedrag te herkennen en signalen te gaan begrijpen, goed te luisteren naar de behoefte van omwonenden en naasten. Tegelijkertijd benoemt de rapportage dat er grenzen zijn aan de ambulantisering en het (ondersteunen tot) zelfredzaamheid. Er is een absorptiegrens aan wat personen met onbegrepen/verward gedrag en hun omgeving en de maatschappij aankunnen. Met name voor de groep met een ‘hoog veiligheidsrisico’ is de vraag gerechtvaardigd tot in hoeverre verdere ambulantisering in de wijk een passende voorziening is. Het kabinet ziet het als een belangrijke opgave om deze grens te betrekken in beleid en maatregelen.

Met de inzet van praktijktafels en het betrekken van ervaringsdeskundigheid laat dit kabinet inzichten vanuit de praktijk bepalender zijn voor nieuw beleid. Met gemeenten en kennispartners wordt gekeken hoe de inzet hierop (o.a. via Movisie⁸ en de aanpak mentale gezondheid⁹) versterkt kan worden. TSD heeft in de door VNG voorgezeten Klankbordgroep & Stuurgroep Zorg en Veiligheid en aan de praktijktafel Nieuwegein een toelichting gegeven op de bevindingen uit het rapport en geadviseerd hoe het veld opvolging kan geven deze en de andere aanbevelingen van TSD die gericht zijn aan het veld.

Tot slot

Incidenten met personen met verward of onbegrepen gedrag zullen, alle inspanningen ten spijt, niet te allen tijde voorkomen kunnen worden. Desalniettemin is elk incident er één te veel. Het is zaak dat wij al het nodige en mogelijke doen in de brede aanpak om ons gezamenlijk zo toe te rusten en te organiseren, zodat risicovolle situaties vroeger worden gedetecteerd en van een adequate opvolging worden voorzien.

Het huidige stelsel werkt voor het overgrote merendeel van de mensen met verward gedrag in Nederland, maar voor de doelgroep met een (potentieel) hoog veiligheidsrisico werkt het in veel gevallen niet afdoende. Het rapport van TSD onderschrijft het belang om als kabinet aan te sturen op een aanpak die werkt voor mensen die niet vanuit het huidige stelsel geholpen worden. Hierbij dient veel aandacht uit te gaan naar de professionals die zich dagelijks intensief inzetten voor het omgaan met deze doelgroep. Wat hebben zij nodig om hun werk goed te kunnen doen, hoe wordt hun veiligheid gewaarborgd, en hoe blijft hun rol aantrekkelijk? Dit kabinet heeft grote waardering waarop (organisaties) van professionals initiatieven nemen en op die manier bijdragen aan versterking van de aanpak.

Het TSD geeft aan eind 2026 met een vervolgrapport te komen. Met TSD verkent dit kabinet hoe dit vervolg onderzoek kan bijdragen aan een verbetering van de praktijk. Zoals in de laatste voortgangsbrief gemeld zal uw Kamer jaarlijks geïnformeerd worden over de gehele stand van zaken van de voortgang van de brede aanpak van de problematiek van (risicovol) verward en onbegrepen gedrag.

Daarnaast zal het kabinet uw Kamer rond de zomer de voorstellen met betrekking tot de prioritaire opgaven doen toekomen.

De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,

Pieter Heerma

De Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport,

S.Th.M. Hermans,

De Minister van Justitie en Veiligheid,

D.M. van Weel

Bijlagen

Volgnummer	Naam	Classificatie
1	Opvolging aanbevelingen Toezicht Sociaal Domein

---

1. Kamerstukken II, 2024/25, 25424, nr. 714↩︎

2. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 772↩︎

3. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 772↩︎

4. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 772↩︎

5. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 772↩︎

6. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 769↩︎

7. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 772↩︎

8. https://digitalepublicaties.movisie.nl/nl/movisies-juni-2024/werkplaatsen-sociaal-domein↩︎

9. Kamerstukken II, 2025-2026, 25 424, Nr. 774↩︎