Preview document (🔗 origineel)

---

  ADVANCE \y 172 

Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets





Den Haag, 23 september 2008



TGCS 24



	Aan:	De Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 



Onderwerp:	Subsidiariteitstoets richtlijnvoorstel betreffende de
toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg (COM(2008)414



Geachte Voorzitters,

Op 2 juli 2008 heeft de Europese Commissie het voorstel voor een
Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad betreffende de
toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg (COM(2008)414 gepubliceerd. 

In het kader van de parlementaire subsidiariteitstoets heeft de
Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets op 17 juli jl. de
vaste commissie voor VWS/JG van de Eerste Kamer en de vaste commissie
voor VWS van de Tweede Kamer verzocht om een inhoudelijk advies. 

Op grond van de inbreng van beide Kamercommissies is bijgaande
conceptbrief vastgesteld die ik nu graag  ter instemming aan uw Kamer
voorleg. De TGCS stelt voor de brief ter kennis van de Europese
Commissie te brengen, met een afschrift aan de COSAC, de overige
Europese instellingen en de Nederlandse regering. De relevante
Kamerstukken behorende bij deze procedure zijn gedrukt onder
Kamerstuknummer 31 545. 

Hoogachtend,

Jan Jacob van Dijk,

Voorzitter van de Tijdelijke Gemengde Commissie Subsidiariteitstoets



  DocProperty "txtAdres"  De vicevoorzitter van de Europese Commissie

T.a.v. mevrouw M. Wallström

B - 1049  BRUSSEL

België 

  ADVANCE \y 260  

  IF   DocProperty "txtDatum"  30 september 2008  = "" "" "	 
DocProperty "lblDatum"  datum 	  DocProperty "txtDatum"  30 september
2008 " 	datum	30 september 2008   IF   DocProperty "txtDatum"  30
september 2008  = "" "" "

" 

   IF   DocProperty "txtBetreft"  Subsidiariteitstoets richtlijnvoorstel
grensoverschrijdende gezondheidszorg COM(2008)414  = "" "" "	 
DocProperty "lblBetreft"  betreft 	  DocProperty "txtBetreft" 
Subsidiariteitstoets richtlijnvoorstel grensoverschrijdende
gezondheidszorg COM(2008)414 " 	betreft	Subsidiariteitstoets
richtlijnvoorstel grensoverschrijdende gezondheidszorg COM(2008)414   IF
  DocProperty "txtBetreft"  Subsidiariteitstoets richtlijnvoorstel
grensoverschrijdende gezondheidszorg COM(2008)414  = "" "" "

" 

   IF   DocProperty "txtOnsKenmerk"  141877.02u/YTB/FB  = "" "" "	 
DocProperty "lblOnsKenmerk"  kenmerk 	  DocProperty "txtOnsKenmerk" 
141877.02u/YTB/FB " 	kenmerk	141877.02u/YTB/FB   IF   DocProperty
"txtOnsKenmerk"  141877.02u/YTB/FB  = "" "" "

" 

   IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0  = "0" "" "	  DocProperty
"lblDoorkiesnr"    	"    IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0  = "0" "" "
 DocProperty "MwDoorkiesnr"    "    IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0 
= "0" "" "

"    IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0  = "0" "" "	  DocProperty
"lblEmail"    	"    IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0  = "0" "" " 
DocProperty "MwEmail"    "    IF   DocProperty "chkDoorkiesnr"  0  = "0"
"" "

"  

  DocProperty "txtAanhef"  Geachte mevrouw Wallström ,

Beide Kamers der Staten-Generaal van het Koninkrijk der Nederlanden
hebben - overeenkomstig de door hen vastgestelde procedures – het
voorstel voor een Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad
betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008)414 getoetst aan de
beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit. Zij hebben daarmee
toepassing gegeven aan artikel 5 EG-Verdrag en Protocol 30 bij het
Verdrag van Amsterdam betreffende de toepassing van het subsidiariteits-
en het evenredigheidsbeginsel. 

Beide Kamers der Staten-Generaal zien zich genoodzaakt een definitief
oordeel over de subsidiariteit en proportionaliteit van de voorgestelde
maatregelen op te schorten tot het moment dat de bij hen levende vragen
hierover door de Nederlandse regering adequaat zijn beantwoord en
hierover duidelijkheid is verkregen. Deze vragen zien op de reikwijdte
en precieze betekenis van een aantal in de ontwerprichtlijn voorgestelde
maatregelen, alsmede op de mogelijke gevolgen voor de inrichting en de
financiële en organisatorische houdbaarheid van het Nederlandse
gezondheidssysteem. Wél achten zij de gekozen rechtsgrondslag van de
voorgestelde richtlijn adequaat voor het beoogde doel.

Beide Kamers der Staten-Generaal stellen de Europese Commissie van dit
voorbehoud graag in kennis en verwijzen voor een uitvoeriger
argumentatie naar de bijlage bij deze brief.

Hoogachtend,

mr. Yvonne E.M.A. Timmerman-Buck		Gerdi A. Verbeet

Voorzitter van de Eerste Kamer		Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten-Generaal				der Staten-Generaal

Beoordeling van het voorstel voor een richtlijn van het Europees
Parlement en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van
patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008)414)

Beide Kamers der Staten-Generaal van het Koninkrijk der Nederlanden
hebben zich beraden over de rechtsgrondslag, subsidiariteit en
proportionaliteit van het voorstel voor een Richtlijn van het Europees
Parlement en de Raad betreffende de toepassing van de rechten van
patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (COM(2008)414). Het
voorstel beoogt een communautair kader voor grensoverschrijdende
gezondheidszorg tot stand te brengen. 

Bij beide Kamers der Staten-Generaal leeft grote zorg ten aanzien van de
subsidiariteit en proportionaliteit van het voorstel. Onduidelijkheid
over de reikwijdte en precieze betekenis van een aantal in de
ontwerprichtlijn voorgestelde maatregelen, alsmede over de mogelijke
gevolgen voor de inrichting en de financiële en organisatorische
houdbaarheid van het Nederlandse gezondheidssysteem, nopen de Kamers een
definitief oordeel ter zake van de subsidiariteit en proportionaliteit
op te schorten tot het moment dat de bij hen levende vragen hierover
door de Nederlandse regering adequaat zijn beantwoord en hierover
duidelijkheid is verkregen. Vooralsnog kunnen beide Kamers daarom niet
instemmen met het voorstel. Wél achten zij de rechtsgrondslag van het
richtlijnvoorstel adequaat voor het beoogde doel.

Onderstaande overwegingen bieden een beknopte toelichting op het
standpunt van beide Kamers der Staten-Generaal.

Rechtsgrondslag

De Europese Commissie heeft de ontwerprichtlijn gebaseerd op artikel 95,
lid 1 EG-Verdrag. Het komt de Kamers voor dat de gekozen rechtsgrondslag
adequaat is voor het beoogde doel: een communautair kader voor
grensoverschrijdende gezondheidszorg tot stand te brengen, dat een
algemenere en effectievere toepassing van de internemarktrechten,
geëxpliciteerd in jurisprudentie van het Hof van Justitie, in de
praktijk mogelijk moet maken en moet waarborgen dat deze rechten kunnen
worden uitgeoefend op een wijze die verenigbaar is met de algemene
doelstellingen van de gezondheidsstelsels op het gebied van
toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. 

 

Subsidiariteit

De subsidiariteitsvraag betreft de vraag naar de meerwaarde van optreden
op Europees niveau ten opzichte van optreden door de lidstaten zelf. De
Europese Commissie heeft in de bij het voorstel behorende
effectbeoordeling verschillende beleidsopties, variërend van geen
optreden van de Gemeenschap tot nog verdergaand optreden op Europees
niveau, afgewogen en daaruit de conclusie getrokken dat de nu
voorgestelde maatregelen op hun plaats zijn. 

Beide Kamers der Staten-Generaal hebben echter ook kennisgenomen van het
Nederlandse regeringsstandpunt in reactie op de Mededeling van de
Commissie in het kader van de Raadpleging over Communautaire maatregelen
op het gebied van de Gezondheidsdiensten d.d. 30 januari 2007
(Kamerstukken II, 2006-07, 22 112, nr. 511 Bijlage) en van de
regeringsbeoordeling (BNC-fiche) van onderhavig voorstel d.d. 3
september 2008. In het BNC-fiche over het voorstel stelt de regering
“dat de [Europese] Commissie onvoldoende aantoont waar de echte
problemen liggen en hoe deze richtlijn de problemen daadwerkelijk zal
oplossen”. Ook stelt de regering: “De Commissie moet bij het
voorstel preciezer, anders dan door algemene verwijzing naar documenten,
aangeven waaruit de onduidelijkheden voor grensoverschrijdende
patiënten bestaan, door welke precieze verschillen in wetgeving tussen
de lidstaten deze onduidelijkheden ontstaan en verder in hoeverre deze
onduidelijkheden een doorslaggevende rol kunnen spelen voor de patiënt
in het licht van andere belangrijke factoren zoals de taal, de
geografische afstand en de cultuur.” Eerder had de regering zich in
het kader van de consultatie op het standpunt gesteld “dat de
rechtsonzekerheid (over de mogelijkheden voor grensoverschrijdend
zorgverkeer) niet zozeer aanwezig is op Europees niveau, maar op
nationaal niveau in geval lidstaten de jurisprudentie niet incorporeren
in de nationale regelgeving”. Beide Kamers der Staten-Generaal kunnen
dit niet anders lezen dan dat de regering, in tegenstelling tot hetgeen
in het fiche wordt gesteld, vraagtekens plaatst bij de subsidiariteit
van het voorstel. Zij delen de behoefte van de Nederlandse regering aan
nadere verduidelijking op dit punt door de Europese Commissie.

De Eerste en Tweede Kamer zijn er daarnaast niet van overtuigd dat de
Gemeenschap met het richtlijnvoorstel de verantwoordelijkheden van de
lidstaten voor de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en
geneeskundige verzorging, zoals bepaald in artikel 152, lid 5
EG-Verdrag, volledig eerbiedigt. 

In haar toelichting op het voorstel wijst de Europese Commissie op
jurisprudentie van het Hof waaruit blijkt dat artikel 152 EG-Verdrag,
dat stelt dat optreden van de Gemeenschap op het terrein van
volksgezondheid aanvullend is aan dat van de lidstaten, niet in de weg
staat aan de mogelijkheid dat lidstaten op grond van andere
verdragsbepalingen, zoals artikel 49 van het EG-Verdrag, of op grond van
krachtens andere verdragsbepalingen vastgestelde communautaire
maatregelen verplicht zijn hun nationale stelsel voor gezondheidszorg en
sociale zekerheid aan te passen. De soevereine bevoegdheid ter zake zou
daardoor niet worden aangetast. 

Beide Kamers der Staten-Generaal zijn van oordeel dat artikel 152, lid 5
EG-Verdrag desondanks grenzen stelt aan de maatregelen die de
Gemeenschap op grond van artikel 95, lid 1 EG-Verdrag kan nemen. Dat de
voorgestelde richtlijn gevolgen heeft voor en leidt tot aanpassingen aan
het Nederlandse gezondheidszorgsysteem lijkt voor de hand te liggen en
is ook in publicaties en reacties op het voorstel naar voren gebracht.
De regering heeft in het BNC-fiche reeds aangegeven dat onderhavig
voorstel (en bijbehorende) uitvoeringsmaatregelen in deze vorm in ieder
geval nopen tot aanpassing van bestaande wetgeving.

Beide Kamers der Staten-Generaal wijzen in dit verband voorts op enkele
typische kenmerken van het Nederlandse zorg(verzekerings)stelsel die
mogelijk door het in de richtlijn voorgestelde in het geding komen,
zoals het onderscheid tussen natura- en restitutiepolissen, de wijze
waarop in het Nederlandse zorgstelsel de kwaliteit en veiligheid worden
gewaarborgd door zelfregulering van medische professionals, de
verstrekking en vergoeding van medicatie. Ook is onduidelijk wat de
maatregelen betekenen voor de financiële en organisatorische
houdbaarheid van het systeem. Hierover zijn vanuit beide Kamers der
Staten-Generaal vragen gesteld aan de Nederlandse regering.

Beide Kamers der Staten-Generaal zijn daarom van oordeel dat de
subsidiariteitsvraag pas beantwoord kan worden, wanneer aard en omvang
van de (mogelijke) gevolgen van het richtlijnvoorstel voor de inrichting
en de financiële en organisatorische houdbaarheid van het Nederlandse
zorgsysteem duidelijk in kaart zijn gebracht. Eerst dan laat zich de
vraag beantwoorden of sprake zal zijn van gerechtvaardigde aanpassingen
gelet op het functioneren van de interne markt, zoals bedoeld in de
jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie, of dat te zeer afbreuk
wordt gedaan aan de bevoegdheid van de lidstaten, als bepaald in artikel
152 EG-Verdrag. Mocht het laatste het geval blijken, dan achten beide
Kamers der Staten-Generaal het richtlijnvoorstel niet subsidiair.

 

Proportionaliteit

Ten slotte dient nog te worden gekeken naar de proportionaliteitsvraag.
Is het gekozen instrument (in casu een richtlijn) het juiste instrument?
De Europese Commissie heeft voor dit instrument gekozen, nadat zij in de
effectbeoordeling een aantal beleidsopties onderling heeft vergeleken. 

Eerder had de Nederlandse regering de conclusie getrokken, en zij doet
dit nogmaals in het BNC-fiche, dat andere, minder vergaande instrumenten
(zoals voorlichting en het starten van inbreukprocedures tegen
lidstaten) openstaan om het met de voorgestelde richtlijn beoogde doel
te bereiken. Beide Kamers der Staten-Generaal delen de opvatting van de
regering dat de Europese Commissie beter zal moeten motiveren waarom is
gekozen voor een richtlijn en niet voor deze minder vergaande
instrumenten.

Uit de toelichting op het richtlijnvoorstel blijkt voorts dat de
Europese Commissie niet beschikt over voldoende vergelijkbare gegevens
over de grensoverschrijdende gezondheidszorg voor de beoordeling en het
beheer hiervan op lange termijn. De beschikbaarheid van deze gegevens
acht zij cruciaal, onder andere “om te kunnen peilen en te zorgen voor
een goede balans tussen vrije verlening van deze diensten [=
grensoverschrijdende gezondheidszorg] (…) en eerbiediging van de
verantwoordelijkheden van de lidstaten om de algemene doelstellingen van
hun gezondheidsstelsel te waarborgen.” Beide Kamers der
Staten-Generaal vragen zich daarom af hoe de Europese Commissie bij
gebrek aan deze gegevens dan toch kan beoordelen of de voorgestelde
maatregelen proportioneel (én subsidiair) zijn. 

Het komt beide Kamers der Staten-Generaal bovendien voor dat de
richtlijn op onderdelen verder gaat dan strikte codificatie van
jurisprudentie van het Hof, die de Europese Commissie noodzakelijk acht.
Zij hebben daarbij onder andere het oog op de bepalingen ter zake van de
kwaliteitsborging, de aansprakelijkheid bij medische fouten en de
beroepsaansprakelijkheidsverzekering, maar ook die betreffende
gegevensuitwisseling en de daarvoor noodzakelijke privacywaarborgen voor
patiënten.