Preview document (🔗 origineel)

---

29 689      Herziening Zorgstelsel

             

Nr. XXXXX

 

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld …………. 2008

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 26 september 2008 inzake het risicovereveningssysteem 2009 (29
689, nr. 222).

De op 23 oktober 2008 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de door
de minister bij brief van …….. 2008 toegezonden antwoorden hieronder
afgedrukt.

De voorzitter van de commissie,

Smeets

Adjunct-griffier van de commissie,

Sjerp

Inhoudsopgave										         blz.

I.	Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

II.	Reactie van de minister

I.	Vragen en opmerkingen vanuit de fractie 

-	Vragen en opmerkingen van de CDA- en de ChristenUnie-fractie

Inleiding

De leden van de CDA- en de ChristenUnie-fractie hebben met
belangstelling kennis genomen van de brief van de minister over de
risicoverevening. Met de minister zijn zij van mening dat een kernpunt
van de nieuwe zorgverzekeringswet is dat verzekeraars risico dragen over
de kosten die zij kunnen beïnvloeden.  Zij zien dat de minister stappen
onderneemt om dat van jaar op jaar beter vorm te geven. Wel zien zij
deze stappen graag gekoppeld aan concrete, meetbare en afrekenbare
resultaten van het vereveningsmodel. Ook merken deze leden op dat de
brief iets aan de late kant komt. Immers wanneer op 26 september wordt
aangegeven dat de beleidsregels en de minsteriele regelingen op 1
oktober worden vastgelegd, bevat de brief meer een mededeling dan een
discussie. Is het mogelijk om volgend jaar een soortgelijke brief te
ontvangen voor het eind van het zomerreces? Is er overigens een site,
document van de overheid, waarin het hele stelsel, inclusief de
frequente veranderingen, te allen tijde beschikbaar zijn? De minister
schrijft dat “Het ex-ante systeem wint van jaar op jaar aan
voorspelkracht”. Welke kwantitatieve maatstaf heeft ontwikkeld om dit
te kunnen stellen?

Basisgegevens en ex-ante vereveningsmodel 2009

De leden van de CDA- en de ChristenUnie-fractie zijn tevreden dat er
voor de risicoverevening over 2009 nu eindelijk gebruik gemaakt kan
worden van uniforme data. Dat was hard nodig.

Maar zij schrikken wel behoorlijk van het feit dat de data van 2006
gebruikt worden voor de risicoverevening van 2009. Bewust heeft de Kamer
meerdere keren aangedrongen op snellere afhandeling van administratieve
processen, al was het alleen maar om inzicht te krijgen in wie onnodig
risico loopt in de zorg. Zo mag een verzekeraar alleen het eigen risico
tot een jaar na datum in rekening brengen en niet meer tot 3 of 5 jaar
na afloop van het verzekeringsjaar zoals het oorspronkelijke voorstel
luidde. Is de minister daarom bereid om een plan te maken, waarbij op de
korte termijn (één tot twee jaar) ernaar gestreefd wordt om de
verevening afhankelijk te maken van het jaar t-2 (en niet meer t-3) en
op de middellange termijn van het jaar t-1? Immers het medicijngebruik
van 3 jaar geleden is toch echt een mindere voorspeller dan het
medicijngebruik van het jaar ervoor. Kan de minister ten slotte de stand
van zaken geven voor de afhandeling van de verevening 2006, 2007 en 2008
en het tijdspad waarop de afwikkeling plaatsvindt?

WOR-advies

Het is goed dat de twee aanbevelingen van de werkgroep onderzoek
risicoverevening (WOR) worden opgevolgd door de minister. Maar er zijn
nog meer aanbevelingen van de WOR.  “De WOR beveelt aan om …. In
ieder geval aandacht te besteden aan: de ontwikkeling van een objectieve
maatstaf, die een relatie legt tussen de mate van modelverbetering en de
inzet van ex-post compensaties.” Is de minister bereid zo’n
objectieve maatstaf van modelverbetering te (laten) ontwikkelen en voor
mei 2009 met een voorstel te komen? Kan de minister daarbij ook
uiteenzetten hoe die maatstaf gekoppeld wordt aan de verdere afbouw van
de ex-post verevening? Kan in zo’n maatstaf ook worden meegenomen:

de mate waarin kosten in jaar t-3 de kosten in het jaar t verklaren? 

de mogelijkheid tot het meenemen van meerdere jaren farmaceutische
kosten groepen (FKG’s) en diagnose kosten groepen (DKG’s), een wens,
die de Kamer al meerdere keren te kennen gegeven heeft (zie onder andere
motie: 29763, nr. 78) en die nu in zicht moet komen. Bij de compensatie
voor het eigen risico moet een persoon 2 jaar in een FKG zijn gevallen.
Dat laat zien dat de minister ook zelf inziet dat 2 jaar een betere
voorspelling van chronisch ziek en meerkosten is dan één jaar. 

Is de minister in staat om een overzicht te geven van de voorspelkracht
van de modellen van de afgelopen jaren? Kan er een overzicht gegeven
worden van de variabelen die de komende twee jaar onderzocht zullen
worden en mogelijk zullen worden toegevoegd aan het
risicovereveningsmodel? Er word momenteel gewerkt aan een
hulpmiddelenregistratie. Vanaf wanneer zullen verzekeraars hulpmiddelen
op een uniforme manier moeten registreren, zodat de gegevens bruikbaar
zullen zijn voor de verevening? Indien dit al gebeurd is, kan de
minister dan uitleggen hoe zij geadministreerd moeten worden?

Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Het is spijtig te moeten constateren dat er voor GGZ kosten in 2009 nog
geen enkele risicodragendheid is bij de verzekeraars. Zullen
verzekeraars in 2010 wel enig risico dragen over de kosten voor de GGZ?
Welke planning op het pad naar risicodragendheid heeft de minister voor
ogen en hoe zal een goed model ontwikkeld worden voor de GGZ?

Overig

Wanneer is de conferentie voor de eerste evaluatie van de
risicoverevening gepland? Nu de gegevens over 2006 beschikbaar zijn, kan
de minister hierbij ook aandacht geven aan de kwantitatieve evaluatie?
Graag een toezegging van de minister op dit punt. In de brief over
kapitaallasten (16 oktober 2008) schrijft de minister “Als gevolg van
de fasering van de overheveling van de kapitaallasten zal de omvang van
het deelbedrag kosten van B-DBC’s afnemen en als gevolg daarvan zal
ook de risicodragendheid van verzekeraars gedurende de overgangsregeling
afnemen”. Kunt de minister precies aangeven welke gevolgen het advies
van de commissie-Havermans hebben voor de risicoverevening? 

-	Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie hebben met veel belangstelling kennis
genomen van de brief van de minister waarin de Kamer wordt geïnformeerd
over de vormgeving van het risicovereveningssysteem 2009. Genoemde leden
zijn tevreden dat de risicodragendheid van zorgverzekeraars stapsgewijs
wordt vergroot. Zij zijn wel van mening dat deze brief buitengewoon laat
is toegezonden aan de Kamer. Wanneer op 26 september wordt aangegeven
dat de beleidsregels en de minsteriele regelingen op 1 oktober worden
vastgelegd, zijn de mogelijkheden beperkt om de minister het standpunt
van de leden van de PvdA-fractie over te brengen. Zij zouden het op
prijs stellen als de brief over de risicoverevening 2010 voor het eind
van het zomerreces aan de Kamer wordt verzonden. 

Genoemde leden hebben over de brief van de minister nog de volgende
vragen. De minister schrijft in zijn brief dat meer risicodragendheid
van zorgverzekeraars voor de inkoop van ziekenhuiszorg de
substitutiebelemmeringen beperkt. In hoeverre kan concreet meetbaar
worden gemaakt of er sprake is van substitutiebevordering?  

Aangegeven wordt dat het risicovereveningssysteem wordt gebaseerd op de
meest recente, zo veel mogelijk, uitgedeclareerde kostengegevens van
alle zorgverzekeraars op individueel verzekerdenniveau. Het betreft de
kostengegevens met bijbehorende verzekerdenkenmerken voor het jaar 2006.
Deze leden zijn tevreden dat er voor de risicoverevening over 2009 nu,
zoals de minister aangeeft, gebruik gemaakt kan worden van uniforme
data. De minister geeft aan dat de kosten van ziekenhuiszorg zoveel
mogelijk zijn gecorrigeerd ten aanzien van de overfinanciering van
ziekenhuizen in 2006. In hoeverre is er precies rekening is gehouden met
de problematiek van overfinanciering, ook ten aanzien van (mogelijke)
overfinanciering in de toekomst? Kan de minister de afhandeling van de
verevening voor 2006, 2007 en 2008 en het tijdspad waarop de afwikkeling
plaatsvindt, aangeven?

De leden van de PvdA-fractie maken uit de brief van de minister op dat
het de bedoeling is om per 2010 een nieuwe DBC productstructuur bij de
ziekenhuizen door te voeren. Kan de minister uiteenzetten of hij
voornemens is om de inzet van de ex post correctie mechanismen voor 2010
te enten op de dan bestaande inzichten en omstandigheden? 

-	Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie achten het van groot belang dat
zorgverzekeraars worden gestimuleerd om zo goed mogelijk zorg in te
kopen, zowel kwalitatief als wat betreft de prijs. De huidige situatie
blokkeert de gewenste zorginkoop. Zo liften zorgverzekeraars die niet
selectief geneesmiddelen inkopen mee op die zorgverzekeraars die dat wel
doen. Het levert een zorgverzekeraar geen concurrentievoordeel op om te
investeren in preferentiebeleid. Sterker nog, doordat zorgverzekeraars
die hierin helemaal niet investeren daar uiteindelijk hun voordeel mee
kunnen doen in de huidige systematiek (je biedt wel alle geneesmiddelen
aan, maar komt financieel niet slechter uit dan zorgverzekeraars die
maar een selectief pakket geneesmiddelen aanbiedt door de nacalculatie).
Hetzelfde geldt eigenlijk voor inkoop van zorg in de eerste lijn. Deze
zorg is inmiddels volledig risicodragend in tegenstelling tot de
ziekenhuiszorg. Risicomijdende zorgverzekeraars zijn daardoor eerder
geneigd zorg te blijven afnemen van de veel duurdere tweede lijn. 

Genoemde leden hebben ingestemd met een nacalculatie om de overgang van
het oude naar het nieuwe ziektekostenverzekeringssysteem soepel te laten
verlopen. Ook toen hebben zij uitdrukkelijk aangegeven dat dit van
tijdelijke aard moet zijn, om de concurrentieontwikkeling niet te
belemmeren. Deze leden steunen de stappen die de minister aankondigt om
de ex-post compensatiemechanismen af te bouwen. Maar zij tekenen daarbij
aan dat dit best wat royaler had gekund, zeker gezien de achtervang van
de bandbreedte die nog steeds blijft bestaan en op 45 euro is gesteld (+
of – 22,50 euro) en de hoge kosten compensatie. De minister stelt dat
“het ex-post deel kan worden afgebouwd naar de mate waarin het ex-ante
deel zelfstandig in staat is om het gelijke speelveld en de juiste
prikkels te genereren”. Genoemde leden zoude dit willen aanvullen met
de stelling dat het ex-post deel moet worden afgebouwd als wordt
geconstateerd dat dit een gezonde en wenselijke concurrentie belemmert.
Wenselijke concurrentie is immers ten bate van de patiënt die daardoor
betere zorg voor minder premiegeld krijgt. Wenselijke concurrentie wordt
helaas aanwijsbaar belemmerd, daar moet dus zeker worden afgebouwd. Ook
in die gebieden waar evident is dat gewenst gedrag pas van de grond komt
na afschaffing van de nacalculatie. Tot slot is ook de massa een punt
van overweging. Investering in een daadwerkelijk robuuste zorginkoop
moet zich voor een zorgverzekeraar kunnen terugverdienen. Dat omslagpunt
is beleidsmatig relevant. 

In hoofdstuk 3 legt de minister uit welke nieuwe indeling er is gekozen
voor de ziekenhuiskosten. De minister geeft aan dat hierachter geen
andere reden ligt dan het praktische argument dat de zaken niet bijtijds
konden worden aangeleverd. Derhalve is gekozen voor het huidige
B-segment, 20% van de ziekenhuiskosten. In verband met de kapitaallasten
is de afbouw stapsgewijs in 3 jaar. Betekent dat, dat in 2010 35% van de
zorg – te weten het hele B-segment  - niet meer wordt nagecalculeerd
(of  20% helemaal niet en 15% nog voor 15%)? Als dat laatste het geval
is, kan dan worden toegelicht waarom voor deze ingewikkelde weg is
gekozen? Voorts stellen deze leden dat indien pas in juli bekend is
welke DBC’s overgaan naar het B-segment het altijd zo zal zijn dat
tegelijkertijd de marktprijs nog niet beschikbaar is. Met andere
woorden: zit in het huidige systeem niet altijd deze vertraging in de
invoering van de risicodragendheid. Kan de minister hier nader op ingaan
en uiteenzetten wat hij voornemens is hieraan te doen? 

Laten wij deze beslissing nu vertalen naar de praktijk met twee
voorbeelden: het preferentiebeleid geneesmiddelen en de substitutie van
zorg uit de tweede naar de eerste lijn. Niet alle geneesmiddelen waarop
preferentiebeleid wordt gevoerd zitten in het B-segment. Niet alle zorg
die beter in de eerste lijn kan worden aangeboden zit in het B-segment.
Daarbij valt bijvoorbeeld al te denken aan COPD, depressie en dementie,
maar er zijn meer voorbeelden denkbaar. Dat wil zeggen dat de
belemmeringen die bestaan niet volledig worden weggenomen, noch
ongewenst free ridersgedrag, noch het niet van de grond komen van betere
allocaties. Kan de minister hierop nader ingaan?

Inzoomend op de GGZ is te zien dat het besluit om de GGZ-kosten 100 % na
te calculeren leidt tot handhaving en versterking van de positie van de
huidige GGZ-instellingen en dit ten koste gaat van de eerste lijn. In
het kader van het beleid dat deze leden steunen, om zoveel mogelijk zorg
die in de eerste lijn kan plaatsvinden daar ook te laten plaatsvinden,
zien zij dat dit botst. De eerste lijn is volop bezig met de invoering
van de praktijkondersteuner GGZ (PO-GGZ). Een 100% nacalculatie, zoals
de minister voornemens is, zal de invoering van de PO-GGZ afremmen.
Tevens bestaat daarbij het gevaar dat de eerste lijn zich weer
terugtrekt op het veld van de somatiek. Er is hier voor een
zorgverzekeraar niet echt een keuze. Hij kan kiezen voor zorg in de
eerste lijn, dichtbij huis, kwalitatief goed, maar veel goedkoper,
terwijl aan de andere kant de 100% nacalculatie uit de grote collectieve
pot op de tweedelijns GGZ-zorg in de praktijk toch te aantrekkelijk zal
blijken.

De leden van de VVD-fractie vragen de minister voorts hoe het tijdpad
voor verdere afbouw van de nacalculatie van het A-segment zal verlopen.
Bestaat er al een tijdpad? Zo ja, wat is dat tijdpad en zo nee, waarom
bestaat er geen tijdpad? Indien er geen zicht is op een afbouw van de
nacalculatie op redelijke termijn is het te overwegen om te onderzoeken
hoe zorgverzekeraars toch voor hun inspanningen, bijvoorbeeld op het
gebied van het preferentiebeleid, kunnen worden beloond. Zij zorgen
immers voor een daling van de geneesmiddelenprijzen en dat is geen klein
geld. Ons heeft de suggestie bereikt om zorgverzekeraars het voordeel
ten opzichte van de geraamde zorgkosten te laten houden, terwijl een
zorgverzekeraar die deze inspanningen niet verricht wordt afgerekend op
basis van de nagecalculeerde zorgkosten. Kan de minister een reactie
geven op deze suggestie? 

II.	Reactie van de minister

 PAGE    

 PAGE   1