Preview document (🔗 origineel)

---

De Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten Generaal

Postbus 20018

2500 EA  DEN HAAG





Ons kenmerk	Inlichtingen bij	Doorkiesnummer	Den Haag

DLZ-K-U-2887934 	 

12 nov. 08

Onderwerp	Bijlage(n)	Uw brief

Kamervragen



20 oktober 2008







Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Agema
(PVV) over het bericht dat de afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn
gestorven tijdens het wassen en er nog eens 59 incidenten bij het wassen
plaatsvonden (2080903080). 

De Staatssecretaris van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mw. dr. J. Bussemaker

Antwoorden op Kamervragen van het Kamerlid Agema (PVV) over het bericht
dat de afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn gestorven tijdens het wassen
en er nog eens 59 incidenten bij het wassen plaatsvonden (2080903080). 

1

Bent u bekend met het bericht ‘Baden bij zorginstellingen geeft
gevaar’? 1)

1 

Ja.

2

Zijn instellingen verplicht een badprotocol te hebben? Zo ja, hebben
alle instellingen ook daadwerkelijk een dergelijk protocol? Zo neen,
gaat u bewerkstelligen dat zij dit verplicht zijn?

2 

Nee, een badprotocol is niet wettelijk verplicht. Het veld hanteert de
aanwezigheid van een protocol wel als (veld)norm. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg hanteert veldnormen bij haar toezicht.

3

Waren er sterfgevallen en incidenten die voorkomen hadden kunnen worden
indien de badprotocollen waren nageleefd? Zo ja, hoeveel van de 14
sterfgevallen en 59 incidenten waren te voorkomen? Hoeveel medewerkers
hebben zich moeten verantwoorden voor het tuchtcollege in verband met
sterfgevallen en incidenten tijdens het wassen? Wat was de uitkomst
hiervan?

3

Uit de onderzoeken naar de sterfgevallen en andere incidenten is niet op
te maken of deze voorkómen hadden kunnen worden door het naleven van de
badprotocollen. 

Bij veilig baden spelen namelijk veelal meerdere factoren een rol,
zoals: afspraken in het zorgplan/ondersteuningsplan; bekendheid van
medewerkers met deze afspraken; instructie aan medewerkers; adequate
informatieoverdracht, etc. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geen tuchtklachten ingediend
naar aanleiding van incidenten tijdens het wassen. Een tuchtklacht is
vaak ook niet mogelijk, omdat begeleiders en verzorgenden in de
ouderenzorg en de gehandicaptenzorg meestal geen BIG-geregistreerd
beroep hebben. Dergelijke niet BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren
vallen niet onder het tuchtrecht.

5

Speelde gebrek aan personeel (aandacht verdelen over verschillende
patiënten) een rol bij de sterfgevallen en incidenten? Zo ja, in
hoeveel gevallen?

5

Analyse van deze meldingen (met behulp van de Prisma-methode) leverde
geen aanwijzingen op voor een gebrek aan personeel als doorslaggevende
factor bij deze calamiteiten. Veeleer wees de analyse erop dat
instellingen voor de gezondheidszorg het risico op verdrinken of
verbranden tijdens het baden onderschatten en dat er vaak sprake is van
een combinatie van factoren die de calamiteit veroorzaken.

Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg 13 oktober 2008 een
circulaire verstuurd naar alle zorginstellingen, waarin zij instellingen
wijst op risicovolle situaties bij het baden en douchen en instellingen
vraagt om maatregelen te nemen ter voorkoming van risico’s. Ook wijst
de inspectie er in deze circulaire op dat instellingen verplicht zijn om
calamiteiten aan de inspectie te melden. Daarnaast zijn instellingen
verplicht om zelf onderzoek te doen naar de oorzaak van calamiteiten bij
baden en douchen en daarover een rapport op te stellen. De inspectie
stuurt de instelling na binnenkomst van een melding een checklist met
punten die in het onderzoeksrapport van de instelling aan de orde moeten
komen. Sinds kort betreft één van de vragen de personele bezetting in
relatie tot de cliëntpopulatie van de woning waar het incident
plaatsvond om inzicht te krijgen in de 'span of control' van verzorgend
personeel.

Gezien het eerdere onderzoek naar de meldingen en de daarop ondernomen
acties zie ik op dit moment geen noodzaak om de inspectie te vragen
verder onderzoek te doen.

6

Bent u van mening dat patiënten er vanuit mogen gaan dat zij veilig
gewassen worden in instellingen? Zo ja, wat gaat u ondernemen om te
voorkomen dat er nog meer van dergelijke incidenten gebeuren?

6

Ja. Baden is voor bepaalde groepen cliënten een risicovolle handeling.
Voor hen dienen regels te zijn opgesteld. De Inspectie heeft per
circulaire nadrukkelijk aandacht gevraagd om nieuwe calamiteiten te
voorkómen en heeft het handhavingsbeleid aangescherpt.  

1) ‘Baden bij zorginstellingen geeft gevaar’, Algemeen Dagblad, 16
oktober 2008

 

t

Blad

  PAGE  3 

Kenmerk

  REF bmkKenmerk  DLZ-K-U-2887934 

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

		





















Postbus 20350

2500 EJ  DEN HAAG

Telefoon (070) 340 79 11

Fax (070) 340 78 34	Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX DEN HAAG	Correspondentie uitsluitend richten aan het postadres
met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief.
Internetadres:

www.minvws.nl



t

Blad

  PAGE  3 

Kenmerk

  REF bmkKenmerk  DLZ-K-U-2887934 

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

		





















Postbus 20350

2500 EJ  DEN HAAG

Telefoon (070) 340 79 11

Fax (070) 340 78 34	Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX DEN HAAG	Correspondentie uitsluitend richten aan het postadres
met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief.
Internetadres:

www.minvws.nl



  IF   DOCPROPERTY "propArchiefkopie"  Fout! Onbekende naam voor
documenteigenschap.  = "Archiefkopie"   AUTOTEXT sysArchiefkopie 
AANGETEKEND  ""   

  IF   DOCPROPERTY "propArchiefkopie"  Fout! Onbekende naam voor
documenteigenschap.  = "Archiefkopie"   AUTOTEXT sysArchiefkopie 
AANGETEKEND  ""   

  IF   DOCPROPERTY "propArchiefkopie"  Fout! Onbekende naam voor
documenteigenschap.  = "Archiefkopie"   AUTOTEXT sysArchiefkopie 
AANGETEKEND  ""   

  IF   DOCPROPERTY "propArchiefkopie"  Fout! Onbekende naam voor
documenteigenschap.  = "Archiefkopie"   AUTOTEXT sysArchiefkopie 
AANGETEKEND  ""