Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ  Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten-Generaal

Postbus 20018

2500 EA  DEN HAAG

Datum  15 december 2008

Betreft	Kamervragen

Geachte voorzitter,

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van   FORMDROPDOWN   Van
der Veen (PvdA) over tarieven van apothekers (2008Z09082/2080907580).

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Van der Veen (PvdA) over
tarieven van apothekers (2008Z09082/2080907580). 

1. 

Klopt het dat de NZa een flexibel tarief voor apothekers heeft
vastgesteld, waarbij het normale tarief €7,27 bedraagt en het tarief
€7,92 bedraagt wanneer de apotheker een contract heeft gesloten met
een zorgverzekeraar, waarbij geen kortingen en bonussen meer worden
ontvangen ? Is in de omschrijving van de prestatie die het tarief van
€7,92 omschrijft expliciet overgenomen dat dit tarief alleen mag
worden betaald bij het volledig opgeven van alle inkoopvoordelen door de
apotheker ?

1. 

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 3 december inderdaad
maximale vergoedingen en toeslagen voor apothekers vastgesteld die
neerkomen op een gemiddelde maximale vergoeding per receptregel van
€7,27. In verband met nacalculatie over 2008 is dit overigens
inmiddels aangepast tot €7,28. Ook heeft de NZa de clawback
vastgesteld op 8,53% met een maximum van €6,80 per afgeleverd
geneesmiddel. 

Het gaat hier dus om een maximum-tarief, apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars kunnen een lager tarief afspreken. 

Daarnaast is het mogelijk om een verhoging van de vergoedingen en
toeslagen voor dienstverlening overeen te komen. De verhoging van de
vergoedingen en de toeslagen is eveneens gemaximeerd. Zo kan de
gemiddelde vergoeding per receptregel inderdaad uitkomen op ten hoogste
€7,92. Ook dit bedrag is in verband met nacalculatie inmiddels
aangepast en bedraagt nu €7,94. Ook kan een hogere vergoeding voor
inkoopkosten c.q. een lagere clawback worden overeengekomen. 

Deze flexibiliteit is bedoeld om het mogelijk te maken dat
zorgverzekeraars en  apothekers nadere afspraken met elkaar maken. Die
kunnen gaan over het volledig transparant maken en opgeven van kortingen
en bonussen, maar het kan ook gaan om andere afspraken. Er is geen
sprake van een expliciete prestatie-omschrijving.

2. 

Kunt u aangeven waarom het in het technisch overleg van de NZa
voorgestelde tarief van €6.61, waarbij een veiligheidsmarge van
€67.000 per normapotheek werd voorgesteld, zonder opgaaf van redenen
is opgehoogd naar €7,27 met een veiligheidsmarge van €110.000?

2.

In het technisch overleg en later in de Adviescommissie cure vrije
beroepsbeoefenaren van de NZa is een viertal tariefvarianten voorgelegd.


Naast een tarief van €6,61 is bijvoorbeeld ook een tarief van  €7,94
voorgelegd. Geen van de varianten kreeg de instemming van én
apotheekhoudenden én zorgverzekeraars. Mede op basis van deze
consultaties heeft de NZa het tarief vastgesteld op gemiddeld €7,28.
De NZa motiveert dit flexibele tarief en de hoogte ervan als volgt: het
stimuleert beide partijen tot onderhandeling. Apotheken zullen een
contract met de zorgverzekeraar willen sluiten om een hoger tarief te
ontvangen voor aanvullende farmaceutische zorg. Maar omdat het tarief
een maximumtarief is, geeft dit tegelijkertijd een prikkel aan de
zorgverzekeraar om via onderhandeling tot een lager tarief per
afgeleverd recept te komen. Uiteindelijk moet dit variabele tarief
leiden tot een betere prijs/kwaliteitverhouding van farmaceutische zorg.


Daarmee is tevens een stap gezet richting liberalisering, door in het
tarief zowel ruimte naar boven als naar beneden te creëren voor lokaal
overleg. De NZa monitort in 2009 of partijen hun rol goed oppakken en of
er sprake is van evenwichtige marktverhoudingen. 

Inmiddels heeft de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering
der Pharmacie (KNMP) formeel bezwaar aangetekend tegen de
tariefbeslissing van de NZa.

De NZa heeft bij zijn beslissingen op 3 december jl. een
veiligheidsmarge ingebouwd, omdat sprake is van een grote spreiding in
de financiële uitkomsten tussen apothekers. Ook was de invloed van het
preferentiebeleid op de hoogte van inkoopvoordelen nog niet exact te
bepalen. Dit was ook de basis onder de voorgelegde variant met een
gemiddelde maximale vergoeding voor dienstverlening van €6,61. De
tariefhoogte van €7,28 is niet primair gekozen om een hogere
veiligheidsmarge te bieden, maar om betere onderhandelingsprikkels in te
bouwen, namelijk voor zowel apothekers áls zorgverzekeraars. Het vormt
derhalve ook geen minimumtarief dat aan elke apotheker aangeboden dient
te worden.

In het voorjaar van 2009 kijkt de NZa opnieuw naar de cijfers, in het
bijzonder naar de dan bekende werkelijke effecten van het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008. De bevindingen van de
NZa op dat moment kunnen leiden tot een bijstelling van het tarief voor
2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook betrekt de mate waarin apothekers en
zorgverzekeraars in de individuele afspraken voor 2009 maatwerk
overeenkomen, waardoor een relatief hoge veiligheidsmarge in het
centraal vastgestelde maximum tarief minder noodzakelijk is en ook
neerwaarts aangepast kan worden. 

3.

Betekent dit dat het verschil tussen deze twee tarieven alle kortingen
en bonussen betreft minus een veiligheidsmarge die door de NZa is
ingebouwd? 

3.

Bij een vergoeding voor dienstverlening van gemiddeld €7,94 worden
alle praktijkkosten en het norminkomen (van een gemiddelde apotheek)
gedekt uit deze vergoeding. Voor de gemiddelde apotheek ontstaat
hierdoor dus de ruimte alle inkoopvoordelen door te geven. 

4.

Is het juist dat er bij de vaststelling van het tarief van wordt
uitgegaan dat er nog €104 mln aan kortingen en bonussen bestaan,
namelijk het tariefverschil van €0,65 vermenigvuldigd met 160.000.000
receptregels (waarbij voor het aantal receptregels uitgegaan wordt van
een extrapolatie voor 2009 van de door de NZa gebruikte 139 miljoen
receptregels in 2007 alleen voor apotheken en 148 miljoen receptregels
inclusief apotheekhoudende huisartsen)? 

4.

Nee, het verschil tussen beide tarieven weerspiegelt niet het geheel aan
kortingen en bonussen. Immers, een deel van de kortingen en bonussen
wordt teruggehaald via de clawback en een ander deel is nodig voor de
veiligheidsmarge.

5.

Is het juist dat met de clawback ongeveer €180 mln wordt teruggehaald,
namelijk gemiddeld 5,3% clawback van 3,6 miljard (effectieve clawback).

5.

Met de clawback wordt in 2009 naar verwachting meer teruggehaald, omdat
er sprake is van een opslag van 1,71% om de financiële effecten van de
in 2008 geschorste clawback in 2009 en 2010 te verrekenen. Het NZa-model
voorspelt bij een clawback-korting van 6,82% en een aftopping van
€6,80 een effectieve korting in 2009 van 4,9%. Uitgaande van de door u
genoemde €3,6 miljard komt dit neer op een clawback-opbrengst van
€176 miljoen. Door de incidentele component ter verrekening van de
tijdelijke schorsing in 2008 (van 6,82% naar 8,53%) voorspelt het model
een effectieve korting van 5,8%. Dit komt overeen met een opbrengst van
€209 miljoen. In 2009 is het daarnaast mogelijk dat zorgverzekeraars
een hogere of lagere clawback overeenkomen met apotheekhoudenden
waardoor het totaal bedrag aan clawback anders wordt. 

6.

Is het juist dat er door de NZa derhalve van uitgegaan wordt dat er in
totaal nog ruim €300 mln aan kortingen en bonussen bestaat (€104 mln
+ €180 mln)? Hoe is dit bedrag te rijmen met de uitkomsten van het
door de NZa gepresenteerde rapport over de inkoopvoordelen bij
apotheekhoudenden, waarin een bedrag van €731,8 mln aan
inkoopvoordelen voor openbare apotheken wordt genoemd? 

6. 

Uit het NZa-rapport blijkt dat de in 2007 gevonden inkoopvoordelen bij
openbare apotheken van €731,8 miljoen neerkomen op een bedrag van
€417.000 voor een gemiddelde apotheek. Vooral door het
preferentiebeleid daalt dit bedrag voor een gemiddelde apotheek tot naar
schatting €266.000 in 2009. Dit komt overeen met een macrobedrag van
€450 miljoen tot  €500 miljoen.

7.

Waar wordt het verschil tussen €731,8 mln en €300 mln, namelijk
€431,8 mln voor gebruikt behalve voor een veiligheidsmarge van
€110.000 per apotheek (1800 apotheken x € 110.000 = ca € 200 mln)?
 

7.

Als gevolg van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars is het
verschil tussen de inkoopvoordelen die in 2007 bestonden en de
inkoopvoordelen die naar schatting in 2009 nog bestaan kleiner geworden,
zoals ik ook aangeef in mijn antwoord op vraag 6. Van de resterende
inkoopvoordelen is een deel nodig ter dekking van de kosten (zie vraag 3
en 4) en wordt een deel teruggehaald via de clawback (zie vraag 5). De
rest wordt aangewend als veiligheidsmarge.

8.

In hoeverre is het toekennen van een veiligheidsmarge voor
beroepsuitoefening van een zorgverlener een precedent voor alle
zorgverleners ? 

8.

Het toekennen van een veiligheidsmarge voor apotheekhoudenden is geen
precedent voor alle (andere) zorgverleners. Zoals blijkt uit mijn
antwoord op vraag 2 is de veiligheidsmarge primair een incidentele
voorziening voor onzekerheden in de onderbouwing van het tarief die op
dit moment specifiek spelen in de farmaceutische markt, gecombineerd met
een grote spreiding in de financiële uitkomsten tussen apothekers.
Daarmee verschuift de NZa de balans tussen continuïteit en
betaalbaarheid van zorg in de richting van continuïteit.

Daarnaast is er sprake van een omslag naar een meer marktconforme
ordening van de geneesmiddelenvoorziening en is in het Transitieakkoord
afgesproken om die omslag met een zachte landing te laten plaatsvinden
om te voorkomen dat apotheken op grote schaal failliet zouden gaan en
het voorzieningenniveau van farmaceutische zorg in (delen) van Nederland
in gevaar zou komen. 

Verder wil ik nogmaals benadrukken dat de NZa in 2009 opnieuw naar de
cijfers kijkt, in het bijzonder naar de effecten van het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008 en de ontwikkelingen in
2009. De bevindingen van de NZa op dat moment kunnen leiden tot een
bijstelling van het tarief voor 2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook
betrekt de mate waarin apothekers en zorgverzekeraars in de individuele
afspraken voor 2009 maatwerk overeenkomen, waardoor een relatief hoge
veiligheidsmarge in het centraal vastgestelde maximum tarief minder
noodzakelijk is en ook neerwaarts aangepast kan worden. 

9.

Keurt u het goed dat de NZa apothekers die jarenlang vele honderden
miljoenen per jaar aan extra inkomsten hebben verdiend nu een
veiligheidsmarge voor ondernemersrisico geeft die opnieuw betaald wordt
door de premiebetaler? 

9.

Ik kan mij – met inachtneming van mijn antwoord op vraag 2 en 8 -
vinden in de door de Nza gehanteerde argumentatie. De NZa zal in het
voorjaar van 2009 aanvullend onderzoek doen naar de invloed van
preferentiebeleid op de inkoopvoordelen. Ik ga er vanuit dat de NZa het
tarief voor 2009 en daarbij ook de omvang van de veiligheidsmarge met
terugwerkende kracht zal aanpassen indien de uitkomsten van het
onderzoek daartoe aanleiding geven.

10.

Hoe verhoudt zich deze veiligheidsmarge die voor een iedere apotheker,
ook voor apothekers die helemaal geen financiële problemen meer hebben,
wordt ingebouwd met uw brief van 3 november 2008 (27277 nr.69) waarin u
schrijft dat de gemiddelde apotheek in 2008 voldoende inkomsten ter
dekking van de praktijkkosten heeft, uitgaande van de NZa extrapolatie
van de resultaten van het onderzoek en waarin u alleen een vangnet op
maat wil bieden voor die regio”s waar continuïteit van farmaceutische
zorg in gevaar komt. 

10. 

De maximumtarieven voor apotheekhoudenden zijn gebaseerd op gemiddelden
en zorgverzekeraars bepalen in onderhandeling met apotheekhoudenden de
daadwerkelijk bij de premiebetalers in rekening te brengen tarieven.
Voor een te hanteren veiligheidsmarge geldt ook dat van een gemiddelde
uitgegaan moet worden. 

Hoewel het nieuwe flexibele tarief een grote stap vooruit is, kan naar
mijn mening met centraal vastgestelde tarieven onvoldoende maatwerk en
ruimte voor beloning van de toegevoegde waarde van apotheekhoudenden
worden geleverd. Immers een dergelijk tarief mag gemiddeld niet
verlieslatend zijn. 

Hieruit blijkt dat het centraal reguleren van tarieven maar deels de
beoogde flexibiliteit en het maatwerk dat mij voor ogen staan kan
leveren. Mijn beleid is daarom gericht op het vrijlaten van de tarieven
voor apotheekhoudenden. 

Overigens merk ik op dat de NZa een beleidsregel met betrekking tot
steunverlening aan vrije beroepsbeoefenaren ontwikkelt. In de door u
aangehaalde brief van 3 november 2008 staat een aantal uitgangspunten
die de NZa daarbij zal hanteren. Blijkens die uitgangspunten beoogt de
NZa zorgverzekeraars een prominente rol te geven in het kader van
mogelijke steunverlening. Zie ook het antwoord op vraag 6. Overigens
geeft het flexibele tarief per 2009 zoveel ruimte voor lokaal maatwerk
dat ik er vanuit ga dat die beleidsregel steunverlening voor
apotheekhoudenden niet behoeft te worden toegepast. Zie ook mijn
antwoord op de vragen 2 en 8.

11.

Is het waar dat ondanks de veiligheidmarge van €110.000 per
normapotheek er door de NZa toch nog rekening wordt gehouden met het
voortbestaan van sommige apotheken en dat deze apotheken alsnog met
succes een beroep bij de zorgverzekeraar kunnen doen voor een vangnet
constructie? Als dit waar is, wat is dan de functie van de
veiligheidsmarge van €110.000 (genormeerd per normapotheek) voor alle
apotheken. 

11.

Ook met de vaststelling van dit tarief voor 2009 is het aannemelijk dat
er nog apotheken in de problemen komen. Voor zover deze situatie zich
zal voordoen, én indien door het wegvallen van een bepaalde apotheek de
continuïteit van zorg in gevaar zou komen, dienen de zorgverzekeraars
in eerste instantie voor een passende oplossing te zorgen. Het flexibele
tarief biedt daar de ruimte voor. Het vangnet is bedoeld voor
uitzonderlijke onvoorziene situaties. De NZa is voornemens het oordeel
van de zorgverzekeraars prominent te betrekken bij het verlenen van
financiële steun. Zie ook het antwoord op vraag 8. 

12.

Waarom wordt de clawback niet structureel verhoogd terwijl de NZa in
haar rapport over inkoopvoordelen van apotheekhoudenden aangeeft dat
deze inkoopvoordelen hoger liggen dan werd aangenomen en hoger is dan
waarop de clawback is gebaseerd? 

12.

Door de NZa uitgevoerde gevoeligheidsanalyses op de extrapolatie van de
onderzoeksresultaten laten zien dat vooral het inkoopvoordelenbedrag
gevoelig is voor wijzigingen in de aannames die aan de extrapolatie ten
grondslag liggen. Daarnaast roept jurisprudentie omtrent de clawback
twijfels op over de haalbaarheid van een (drastische) clawbackverhoging.
Uitspraken van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven lijken
onder meer te suggereren dat er een bepaalde marge moet zijn voor de
resterende inkoopvoordelen, omdat niet alle apotheken in staat zijn de
gemiddelde inkoopvoordelen te halen.

Overigens kunnen zorgverzekeraars met apotheekhoudenden een lagere
vergoeding voor inkoopkosten overeenkomen.

13.

Komt er met het verhogen van het tarief tot €7,27 nu een einde aan de
kortingen die apothekers ontvangen? Zo niet, wat blijft de apotheker dan
nog aan kortingen ontvangen en is dit in overeenstemming met uw Lange
Termijn Visie waarin u per 2010 apothekers wilt verbieden bonussen en
kortingen te ontvangen? 

Hoeveel euro premie per verzekerde in Nederland komt overeen met deze
resterende korting? 

13.

Nee, zie ook de antwoorden op de vragen 3, 5 en 6. De situatie in 2009
is in lijn met de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening en het
Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 waarin een geleidelijke
afbouw van kortingen en bonussen is voorzien. Mijn streven is een markt
met vrije tarieven, waarin onderhandeld moet worden over de prijzen van
de af te leveren geneesmiddelen en de dienstverlening door de
apotheekhoudende.  

In de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening heb ik aangeven dat,
mocht een en ander in 2010 nog niet gerealiseerd kunnen worden, ik zo
nodig zal terugvallen op het verplicht stellen van het doorberekenen van
de daadwerkelijke inkoopkosten door de apotheekhoudende. Dus geen verbod
op het verstrekken en ontvangen van kortingen en bonussen, maar een
verplichting om die door te geven aan de consument en de
zorgverzekeraar. 

14.

Bent u bereid deze vragen zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 15
december 2008 te beantwoorden? 

14.

Ja.

Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX  DEN HAAG

T	070 340 79 11

F	070 340 78 34

www.minvws.nl

Ons kenmerk

GMT-K-U-2901815

Bijlagen

1

Uw brief

11-12-2008

Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding
van de datum en het kenmerk van deze brief.