Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ  Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten-Generaal

Postbus 20018

2500 EA  DEN HAAG

Datum  7 januari 2009

Betreft	Kamervragen

Geachte voorzitter,

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van   FORMDROPDOWN    
FORMTEXT  Van Gerven  (  FORMTEXT  SP ) over   FORMTEXT  Problemen met
Diagnose Behandel Combinaties   (  FORMTEXT  DBC's ).

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Van Gerven over Problemen
met Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) (2080906130).

1

Wat is uw reactie op het bericht dat Diagnose Behandel Combinaties
(DBC’s) in de acute zorg averechts werken? 1)

1

Ik ben het niet eens met de beweringen in dit bericht.

2

Is het waar dat spoedeisende SEH (spoedeisende hulp)-artsen patiënten
onnodig voor controle laten terugkomen, omdat ze anders de behandeling
niet kunnen declareren? Zo ja, deelt u de mening dat dit een ongewenste
ontwikkeling is? Zo neen, waarom niet? 1)

2

Indien een patiënt acute zorg ontvangt kan een DBC worden geopend. Om
een DBC te openen is het dus niet nodig om een patiënt terug te laten
komen ter controle. Indien een patiënt één keer op de SEH komt en er
geen aanvullende diagnostiek of operatieve ingreep wordt gedaan, kan het
ziekenhuis een DBC, die afleidt tot een consult-DBC, openen en
declareren. Indien er wel sprake is van een operatieve ingreep of
vervolgbehandeling kan er een duurdere DBC worden geopend, waarbij de
patiënt in sommige gevallen terug moet komen op de polikliniek voor
controle. 

3

Erkent u dat dit zowel de kwaliteit van de zorg niet ten goede komt als
dat de kosten van de zorg hierdoor onnodig stijgen? Zo neen, waarom
niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen?

3

Zie mijn antwoord op vraag 2. 

4

Staat u nog steeds achter uw uitspraak dat door de
beschikbaarheidvergoeding de financiering van de acute zorg gewaarborgd
is en blijft? 2)

4

Ja. Ik teken daar het volgende bij aan. De beschikbaarheidstoeslag voor
de spoedeisende hulp (SEH) waarborgt niet de financiering van de acute
zorg maar de beschikbaarheid van een 7x24uurs-SEH binnen 45 minuten in
dunbevolkte gebieden. De financiering van de behandeling die de
patiënt ontvangt in het kader van die acute zorg vindt plaats middels
DBCs. 

 

5

Deelt u de mening dat DBC’s niet passen in de acute zorg? Zo neen,
waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen?

5

Ik deel deze mening niet. Veel zorg in ziekenhuizen wordt zowel
‘acuut’ als ‘regulier’ geleverd. Voor praktisch alle zorg
bestaan DBC’s.  De kosten van behandelingen, waaronder ook de
behandelingen in het kader van acute zorg, komen tot uitdrukking in de
prijzen van DBC’s. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen
‘acute’ of ‘reguliere’ DBC’s.  

6

Is het waar dat in de honorariumcomponent van de DBC “bevalling” de
beschikbaarheid van de gynaecoloog niet is meegenomen? 3)

6

In iedere DBC is opgenomen hoeveel tijd een specialist gemiddeld
besteedt aan een behandeling (normtijd). Hierin zijn al
beloningsafspraken verwerkt over onregelmatig werken, dus het
beschikbaar zijn van specialisten in avond-, nacht- en weekenduren.
Zowel voor vrijgevestigde specialisten als specialisten in
loondienst. Indien specialisten zorg leveren die een grotere mate van
beschikbaarheid vereist kan voor deze buitengewone inconveniënten, de
bandbreedte van het uurtarief worden gebruikt. Over het gebruik van de
bandbreedte kan de maatschap of de medisch staf afspraken maken met de
Raad van Bestuur. 

7

Erkent u dat dit voor ziekenhuizen in dunbevolkte gebieden zoals
Friesland financiële problemen kan opleveren? Erkent u voorts dat
verdere concentratie van de tweedelijns verloskunde, inclusief de
spoedopvang tijdens de partus, in gebieden als Friesland ongewenst is en
de kwaliteit van de zorg niet ten goede komt? Zo neen, waarom niet? Zo
ja, welke maatregelen gaat u nemen? 3)

7

Zoals ik u in de mijn antwoorden op de vragen 4 en 6 aangeef is de
beschikbaarheid van de specialist meegenomen in het honorariumcomponent
van de DBC en kan een ziekenhuis daarbij via de bandbreedte de
specialist meer belonen voor onregelmatig werken. Daarnaast is de
beschikbaarheidstoeslag voor handen voor kleine ziekenhuizen, in veelal
dunbevolkte gebieden. Deze toeslag kan ingezet worden om problemen op te
lossen die voortkomen uit een te lage productie op de SEH ten gevolge
van het feit dat te weinig mensen in de buurt van het ziekenhuis wonen.
Dit betekent dat de toeslag ook ingezet mag worden om bijvoorbeeld de
formatie kinderartsen of verloskundigen uit te breiden zodat een
7x24-uursrooster gedraaid kan worden. 

 

Concentratie van de tweedelijns verloskunde en de klinische geneeskunde
op één locatie in dunbevolkte gebieden is soms onafwendbaar. Als
gevolg van het tekort aan gynaecologen in specifieke regio’s wordt het
voor sommige kleine ziekenhuizen in de dunbevolkte gebieden onmogelijk
te voldoen aan de geldende kwaliteitseisen. Dit heeft uiteraard gevolgen
voor de kwaliteit van zorg. Ik heb in de afgelopen periode op een aantal
momenten mijn visie op het bovenstaande dilemma kenbaar gemaakt. In mijn
notitie 'Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg' van 27 juni
2008 en ook in mijn antwoord van 3 oktober 2008 op de kamervragen over
de concentratie van bevallingszorg op één locatie van de ziekenhuizen
in Vlissingen en Goes heb ik aangegeven dat de kwaliteit en veiligheid
van zorg voor moeder en kind leidend is. Concentratie van de tweedelijns
verloskunde is soms noodzakelijk om de kwaliteit voor de toekomst zeker
te stellen. Ook al heeft de concentratie gevolgen voor de bereikbaarheid
en de beschikbaarheid van bijvoorbeeld thuisbevallingen. 

8

Bent u  bereid te onderzoeken of deze problemen zich ook in andere
regio’s voordoen? Zo neen, waarom niet? Zo ja, bent u zo nodig bereid
er op aan te dringen dat de DBC “bevalling” wordt aangepast om
problemen voor de tweedelijns verloskundige zorg in dunbevolkte gebieden
op te lossen?

8 

Zoals aangegeven in vraag 7 speelt deze problematiek ook in Zeeland en
is de kwaliteit van de geleverde zorg leidend. Nader onderzoek zal niet
tot een ander standpunt leiden. 

9

Deelt u de mening dat van de honorariumcomponent in een DBC een perverse
prikkel uit kan gaan doordat specialisten het belang van hun honorarium
mee laten wegen bij het afsluiten van een DBC? Zo neen, waarop baseert u
dat? Zo ja, bent u bereid de DBC’s op dit punt aan te passen?

9

Sinds 1 januari 2008 krijgen medisch specialisten betaald op basis van
DBC’s. Het honorariumdeel van de DBC wordt bepaald door het uurtarief
te vermenigvuldigen met de normtijd. Het uurtarief is een vast tarief
met een bandbreedte. Het uurtarief is normatief en onderbouwd. Daarnaast
is het uurtarief voor alle somatische DBC’s gelijk. Het is dus niet zo
dat een duurdere DBC ook een hoger uurtarief heeft. De normtijden kunnen
wel verschillen per DBC. Als aan een DBC meer “minuten” zijn
toegekend dan heeft dit dus een hoger honorarium tot gevolg. Aan een DBC
met een hogere normtijd besteedt een medisch specialist in beginsel ook
meer tijd. Het bedrag dat een specialist ontvangt is dus afhankelijk van
de hoeveelheid tijd die een specialist gemiddeld nodig heeft voor een
behandeling. De toedeling van de normtijden aan de verschillende DBC’s
is grotendeels gebaseerd op analyses van de wetenschappelijke
verenigingen. Alle normtijden zijn door een extern bureau gevalideerd.
Het is bovendien zo dat een specialist niet met willekeur een DBC kan
kiezen.

10

Klopt het dat het DBC-systeem er niet in geslaagd is om
inkomensharmonisatie te bewerkstelligen? Bent u bereid dit te
onderzoeken? 4)

10

Naast het introduceren van een duidelijke koppeling tussen werk en
inkomen was het doel van de invoering van prestatiebekostiging bij
medisch specialisten het bewerkstelligen van een nivellering van
inkomens tussen medisch specialisten. De invoering van het uurtarief en
de normtijden moest een oplossing bieden voor de historisch gegroeide,
maar onverklaarbare (verschillen tussen) specialistenhonoraria. Bij de
evaluatie van het afschaffen van de lumpsum en de introductie van het
uurtarief zal ik dit zeker meenemen.

11

Wat is uw reactie op het bericht dat de opbrengst van revalidatie een
rendement heeft van meer dan 400%? 5)

11

Het doet mij goed om te horen dat de revalidatiesector in Nederland een
zeer positieve bijdrage levert aan de maatschappij.

12

Hoe rijmt u dit met het gegeven dat de bekostiging van innovatie in de
revalidatiesector op problemen stuit? (5) Klopt het dat de invoering van
DBC’s in de revalidatiezorg die per januari 2009 worden ingevoerd geen
oplossing lijken te bieden? Zo neen, waarop baseert u dat? Zo ja, welke
maatregelen gaat u nemen? 

13

In hoeverre stagneert de opname van innovatieve behandelmethoden in de
DBC-systematiek? Bent u bereid dit te onderzoeken en met voorstellen te
komen om de implementatie van innovatieve behandelingen te versnellen?
Zo neen, waarom niet?

12 en 13

Bij innovatie is het van belang in hoeverre dit leidt tot betere zorg,
hogere arbeidsproductiviteit of lagere kosten. De invoering van DBC’s
in de revalidatiesector maakt het zowel mogelijk innovatieve
behandelingen binnen de DBC uit te voeren als nieuwe behandelingen te
bekostigen door middel van het aanvragen van een innovatieve DBC.

De opname van innovatieve behandelingen in de DBC-systematiek verloopt
inmiddels goed. Indien (medisch technologische) innovaties in de zorg
leiden tot een nieuwe prestatie kan er een prestatiebeschrijving worden
aangevraagd bij DBC-Onderhoud. Recentelijk is de aanmeldprocedure voor
nieuwe DBC’s herzien en hierdoor is de doorlooptijd aanzienlijk
verkort. DBC-Onderhoud heeft recent een innovatieloket geopend. Op basis
van een quick scan krijgt de aanvrager binnen een aantal weken te horen
of zijn aanvraag voor behandeling in aanmerking komt. Als dit zo is, dan
wordt een gedegen en efficiënte procedure gevolgd waarin de
aangevraagde behandeling gewogen wordt op criteria als effectiviteit
(doelmatigheid), kosten van de behandeling in relatie tot vergelijkbare
behandelingen, voorkeur van de patiënt, en ethische aspecten. Het
traject vanaf aanvraag tot en met beoordeling neemt dan 6 maanden in
beslag. In de nieuwe aanmeldprocedure wordt gewerkt met een heldere
taakverdeling voor DBC-Onderhoud en de NZa. De aanmeldingen voor
innovatieve zorgproducten die bij DBC-onderhoud binnen zijn gekomen
hebben in een groot deel van de gevallen geleid tot een nieuwe DBC. De
aanmeldingen die niet in aanmerking kwamen voor een nieuwe DBC zijn
ofwel bij een bestaande DBC onder gebracht, hadden betrekking op andere
geneeswijze zoals homeopathie of zijn om inhoudelijke redenen afgewezen.


14

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over DBC’s bij
bariatrische chirurgie? 6)

14 

Ja.

15

Hoe rijmt u uw antwoorden met artikel “Het moet zeer doen hier”? 7)

15

Zoals ik reeds in mijn antwoorden op de hierboven genoemde kamervragen
(Kenmerk CZ-K-U-2879609 op 13 oktober 2008) heb geschreven, zijn
ziekenhuizen op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen
verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg. Voor
bariatrische ingrepen (zowel de restrictieve als de kortsluit-techniek)
geldt dat deze slechts effectief en doelmatig zijn als er sprake is van
een individuele multidisciplinaire indicatiestelling en een zorgvuldige
pre- en postoperatieve begeleiding. Deze indicatiestellingen voor zorg
die ten laste komt van de Zorgverzekeringswet, zijn neergelegd in
protocollen. De inspectie ziet toe op de naleving hiervan en van de
richtlijnen die door de beroepsgroep zijn opgesteld. De suggestie die in
het artikel wordt gewekt, dat patiënten uit financiële overwegingen
niet de meest adequate behandeling krijgen, vind ik tendentieus.

Daarnaast is het, in tegenstelling tot wat er in het artikel beweerd
wordt, wel mogelijk om het reguliere behandelingstraject van obesitas,
dus zonder operatie, binnen bestaande DBC’s te declareren. 

16

Erkent u dat, doordat er geen DBC is voor het pre-operatieve traject van
patiënten die wel worden gescreend maar uiteindelijk niet worden
geopereerd, ziekenhuizen in financiële problemen kunnen komen? 

16

Het pre-operatieve traject kan momenteel worden gedeclareerd door middel
van een DBC die vergelijkbare zorg bevat. In de nieuwe productstructuur
is wel voorzien van een exact passende DBC. 

17

Is het waar dat binnen het DBC-systeem voor bariatrische chirurgie, het
niet mogelijk is om patiënten langer dan een jaar te monitoren, terwijl
internationale richtlijnen aangeven dat dit levenslang zou moeten
gebeuren? Zo ja, erkent u dat deze DBC de kwaliteit van de zorg aan de
patiënt niet ten goede komt? Bent u bereid dit aan te passen?

17

Na een jaar wordt iedere DBC gesloten, maar dit betekent niet dat hierna
niet meer gemonitord kan worden. Na een jaar moet de DBC voor
bariatrische chirurgie worden gesloten. Onder de diagnose ‘obesitas’
(voor de internisten) en onder de diagnose ‘overige algemene
diagnoses’ (voor de chirurgen) kan de poliklinische nazorg wel
gefinancierd worden. In de nieuwe productstructuur is voorzien in een
poliklinisch (na)traject met de juiste diagnose  morbide obesitas. 

18

Wat is uw reactie op de mening van professor Schrijvers dat DBC’s
alleen werkbaar zijn voor ‘eenvoudige, goed te omschrijven ingrepen
zoals staar- of heupoperaties’?

18

Ik deel die mening niet. Ook voor de meer complexe zorg kan gebruik
worden gemaakt van DBC’s, omdat ook bij complexe zorg er zorgproducten
kunnen worden gedefinieerd die aansluiten op de zorgvraag van de
patiënt. 

19

Hoeveel kosten zijn gemoeid met registratiefouten en gerelateerde kosten
en mogelijke ‘upcoding’? Bent u bereid dit te onderzoeken? Zo neen,
waarom niet?

19

In het huidige DBC-systeem vloeit de DBC voort uit de diagnose en de
behandeling die hiervoor nodig is. Met behulp van de validatiemodule
wordt gecontroleerd of de DBC correct is. Met de komst van de
vereenvoudigde DBC-systematiek zullen de zorgproducten worden afgeleid
uit de basisregistratie van de zorgaanbieder.

20

Wat is de stand van zaken van de vereenvoudiging van de DBC-systematiek,
het project “DBC’s op weg naar Transparantie” (DOT)? Bent u van
mening dat DOT problemen zoals bovenstaande zal kunnen oplossen? Zo ja,
waarom?

20

Zoals mijn antwoord op de vorige vraag al schetst brengt DOT een aantal
grote voordelen met zich mee. Doordat de DBC-zorgproducten af worden
geleid uit de ziekenhuisadministratie zal er in de komende jaren sprake
zijn van een vermindering van de administratieve lastendruk. Daarnaast
zijn er door automatische afleiding van de zorgproducten ook nog minder
mogelijkheden tot upcoding en verkeerde interpretaties. De afgelopen
maanden heeft DBC Onderhoud samen met deskundigen uit het veld, in het
bijzonder de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten,
hard gewerkt aan de verdere uitwerking van “DBC’s op weg naar
Transparantie” (DOT).  De stand van zaken is dat de nieuwe
productstructuur bijna klaar is. De nieuwe productstructuur vormt een
essentiële stap op weg naar een verbeterde DBC systematiek. Het aantal
zorgproducten is sterk verminderd (de huidige 30.000 DBC’s worden
vervangen door 3000 DBC-Zorgproudcten) waardoor er beter over kan worden
onderhandeld. De nieuwe productstructuur zal ingevoerd worden per 2010.
In 2009 worden hiervoor voorbereidende stappen gezet. Onder deze
voorbereidende stappen valt onder andere het proefdraaien door een
aantal ziekenhuizen.

21

Bent u, mede gelet op bovengenoemde problemen, van oordeel dat de
invoering van de DBC’s de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg
ten goede komt? Zo ja, waarop baseert u dat? Zo neen, welke maatregelen
gaat u nemen?

21

Ik ben van oordeel dat de invoering van DBC’s de kwaliteit en
betaalbaarheid ten goede komt. DBC’s maken transparantie mogelijk voor
verzekeraar en cliënt. Prestatiebekostiging en waar mogelijk vrije
prijsvorming vormen de context voor transparantie en betere
prijs/kwaliteitverhouding. Uit diverse onderzoeken en rapporten blijkt
dat door vrije prijsvorming de toegankelijkheid van de gezondheidszorg
verbeterd is. Er is sprake van een toename van het aantal aanbieders en
een daling van de wachtlijsten. Uit de NZa monitor ziekenhuiszorg 2008
blijkt dat de prijsontwikkeling beperkt en stabiel is. Daarnaast is er
bij de zorginkoop meer aandacht voor kwaliteit en innovatie. 

22

Wat vindt u van de mening van dr. Jaap van den Heuvel dat het een goed
moment is om te stoppen met de DBC’s? 8)

Ik deel de mening van dr. Van den Heuvel niet. De DBC-systematiek zorgt
voor transparantie en een duidelijke relatie tussen de geleverde
prestaties en de opbrengsten. DBC’s vormen de basis voor
onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar over de prijs,
volume en kwaliteit van de zorgverlening. Daarnaast geeft het
ziekenhuizen meer ruimte om zorg naar eigen inzicht te organiseren.
Overigens wordt er in alle omliggende Europese landen al sinds een
aantal jaren naar tevredenheid met een vergelijkbare systematiek als de
(verbeterde) DBC-systematiek gewerkt (bijvoorbeeld Duitsland, Groot
Brittannië,  Ierland,  Denemarken, Noorwegen, Zweden, Spanje, Portugal
etc).

Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX  DEN HAAG

T	070 340 79 11

F	070 340 78 34

www.minvws.nl

Ons kenmerk

CZ-K-U-2897244

Bijlagen

1

Uw brief

CZ-K-2897243

Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding
van de datum en het kenmerk van deze brief.