Preview document (🔗 origineel)

---

29 247      Acute zorg

             

Nr. XXXXX

 

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld …………. 2009

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 22 december 2008 inzake de patiënt centraal door omslag naar
functionele bekostiging (29 247, nr. 84).

De op 13 februari 2009 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de
door de minister bij brief van …….. 2009 toegezonden antwoorden
hieronder afgedrukt.

De voorzitter van de commissie,

Smeets

Adjunct-griffier van de commissie,

Clemens

Inhoudsopgave										blz.

I.	Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

II.	Reactie van de minister

I.	VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling de plannen van de
minister gelezen over de functionele bekostiging. Niet voor niets zijn
in de Zorgverzekeringswet functionele aanspraken opgenomen, juist om
ruimte te geven aan vraaggestuurde zorg. Zorg rondom de patiënt. Deze
leden zien allerlei initiatieven in het land voor geïntegreerde
eerstelijnszorg en voor anderhalvelijnszorg, waarbij de eerste en tweede
lijn nauw samenwerken etc. Herhaaldelijk hebben genoemde leden
aangegeven ongelukkig te zijn met de beperkingen die deze initiatieven
ondervinden, vooral door de financiële schotten ten gevolge van
verschillende manieren waarop zorg in de eerste en tweede lijn bekostigd
wordt. Substitutie van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg wordt
hierdoor gehinderd, maar het staat ook in de weg aan samenwerking tussen
eerste en tweede lijn, in de anderhalvelijnszorg. 

Bij de begrotingsbehandeling heeft de CDA-fractie de minister
nadrukkelijk gevraagd om de financiële schotten weg te halen die
samenwerking tussen eerste en tweede lijn in de weg staan. Juist dat is
van belang om de zorg echt te concentreren rond de zorgvrager. De
zorgbehoefte van mensen, vooral van chronische zieken vraagt flexibel
reageren van de verschillende hulpverleners. De overheid kan helpen
financiële barrières weg te halen en prikkels de goede kant op te
sturen: zorg daar waar het voor de patiënt op een bepaald moment het
meest gewenst is. 

Conform de toezegging van de minister bij de begrotingsbehandeling biedt
deze brief de mogelijkheid om voor een aantal aandoeningen de schotten
weg te halen en via functionele bekostiging de financiering te regelen.
De zorgvraag is bepalend, niet wie deze zorg geeft. Dat is een goede
zaak, want nu is de bekostiging teveel gericht op de zorgaanbieder en
niet op de zorgvrager. Dat belemmert een integrale aanpak van de
zorgvraag.

De leden van de CDA-fractie hebben nog de volgende opmerkingen en
vragen.

Terecht schrijft de minister dat de risicodragendheid van de
zorgverzekeraars fors toeneemt. Per 1 januari 2010 zal de nacalculatie
van een belangrijk deel van het B-segment tot 0% zijn teruggebracht.
Echter, de nacalculatie voor andere delen van de zorgkosten blijft
bestaan. Is dat geen belemmering om de zorgverzekeraars te laten
meewerken aan de geïntegreerde zorg?

De minister herhaalt zijn ambitie om te kunnen komen tot een
programmatische aanpak van chronische ziekten. De functionele
bekostiging maakt een integrale aanpak mogelijk. In de brief wordt o.a.
als ambitie omschreven het voorkomen dan wel uitstellen van
complicaties, het uitstellen van de leeftijd waarop de chronische ziekte
zich manifesteert etc. Nu zijn er nog steeds zorgverzekeraars die niet
willen investeren in preventieprogramma’s, met als argument dat
verzekerden elk jaar van verzekeraar kunnen veranderen. Kan de minister
aangeven waarom zorgverzekeraars dan wel deel willen nemen in de
functiegerichte benadering van chronische aandoeningen, waarop de
zojuist geformuleerde ambitie van toepassing is?

Wie stellen de zorgstandaarden vast en wie formuleren de
prestatie-indicatoren, zo vragen de leden van de CDA-fractie. 

In het stappenplan wordt stap 2 omschreven als het matchen van functies
aan functionele aanspraak, waarbij de vraag dan is wat wel onder de
basisverzekering valt en wat niet. Het kan dus zijn dat er bij de
behandeling vormen van zorg worden toegepast die vallen onder de
basisverzekering en bijvoorbeeld onder de aanvullende verzekering. Leidt
dit niet tot het risico dat er sprake zal zijn van gedwongen
koppelverkoop basisverzekering en aanvullend pakket door de
zorgverzekeraar? 

In stap 5 wordt de ontwikkeling van bekostiging per functie geschetst.
Daarbij wordt afhankelijk van het type functie de wijze van bekostiging
vastgesteld, waarbij de relatie met en mogelijke aanpassing van de
overige bekostiging in de eerste lijn en de overige bekostiging in de
tweede lijn in het oog moet worden gehouden. De leden van de CDA-fractie
vragen dit nader toe te lichten. Wat betekent hier: in het oog houden?
Welke prikkel is er om in de eerste lijn te blijven of zo gauw mogelijk
weer uit de tweede lijn naar de eerste lijn terug te gaan? 

In stap 6 wordt bepaald hoe de prijs per functie tot stand komt. Het
prijskaartje hangt aan de prestatie ongeacht wie deze verricht. Hoe gaat
dit in de praktijk?

Huisartsen worden deels bekostigd via inschrijvingen, deels via
verrichtingen. Hoe kan deze bekostiging ingepast worden in de
functionele bekostiging van de vier genoemde categorieën van chronische
ziekten?

Bij multi-morbiditeit moet er een parallelle keten-functionele
bekostiging worden opgesteld. Hoe kan hierop worden ingespeeld? Hoe gaat
dit in de praktijk? 

De functionele bekostiging is gebaseerd op functiegerichte aanspraken
uit de Zvw. Binnen ketenzorg wordt ook zorg verricht, die niet via de
Zvw gefinancierd wordt, maar bijvoorbeeld uit de AWBZ. Thuiszorg
bijvoorbeeld werkt ook in de eerste lijn en zeer waarschijnlijk ook
binnen de keten van de chronische aandoeningen, waarover in de brief
wordt gesproken. Hoe vindt de bekostiging dan plaats? Levert dat ook
problemen op en zo ja, hoe kunnen deze opgelost worden? Temeer omdat ook
indicatiestelling (CIZ) hierbij een rol speelt. Meestal zal het om
wijkverpleegkundige zorg gaan. Is het dan ook wenselijk
(specialistische) verpleegkundige zorg via de Zvw te financieren, zo
vragen de leden van de CDA-fractie.

Als de zorgvrager centraal staat, moet hij geen last hebben van de
manier waarop de zorgbehoefte gefinancierd wordt. Dat kan vanuit de Zvw
zijn of vanuit de AWBZ. Zorg kan ook over de grens tussen de AWBZ en de
Wmo. Hoe wordt dit gestroomlijnd? En hoe wordt de bijdrage van de
zorgvrager geregeld? Voor de Zvw geldt een eigen risico, voor de AWBZ en
de Wmo een eigen bijdrage. Hoe kan de minister zorgen dat de zorgvrager
die gebruik zal maken van de ketenzorg met betrekking tot de vier
genoemde aandoeningen, niet verzandt in een administratief moeras? 

Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van de visie van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze
leden hebben al bij eerdere gelegenheid kenbaar gemaakt dat zij het idee
van de functionele bekostiging van eerstelijnszorg waarderen. Deze
systematiek kan het ziektetraject voor de patiënt minder onaangenaam
maken; bovendien zorgt zij mogelijk voor lastenverlichting voor het
personeel van een toenemend onderbezette sector. 

Het grote struikelblok in deze brief van de minister is echter een
gebrek aan duidelijkheid. De leden van de PvdA-fractie blijven achter
met een gevoel dat dit plan de goede kant uitgaat, maar dat veel
belangrijke zaken nog niet voldoende ingevuld zijn. Hierover hebben zij
enkele vragen, die zij graag door de minister beantwoord zien. 

Duidelijkheid ontbreekt bijvoorbeeld in de motivatie voor het kiezen van
vier ziektebeelden; de minister geeft aan dat ‘hiervoor (binnenkort)
zorgstandaarden beschikbaar zijn’, maar dat roept de vraag op of deze
standaarden op tijd klaar zullen zijn. Hoe is de werkwijze om tot een
zorgstandaard te komen en door wie wordt deze zorgstandaard bepaald?
Daarbij komt de wezenlijker vraag of het niet wenselijk en mogelijk is
dat meer belangrijke ziektebeelden een nauwe aansluiting op functionele
bekostiging verdienen. Met betrekking tot het financiële plaatje vragen
de leden van de PvdA-fractie: zal de keuze voor deze vier ziektebeelden
niet de financiële accommodatie van patiënten met andere aandoeningen
in de weg staan, gezien het feit dat alles binnen het budgettair kader
zorg zal blijven vallen?

Een andere vraag betreft de geografische spreiding van gezondheidszorg.
Het komt de leden van de PvdA-fractie voor dat, als artsen verenigd
worden in patiëntgerichte centra, zij niet meer aanwezig kunnen zijn in
hun eigen praktijk. Hoe kijkt de minister aan tegen dit potentiële
gevaar van uitkleding van eerstelijnszorg in dunbevolkte gebieden?

 

In de brief wordt aangegeven dat veel financiële vergoedingssystemen
nog ingericht zijn op basis van zorgaanbieder, niet op aandoening. Welke
problemen zijn er mogelijk te voorzien als het aankomt op het laten
doorwerken van ‘patiënt centraal’ in de verzekeringssector? Daarop
voortbordurend: hoe staat de verzekeringssector tegenover het hanteren
van eenzelfde tarief voor eenzelfde handeling, ook als deze wordt
uitgevoerd door een ‘goedkoper’ personeelslid? Meer in het algemeen
vragen genoemde leden in hoeverre de verzekeringssector is geconsulteerd
bij het ontwikkelen van deze aanpak, bijvoorbeeld ook bij de effecten op
de gangbare praktijk van risicoverevening.

  

Niet helemaal duidelijk wordt de uitwerking van de plannen van de
minister voor mensen met meerdere chronische aandoeningen. Zoals de
brief al aangeeft biedt ‘patiënt centraal’ veel mogelijkheden in
tijden van vergrijzing, maar dan zal zij wel gericht moeten zijn op een
doelgroep met meerdere, niet altijd te onderscheiden,
gezondheidsklachten. Graag zien de leden van de PvdA-fractie een
verduidelijking van deze plannen met betrekking tot genoemde groep. 

Meer in het algemeen zijn deze leden benieuwd naar ervaringen met
soortgelijke vernieuwingen in dit veld; welke initiatieven op basis van
de beleidsregels geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie bestaan er
op dit moment? Hoe worden de ervaringen van bestaande initiatieven
betrokken bij de vormgeving van een nieuwe bekostiging en organisatie
van de eerstelijnszorg? Kan aangegeven worden welke punten binnen al
lopende experimenten overgenomen zullen worden en welke punten juist
anders vormgegeven zullen moeten worden?

 

Een verder punt van zorg is de rol die patiënten, vaak afhankelijk van
kennis van de zorgverlener, krijgen in de kwaliteitswaarborging van hun
eigen behandeling. De leden van de fractie van de PvdA vragen in
hoeverre patiënten na invoering van functionele bekostiging op basis
van zorgstandaarden méér verantwoordelijkheid krijgen ten aanzien van
hun eigen bijdrage aan de behandeling van hun ziekte en in hoeverre deze
verantwoordelijkheid door de zorgverzekeraar mag worden geëist.

Een laatste onduidelijkheid zit in de uitrol van de functionele
benadering van de eerstelijnszorg. De minister geeft aan dat de
financiële kant van de zaak nog aandacht behoeft en komt in de zomer
met een ‘grove schets’, maar wil per 1 januari 2010 van start gaan
met de vier genoemde ziektegroepen. Hier lijkt een zekere spanning in te
zitten. De leden van de PvdA-fractie vragen dan ook om een meer
uitgebreide toelichting op het tijdpad en de te nemen stappen. Ook horen
zij graag van de minister hoe er aansluiting bewerkstelligd wordt tussen
Zvw en AWBZ en Wmo-zorg in de nieuwe aanpak.

Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie zijn verheugd over de brief van de minister
inzake de functionele bekostiging in de (eerstelijns)zorg. Zij pleiten
al langer voor deze manier van bekostiging, omdat de patiënt het best
bediend wordt als de verschillende zorgaanbieders samenwerken. De leden
van de VVD-fractie hebben nog wel enige vragen en opmerkingen naar
aanleiding van de brief.

Op pagina 7 stelt de minister dat de zorgverzekeraars en zorgaanbieders
hun prijzen kunnen gaan bepalen aan de hand van de zorgstandaarden.
Vervolgens stelt de minister op pagina 10 dat hij voornemens is om op 1
januari 2010 vier chronische zorgvormen (diabetes, COPD, cardiovasculair
risicomanagement en zorg voor hartfalen) op basis hiervan te bekostigen.


De leden van de VVD-fractie prijzen de ambitie van de minister, maar
vragen in hoeverre het genoemde tijdpad reëel is. Zeker ook gezien de
opmerking die de minister maakt op pagina 13 over het verdere verloop
van het proces. In de zomer van 2009 komt de minister met een 'grove
schets' voor de toekomst, maar in de praktijk moet er op 1 januari 2010
met de functionele bekostiging gewerkt gaan worden voor deze chronische
zorgvormen. Wat is in dit verband de reactie op het onderzoek van de
Diabetes Vereniging Nederland (DVN) van december 2008 waaruit blijkt dat
de kennis onder artsen van de zorgstandaarden nog veel te laag is,
waardoor de kwaliteit nog onvoldoende is? De volgende probleempunten
zijn hierbij geconstateerd: 

43% van de ondervraagden heeft geen zorgplan (behandelplan) waarin
individuele behandeldoelen en -afspraken voor diabetes worden vastgelegd
of weet niet dat hij het heeft; 

1 op de 3 patiënten kent de eigen streefwaarde voor bloedsuiker niet;
deze waarde speelt een belangrijke factor bij complicaties, zoals hart-
en vaatziekten en problemen met de ogen, de zenuwen, de voeten en de
nieren; 

20% weet niet wat de Hba1Ac-waarde is; volgens DVN is dit één van de
belangrijkste waarden die gemeten moet worden. (HbA1c geeft een indruk
van de bloedsuikerwaarden gedurende de laatste zes tot acht weken); 

85% van de respondenten wordt jaarlijks uitgebreider onderzocht, maar
ogen, nieren, voeten, hart en vaten, bloedwaarden en spuitplaatsen
worden niet altijd standaard gecontroleerd; 

Slechts bij 4 op de 10 mensen wordt daadwerkelijk aandacht besteed aan
aanpassing van het beweegpatroon, voor eten en roken is nog minder
aandacht; 

1 op de 3 patiënten heeft moeite met het aanpassen van de leefgewoonten
en wordt hierbij in het merendeel van de gevallen niet adequaat
ondersteund; 

Indien bij onderzoeken de streefwaarden niet gehaald worden, passen
patiënt en zorgverlener slechts in 55% van de gevallen het zorgplan aan
om de waarden wél te halen.

De minister stelt op pagina 7 veel vertrouwen in de inkoop door de
zorgverzekeraars. Hoe beoordeelt de minister de huidige inzichten in de
kwaliteit? Er is bijna geen informatie over behandelingen op basis van
zorgstandaarden. Wat is de prikkel om de zorg zo kostenefficiënt
mogelijk aan te bieden? Hoe ziet de minister de rol van de
patiëntenverenigingen in het proces?

De minister geeft op pagina 7 eveneens aan dat de prijzen zullen
fluctueren naarmate er op lokaal niveau afspraken worden gemaakt als
‘koppen’ bovenop de zorgstandaarden. Kan de minister aangeven hoe er
omgegaan wordt met patiënten die een behandeling willen die in een
andere regio wordt aangeboden dan waar zij wonen, omdat zij zich
prettiger voelen bij de ‘koppen’ op de zorgstandaard? Is dit
mogelijk? Overweegt de minister een bijbetaling voor patiënten die een
duurdere behandeling willen?

Op pagina 12 gaat de minister in op de multi-morbiditeit. De minister
geeft aan dat de toename van het aantal chronisch zieken – mede als
gevolg van de vergrijzing – de hoofdreden is om over te gaan op de
functionele bekostiging. Volgens de beroepsgroep is juist de toename van
de multi-morbiditeit als gevolg van het stijgende aantal chronisch
zieken de grootste uitdaging. De minister geeft aan dat als er sprake is
van dusdanig veel multi-morbiditeit dat er van disease-management geen
sprake meer kan zijn het bekostigingsvraagstuk lastiger is. Kan de
minister aangeven welke concrete maatregelen hij wil nemen om dit
vraagstuk op te lossen?

Op pagina 12 gaat de minister ook in op de hulpmiddelen. In december
2007 is met algemene stemmen een motie van de VVD-fractie (Kamerstuk 28
439, nr. 21) aangenomen. Deze motie verzoekt de regering de voor- en
nadelen te onderzoeken van de functiegerichte omschrijving van medische
hulpmiddelen in de Zorgverzekeringswet, wat de mogelijkheden zijn om tot
functiegerichte omschrijving over te gaan, wat de belemmeringen daarvoor
zijn, hoe die kunnen worden opgelost en de conclusies van dit onderzoek
binnen drie maanden aan de Kamer te doen toekomen. 

De minister heeft indertijd aangegeven deze motie te gaan uitvoeren. In
deze brief over de functionele bekostiging zegt de minister dat hij gaat
bezien of en op welke termijn de kosten voor hulpmiddelen via de
functionele tarieven kunnen worden bekostigd. Betekent dit er nog geen
begin van uitvoering aan de motie is gegeven? Kan de minister nader
toelichten wat er wel gebeurd is met de uitvoering van de motie?

Een algemene vraag is of de minister de term functionele bekostiging
nader kan toelichten. En in het antwoord hierbij te betrekken wat de
verschillen zijn met een functiegerichte aanspraak. Wordt met
functionele aanspraak een functiegerichte aanspraak bedoeld? Wat vindt
de minister van de Cliq systematiek die door Nictiz en CVZ is ontwikkeld
om een functiegerichte aanspraak te koppelen aan een verzekerde
prestatie? Kan de minister aangeven hoe de aangehaalde uitspraak zich
verhoudt tot het lopende programma van het omzetten naar een
functiegerichte aanspraak op hulpmiddelen, zoals in de zomer van 2008
nog is gebeurd voor zaken omtrent het oog. Juist omdat er hier een grote
meerwaarde voor de patiënt ligt.

Op pagina 12 gaat de minister in op de relatie met betrekking tot de
andere domeinen, de Wmo en de AWBZ. De vraag waar de minister niet op
ingaat is hoe de minister omgaat met de verschillen tussen de AWBZ
(functies) en de Zvw (zorgvormen en functiegerichte aanspraken). Hoe
verrekent de minister de premies?

Een andere algemene vraag is wat er gebeurt met de hulpmiddelen die
noodzakelijk zijn vanuit een medische achtergrond, maar niet onder
medische hulpmiddelen gerekend kunnen worden, of een goed alternatief
zijn hiervoor.

Vragen en opmerkingen van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennis genomen van het voorstel om
over te gaan tot een functionele bekostiging.

Deze leden vragen of het de bedoeling is dat de zorg georganiseerd gaat
worden rondom een ziektebeeld in plaats van rond de patiënt. Hoe vindt
bekostiging plaats als een patiënt zich meldt met klachten die pas in
een later stadium, na de nodige onderzoeken, tot een van de vier
genoemde chronische aandoeningen blijken te behoren? 

De inkoopfunctie van bijvoorbeeld een consult bij een specialist of
diagnostiek is in dit voorstel  verschoven van de zorgverzekeraar naar
de zorgaanbieder. Hierbij wordt het risico gelopen dat er vanwege
financiële prikkels te lang wordt gewacht met het eventueel
noodzakelijk doorverwijzen naar een specialist. Ook bestaat de angst dat
er een vorm van risicoselectie door zorgaanbieders plaats gaat vinden. 

II.	REACTIE VAN DE MINISTER

 PAGE    

 PAGE   7