Preview document (🔗 origineel)

---

2009Z14026

Vragen van het lid Agema (PVV) aan de staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het Inspectierapport over Huis in
de Duinen te Zandvoort. (Ingezonden 16 juli 2009)

1

Bent u bekend met het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) naar aanleiding van het inspectiebezoek van 13 maart jl. aan
zorginstelling Huis in de Duinen te Zandvoort? 

2

Waarom wordt in het rapport niet gespecificeerd op welke van de drie
afdelingen de bevindingen zijn gedaan, en dat de aanleiding van het
bezoek ingegeven was door aanhoudende signalen over mogelijke
tekortkomingen op de afdeling De Branding?

3

Heeft u gelezen dat in het rapport onder 1.1 staat dat er drie dossiers
steekproefsgewijs zijn ingezien, maar in een dossier toch geen dingen
staan zoals “Ik heb mevrouw vandaag haar medicijnen niet
gegeven” of  “Ik heb meneer een klap gegeven”? Welke conclusies
kunnen er dan getrokken worden naar aanleiding van dit dossieronderzoek?


4

Heeft u gelezen dat  onder 1.1 staat dat op de afdeling De Branding
tweewekelijks multidisciplinair overleg (MDO) wordt gehouden, en dat
zorgplannen worden geëvalueerd maar volgens voormalige medewerkers
geldt dit telkens voor slechts 2 van de 26 bewoners? Deelt u de mening
dat daardoor hetgeen onder 1.1 wordt vermeld in een ander perspectief
moet worden gezien?

5

Zijn er dossiers in te zien van overledenen dat in de afgelopen 18
maanden 26 van de 30 bewoners zijn overleden, waaruit blijkt dat er
tweewekelijks een MDO werd gehouden? 

6

Wanneer beginnen de Inspectiebezoeken met de door u toegezegde mystery
guests? 

7

Heeft u kennis genomen dat onder 1.3 wordt vermeld dat bewoners het
aantal gewenste douchebeurten kenbaar kunnen maken en dat hier rekening
mee wordt gehouden, dat voormalige medewerkers zich hierin niet
herkennen en melden dat bewoners vaak niet eens eenmaal per week werden
gedoucht omdat daar geen tijd voor was? Hoe controleert de Inspectie of
waar is wat er wordt gezegd, of wordt hetgeen wordt gezegd klakkeloos
overgenomen? 

8

Heeft u onder 1.4 gelezen dat er een hoog tot zeer hoog risico is met
betrekking tot infectiepreventie en behandeling en dat er geen
infectieprotocol door Huis in de Duinen wordt gehanteerd? Deelt u de
mening dat dit onacceptabel is, mede omdat voormalige medewerkers zich
nog een situatie kunnen herinneren waarbij een mevrouw een doorligwond
had die binnen afzienbare tijd zodanig was verergerd, waardoor het
algehele welzijn van deze mevrouw zodanig verslechterde dat deze onnodig
pijn heeft geleden? Wat zegt dit over de kwaliteit van zorg in Huis in
de Duinen?

9

Waarom wordt er (nog steeds) in Huis in de Duinen niet structureel
gebruik gemaakt van wisselligging tegen decubitus?

10

Waarom waren de verpleeghuisartsen voorheen niet betrokken bij
wondbehandelingen, en wat zijn de gevolgen hiervan geweest voor de
toenmalige bewoners? 

11

Vanaf wanneer krijgt het personeel wel voldoende bijscholing voor
wondbehandeling? Ligt er een wondbehandelingsplan op de kamers van de
bewoners? Zo neen, waarom niet? 

12

Heeft u gezien dat onder 1.4.2 melding wordt gemaakt dat nu alle
bewoners maandelijks worden gewogen? Kan de Inspectie nagaan of dat in
voorgaande jaren ook het geval was? 

13

Hoe staat het met het drogeerbeleid op De Branding? Als onder 1.4.3.
wordt gesteld dat de verzorgenden op de hoogte zijn van de inhoud van
het non-fixatieprotocol, hoe zit dat dan als er op een groep van acht
bewoners alleen een gastvrouw, gastheer of helpende staat? 

14

Heeft u gelezen dat in 2008 (toen de PVV-fractie is begonnen met het
stellen van Kamervragen) Huis in de Duinen lager dan gemiddeld scoorde
voor wat betreft het kwaliteitskader en dat er nu verbeterplannen worden
ontwikkeld? Betekent dit dat de kwaliteit van de zorg in de periode dat
er in 18 maanden tijd 26 bewoners zijn overleden (en daarvoor) inderdaad
onvoldoende was? 

15

Heeft u ervan kennis genomen dat het woonzorgcentrum niet voldoet aan de
huidige normen, de kamers zijn krap en deels onvoldoende toegankelijk
voor rolstoelen en dat er nieuwbouw is gepland over vijf jaar? Als het
huis niet voldoet aan de huidige normen waarom is het dan nog vijf jaar
in gebruik? Hoe zit het met de brandveiligheidsnormen? 

16

Heeft u gelezen dat er een groot scala aan activiteiten wordt
georganiseerd in Huis in de Duinen, dat de voormalige medewerkers zich
hier niet in herkennen en zelfs verklaren dat er hoegenaamd geen
activiteiten waren in de periode 2007-2008 terwijl er wel geld van de
bewoners werd ingehouden? Hoe kan dit worden verklaard? 

17

Als onder 1.7.1 wordt vermeld dat De Branding slechter scoort dan het
landelijke gemiddelde op de indicator depressie en, er niets staat over
verbeterplannen, hoe gaat Huis in de Duinen dit dan verbeteren? 

18

Als onder 1.8.1 een hoog tot zeer hoog risico wordt gemeld voor wat
betreft de veiligheid in Huis in de Duinen onder andere door het stallen
van hulpmiddelen op de gangen en dat schoonmaakkarren onbeheerd worden
achtergelaten, wat gaat Huis in de Duinen dan doen om dit te verbeteren
en hoe lang is de situatie al zo? 

19

Waarom staat er in het rapport niets over veiligheidseisen zoals slotjes
op deuren, kasten en lades (waarin ook messen e.d. bewaard worden)? 

20

Heeft u onder 1.8.2 gelezen dat de banden van de tilliften niet geheel
schoon waren? Moeten hieruit worden geconcludeerd dat het waarschijnlijk
om ontlastingsresten gaat, en dat hierdoor de kans op het Norovirus in
Huis in de Duinen hoger is? 

21

Heeft u onder 1.9.1. gelezen dat sinds een jaar de eerstverantwoordelijk
geneeskundigen op de afdeling De Branding de verpleeghuisartsen zijn?
Hoe was dit geregeld in de periode dat er 26 bewoners in 18 maanden tijd
kwamen te overlijden? 

22

Heeft u onder 1.9.2 ervan kennisgenomen dat ten tijde van het
Inspectieonderzoek er twee zorgmanagers aanwezig waren met een
verpleegkundige achtergrond, maar per 1 maart is de zorgmanager van Huis
in de Duinen (die overigens geen verpleegkundige achtergrond had) toch
vertrokken? Hoe zit dat? Normaliter is er binnen Zorgcontact toch maar 1
zorgmanager per locatie van de drie locaties? Hoeveel zorgmanagers heeft
Zorgcontact nu in dienst, en hoeveel met een verpleegkundige
achtergrond? 

23

Heeft u gelezen dat onder 1.10 wordt vermeld dat door de huidige
medewerkers niet wordt ontkend dat er in het verleden problemen waren en
dat de kwaliteit van zorg beter kon? Waarom heeft directeur G. M. dit
dan tot nu toe in alle toonaarden in de media ontkend? 

24

Heeft u gelezen dat onder 1.10 wordt gemeld dat er een loopcircuit is
voor de bewoners van De Branding, en dat dit zou betekenen dat bewoners
rond kunnen lopen zonder gevaar voor verdwalen of inperken van hun
vrijheid? Is dit loopcircuit niet inclusief de glazen corridor die
gebruikt wordt als opslagruimte voor bedden, kastjes en allerhande
meubilair? 

25

Hoeveel bewoners van De Branding zijn er tot nu toe in 2009 overleden? 

26

Mag worden geconcludeerd dat alle negatieve aandacht voor de afdeling De
Branding dan toch heeft geleid tot kwaliteitsverbetering en veel betere
zorg, of is dit mogelijk van tijdelijke aard omdat nog steeds dezelfde
mensen dezelfde posities bekleden zoals directeur Mulder die alle
kritieken wegwimpelde? 

27

Schaamt u zich niet diep nu uit dit Inspectierapport blijkt dat uw
antwoord op eerdere Kamervragen 1), waarin u zonder enige onderbouwing
stelt dat de zorg in Huis in de Duinen op orde is onjuist blijkt te zijn
en dat u meeging in het verdoezelen van de feiten met PvdA-wethouder
Toonen en directeur G. M.? 

28

Aangezien u tot op heden nog niet het fatsoen heeft gehad om met
voormalige medewerkers van De Branding te spreken en u kennelijk ook hun
verklaringen en brieven niet wil lezen of beantwoorden, kunt u dan op
zijn minst op de volgende passages uit hun verklaringen eerder aan u
toegezonden door de vaste commissie VWS bij brief van 18 december 2008
en door u op hoofdlijnen beantwoord bij brief van 12 maart 2009 uw
reactie geven: 

“Over mv. S. haar harige lichaam maakte J. geregeld nare opmerkingen.
Mv. schaamde zich ervoor en door haar afasie kwam zij niet meer uit haar
woorden.”

“Van 21 april tot 1 oktober is er geen afdelingshoofd geweest op deze
afdeling, omdat J. F. werd ontslagen nadat zij L. had aangesproken op
mishandeling.”

“Zo ook het gedrag naar bewoners toe, een oudere dementerende man van
92 jaar, die van binnen naar buiten liep, en als hij weer buiten was
weer naar binnen, de man werd door sommige personeelsleden als zeer
onrustig bestempeld. Dit terwijl de man heel vriendelijk en zeker niet
agressief was maar gewoon vergeten was dat hij net van binnen naar
buiten was gegaan. Sommige personeelsleden stoorden zich hier zo aan,
dat zij wilden dat ik deze man dipiperondruppels gaf, toen ik vroeg
waarom zij dat vonden zeiden ze dat ze nerveus van hem werden om zijn
gedrag.”

“Bewoners worden hardhandig aangepakt, worden uitgescholden, krijgen
sarcastische opmerkingen, worden niet verschoond tussendoor en worden in
bed gegooid zonder gebruik van een lift. ’s Avonds en in de weekenden
worden bewoners urenlang alleen gelaten wat resulteert in hele
gevaarlijke situaties. Medicijnen worden weggegooid of liggen op de
grond. (…) Als je in Huis in de Duinen je mond opendoet kun je op het
matje komen bij de zorgmanager mv. W en een briefje ondertekenen met
dreigend ontslag.”

“De zorgmanager mv. W. heeft al mijn klachten opgeschreven en van mij
ook nog een brief gekregen. Hier stonden de klachten die ik had over
twee medewerkers op de afdeling die bewoners mishandelden. Mevrouw W.
gaf aan dat er veel klachten zijn geweest. Mijn naam zou nooit genoemd
worden om dat ik dit anoniem met haar besproken had mevrouw W. heeft mij
beloofd dat dit binnen vier muren zou blijven nog geen maand later werd
ik echter getreiterd op de afdeling en was mijn naam wel door haar
bekend gemaakt. (…) Tijdens mijn ziektewet werd er een groot onderzoek
gedaan door bureau pentascoop. Maar die wilden alleen maar weten met wie
ik erover gepraat had. Het onderzoeksbureau heeft mij nog laten weten
dat mevrouw W. de klachten die zij op een brief had gekregen kwijt was
geraakt.”

“De gebitten werden zelden gepoetst en bij sommige bewoners kreeg je
ze niet eens meer uit hun mond.”

“Met zijn tweetjes stonden wij aan het begin van onze opleiding 16
bewoners te verzorgen terwijl wij beiden geen verstand hadden van zorg.
Hierover heb ik een brief geschreven naar de afdeling opleidingen op 14
april 2007. Tijdens een gesprek daarna werd mij duidelijk gemaakt dat
als ik nog eens commentaar zou hebben ik mijn ontslag zou krijgen en
mijn opleiding van 2000,00 euro kon terugbetalen.”

“Ik moest een handdoek en een washand van de kar pakken en hoorde
mevrouw al schreeuwen: “Doe niet zo hard, vent”, mevrouw kreeg toch
van hem een pyama aan terwijl mevrouw aangaf dit niet te willen ik wilde
naar binnen lopen en ik zag dat ze hardhandig in bed werd getild. Mijn
collega liep weg en ik ging bij mevrouw zitten omdat zij vreselijk aan
het huilen was en ze zei: “Waar heb ik dit toch aan verdiend, waarom
doet die vent zo hard met mij, ik ga morgen met mijn kinderen praten
want ik wil hier niet meer wonen als ik zo behandeld wordt.”

“Meneer zei tegen ons: “Wat zijn jullie lief voor mij”. Mijn
collega en ik schrokken ontzettend omdat de heer helemaal onder de
blauwe plekken zat wij vroegen aan hem: “Hoe komt u aan al die blauwe
plekken op uw arm”, meneer raakte licht van slag en hij zei: “Er
kwam een grote man binnen en die heeft dit gedaan en ik weet niet waarom
of wat ik verkeerd heb gedaan” en gaf aan dat hij bang was dat hij
weer binnen zou komen.”

“Hij haalde mensen vol ongeduld uit bed, niet zelden zaten de bewoners
daarna onder de blauwe plekken. Hij liet mensen ook overdag in de
huiskamer in hun eigen uitwerpselen zitten, aan toiletrondes deed hij
niet. Je leest het goed, van het moment dat hij in dienst kwam (7.30u.)
tot dat zijn dienst erop zat (16.00u.).”

 “De problemen op De Branding zijn niet van deze tijd maar spelen al
jaren. Juist daarom kun je je afvragen in hoeverre de leiding, u
[directeur Mulder] en de locatiemanager, het e.e.a. op zijn beloop
hebben gelaten en alles maar met de mantel der liefde toegedekt. Hier is
sprake van mismanagement en om dit te verhullen voor de media (aandacht
verleggen) speelt u de zwarte Piet naar een groep mensen die zich niet
meer kunnen verdedigen. Alleen al het feit dat een mannelijk
personeelslid (waarvan vast is komen te staan dat die zich wel schuldig
heeft gemaakt aan “onheuse bejegening”), elders binnen uw stichting,
lees Zorgcontact, weer te werk is gesteld toont dit mismanagement o.m.
aan.”

“Een andere baan vinden in de zorg is niet zo moeilijk, maar de
misstanden die je hebt gezien op deze afdeling vergeet je natuurlijk
nooit. Natuurlijk is het makkelijk om te zeggen: “Nou laat dan
maar”, maar dat is toch niet de bedoeling van de zorg?”

29 

Deelt u de mening dat het weliswaar positief is dat door alle aandacht
voor de afdeling De Branding van het afgelopen jaar de zorg wel een stuk
verbeterd schijnt te zijn, maar dat dit geen recht doet aan wat er in de
voorgaande periode is gebeurd en dat er strafrechtelijk onderzoek gedaan
moet worden naar de periode dat er in 18 maanden tijd 26 van de 30
bewoners van De Branding kwamen te overlijden? 

1) Aanhangsel Handelingen, nr. 2743, vergaderjaar 2008-2009