Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ  Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten-Generaal

Postbus 20018

2500 EA  DEN HAAG

Datum   1 oktober 2009

Betreft	 AO Geneesmiddelenbeleid 8 oktober 2009

Geachte voorzitter,

Naar aanleiding van het Algemeen Overleg (AO) Geneesmiddelenbeleid op 25
juni 2009 heeft uw Kamer in de motie Van der Veen gevraagd om een
overzicht inzake de Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening. Tijdens
het AO vroeg de heer Zijlstra mij voor het AO geneesmiddelenbeleid van
september/oktober 2009 helder te schetsen hoe ik de toekomst van de
farmaceutische zorg zie. Ik heb daarop toegezegd dat ik de Kamer een
kort stuk zou doen toekomen waarin ik daarop inga, welke u hierbij
aantreft. Ik heb de motie Van der Veen geïnterpreteerd als een
bevestiging van de vraag die heer Zijlstra mij heeft gesteld. 

In uw brief van 3 september 2009 (29477-102/2009D40731), vraagt u mij u
te informeren over de stand van zaken met betrekking tot het besluit van
de NZa inzake het tarief voor apotheekhoudenden 2009 en mijn reactie op
de Radaruitzending over symptoomreclame. Het antwoord op deze vragen,
als ook mijn reactie op enkele nog openstaande vragen en toezeggingen
uit het AO van 25 juni 2009 stuur ik u separaat. 

Langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening

De Langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening (LTV) heeft betere
farmaceutische zorg in Nederland tot doel. Dat is de essentie. We willen
toe naar een kwalitatief betere zorg, die veilig en doelmatig is.
Farmaceutische zorg die erop is gericht om maatwerk voor de patiënt te
bieden, zodat hij die farmaceutische zorg krijgt die hij nodig heeft
overeenkomstig de stand van de wetenschap en de praktijk. Farmaceutische
zorg ook die niet in isolatie wordt verleend, maar in samenhang met de
overige zorg, als een onderdeel van goede ketenzorg. De aanpak die ik in
de langetermijnvisie heb beschreven moet daarom ook niet los gezien
worden van de initiatieven op het gebied van ketenzorg en integrale
bekostiging. Uiteindelijk is de patiënt het best geholpen met goede
zorg, waarin alle noodzakelijke aspecten samenkomen, inclusief
doelmatigheid van de verleende zorg en waar mogelijk keuzevrijheid en
prikkels voor zelfmanagement voor de patiënt. 

Om dat te bereiken is een omslag nodig, een nieuwe structuur die ruimte
biedt aan beloning van toegevoegde waarde van de (farmaceutische) zorg.
De huidige structuur van wet- en regelgeving rondom de bekostiging van
en de aanspraak op farmaceutische zorg biedt onvoldoende mogelijkheden
voor partijen om, bijvoorbeeld via zorginnovaties, specialisatie en
differentiatie, in overleg en onderhandeling met elkaar maatwerk te
leveren. Het is teveel een keurslijf, één systeem, waarbij iedereen
gedwongen wordt min of meer hetzelfde te doen. Samenwerking en kwaliteit
staan daarbij niet altijd voorop. Ook de mogelijkheden tot beloning
daarvan zijn onvoldoende. Ik wil het systeem zo aanpassen, dat er meer
ruimte is voor vernieuwingen, verscheidenheid in aanpak en een eigen
invulling van hun verantwoordelijkheid door partijen. Dat vertaalt zich
concreet in het stappenplan van maatregelen op vier thema’s:
bekostiging apotheekhoudenden, prijsvorming geneesmiddelen, doelmatig
voorschrijven/richtlijnen, aanspraak op geneesmiddelen, waarover ik u in
mijn brief van 3 juli 2008 heb geïnformeerd.

De omslag is een zaak van lange adem. Het tempo waarin we veranderingen
kunnen realiseren laat zich lastig voorspellen en is onder meer
afhankelijk van de snelheid waarmee partijen de veranderingen oppikken.
Daar is tijd voor nodig. Daarom heb ik het tijdspad dat ik
oorspronkelijk voor ogen had op onderdelen inmiddels aangepast. Dat
betreft ten eerste de ingangsdatum van vrije tarieven voor
apotheekhoudenden. Ik ging in 2008 uit van invoering van vrije tarieven
voor apotheekhoudenden per 1 januari 2010. De NZa heeft mij geadviseerd
over de haalbaarheid daarvan. Aansluitend op het advies van de NZa heb
ik in mijn brief van 12 juni jl. aangegeven dat ik voornemens ben vrije
tarieven voor farmaceutische zorg (zowel voor de dienstverlening als
voor de doorberekening van de kosten van het geneesmiddel) per 1 januari
2011 in te voeren. Een ander aspect waarvoor meer tijd nodig blijkt, is
de invoering van een meer algemene omschrijving van de aanspraak.
Daarover spraken wij uitvoerig tijdens het afgelopen AO van 25 juni
2009, waarbij uw Kamer haar terughoudendheid op dit vlak verwoordde. Ik
kom op beide onderdelen in deze brief op terug.

Er is meer flexibiliteit in het systeem nodig. Die flexibiliteit zoek ik
met name in wijzigingen in de manier van bekostiging van en de aanspraak
op farmaceutische zorg. De bekostiging van farmaceutische zorg (door
bijvoorbeeld huisartsen, apothekers) zou idealiter niet alleen (of zelfs
primair) gericht moeten zijn op specifieke handelingen door
zorgaanbieders (zoals het voorschrijven en afleveren van
geneesmiddelen), maar op de kwaliteit van die zorg zelf en de uitkomsten
daarvan voor de patiënt. Aanbieders kunnen zo gestimuleerd worden om op
basis van hun specifieke toegevoegde waarde, en via samenwerking en
innovatie, steeds betere en ook doelmatige zorg te verlenen. De
Langetermijnvisie is erop gericht om belemmeringen hiervoor weg te
halen, door regels te schrappen waar dat kan, of aan te passen waar dat
nodig is. Ik doe dat door enerzijds in de bekostiging van
apotheekhoudenden meer vrijheid te brengen voor zorgverzekeraars en
apotheekhoudenden om afspraken te maken over prestaties en de beloning
daarvan en anderzijds aan te sturen op een meer algemene aanspraak,
waarbij richtlijnen van belang zijn. 

Meer vrijheid en ruimte betekent ook dat er voldoende checks and
balances moeten zijn. Daarvoor is in eerste instantie de NZa de
aangewezen partij, als ook de NMa en de Consumentenautoriteit. Ook de
IGZ (kwaliteit van de zorg), het CBG (kwaliteit en veiligheid van
producten) en het CVZ als pakketautoriteit spelen hierbij een
belangrijke rol. Daarnaast schaf ik niet alle regels in één keer af.
Van de instrumenten die in het huidige systeem bestaan, moet wel steeds
beoordeeld worden in hoeverre ze nog functioneel zijn. Ik denk daarbij
met name aan de claw-back en de vergoedingslimieten in het GVS.

De veranderingen die nodig zijn om deze omslag te realiseren roepen van
tijd tot tijd commotie en polarisatie op in het veld, waardoor draagvlak
niet altijd vanzelfsprekend lijkt te zijn. Dat realiseer ik mij ten
zeerste. Het gaat hierbij niet zozeer om de zorginhoudelijke kant van
ketenzorg en het draagvlak daarvoor, maar vaak meer om financiële
randvoorwaarden en de (markt)structuren waarbinnen de zorg in de
toekomst zal worden geleverd. Het hangt samen met het feit dat er, zoals
ik ook eerder heb geconstateerd, veel dynamiek is in de
geneesmiddelensector en de huidige en toekomstige veranderingen ook
onzekerheid opleveren voor vele betrokkenen. Onzekerheid die betrokkenen
bij voorbaat wensen te reduceren. Dat is onlosmakelijk verbonden met de
transitieperiode waar wij nu in zitten. Partijen hebben elk hun eigen
rol, maar zijn wel op elkaar aangewezen om goede farmaceutische zorg, al
dan niet in ketenzorg, te kunnen realiseren. De discussie moet daarom
ook eerst en vooral gaan over de inhoud van de zorg. De bekostiging moet
vooral toegesneden worden op het honoreren van de kwaliteit van de zorg
en de resultaten daarvan en niet op het volume van verrichtingen en op
beschikbaarheid. Het omslagproces wordt nu begrijpelijkerwijs
bemoeilijkt door bestaande belangen en posities, die deels voortkomen
uit financiële verplichtingen, die binnen de huidige structuur zijn
aangegaan. Dat vertaalt zich in het zoeken van publiciteit en soms in
rechtzaken. Ik constateer dat dit bij sommige partijen de indruk kan
wekken dat er geen voortgang is. Dat beeld deel ik echter niet. Ik ben
ervan overtuigd dat het draagvlak voor de uitgangspunten van mijn beleid
er wel degelijk is. Stap voor stap zie ik veranderingen ten goede tot
stand komen. En ik ben daarin niet de enige. Ook de NZa constateerde
recent dat zich ook positieve ontwikkelingen beginnen af te tekenen die
tonen dat het de goede kant opgaat. Partijen zitten ook met elkaar om
tafel om over de ontwikkelingen die in gang zijn gezet en de gevolgen
daarvan te spreken en gezamenlijk naar oplossingen te zoeken. Ik vind
wel dat dit nog veel meer moet gebeuren. 

Bekostiging en positie apotheekhoudenden

Ik heb de afgelopen tijd ook gemerkt dat de discussie zich dan ook vaak
toespitst op enkele onderdelen van de Langetermijnvisie. Met name zijn
dat vragen rondom de bekostiging en de positie van de apotheekhoudenden.
Die vragen moeten echter niet los worden gezien van het streven naar een
soms hoger niveau van zorgverlening door apotheekhoudenden. 

Ik begrijp dat de omslag niet van de ene op de andere dag gerealiseerd
kan worden en dat dit onzekerheid oplevert over de positie die partijen
in de toekomst hebben. Daarom is ook het Transitieakkoord gesloten om
een beheerste omslag te faciliteren. Dat is niet altijd even
gemakkelijk. De omslag betekent dat partijen zich moeten voorbereiden op
hun nieuwe rol en daar invulling aan moeten geven. Dat vereist een
actieve houding van verzekeraars en zorgverleners. Zorgverzekeraars
moeten zichzelf inzicht verschaffen in de wensen van hun verzekerden,
duidelijk kunnen maken welke diensten zij aan hun verzekerden willen en
kunnen aanbieden en helderheid scheppen over wat zij van zorgverleners
verwachten. Zorgverleners moeten hun toegevoegde waarde voor de patiënt
op zorginhoudelijk vlak kunnen aantonen. Daarvoor worden prestatie- en
kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Daarover moeten het overleg en de
onderhandelingen aan de hand van functionele (globale)
prestatiebeschrijvingen gaan. Voorkomen moet worden dat in de
onderhandelingen de kwaliteit ondergeschikt wordt aan de prijs. Ik denk
niet dat dat gebeurt. Ik verwacht van zorgverzekeraars dat zij, in het
kader de invulling van hun zorgplicht, verantwoorde zorg inkopen. 
Daarmee doel ik op zowel de kwaliteit als de bereikbaarheid van de zorg.
Ik wil het komende jaar benutten om met partijen, en in het bijzonder
met zorgverzekeraars, in overleg te blijven over de wijze waarop zij de
kwaliteit en bereikbaarheid van farmaceutische zorg waarborgen, op het
moment dat er sprake is van vrije tarieven voor de farmaceutische zorg.
 De concrete invulling van wat verantwoorde zorg is en aan welke
kwaliteitseisen die zorg moet voldoen is het resultaat van een
gezamenlijke inspanning van zorgverzekeraars, zorgverleners en
patiënten. 

Het is dus zaak dat partijen werk gaan maken van de invulling van hun
nieuwe rol. Mij wordt vaak gevraagd om de positie van met name de
apotheekhoudende in dat toekomstplaatje in te vullen. Ik ben echter van
mening dat beroepsgroepen dat zelf in overleg moeten doen. Zij zullen
hun rol moeten invullen, in onderhandeling met elkaar, door hun
toegevoegde waarde aan de andere partij duidelijk te maken. Ik kan en
wil geen blauwdruk geven daarvoor; dat zou ook geen recht doen aan de
verscheidenheid binnen de sector en een constant proces van
zorgvernieuwing. De overheid ziet op de randvoorwaarden en het toezicht,
niet op de invulling van de rol die individuele partijen op zich moeten
nemen. Wel kan ik het beeld schetsen dat ik voor ogen heb over hoe de
situatie er over een aantal jaar uitziet.

Ik heb voor ogen dat er door overleg en onderhandeling tussen
zorgverzekeraars en zorgverleners, maar ook zorgverleners onderling,
maatwerk wordt geleverd aan de patiënt. Zorgverleners worden betaald
voor de zorgprestatie die ze leveren, de toegevoegde waarde in de zorg
voor de patiënt. Dat kan goed betekenen dat bijvoorbeeld apothekers
zich gaan specialiseren en dat er meer differentiatie ontstaat in de
diensten die zij aanbieden. De een zal zich meer richten op
zorginhoudelijke taken (medication review, farmaceutisch consult,
screening van risicopatiënten, verbetering van therapietrouw), terwijl
de ander zich specialiseert in distributie (de efficiënte en veilige
aflevering van het product). Ik verwacht ook specialisatie op specifieke
ziektebeelden. Verder kan er ook taakherschikking tussen zorgverleners
plaatsvinden, bijvoorbeeld als apothekers de verantwoordelijkheid voor
herhaalmedicatie op zich nemen. 

Bij voorbeelden van een meer integrale (ook farmaceutische) zorg met
toegevoegde waarde voor de patiënt denk ik onder meer aan verregaande
samenwerking tussen huisarts en apotheker op het terrein van
medicatieveiligheid en een jaarlijkse ‘medication review’ bij
patiënten die veel geneesmiddelen gebruiken (polyfarmacie). Ook denk ik
aan samenwerking tussen apothekersassistenten en praktijkondersteuners
van huisartsen ter bevordering van het veilig en effectief gebruik van
geneesmiddelen, zelf-management, en therapietrouw. 

Samenwerking tussen alle betrokken partijen in de praktijk zal ook
uitwijzen of en zo ja welke mate van fysieke nabijheid van zorgverleners
het meest geschikt is voor een specifiek aspect van de farmaceutische
zorg. Deze nabijheid zal belangrijker zijn voor zorginhoudelijke taken
zoals het verbeteren van therapietrouw en de daarvoor noodzakelijke
communicatie tussen verschillende soorten zorgverleners, dan voor de
distributie van herhaalmedicatie. Het veld zal er anders uitzien dan
vandaag de dag. Die ontwikkelingen vinden nu al plaats. 

Overigens wil ik niet de indruk wekken dat de distributie van
geneesmiddelen, waarop de afgelopen jaren toch de focus heeft gelegen,
niet meer belangrijk zou zijn nu er meer aandacht gaat naar de
zorgfunctie van de apotheker. Integendeel, ik vind het van groot belang
dat de distributie efficiënt en veilig blijft verlopen. En daarvoor
moet uiteraard ook een toereikende prijs betaald worden.

Het is niet de bedoeling dat er de komende tijd een koude sanering onder
apotheekhoudenden plaatsvindt. Daar is niemand bij gebaat. Wel geldt dat
alle niet apotheken die nu bestaan per definitie en ongeacht de
financiering daarvan altijd zullen blijven bestaan. 

De NZa zal bij de vormgeving van het tarief voor apotheekhoudenden in
2010 uiteraard rekening moeten houden met het beeld zoals ik dat
geschetst heb. De huidige systematiek van een vaste beloning voor
dienstverlening via de receptregelvergoeding en een inkoopvergoeding
biedt onvoldoende mogelijkheden om initiatieven die in de praktijk
ontwikkeld worden, te faciliteren. Er is behoefte aan meer ruimte voor
het betalen van kwaliteit in plaats van het volume van verrichtingen en
beschikbaarheid, zodat apotheekhoudenden en zorgverzekeraars daarover
afspraken met elkaar kunnen maken. Dus meer ruimte voor flexibiliteit
daar waar dat inmiddels verantwoord is, vooruitlopend op vrije tarieven
in 2011. Daarbij valt te denken aan het weghalen van de belemmering om
af te wijken van de bestaande tariefsystematiek om zo ruimte te scheppen
voor zorginnovaties en beloning van toegevoegde waarde. Ik constateer
dat er hieraan behoefte bestaat in de praktijk. 

Ik heb ook oog voor de andere kant, de onzekerheid die wordt opgeroepen
doordat partijen met elkaar moeten gaan onderhandelen. Om dat proces te
faciliteren werken de partijen onder regie van de NZa aan nieuwe
prestatiebeschrijvingen voor de farmaceutische zorg. De NZa zal voor het
eind van dit jaar de nieuwe prestatiebeschrijvingen vastleggen, zodat
partijen er in 2010 al ervaring mee kunnen opdoen, voordat de nieuwe
prestatiebeschrijvingen op 1 januari 2011 de huidige prestaties
vervangen. Per 1 januari 2011 zijn er dan functionele
prestatiebeschrijvingen met vrije tarieven voor farmaceutische zorg. Dat
betekent overigens dat ook het doorberekenen van de inkoopkosten van de
afgeleverde geneesmiddelen, de zogenaamde ‘materiaalkosten’,
volledig aan onderhandelingen tussen apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars onderhevig is, al dan niet gecombineerd met
onderhandelingen over de vergoeding voor de farmaceutische
dienstverlening. 

Wat de hoogte van het tarief in 2010 betreft, daar verwacht ik in
november een besluit van de NZa over. Los van wat daar uitkomt, geldt
dat zorgverzekeraars een zorgplicht hebben en dat de NZa steun kan
verlenen aan individuele apothekers wanneer dat nodig is, voorzover het
gaat om de continuïteit van de farmaceutische zorgverlening en het
flexibele tarief daar voor zorgverzekeraars onvoldoende ruimte voor
biedt en zij ook geen andere oplossingen zien.

Richtlijnen/aanspraken

De overgang van een gedetailleerde omschrijving van de aanspraak op
farmaceutische zorg (d.w.z. de positieve
geneesmiddelenvergoedingenlijst) naar een meer algemene omschrijving van
de aanspraak is een belangrijk onderdeel van de Langetermijnvisie
geneesmiddelenvoorziening. Aan de huidige aanspraaksystematiek met de
positieve geneesmiddelenlijst kleven namelijk bezwaren. Ten algemene
geldt dat het op centraal niveau te gedetailleerd willen regelen van de
wettelijke aanspraak het niet altijd mogelijk maakt aan te sluiten bij
de zorgbehoefte van de individuele patiënt. Daarnaast is sturing op een
doelmatige inzet van geneesmiddelen (door verzekeraars) slechts beperkt
mogelijk. Dit laatste is het geval omdat vanwege de positieve lijst een
zorgverzekeraar doorgaans elk voorgeschreven geneesmiddel dient te
vergoeden, ook als er binnen een groep van gelijkwaardige geneesmiddelen
doelmatiger alternatieven zijn. In eerdere brieven en overleggen met uw
Kamer ben ik hier uitgebreid op ingegaan.

Met de beoogde wijziging van de aanspraak wil ik de aanspraak beter aan
laten sluiten bij de medische praktijk en medisch maatwerk en anderzijds
verzekeraars meer ruimte bieden voor een verdere bevordering van
doelmatig geneesmiddelengebruik, zoals nu bijvoorbeeld al mogelijk is
met het preferentiebeleid. 

Bij een meer algemeen omschreven aanspraak denk ik aan een beschrijving
van de farmaceutische aanspraak op het niveau van een
geneesmiddelenklasse of bijvoorbeeld aandoening. In dat geval zal de
‘stand van de wetenschap en praktijk’ de basis van de wettelijke
aanspraak zijn en bieden de behandelrichtlijnen een toetsingskader voor
verzekeraars om na te gaan of er sprake is van een kwalitatief goede en
doelmatige zorg. Als behandelrichtlijnen van de beroepsgroep uitgaan van
kwaliteitszorg en het principe ‘goedkoop waar het kan, en duur waar
het moet’, dan is sturing op een goede naleving van die richtlijnen
een geschikt instrument voor verzekeraars om goede zorg te waarborgen en
onnodige inzet van duurdere middelen tegen te gaan, terwijl het tevens
ruimte biedt voor de vergoeding van medisch maatwerk.

Door de aanspraak op farmaceutische zorg in meer algemene bewoordingen
te omschrijven zou een grijs gebied kunnen ontstaan waarin het niet
altijd vast staat of een behandeling onder de aanspraak valt. Hierin
houdt het CVZ echter zijn huidige rol als pakketbeheerder. Het CVZ duidt
welke farmaceutische zorg wel of niet tot de aanspraak behoort. Dit
betekent dat als er zich verstrekkinggeschillen voordoen, bijvoorbeeld
vanwege onduidelijkheden in een richtlijn, of doordat een richtlijn nog
geen uitspraak doet over een nieuw geneesmiddel, er een taak voor het
CVZ ligt. Uiteraard zal dit wel consequenties hebben voor de werkwijze
van het CVZ. In het huidige systeem vindt een toetsing vooraf plaats
vóórdat een geneesmiddel tot de aanspraak behoort. In de nieuwe
situatie zou dit vervangen kunnen worden door een toetsing achteraf. 

Voordat het bovenbeschreven perspectief gerealiseerd kan worden dienen
echter nog flinke stappen gemaakt te worden ten aanzien van de brede
ontwikkeling van kwalitatief goede en doelmatige richtlijnen en
verbeteringen op het terrein van de implementatie van richtlijnen. Ik
heb dit jaar de Regieraad kwaliteit van zorg geïnstalleerd om dit
traject verder te faciliteren. Ik wil daarom benadrukken dat de
volledige realisatie van een zeer algemeen omschreven farmaceutische
aanspraak dan ook een kwestie is van een termijn van minimaal vijf tot
tien jaar. Dat neemt echter niet weg dat mogelijk al op middellange
termijn de positieve geneesmiddellijst op onderdelen meer functioneel
omschreven kan worden. Hierbij denk ik aan wijzigingen in het
geneesmiddelenvergoedingssysteem. Daarnaast spelen de ontwikkelingen die
verband houden met de integrale bekostiging van de eerste lijn een
belangrijke rol. 

Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS)

Gedurende het proces naar volledige realisatie van een algemeen
omschreven farmaceutische aanspraak zal het GVS blijven bestaan en
stapsgewijs worden veranderd. Het GVS blijft daarmee in meer of mindere
mate van gedetailleerdheid de aanspraak regelen en waar mogelijk ook een
positieve bijdrage leveren aan kostenbeheersing door het limietsysteem. 

Bij die stapsgewijze verandering denk ik bijvoorbeeld aan het beter
laten aansluiten van nadere voorwaarden voor de vergoeding aan goede
richtlijnen. Anderzijds wil ik het GVS beter toerusten op de komst van
nieuwe middelen die mogelijk niet altijd ‘passen’ in het huidige
systeem.

De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen verandert namelijk. Nieuwe
geneesmiddelen hebben vaak niet meer, zoals bijvoorbeeld de
cholesterolverlagers, anti-depressiva of maagzuurremmers, de potentie om
tienduizenden tot wel honderdduizenden gebruikers te helpen. Nieuwe
geneesmiddelen zijn vaak ontwikkeld voor indicatiegebieden met kleinere
aantallen patiënten en de therapeutische waarde van een dergelijk
middel is op het moment van het op de markt beschikbaar komen steeds
moeilijker vast te stellen.   

Ik voorzie dat dit om een andere manier van beoordelen vraagt en
wellicht ook een andere vorm van aanspraak dan we nu kennen. Er is,
zeker bij de vergoeding van extramurale middelen, op dit moment sprake
van een zwart-wit situatie: ofwel een geneesmiddel wordt vergoed, of
niet. 

Ik zal het College voor zorgverzekeringen (CVZ) daarom vragen om mij te
adviseren of invoering van voorlopige en voorwaardelijke vergoeding
wenselijk is, welke geneesmiddelen hiervoor in aanmerking komen en welke
uitvoeringsconsequenties hieraan verbonden zijn. De ervaringen die
inmiddels zijn opgedaan rondom de NZa-beleidsregels ‘Dure
Geneesmiddelen’ en ‘Weesgeneesmiddelen’ in ziekenhuizen kunnen
daarbij behulpzaam zijn. Overigens zal ik u op zeer korte termijn in een
aparte brief informeren over mijn voornemens ten aanzien van de
invoering van de prestatiebekostiging voor de intramurale dure en
weesgeneesmiddelen (inclusief hemostatica) door middel van add-ons en de
afbakeningsproblematiek intramuraal/extramuraal. 

Integrale bekostiging en ketenzorg

Wat betreft de integrale bekostiging en ketenzorg worden momenteel
belangrijke stappen gezet. Op termijn wil ik geneesmiddelen ook opnemen
in de integrale bekostiging. Uiteraard is dat alleen mogelijk als er
goede behandelrichtlijnen voor de inzet van geneesmiddelen zijn. Het
streven naar een meer algemeen omschreven farmaceutische aanspraak en de
beschikbaarheid van goede en doelmatige behandelrichtlijnen past hier
goed in. Die richtlijnen kunnen dan integraal onderdeel vormen van de
zorgstandaard die als zorginhoudelijk kader dient voor de
ketenbekostiging. 

Als de geneesmiddelen worden meegenomen in deze integrale bekostiging,
ligt de financiële prikkel tot doelmatige inzet van geneesmiddelen bij
de afzonderlijke zorggroepen. Deze hebben een direct voordeel bij een
doelmatige inzet van middelen, terwijl zij ook de professionele
verantwoordelijkheid dragen voor een kwalitatief goede zorg. Centrale
maatregelen liggen in deze situatie niet meer voor de hand, en zouden
ook niet meer nodig hoeven te zijn. Het moment waarop geneesmiddelen
worden opgenomen in de integrale bekostiging lijkt dan ook een geschikt
moment voor een meer algemene beschrijving van de aanspraak op die
middelen en het loslaten van de vergoedingslimieten. 

Uiteraard zullen nog diverse aspecten in zowel de aanspraken- als de
bekostigingssfeer nader moeten worden onderzocht voordat geneesmiddelen
onderdeel kunnen worden van de keten. Het CVZ en de NZa zullen mij
hierover adviseren. 

De stappen en ervaringen tot nu toe 

Naast het verbeteren van vergoeding van medisch maatwerk is het streven
naar doelmatige en betaalbare geneesmiddelenvoorziening een belangrijk
aspect van de LTV. De juiste inzet van de juiste middelen bij de juiste
patiënt kan een grote bijdrage leveren aan de betaalbaarheid van de
farmaceutische zorg met behoud van kwaliteit. Momenteel zitten we nog in
een overgangsfase, waarin stappen worden gezet in de richting van de
hierboven beschreven perspectief. Omdat het gaat om deels onbekend
terrein, is het soms nodig eerst het terrein te verkennen voordat de
juiste route gevonden wordt.  

Een eerste stap was de maatregel die per 1 januari 2009 is ingegaan,
waarbij de behandelrichtlijn leidend werd voor de vraag wanneer er in
beginsel aanspraak gold op specifieke (relatief dure)
cholesterolverlagende geneesmiddelen. Omdat in de betreffende
richtlijnen rekening is gehouden met een doelmatige inzet van middelen,
kon met deze maatregel optimale zorg gecombineerd worden met
significante besparingen. 

In de praktische uitvoering heeft deze regeling weerstand opgeroepen. De
zorgverzekeraars hebben er tot nu toe voor gekozen hun controletaak op
patiëntniveau uit te voeren. Er wordt gewerkt met een artsenverklaring
bij het gebruik van die cholesterolverlagers die in de richtlijn niet
als eerste keus zijn aangewezen. Dit controlemechanisme stuit op verzet
bij een grote groep voorschrijvers en de betrokken beroepsverenigingen.
Niettemin heb ik geconstateerd dat deze maatregel tot nu toe wel heeft
geleid tot een meer doelmatige inzet van duurdere cholesterolverlagende
geneesmiddelen. 

Een tweede stap betrof een pilot met een meer algemeen omschreven
aanspraak op cholesterolverlagers en maagzuurremmers. Die pilot sterkte
ertoe verzekeraars meer ruimte te geven om onnodig gebruik van duurdere
geneesmiddelen niet langer te vergoeden, maar alleen te vergoeden indien
het gebruik ervan medisch noodzakelijk was. In die situatie zou er dan
er dan geen sprake zijn van een prijsverstarrende vergoedingslimiet maar
ook geen sprake van een bijbetaling voor de patiënt indien duurdere
middelen aangewezen zouden zijn. Deze pilot beschouwde ik als een
logische tussenstap op weg naar de situatie zoals ik die beschreven heb
in de LTV. 

Om dit mogelijk te maken diende met een Algemene Maatregel van Bestuur
(AMvB) het Besluit Zorgverzekering te worden aangepast. Uw Kamer kon
zich echter vooralsnog niet vinden in deze wijziging voor 2010, zoals
bleek tijdens het AO op 25 juni 2009. Uw Kamer heeft dit deel van de
AMvB op 1 juli 2009 gestuit, wat als consequentie had dat invoering per
2010 niet meer mogelijk is. 

Besparingen via een doelmatige inzet van geneesmiddelen

De doelmatigheidswinst met behoud van kwaliteit die ik met bovenstaande
stappen beoogde lijkt gezien de ervaringen op korte termijn niet
haalbaar. Die constatering komt op een moment dat sprake is van sterk
veranderende omstandigheden met betrekking tot de overheidsfinanciën.
Deze situatie noopt mij te bezinnen op de concrete stappen die in de
nabije toekomst mogelijk zijn ten aanzien van dit onderdeel van de
langetermijnvisie. Wat voorop staat is dat ik, mede gezien het
economisch tij, besparingen in de zorg wil realiseren via een meer
doelmatige inzet van geneesmiddelen, waarbij behoud van de kwaliteit van
zorg een vanzelfsprekende randvoorwaarde is. Zolang besparingen via
doelmatigheidwinst mogelijk lijken, dient de patiënt te worden ontzien
en maatregelen zoals het snijden in het pakket achterwege te blijven. 

Aanspraaksturing en bekostigingssturing

Ik vind het echter belangrijk dat deze maatregelen in lijn zijn met de
LTV, in die zin dat (de standaarden van) het medische veld en de
interactie tussen zorgverleners en verzekeraars de basis moeten vormen
voor een doelmatige inzet van geneesmiddelen. In de LTV wordt de
doelmatige geneesmiddelen inzet gestimuleerd via wijzigingen in het
aansprakensysteem. De bovenbeschreven tussenstappen (maatregel
cholesterolverlagers per 1 januari 2009 en de AMvB functionele
aanspraak) die in die visie passen bieden zoals gezegd onvoldoende zicht
op resultaten op de korte termijn. Naast sturing aan de aansprakenkant,
wil ik daarom doelmatige inzet van geneesmiddelen via sturing aan de
bekostigingskant een impuls geven. Daarbinnen zie ik dan twee opties,
die naast elkaar kunnen bestaan. De eerste is met huisartsen en
verzekeraars tegengaan van ondoelmatig geneesmiddelengebruik. De tweede
is het opnemen van geneesmiddelen in de integrale ketenbekostiging in de
eerstelijn.

Doelmatig voorschrijven 

Wat betreft doelmatig voorschrijven wil ik bezien op welke manier de
richtlijnen van de beroepsgroep aanknopingspunten kunnen bieden voor een
gemeenschappelijk vervolgtraject, zodanig dat er door de LHV
geïllustreerde wensen om er van binnenuit bij te dragen aan
doelmatigheid niet worden geblokkeerd, maar juist gestimuleerd. Op
verzoek van uw Kamer zal ik dat overleg verbreden naar de Orde van
Medisch Specialisten. 

Aanhouden van AMvB Functionele aanspraak

Mede gezien het gebrek aan draagvlak voor de pilot functionele aanspraak
die ik had voorzien per 1 januari 2010, en de aandachtsverschuiving op
middellange termijn van sturing via de aanspraak naar sturing via de
ketenbekostiging, heb ik besloten de aangehouden AMvB niet op korte
termijn nieuw leven in te blazen. Eerst moet goed helder zijn in
hoeverre de afspraken tussen voorschrijvers en verzekeraars over
doelmatig geneesmiddelengebruik en de integratie van geneesmiddelen in
de ketenbekostiging daarvoor nog ruimte laten. Daarnaast wil ik bezien
hoe ik meer draagvlak kan ontwikkelen voor dit instrument.

CVZ advies

In mijn brief van 12 juni 2009 heb ik u al laten weten dat ik het
College voor zorgverzekeringen zal vragen om mij te adviseren over de
implementatie van de LTV. Zoals ook blijkt uit hetgeen ik hierboven heb
beschreven, bestaan er momenteel nog onzekerheden over bepaalde
uitvoeringsconsequenties van de te voeren lijn. Voor de korte termijn
heb ik een helder beeld op welke manier ik doelmatigheidswinst kan
behalen. Voor de langere termijn bestaat een aantal onzekerheden met
betrekking tot het perspectief van de LTV, zoals bijvoorbeeld de
consequenties voor het pakketbeheer farmacie.

De stappen voor de kort en middellange termijn

Alles overwegende voorzie ik het volgende traject voor de korte en
middellange termijn:

Het streven naar de geneesmiddelenvoorziening overeenkomstig de LTV –
een in brede zin algemeen omschreven farmaceutische zorg en loslating
van vergoedingslimieten – wordt doorgezet, maar duurt minimaal vijf
tot tien jaar

Het CVZ doet eerst een uitvoeringstoets over dit onderdeel van de LTV,
voordat ik verdere tussenstappen zet naar een meer algemene beschrijving
van de aanspraak 

Kortetermijnbesparingen via doelmatige inzet van geneesmiddelen zullen
worden nagestreefd via afspraken tussen voorschrijvers en
zorgverzekeraars en eventueel via integratie van geneesmiddelen in de
ketenbekostiging

De introductie van functionele aanspraak (conform de aangehouden AMvB
voor maagzuurremmers en cholesterolverlagers) houd ik vooralsnog aan
voor een verdere verbetering van het draagvlak en in verband met de
voorgenomen sturing aan de bekostigingskant 

Het CVZ vraag ik in een uitvoeringstoets mij te adviseren over:

uitvoeringsaspecten pakketbeheer farmaceutische zorg m.b.t. LTV
onderdeel aanspraak/richtlijnen;

uitvoeringsaspecten pakketbeheer farmaceutische zorg m.b.t. integratie
farmacie in integrale bekostiging;

voorlopige en voorwaardelijke vergoeding;

de consequenties van bovenstaande ontwikkelingen voor de vormgeving van
de aanspraak in de praktijk door zorgverzekeraars.

Tot slot

In deze brief heb ik geschetst welk beeld ik heb bij de toekomst van de
geneesmiddelenvoorziening in Nederland. In een notendop gaat het mij dus
om een veranderingsproces dat leidt tot betere farmaceutische zorg in
Nederland, als onderdeel van goede, veilige en doelmatige ketenzorg,
waarbij de patiënt zorg op maat krijgt. Zorgverzekeraars en
zorgverleners hebben daarbij meer ruimte om met elkaar afspraken te
maken. Dat proces vereist enerzijds het wegnemen van belemmeringen die
partijen er op dit moment van weerhouden om via overleg en
onderhandelingen zich te richten op beloning van kwaliteit van de
geleverde zorg en de uitkomsten daarvan voor de patiënt, en anderzijds
een cultuuromslag bij partijen die elkaar de afgelopen tijd veelal met
wantrouwen hebben bezien. Dat kost tijd. Dat realiseer ik mij en ik
betrek dat ook bij het tempo waarin ik stappen wil zetten. De koppeling
met ontwikkelingen op het vlak van ketenzorg en integrale bekostiging is
daarbij voor mij vanzelfsprekend. Ik ben blij om te kunnen constateren
dat partijen de omslag oppikken en zelf invulling beginnen te geven aan
de nieuwe rol die zij in de toekomst zullen hebben. Ik spreek daar ook
mijn waardering voor uit. Ik ben ervan overtuigd dat we daarmee, stap
voor stap, op de goede weg zijn.

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

 

 Tweede Kamer, 2008-2009, 29 477, nr. 99

 Tweede Kamer, 2007-2008, 29 477, nrs. 39, 62

 Tweede Kamer, 2007-2008, 29 477, nr. 62

 Nefarma&, 2009 nummer 7, pagina 1

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  11  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  11 

Ons kenmerk

GMT/VDG 2960544  bmkKenmerk   

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  12 

Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX  Den Haag

T	070 340 79 11

F	070 340 78 34

www.minvws.nl

Ons kenmerk

GMT/VDG 2960544

Bijlagen

Uw brief

Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding
van de datum en het kenmerk van deze brief.