Preview document (🔗 origineel)

---

Nader rapport inzake het voorstel van wet, houdende wijziging van de Wet
op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband
met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking







	

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 2 juli 2008,
no. 08.001922, machtigde Uwe Majesteit de Raad van State zijn advies
inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen
toekomen. Dit advies, gedateerd 3 oktober 2008, nr. W13.08.0245/I, bied
ik U hierbij aan.

1. Doel van de taakherschikking

Uit de memorie van toelichting blijkt dat er al veel gegevens
beschikbaar zijn, die inzage geven in de effecten van taakherschikking
op de veiligheid, effectiviteit, toegankelijkheid en de
patiëntgerichtheid van de geboden zorg. Deze gegevens blijken uit de in
de memorie van toelichting vermelde onderzoeksrapporten. Deze rapporten
geven een dermate compleet beeld van de effecten van taakherschikking
dat voor het aanwijzen van de categorie van beroepsbeoefenaren die de
aangewezen voorbehouden handelingen zelfstandig mogen verrichten geen
nader onderzoek naar de effecten van taakherschikking nodig is. Bij de
evaluatie van deze tijdelijke toekenning van bevoegdheden zal ruim
aandacht besteed worden aan de effecten van de taakherschikking op de
kwaliteit en de veiligheid van de geboden zorg. Aan de hand hiervan zal
bezien worden of een definitieve regeling van de toekenning aan de
bedoelde beroepsbeoefenaren van de bevoegdheid tot het verrichten van
voorbehouden handelingen wenselijk is.

De memorie van toelichting is in die zin aangepast dat daaruit
duidelijker blijkt dat de beoogde taakherschikking niet gerealiseerd kan
worden door gebruik te maken van artikel 35 van de Wet op de beroepen in
de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) omdat hiervoor de
opdracht van de zelfstandig bevoegde nodig is. Aan het vereiste van de
opdracht kleven de volgende bezwaren. De opdrachtgever is veelal niet in
de buurt en de figuur van opdracht blijkt in de praktijk zodanig te
worden opgerekt dat dit niet meer in overeenstemming is met de bedoeling
van de wetgever met artikel 35 van de Wet BIG. Goede naleving van dit
vereiste staat juist aan verhoging van de efficiëntie in de zorg in de
weg. Daarnaast staat het vereiste van een opdracht van een zelfstandig
bevoegde tot het verrichten van een voorbehouden handeling in de weg aan
een verdere ontwikkeling van en het tot wasdom komen van
taakherschikking in de gezondheidszorg. Het is niet wenselijk dat de
ontwikkeling van taakherschikking afhankelijk is van de mate waarin door
de zelfstandig bevoegden voor de uitvoering van een voorbehouden
handeling gebruik wordt gemaakt van opdrachtverlening aan een niet
zelfstandig bevoegde. Immers indien de zelfstandig bevoegde tot de
voorbehouden handeling geen opdracht geeft, kunnen de beroepsbeoefenaren
die de voorbehouden handelingen in het kader van taakherschikking zouden
gaan verrichten niet laten zien dat zij deze taken naast de thans
bevoegden ook goed kunnen verrichten. Dan kan ook niet blijken dat
hiermee resultaten kunnen worden behaald in termen van efficiency en
toegankelijkheid van de zorg. 

2. Voorgestelde vormgeving van de taakherschikking

a. Experimenten voor de beroepsgroepen NP en PA

De constatering van de Raad dat de opleidingen tot nurse practitioner en
physician assistant reeds geregeld zijn, is juist. Er bestaat echter nog
geen helder beeld welke voorbehouden handelingen deze beroepsbeoefenaren
zelfstandig zouden moeten kunnen verrichten om een efficiëntere en
doelmatiger zorg aan de patiënt te kunnen bereiken. Daartoe dient de
tijdelijke toekenning van een zelfstandige bevoegdheid voor bepaalde
voorbehouden handelingen. Naar aanleiding van de opgedane ervaring met
de tijdelijke zelfstandige bevoegdheidstoekenning aan de genoemde
beroepsbeoefenaren zal worden besloten of tot definitieve regeling bij
of krachtens de Wet BIG wordt overgegaan.

b. Experimenten voor de overige beroepsgroepen

-	begrenzing

Artikel 36a, eerste lid, van de Wet BIG is in die zin aangepast dat de
categorie van beroepsbeoefenaren die kan worden aangewezen is begrensd.
Alleen de beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn op het gebied van de
individuele gezondheidszorg en die met goed gevolg een aangewezen
opleiding hebben afgesloten, kunnen worden aangewezen om tijdelijk
zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten. Daarbij zullen
opleidingen worden aangewezen, die de beroepsbeoefenaren opleiden tot
het indiceren en verrichten van de aan te wijzen voorbehouden
handelingen. 

-	waarborgen

Artikel 36a is in die zin aangepast dat bij de algemene maatregel van
bestuur slechts die beroepsbeoefenaren kunnen worden aangewezen voor het
verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen die een aangewezen
opleiding met goed gevolg hebben afgerond, waarvan het op eigen
indicatie verrichten van de aan te wijzen voorbehouden handeling
onderdeel uitmaakt. Hierdoor is gewaarborgd dat de aangewezen
beroepsbeoefenaren deskundig zijn terzake van de aangewezen voorbehouden
handeling. Verder is in het eerste lid van artikel 36a duidelijk gemaakt
dat tijdelijk niet slechts van artikel 36 van de Wet BIG wordt afgeweken
doch ook van artikel 1, eerste lid, onderdeel pp, van de
Geneesmiddelenwet.

Opgemerkt zij dat dit voorstel van wet tot doel heeft het bij wijze van
experiment tijdelijk mogelijk te maken bepaalde voorbehouden handelingen
voor een periode van vijf jaar te laten uitoefenen door andere
beroepsbeoefenaren dan die genoemd in artikel 36 van de Wet BIG. Als bij
de evaluatie blijkt dat het tijdelijk toekennen van de bevoegdheid tot
het verrichten van de aangewezen voorbehouden handelingen leidt tot een
doelmatiger en efficiëntere zorg, dan zal tot definitieve regeling bij
of krachtens de Wet BIG worden overgegaan. 

Het systeem van de Wet BIG staat er niet aan in de weg om aan bepaalde
categorieën van beroepsbeoefenaren tijdelijk de bevoegdheid toe te
kennen voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten.  

Met het tijdelijk toekennen van bevoegdheden verhoudt het zich echter
niet om voor de beroepsbeoefenaren waaraan de bevoegdheid is toegekend
een publiekrechtelijk register en een daaraan gekoppelde beroepstitel in
het leven te roepen. Een dergelijk register en een beroepstitel staan
namelijk, evenals de Raad meent, de noodzakelijke omkeerbaarheid van het
experiment in de weg. Als de betrokken beroepsbeoefenaren geregistreerd
zijn in een publiekrechtelijk register en zij exclusief het recht
krijgen een beroepstitel te gebruiken, zal het naar verwachting niet
eenvoudig zijn dit register en de beroepstitel vervolgens weer af te
schaffen indien aan het einde van evaluatie blijkt dat het toekennen van
een zelfstandige bevoegdheid tot het uitoefenen van voorbehouden
handelingen niet noodzakelijk is. 

Dit wetsvoorstel opent dan ook niet de mogelijkheid om een beroepstitel
toe te kennen aan een aangewezen categorie van beroepsbeoefenaren. 
Daardoor wordt het stelsel van de wet BIG, waarbij
beroepstitelbescherming steeds is gekoppeld aan registratieplicht, dan
ook niet doorbroken. Het wetsvoorstel voorziet uitsluitend in de
mogelijkheid om een opleidingstitel toe te kennen. Van een
rechtsongelijkheid ten opzichte van geregistreerde beroepen is dan ook
geen sprake. 

Overigens zij opgemerkt dat beroepstitelbescherming met daaraan
gekoppelde registratie niet exclusief betrekking heeft op de
zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden
handelingen. De meerderheid van de beroepsbeoefenaren die
beroepstitelbescherming genieten en in het publiekrechtelijk
(BIG)-register zijn geregistreerd, beschikken immers niet over een
zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van een voorbehouden
handeling. 

Aan het begin van de periode waarin tijdelijk de zelfstandige
bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen wordt
toegekend, zal hiervan door middel van voorlichting en communicatie
breed ruchtbaarheid gegeven worden. Indien aan het eind van de periode
wordt besloten het betreffende beroep niet bij of krachtens de Wet BIG
te regelen, dan zal door middel van voorlichting aan het publiek
duidelijk worden gemaakt dat de aangewezen voorbehouden handelingen niet
meer zelfstandig mogen worden verricht door de betrokken
beroepsbeoefenaren. Daarmee wordt dan zowel voor de patiënt als voor de
beroepsbeoefenaar voldoende duidelijk dat de tijdelijk toegekende
bevoegdheden zijn komen te vervallen. 

Daarbij zij nog opgemerkt dat de rechtszekerheid van de betrokken
beroepsbeoefenaar en de patiënt gewaarborgd is doordat uit artikel 36a
van de Wet BIG duidelijk blijkt dat de bevoegdheid de voorbehouden
handeling te verrichten wordt toegekend voor een periode van maximaal
vijf jaar, welke periode eenmaal met ten hoogste vijf jaar verlengd kan
worden. Na afloop van deze periode kan de aangewezen categorie van
beroepsbeoefenaren de voorbehouden handelingen slechts verrichten indien
de Wet BIG in die zin is aangepast. 

-	begeleiding en evaluatie

Tijdens de periode waarbinnen de aangewezen voorbehouden handelingen
tijdelijk mogen worden uitgeoefend door de aangewezen categorie van
beroepsbeoefenaren zal de wijze waarop dit geschiedt gevolgd worden. Aan
het begin van de periode zal een nulmeting plaatsvinden, waaruit blijkt
hoe het gesteld is met de kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid van
de desbetreffende zorg. Aan het eind van deze periode zal de toekenning
van de aangewezen voorbehouden handelingen aan de betrokken groep
beroepsbeoefenaren geëvalueerd worden. Bij de evaluatie van het
tijdelijk toekennen van de zelfstandige bevoegdheid met betrekking tot
de aangewezen voorbehouden handelingen zal worden bekeken of de zorg aan
de patiënt kwalitatief van goed niveau is, of die zorg ook doelmatiger
en efficiënter is geworden en of het daarvoor noodzakelijk is dat de
betrokken beroepsbeoefenaar zelfstandig kan beslissen over het al dan
niet toepassen van de voorbehouden handeling. 

In de memorie van toelichting zijn de algemene uitgangspunten opgenomen
die bij de beoordeling van het experiment zullen worden gebruikt. In de
nota van toelichting bij de afzonderlijke algemene maatregel van bestuur
waarbij bepaalde categorieën van beroepsbeoefenaren worden aangewezen
die de daarbij bepaalde voorbehouden handelingen mogen verrichten, zal
aandacht besteed worden aan de specifieke criteria die zullen gelden bij
de evaluatie van het tijdelijk toekennen van deze bevoegdheden. 

Gelet op de bezwaren die naar het oordeel van de Raad kleven aan het
tijdelijke toekennen van de bevoegdheid voorbehouden handelingen
zelfstandig te verrichten, geeft de Raad in overweging om gebruik te
maken van de mogelijkheid die artikel 39 van de Wet BIG biedt om
bepaalde categorieën van beroepsbeoefenaren te laten uitoefenen. In het
algemene deel van de memorie van toelichting, onder het kopje huidige
wettelijke mogelijkheden, is duidelijk gemaakt dat artikel 39 van de Wet
BIG geen uitkomst biedt bij het tijdelijke toekennen van een bevoegdheid
in het kader van taakherschikking, omdat het voor het tot wasdom komen
van taakherschikking noodzakelijk is dat de aangewezen beroepsbeoefenaar
zelfstandig en zonder opdracht kan besluiten tot het verrichten van een
voorbehouden handeling. Op grond van artikel 39 van de Wet BIG is voor
het verrichten van de voorbehouden handeling altijd nog de opdracht
nodig van de persoon die op grond van artikel 36 van de Wet BIG
zelfstandig bevoegd is de voorbehouden handeling te verrichten. 

c. Overige opmerkingen

Naar aanleiding van de opmerking van de Raad is het derde lid van
artikel 36a in die zin aangepast dat bij algemene maatregel van bestuur
kan worden bepaald dat de aangewezen categorie van beroepsbeoefenaren
exclusief een opleidingstitel mag voeren. Hiervoor is al aangehaald dat
aan de noodzakelijke omkeerbaarheid van het experiment het instellen van
een register en een daaraan gekoppelde beroepstitel in de weg staan. Dit
bezwaar geldt echter niet voor het tijdelijk toekennen van een
opleidingstitel. Een dergelijke titel houdt immers geen verband met de
registers als bedoeld in artikel 3 van de wet, maar ziet uitsluitend op
de gevolgde opleiding. Dit is met het oog op herkenbaarheid van de
betrokken beroepsbeoefenaar voor het publiek relevant.

De memorie van toelichting is in die zin aangepast dat daaruit duidelijk
blijkt waarom de voordracht tot een op grond van artikel 36a, eerste
lid, van de Wet BIG vast te stellen algemene maatregel van bestuur niet
eerder wordt gedaan dan vier weken nadat het ontwerp aan beide Kamers
van de Staten-Generaal is overgelegd. Daarin is uitgelegd dat de op
artikel 36a van de Wet BIG gebaseerde algemene maatregel van bestuur van
artikel 36 van de Wet BIG en van artikel 1, eerste lid, onderdeel pp,
van de Geneesmiddelenwet afwijkende regels zal bevatten. Op grond van
aanwijzing 10a voor de regelgeving ligt parlementaire betrokkenheid in
de rede indien de experimentele regeling van de wet afwijkende regels
zal bevatten. 

Gelet op het feit dat de aan te wijzen beroepsbeoefenaren voorbehouden
handelingen, die als risicovol gelden, gaan verrichten en de grotere
verantwoordelijkheid die deze beroepsbeoefenaren krijgen, is het
wenselijk dat op de aan te wijzen beroepsbeoefenaren het tuchtrecht voor
zover mogelijk van toepassing wordt. Hiermee wordt bereikt dat de
categorie van aangewezen beroepsbeoefenaren op dezelfde wijze aan te
spreken zijn op de zorg die zij hebben geleverd als de op grond van
artikel 36 van de Wet BIG zelfstandig bevoegden. In de memorie van
toelichting is dit nader uitgewerkt. 

3. Overnemen van opgelegde maatregelen 

a. Keuze voor automatische overname van opgelegde maatregelen

Het advies van de Raad om een hardheidsclausule in het wetsvoorstel op
te nemen, die het mogelijk maakt in bijzondere gevallen af te wijken van
het beginsel van automatische overname van een in het buitenland
opgelegde maatregel, is opgevolgd. Op grond hiervan kan een
geregistreerde die op grond van artikel 7, onderdeel e, is doorgehaald,
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzoeken zijn
doorhaling ongedaan te maken omdat de doorhaling in Nederland onredelijk
uitpakt. Dit geldt ook voor degene die op grond van artikel 6, onderdeel
e, niet wordt geregistreerd in het register. Betrokkene kan op grond van
de toegevoegde hardheidsclausule de minister verzoeken hem alsnog in te
schrijven in het register als de weigering van het verzoek tot
inschrijving in het register onredelijk uitpakt. 

Overigens zij opgemerkt dat de thans geldende bepaling van artikel 42,
eerste lid, niet onverkort is overgenomen in de artikelen 6, 7 en 9. Op
grond van het eerste lid van het huidige artikel 42 wordt inschrijving
van een buitenslands gediplomeerde al geweigerd als hij zijn bevoegdheid
zijn beroep uit te oefenen gedeeltelijk heeft verloren. Op grond van de
voorgestelde wijziging van de artikelen 6 en 7 zal een gediplomeerde
niet worden ingeschreven in het register dan wel worden doorgehaald
indien betrokkene in het buitenland zijn bevoegdheid het beroep uit te
oefenen geheel heeft verloren. Dit zal minder snel aan de orde zijn dan
een verbod het beroep gedeeltelijk uit te oefenen. 

b. Reikwijdte van de overnameverplichting

Omdat in de zogenaamde derde landen een ander rechtelijk regime kan
heersen, adviseert de raad het wetsvoorstel zodanig aan te passen dat
bij een oplegging van een maatregel door een rechterlijke of
bestuursrechtelijke instantie uit een derde land, de gevolgen van het
opvolgen van de in het buitenland opgelegde sanctie nader worden
onderzocht en op basis van de uitkomsten daarvan nader wordt bepaald of
de in het buitenland opgelegde beperkingen in de beroepsuitoefening
gevolgen dient te hebben voor de beroepsuitoefening in Nederland. 

Op grond van het huidige artikel 42, eerste lid, geldt al – zij het in
zwaardere vorm - een regime voor buitenslands gediplomeerden, waarbij
maatregelen die zijn opgelegd in buitenland directe gevolgen hebben voor
buitenslands gediplomeerden voor de mogelijkheid tot beroepsuitoefening
in Nederland. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen de landen
waarin de buitenlandse maatregel is opgelegd. Het huidige regime van
artikel 42, eerste lid, voor buitenslands gediplomeerden heeft tot op
heden niet tot problemen geleid. Door verplaatsing van deze bepaling
naar de artikelen 6 en 7 gaat deze regel nu ook gelden voor
beroepsbeoefenaren met een Nederlands getuigschrift, met dien verstande
dat de inschrijving slechts wordt geweigerd of doorgehaald indien de
beroepsbeoefenaar in het derde land een maatregel is opgelegd, op grond
waarvan hij zijn beroep in het betrokken land tijdelijk of blijvend
geheel heeft verloren. 

Opgemerkt zij dat voor beroepsbeoefenaren van wie de bevoegdheid is
ontnomen het beroep in een derde land uit te oefenen op grond van in een
in dat land genomen strafrechtelijke, tuchtrechtelijke of
bestuursrechtelijke beslissing en van wie de registratie in het
BIG-register in verband daarmee is doorgehaald of wie op grond daarvan
niet is geregistreerd, een beroep op de hardheidsclausule openstaat.
Betrokkene kan de minister verzoeken zijn doorhaling ongedaan te maken
of hem als nog te registreren indien de doorhaling of de weigering te
registreren op grond van de buitenlandse bevoegdheidsontzetting
onbillijk uitpakt. 

Overigens zij hierbij nog opgemerkt dat indien er op basis van verkregen
informatie uit een derde land een registratie in het BIG-register
doorgehaald zou moeten worden, betrokkene gevraagd zal worden zijn
zienswijze te geven over deze voorgenomen beslissing. Indien betrokkene
daarbij omstandigheden naar voren brengt als bedoeld in artikel 7a,
welke leiden tot het oordeel dat sprake is van een onbillijkheid van
overwegende aard, zal in dat geval in Nederland geen toepassing worden
gegeven aan de in het buitenland opgelegde maatregel. 

Gelet hierop acht ik het niet nodig verschillende regimes op dit gebied
te creëren voor buitenlandse bevoegdheidsontzettingen op grond van
gerechtelijke uitspraak gegeven in een EU-lidstaat of in de overige
landen behorende tot de Europese Economische Ruimte enerzijds en in
derde landen anderzijds.

4. Verruimde delegatiebepaling

De wijziging van de artikelen 31 en 34 is in het voorstel van wet naar
aanleiding van de opmerkingen van de Raad aangepast. 

5. Aan de redactionele kanttekeningen van de Raad is gevolg gegeven. 

6. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om onderdeel e van artikel 7 in
die zin aan te passen, dat ook bij een tijdelijke gehele
bevoegdheidsbeperking die in het buitenland is opgelegd, betrokkene uit
het register wordt geschrapt. Dit komt de helderheid van het register
ten goede. Indien de tijdelijke gehele buitenlandse
bevoegdheidsbeperking niet meer van kracht is, kan betrokkene zich weer
laten registeren in het register.

Daarnaast is de redactie van artikel 9, derde lid, onderdeel b,
verbeterd en is een vierde lid aan artikel 9 toegevoegd. Op grond van
dit laatste lid heeft een gedeeltelijke bevoegdheidsbeperking in het
buitenland effecten op de bevoegdheid het beroep in Nederland uit te
oefenen. Verder is artikel 11, eerste lid, aangepast om de huidige
situatie te behouden, namelijk dat slechts openbaar kennis gegeven kan
worden van maatregelen en besluiten die zijn genomen op grond van de Wet
BIG.

Voorts is de wijziging van artikel 42 van de Wet BIG aangepast. De
verwijzing in het nieuwe vierde lid naar het derde lid is vervangen door
een verwijzing naar het tweede lid. Artikel 43, tweede lid, onderdeel b,
is aangepast omdat de daarin opgenomen verwijzing naar artikel 42,
eerste lid, door de in dat laatste artikel aangebrachte wijziging niet
meer correct is en te bereiken dat de dienstverrichter bij
dienstverrichting in Nederland zich houdt aan de in het buitenland
opgelegde bevoegdheidsbeperking.

Daarnaast zijn de considerans, artikel 36a en de memorie van toelichting
in die zin aangepast dat daaruit duidelijk blijkt dat dit artikel een
experimenteerbepaling betreft. 

Ten slotte is de inwerkingtredingsbepaling aangepast om het mogelijk te
maken de wet gedeeltelijk in werking te laten treden.

Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en
de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der
Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  7  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  7 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  7 

Kenmerk

DWJZ/SWW-2962854

Den Haag

8 december 2009