Preview document (🔗 origineel)

---

Nader rapport inzake het voorstel van wet, houdende Nader rapport inzake
het voorstel van wet, houdende wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling 
met instrumenten voor prestatiebekostiging (Wet aanvulling instrumenten
prestatiebekostiging WMG)







	

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 12 februari
2010, no. 10.000381, machtigde Uwe Majesteit de Raad van State zijn
advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te
doen toekomen. Dit advies, gedateerd 12 maart 2010, nr. W13.10.0048/1,
bied ik U hierbij aan.

Inleiding

Het wetsvoorstel zoals dat met de memorie van toelichting aan de Raad
van State voor advies is voorgelegd rust op twee pijlers. 

De eerste pijler is het streven met prestatiebekostiging de
doelmatigheid bij de levering van curatieve medisch specialistische zorg
te vergroten onder andere door de introductie van meer prikkels voor
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. De tweede pijler is het
streven de macrobudgettaire beheersbaarheid te vergroten met het oog op
een beheerste kostenontwikkeling van zorg, daartoe mede genoodzaakt door
de financieel-economische toestand van ons land en de gevolgen daarvan
voor het beslag op de collectieve middelen.

Omdat de overstap naar een ander systeem van bekostiging mogelijk
onbedoelde financiële risico’s bevat voor de overheid, patiënten,
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voorziet het wetsvoorstel ook
in een instrument dat kan zorgen voor een soepele en geleidelijke
overgang tussen systemen waarmee die risico’s het hoofd kan worden
geboden.

Het wetsvoorstel vult de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) aan met
instrumenten, die in samenhang met het bestaande instrumentarium van de
WMG kunnen worden gebruikt. De WMG is een kaderwet die niet dwingt tot
een specifieke toepassing en dat wordt met de nieuwe instrumenten niet
anders. 

De voorgenomen toepassingen zijn door het kabinet vermeld in een brief
van 19 januari 2010 gericht aan de Eerste en Tweede Kamer der
Staten-Generaal, “Waardering voor betere zorg IV” . Bij de
onderscheiden toepassingen wordt hetzelfde instrumentarium uit de WMG op
verschillende manieren ingezet.

Inmiddels is het kabinet demissionair. De Tweede Kamer der
Staten-Generaal heeft in verband daarmee op 4 maart 2010 de genoemde
kabinetsbrief ”Waardering voor betere zorg IV” controversieel
verklaard. Bij brief van 5 maart verzocht de Tweede Kamer schriftelijk
te worden geïnformeerd over de budgettaire consequenties van dit
besluit op macro-, meso- en microniveau en over welke noodzakelijke
maatregelen dientengevolge genomen moeten worden. Voorts heeft de Kamer
van de gelegenheid gebruik gemaakt te vragen welke maatregelen, anders
dan voorgesteld in de genoemde brief, genomen kunnen worden om
specialisten onder het ziekenhuisbudget te brengen en welke
terughaalregeling ontworpen kan worden in geval van
budgetoverschrijding. Bij brief van 16 maart 2010 is daaraan gehoor
gegeven.

De eerdergenoemde kabinetsbrief van 19 januari bevatte de volgende
voorstellen c.q. kabinetsvoornemens voor het jaar 2011 (punt 1 t/m 6),
respectievelijk 2010 (punt 7): 

de invoering van DOT ter vervanging van de huidige dbc-systematiek;

de afschaffing van de budgetbekostiging van ziekenhuizen via een
overgangsmodel;

het voornemen om het segment met vrije prijsvorming (het B-segment) uit
te breiden naar 50%;

de afbouw van de ex post compensaties van verzekeraars in de periode
2011-2014, met in 2011 de afbouw van de macronacalculatie van
verzekeraars tot 70% onder de voorwaarden dat er geen onverantwoorde
problemen ontstaan met betrekking tot risicoselectie ten aanzien van
patiënten en met betrekking tot premieverhogingen (koopkracht); 

de invoering van een macrobudgettair compensatie-instrumentarium waarmee
de mogelijkheid wordt gecreëerd ook na de afschaffing van de
ziekenhuisbudgetten onverhoopte macrobudgettaire overschrijdingen door
zorgaanbieders zelf te laten compenseren, door deze om te slaan over de
omzetten van zorgaanbieders (ziekenhuizen, medisch specialisten en
zelfstandige behandelcentra);

de invoering van een nieuw bekostigingsmodel voor de medisch
specialisten, teneinde overschrijdingen bij de medisch specialisten te
voorkomen;

de invoering van een nieuwe overgangsregeling voor de bekostiging van de
kapitaallasten van ziekenhuizen (in relatie tot het vervallen van
gegarandeerde budgetvergoedingen hiervoor).

In de bedoelde brief van 16 maart is geschetst wat de technische en
financiële gevolgen zijn voor de overheid en voor ziekenhuizen als deze
voorstellen en voornemens niet conform het tijdpad en de beleidskeuzes
uit “Waardering voor betere zorg IV” geïmplementeerd zouden worden
en welke maatregelen dientengevolge noodzakelijk zijn.

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal heeft daaropvolgend op 7 april 2010 een
algemeen overleg met de minister gehouden over DOT en kapitaallasten.
Daarin heeft de minister de commissie toegezegd met betrekking tot DOT
in 2011 te starten met een nader uit te werken vorm van schaduwdraaien
onder handhaving van het functioneel budget bij ziekenhuizen, en het
besluit over de invoering van DOT te laten aan een volgend kabinet. In
het algemeen overleg is benadrukt dat een goede beschrijving van
producten en prestaties in ieder bekostigingssysteem, en niet alleen bij
prestatiebekostiging, wenselijk is voor de transparantie voor
zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en patiënten. De commissie
vindt dat het gereedschap voor een volgend kabinet op orde moet zijn en
dat daarom de ontwikkeling van DOT niet moet komen stil te liggen.

Dat het gereedschap op orde moet zijn geldt ook voor het volgende punt.
Op 1 juli 2009 heeft een Algemeen Overleg plaatsgevonden over de
budgettaire maatregelen. Onderdeel hiervan waren de maatregelen om voor
2010 de overschrijdingen bij de vrijgevestigde medisch specialisten te
mitigeren. Tijdens dit debat kwam aan de orde of de overschrijdingen bij
de vrijgevestigd medisch specialisten in 2008 en 2009 met terugwerkende
kracht kunnen worden teruggehaald. Bij brief van 5 oktober 2009 is de
Tweede Kamer geïnformeerd waarom dit juridisch niet mogelijk is.
Daarbij is ook aangegeven dat de gebleken overschrijdingen bij de
medisch specialisten een onaangename verrassing waren. De regering vindt
dat, zeker in deze tijd waar extra kritisch gekeken wordt naar de
collectieve uitgaven, middelen in de zorg op een doelmatige manier
moeten worden besteed. Dat het terughalen van overschrijdingen in 2008
en 2009 binnen de huidige wet- en regelgeving niet mogelijk is, is reden
te meer om in ieder geval in 2010 de overschrijdingen bij de medisch
specialisten wel te corrigeren en het voorliggende wetsvoorstel in te
dienen. 

De Tweede Kamer is bij brief van 11 februari 2010 bij de beantwoording
van de vragen inzake het voornemen tot het geven van een aanwijzing aan
de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: zorgautoriteit) over maatregelen
medisch specialistische zorg ingelicht over de invoering van een nieuw
bekostigingsmodel voor de medisch specialisten. Het doel is
overschrijdingen van het macrobudgettair kader voor medisch specialisten
te voorkomen. Dat lijkt ook in lijn met de strekking van de motie van de
leden Sap en Van der Veen. Uit de besluitenlijst van de vaste commissie
van 24 maart 2010 blijkt dat de antwoorden voor kennisgeving zijn
aangenomen, nadat deze aanvankelijk controversieel waren verklaard. Het
kabinet gaat ervan uit dat het belang van het redresseren van
overschrijdingen bij de medisch specialisten door de commissie blijft
onderschreven gelet op het feit dat de voorhangbrief om €137 miljoen
te korten op de medisch specialistische zorg (tariefmaatregel) niet is
gestuit. Met het op orde brengen van de gereedschapskist in dit
wetsvoorstel wordt beoogd in structurele zin maatregelen te kunnen
treffen om overschrijdingen te kunnen tegengaan. 

Naast en losstaand van deze politieke ontwikkelingen heeft het College
van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) op 28 januari 2010 uitgesproken
dat een medisch specialist alleen via het ziekenhuis aan de patiënt of
diens verzekeraar mag declareren indien en voor zover hij daadwerkelijk
bij de geleverde dbc is betrokken. Het CBb heeft vastgesteld dat het
ziekenhuis wel in alle gevallen het volledige tarief voor een dbc mag
declareren en dat een medisch specialist los van de geleverde dbc’s
voor zijn diensten aan het ziekenhuis mag declareren. Dat betekent dat
het huidige dbc-systeem en de declaratiewijze van die dbc’s niet
zonder nadere maatregelen met betrekking tot de wijze van declareren kan
worden gehandhaafd. Dit is de derde pijler van het wetsvoorstel. 

Conclusie

Het wetsvoorstel rust door de hiervoor beschreven politieke ontwikkeling
thans vooral op de tweede pijler. De noodzaak het beslag op de
collectieve middelen op orde te krijgen voor een kwalitatief goede,
betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg is evident en blijft
onverkort van belang. De Tweede Kamer stemt ook in met het oplossen van
de door de Raad gesignaleerde macrobudgettaire problematiek bij medisch
specialisten en zelfstandige behandelcentra (zbc’s).

Zoals uit het algemeen overleg van 7 april bleek acht de vaste commissie
goed gereedschap ook voor een nieuw kabinet van belang, ongeacht de
signatuur die dat heeft en ongeacht de richting die het volgende kabinet
kiest.

De urgentie om te kunnen beschikken over de instrumenten die het
wetsvoorstel biedt, blijft bestaan voor:

het macrobudgetmodel medisch specialisten en zbc's;

het uitsluitend declareren van medisch specialisten aan het ziekenhuis;

de opbrengstverrekening tussen ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars
(nu het functioneel budget voor ziekenhuizen nog langer blijft bestaan)
en 

de beschikbaarheidbijdrage voor niet aan individuele zorgverzekeraar of
patiënt toe te rekenen kosten van zorg waarvan anders de
toegankelijkheid in gevaar komt.

Samenvattend oordeel van de Raad 

Door de demissionaire status van het kabinet komt ook het advies van de
Raad van State deels in een ander daglicht te staan. Het advies van de
Raad richt zich namelijk vooral op de eerste pijler en de toepassingen
van het (toekomstig) WMG-instrumentarium zoals die zijn beschreven in de
eerder aangehaalde brief “Waardering voor betere zorg IV“. De Raad
refereert aan de stelselkeuze die in het verleden voor curatieve zorg is
gemaakt en gaat daarbij in op de voorwaarden waaraan naar het oordeel
van de Raad voorafgaand moet zijn voldaan om die keuze tot een succes te
maken. De Raad komt tot het advies dat een stelsel van
prestatiebekostiging goed past in de structuur van het in 2006
geïntroduceerde verzekeringsstelsel voor de curatieve zorg. 

Gelet op de toenemende kosten van de zorg vanwege de technologische
ontwikkelingen en de vergrijzing, en de situatie van de
overheidsfinanciën op langere termijn, is het naar het oordeel van de
Raad alleszins begrijpelijk dat bij voorrang gestreefd wordt naar het
vergroten van de doelmatigheid in de zorg, voordat wordt overgegaan tot
ingrijpender maatregelen, zoals pakketverkleining of hogere eigen
bijdragen. 

De Raad concludeert dat er thans nog enkele knelpunten zijn die
oplossing behoeven. Met name de problemen rond een stabiele structuur
van product- en prestatiebeschrijvingen met dbc’s en rond een gelijk
speelveld voor zorgaanbieders in verband met de
kapitaallastenproblematiek en macrobudgettaire beheersing van medisch
specialisten en zbc’s. Daarnaast bevindt de wereld zich in een
financiële crisis, die ook ons land niet voorbij gaat. Daardoor ziet de
regering zich voor een forse macrobudgettaire opgave gesteld. 

De Raad adviseert, alvorens tot invoering van prestatiebekostiging over
te gaan, eerst meer zekerheid te creëren rond de genoemde knelpunten
voor het functioneren van het stelsel als geheel. Dat sluit aan bij de
eerder gememoreerde wens van de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal het gereedschap
op orde te brengen.

Het kabinet is het met de Raad eens dat die problematiek bij voorrang
moet worden opgeheven, ongeacht de beslissing of wordt overgegaan naar
prestatiebekostiging. Nu voor de invoering van de DOT-structuur een
andere weg is gekozen heeft dat ook effect op de daarmee samenhangende
afbouw van ex post compensatie bij de verevening van zorgverzekeraars. 

Het voorstel op hoofdlijnen

Huidige en nieuwe bekostigingssystematiek

De beschrijving die de Raad geeft, behoeft geen reactie mijnerzijds.

Overgangsmaatregelen op het niveau van de zorgverzekeraars en
zorginstellingen

Met de Raad ben ik van opvatting dat een abrupte beëindiging van
bekostigingssystemen niet wenselijk is, omdat zorgaanbieders en
verzekeraars enige tijd moeten krijgen in te spelen op de nieuwe
systematiek. Dat geldt niet alleen voor de invoering van
prestatiebekostiging, maar ook wijzigingen in het stelsel van product-
en prestatiebeschrijving moeten met de nodige zorgvuldigheid gepaard
gaan. Met het instrument begrenzing zoals opgenomen in het wetsvoorstel
kunnen de financiële risico’s voor zorgaanbieders, verzekeraars,
patiënten en overheid in voorkomende gevallen worden geredresseerd.
Doordat de toepassing nader kan worden gepreciseerd in beleidsregels van
de zorgautoriteit kan voldoende worden ingespeeld op specifieke
praktijksituaties en kan rekening worden gehouden met de effecten op de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Ook kan de
tijdsduur van de inzet van de instrumenten op maat worden gesneden.

Maatregelen op het niveau van de macrokosten

De beschrijving die de Raad geeft, behoeft geen reactie mijnerzijds.

3. 	Het voorstel nader bezien: prestatiebekostiging alleen onder
voorwaarden succesvol

a.	Samenhang in het zorgstelsel

De opmerking van de Raad dat het voorstel in het brede kader van de
stelselwijziging moet worden bezien, geldt met name voor de eerste
pijler waarop het rust en komt hierna onder b verder aan de orde.

b.	Noodzakelijke voorwaarden

De Raad concludeert dat zolang een stabiele productstructuur en een
oplossing voor medisch specialisten en zbc’s en voor kapitaallasten
ontbreekt overheidsbemoeienis nodig is. Met de Raad ben ik van mening
dat de overheidsbemoeienis af kan nemen indien die kwesties het hoofd
zijn geboden.

Dat de positie van verzekerden en mogelijk dominante posities van
zorgverzekeraars op regionale zorgmarkten volgens de Raad nadere
aandacht verdienen deel ik. De zorgautoriteit heeft blijk gegeven
daarvoor oog te hebben in haar visiedocument “Inkoopmacht en
collectief onderhandelen, de verhoudingen op de zorginkoopmarkt”,
uitgebracht in januari 2010. De WMG voorziet reeds in het instrument
aanmerkelijke markmacht waarmee partijen in een gelijker
onderhandelingspositie kunnen worden geplaatst (artikelen 47, 48 en 49).
Dit instrumentarium is overigens (nog) niet van toepassing op mogelijke
afhankelijkheidssituaties waarbij de ene zorgaanbieder diensten inkoopt
bij een andere zorgaanbieder teneinde gezamenlijk zorg te kunnen leveren
aan de patiënt of diens verzekeraar. In die mogelijke toepassing wordt
met het oog op de eerdergenoemde uitspraak van het CBb thans wel
voorzien. In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel wordt
daarop ingegaan.

Tevens deel ik de opvatting van de Raad dat de toepassing van een
instrument een zekere tijdelijkheid moet bevatten in die zin dat de
toepassing niet langer moet duren dan nodig is. Indien en voor zover het
noodzakelijk is die tijdelijkheid vast te leggen, gebeurt dat in de
beleidsregels en regels van de zorgautoriteit. Voor vastlegging op
wetsniveau zou alleen aanleiding zijn indien de toepassing een
verplichtend karakter heeft. Dat is niet het geval bij het
instrumentarium van de WMG, en evenmin bij het nieuwe instrumentarium
waarmee de WMG door dit wetsvoorstel wordt aangevuld. 

c.	Ontwikkeling van de overheidsuitgaven

De waarschuwing van de Raad dat mede in verband met de brede
heroverwegingsoperatie rekening gehouden moet worden met een besparing
op kosten van de zorg ter grootte van enkele miljarden wordt ter harte
genomen. Juist mede met het oog op de beheerste kostenontwikkeling in de
zorg acht het kabinet het noodzakelijk het instrumentarium van de WMG
aan te vullen.

4. 	Zorgverzekeraars: verevening van risico's en prijsregulering

a.	Verevening van risico's

Het verzekeringstelsel in de curatieve zorg beoogt efficiency te
bereiken door zorgverzekeraars te prikkelen scherp in te kopen. Dat kan
door de verzekeraars meer risico te laten lopen. Een van de manieren om
verzekeraars te prikkelen is de vereveningsbijdrage die zorgverzekeraars
krijgen op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) niet na te calculeren
zodat de verzekeraars moeten uitkomen met wat zij aan middelen
binnenkrijgen.

De ex ante risicoverevening is er om een gelijk speelveld te creëren
tussen verzekeraars. Deze verevening voor verzekeraars geldt met
betrekking tot alle verzekerden, niet alleen verzekerden jonger dan 18
jaar. Risicoverevening is nodig om zorgverzekeraars te compenseren voor
het feit dat zij in hun portefeuilles verzekerden met verschillende
gezondheidsrisico’s hebben. Het gaat erom van tevoren zo goed mogelijk
in te schatten wat de verzekeraar nodig heeft om aan de zorgplicht ten
opzichte van zijn verzekerden te voldoen. Deze ex ante verevening moet
zodanig worden dat het mogelijk is om de ex post compensatiemechanismen
af te kunnen bouwen. 

De Raad lijkt ervan uit te gaan dat de voorgestelde vereffening bij
zorginstellingen niet in beeld hoeft te komen indien de ex ante
risicoverevening in orde zou zijn. Dat is een misverstand. Anders dan de
Raad meent is het instrument vereffeningbedrag in het voorstel opgenomen
met het oog op een andere specifieke situatie dan de macrobudgettaire
beheersbaarheid. Het gaat bij het instrument vereffeningbedrag namelijk
om de herberekening van - achteraf bezien te hoge – vergoedingen van
ziektekostenverzekeraars aan ziekenhuizen. Bij de overgang van het
verrichtingensysteem naar een systeem van prestatiebeschrijvingen met
dbc’s was niet van tevoren in te schatten wat de financiële effecten
zouden zijn voor de ziekenhuizen en de verzekeraars. Vanwege het nog
aanwezig zijn van een budgetsystematiek met daarnaast declaraties in
dbc-termen, is met alle betrokkenen de afspraak gemaakt dat het teveel
betaalde op basis van actuele gegevens over marktaandelen zou worden
terugbetaald aan verzekeraars. Omdat er per ziekenhuis ten aanzien van
individuele verzekeraars zodanige verschillen ontstonden dat het niet
redelijk en billijk was deze voor rekening van deze individuele
verzekeraars te laten komen is een oplossing bedacht waarmee iedere
verzekeraar per ziekenhuis zijn aandeel in het te veel betaalde terug
kon krijgen. Die oplossing moet nog wettelijk worden vastgelegd. Dit
heeft geresulteerd in het instrument vereffeningbedrag. Daarmee is dus
sprake van een “microvereffening”.

De ex ante verevening daarentegen is gebaseerd op het vooraf beschikbaar
geraamde macrobedrag voor de zorg: het budgettair kader zorg.
Verzekeraars kunnen in de omstandigheid geraken dat zij meer declaraties
moeten betalen dan de macrogrens aangeeft. In de huidige situatie vindt
dan door macronacalculatie een generieke compensatie van de kosten
plaats. Naarmate de voorspelbaarheid van de zorgkosten groter wordt en
de kwaliteit van het ex ante model toeneemt zal de macronacalculatie van
de verevening worden afgebouwd. Er is dus geen verband tussen de afbouw
van de ex post compensatiemechanismen en het instrument
vereffeningbedrag.

Anders dan de Raad ben ik van mening dat de afbouw van de ex post
compensatiemechanismen niet in het wetsvoorstel moet worden opgenomen.
De Raad stelt artikel 34 Zorgverzekeringswet (Zvw) voor. Met een
wettelijke vastlegging ontstaat een zeer inflexibel systeem dat
onvoldoende kan inspelen op de onderweg opgedane ervaringen. De Zvw
bevat de mogelijkheid van ex post compensatie. In een algemene maatregel
van bestuur op grond van de Zvw worden de onderscheiden ex post
compensatiemechanismen beschreven. In de ministeriële regeling wordt de
feitelijke invulling daarvan opgenomen. 

b.	Prijsregulering in het vaste en het gereguleerde segment

De Raad ziet in het vaststellen van onderscheiden tariefsoorten een
onderscheiden niveau van ingrijpen in een markt, vraagt daarbij naar de
onderbouwing van het niveau van ingrijpen en wijst op de
Europeesrechtelijke randvoorwaarden en de inzet van alternatieve
instrumenten uit de Mededingingswet en de WMG (aanmerkelijke
marktmacht). In hoofdstuk 8 van de memorie van toelichting wordt daar
uitgebreid op ingegaan; daarbij wordt eerst een historisch perspectief
geschetst van een langzaam loslaten van prijsregulering. Relevant is dat
de afweging van de inzet van een wettelijk instrument bij een specifieke
situatie ingeval van een kaderwet thuishoort op een lager
reguleringsniveau en dat eerst daar de Europeesrechtelijke aspecten aan
de orde komen. 

Bijvoorbeeld: ingevolge de WMG is de minister bevoegd de tariefsoort te
bepalen en geeft hij via een aanwijzing opdracht aan de zorgautoriteit
dat voor de daarbij beschreven zorg nader uit te werken (artikel 59).
Aan een dergelijke aanwijzing gaat een voorhangbrief vooraf waarbij de
minister de zakelijke inhoud van aanwijzing dertig dagen aan het
parlement voorlegt voordat hij tot de aanwijzing besluit (artikel 8).
Bij de voorbereiding van die voorhangbrief worden ook de
Europeesrechtelijke aspecten betrokken.

5.	Zorgaanbieders

De Raad merkt op dat met het uit elkaar halen van aspecten van
financiering van zorginstellingen en de totstandkoming van tarieven door
middel van directe bekostiging van bepaalde activiteiten van
zorginstellingen wordt voorzien in de financiering van zorgvoorzieningen
waarvoor het marktmechanisme niet goed kan functioneren (zoals bij
traumahelikopters). In aanvulling op de Raad merk ik op dat dat ook
geldt voor zorg, waarvan de kosten niet of nauwelijks in redelijkheid
aan een individuele patiënt of diens verzekeraar zijn toe te rekenen.
De kosten daarvan zijn niet in de tarieven verwerkt maar wel in de
budgetten van de instellingen. Daardoor geven de tarieven geen zuiver
beeld van de kosten van de prestatie. De voorgestelde
beschikbaarheidbijdrage vormt een gepast instrument om daar wat aan te
doen. De Raad merkt in dit verband terecht op dat de
beschikbaarheidbijdrage mogelijk als steunmaatregel kan worden gezien en
dient te worden aangemeld in het kader van artikel 108 van het Verdrag
betreffende de werking van de Europese Unie (ex artikel 88 EG). Die
aanbeveling wordt gevolgd.

De Raad vraagt uitdrukkelijk aandacht te schenken aan de problematiek
van de kapitaallasten, de medisch specialisten en de zelfstandige
behandelcentra. 

Voor de oplossing van de kapitaallastenproblematiek is geen
wetswijziging nodig. Daarvoor is met betrekking tot de curatieve zorg
een separaat traject gevolgd. De Tweede Kamer heeft inmiddels ingestemd
met de overgangsregeling kapitaallasten.

Voor de oplossing van de macrobudgettaire problematiek van medisch
specialisten en zelfstandige behandelcentra is het instrument begrenzing
zoals opgenomen in het wetsvoorstel absoluut noodzakelijk. In de memorie
van toelichting wordt daar verder op ingegaan. Daarbij worden ook de
gevolgen van de eerder gememoreerde uitspraak van het CBb over de wijze
van declareren van medisch specialisten meegenomen. 

6.	Beheersing overheidsuitgaven: vereffening

Geconstateerd wordt dat de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel
met betrekking tot de toepassing van de nieuwe
macrobeheersinginstrumenten bij de Raad vragen oproept. Die vragen gaan
niet over de vormgeving van de wettelijke instrumenten maar over de
vraag of de daarmee beoogde toepassing(en) bij zorgaanbieders en
ziektekostenverzekeraars niet kunnen leiden tot onzekerheden over hun
inkomsten, tot verkeerde prikkels of tot (onbedoelde) bevoordeling en
daarmee tot steunverlening in de zin van artikel 108 van het verdrag
betreffende de werking van de Europese Unie. Van die vragen en
waarschuwing heb ik goede notie genomen. Bij de inzet van de
instrumenten ten behoeve van een beoogde toepassing wordt daarmee
rekening gehouden. Zo zal ten behoeve van de voorzienbaarheid in de
relevante bepaling (artikel 50, tweede lid) worden vastgelegd dat de
maatregel voorafgaand aan de periode waarop deze betrekking heeft wordt
aangekondigd en wordt bij de uitvoering van die maatregel bezien of een
overschrijding eerst specifiek bij de overschrijders kan worden
geredresseerd alvorens een generieke maatregel wordt opgelegd. 

Ook hier geldt dat de concrete toepassing wordt neergelegd in
beleidsregels en regels van de zorgautoriteit. Bij de vormgeving van de
toepassing of bij een voorafgaande aanwijzing wordt op de verschillende
aspecten acht geslagen.

7.	Ten slotte: zorgmarkt in ontwikkeling

De Raad sluit af met het advies een duidelijke stelselkeuze te maken,
consequent te zijn op een ingeslagen weg en daarvan de consequenties te
dragen alvorens halverwege te keren. Die raad neem ik ter harte en ik
onderschrijf met de Raad dat de omstandigheden waaronder het nieuwe
stelsel voor de curatieve zorg zou moeten werken nog niet optimaal is. 

Daarom beoogt het wetsvoorstel te zorgen voor goed gereedschap. Het
biedt aanvullende instrumenten voor de macrobeheersing van medisch
specialisten en zelfstandige behandelcentra, voor het declareren van
medisch specialisten aan het ziekenhuis, voor de opbrengstverrekening
tussen individuele ziekenhuizen en individuele ziektekostenverzekeraars
en de beschikbaarheidbijdrage voor niet aan individuele zorgverzekeraar
of patiënt toe te rekenen kosten van zorg waarvan anders de
toegankelijkheid in gevaar komt. Of en zo ja hoe lang deze instrumenten
moeten worden toegepast hangt af van de keuzes die in concrete gevallen
worden gemaakt en de ervaring die daarbij wordt opgedaan. Zonder die
instrumenten wordt ook voor de door de Raad gesignaleerde problemen geen
oplossing geboden.

Redactionele opmerkingen

De eerste redactionele opmerking berust op een misverstand. Het is
bedoeling bij beschikkingen over “tarief” en
“prestatiebeschrijving” vermeld in het eerste lid van artikel 50, en
bij een beschikking over een “grens” vermeld in het tweede lid van
artikel 50, voorschriften of beperkingen te kunnen opleggen. Het derde
lid van artikel 50 verwijst daarom terecht naar zowel het eerste als het
tweede lid.

De tweede redactionele opmerking is opgevolgd.

Van de gelegenheid is gebruik gemaakt de tekst van het eerste lid van
artikel 50 zodanig te redigeren dat dit beter recht doet aan de
exclusieve bevoegdheid van de minister de tariefsoort vast te stellen.
Voorts wordt in het tweede lid opgenomen dat een grens wordt opgelegd
voorafgaand aan de periode waarop deze betrekking heeft. 

Ten slotte is de considerans en naam van het wetsvoorstel in
overeenstemming gebracht met de gewijzigde omstandigheden.

Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en
de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der
Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

 Kamerstukken II 2009/10, 29248, nr. 109

 Kamerstukken II 2009/10, 32 333, nr. 22

 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 113

 DOT: Dbc’s Op weg naar Transparantie

 dbc: diagnose behandelingcombinatie

 Ingeval deze contra-indicaties zich voordoen kan dat invloed hebben op
het tempo en/of de hoogte van de afbouw

 Kamerstukken II 2009/10, 31 700 XVI, nr. 174

 Kamerstukken II 2009/10, 32 123 XVI, nr. 9

 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 111

 Kamerstukken II 2009/10, 32 123-XVI, nr. 63

 LJN BL 2085

 Kamerstukken II 2009/10, 32 333, nr. 27

 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 114

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  2  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  10 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  10 

Kenmerk

MC-3001605

Den Haag

17 mei 2010