Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

De Voorzitter van de Tweede Kamer

der Staten-Generaal

Postbus 20018

2500 EA DEN HAAG

Datum

Betreft	Kamervragen

Geachte voorzitter,

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Jan de
Vries (CDA) over ziekenhuisfusies die de zorg duurder maken (Ingezonden
31 december 2009). Wij gaan ervan uit dat deze antwoorden voldoende
inzicht geven in het beleidsstandpunt ten aanzien van het onderzoek van
de NMa waar u om heeft gevraagd in uw brief met kenmerk
2010Z00590/2010D01693 van 14 januari 2010. Een concept van de studie van
de NMa is bijgevoegd.

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mede namens de Minister van Economische Zaken,

dr. A. Klink

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Jan de Vries over
ziekenhuisfusies die de zorg duurder maken.

(Ingezonden 31 december 2009)

Vragen van het lid Jan de Vries (CDA) aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over ziekenhuisfusies die de zorg
duurder maken. (Ingezonden 31 december 2009)

1

Kent u de NMa-studie naar de gevolgen van ziekenhuisfusies voor de
prijzen van verrichtingen? Zo ja, bent u bereid deze studie aan de Kamer
te zenden? 

Ja, ik ben bekend met de studie.

De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) heeft in 2009 een onderzoek
uitgevoerd naar de prijseffecten van een tweetal fusies, de fusie tussen
Ziekenhuis Hilversum en Ziekenhuis Gooi-Noord en de fusie tussen het
Havenziekenhuis (Rotterdam) en het Erasmus MC. Daarbij is gekeken naar
één operatie in het B-segment, de heupoperatie.

Deze vorm van onderzoek voert de NMa uit om haar marktkennis te
vergroten en om de methodiek van fusietoetsing zo mogelijk te
verbeteren. Dit past binnen haar monitoringstaak. Dergelijke kennis
gebruikt de NMa in toekomstige zaken.

Het onderzoek is gepresenteerd op een wetenschappelijk congres opdat via
de internationale dialoog met vakgenoten de fusietoetsing steeds verder
kan worden verbeterd. Een concept van de studie heeft de NMa inmiddels
op haar website geplaatst. Het is de bedoeling de studie binnenkort uit
te brengen als NMa discussion paper. Het is vervolgens de bedoeling de
studie in een wetenschappelijk tijdschrift te publiceren. Bijgevoegd
vindt u het concept van de studie. 

2

Vindt u dat ziekenhuisfusies niet alleen de menselijke maat en
keuzevrijheid aantasten maar ook leiden tot minder concurrentie en dus
hogere zorgkosten? 

3

Kan op basis van de door de NMa beoordeelde ziekenhuisfusies achteraf
gesteld worden dat er in deze fusies sprake is geweest van een onjuiste
beoordeling van deze fusies en van de voordelen die daarvan werden
verwacht? 

Ik begrijp dat de uitkomst van de studie mogelijk vragen kan oproepen.
Uit de studie kan echter niet worden geconcludeerd dat ziekenhuisfusies
in algemene zin leiden tot minder concurrentie en een stijging van de
totale zorgkosten. 

Het betreft een partiële studie waarbij er is gekeken naar 1 operatie
in het B-segment, de heupoperatie. De prijsontwikkeling van andere
behandelingen in het B-segment is niet meegnomen in het onderzoek. In de
periode waarop het onderzoek ziet (2005-2007) was dit binnen het
B-segment een belangrijke operatie (20% van de omzet). Het B-segment
betrof in die periode echter circa 8% van de totale ziekenhuiszorg. Het
huidige B-segment betreft circa 34% van de totale ziekenhuiszorg. De
studie ziet derhalve op ongeveer 5% van het huidige B-segment. 

De uitkomsten verschillen voor beide fusies. Uit de studie komt naar
voren dat na de fusie de prijs van een heupoperatie bij de Rotterdamse
ziekenhuizen niet is gestegen ten opzichte van het nationaal gemiddelde.
Bij de Gooise ziekenhuizen is de prijs van een heupoperatie wel meer dan
gemiddeld gestegen na de fusie. Bij deze uitkomst is een aantal zaken
relevant. Een deel van de prijsstijging is mogelijk te verklaren door
kwaliteitsverbeteringen. De onderzoekers brengen deze nuance ook aan in
hun onderzoek. Door gebrek aan betrouwbare gegevens over kwaliteit is
het onderzoek niet gecorrigeerd voor eventuele veranderingen in
kwaliteit als gevolg van de fusie. Daarnaast blijkt uit de studie dat de
prijs die gold voordat de fusie plaats vond, onder het landelijk
gemiddelde lag. Bij de totstandkoming van de prijs speelt de positie van
de zorgverzekeraar een belangrijke rol. De grootste zorgverzekeraar in
de Gooise regio heeft na de fusie een prijs weten te realiseren die
onder het landelijk gemiddelde lag. Andere zorgverzekeraars betalen een
prijs boven het landelijk gemiddelde. Dit laat zien dat de prijs mede
afhangt van de onderhandelingen van de zorgverzekeraar. 

Gelet op de naar zijn aard beperkte scope van het onderzoek, kunnen de
resultaten ervan niet veralgemeniseerd worden naar de zorgsector als
geheel – namelijk dat de totale zorgkosten stijgen als gevolg van
ziekenhuisfusies – noch naar de onderzochte ziekenhuizen als geheel.
Uit de prijsstijging van de onderzochte behandeling bij de Gooise
ziekenhuizen kan dan ook niet opgemaakt worden dat de fusie vanuit
mededingingsoogpunt per se onjuist is beoordeeld. 

De Monitor Ziekenhuiszorg 2009 van de NZa laat zien dat de prijzen in
het B-segment zich in de periode vanaf 2005 tot en met 2008 gematigd
ontwikkeld hebben. Eind oktober heeft de NZa nieuwe cijfers gepubliceerd
over de prijsontwikkeling in het B-segment over het jaar 2009. Ook
hieruit komt een gematigd beeld naar voren. Hoewel het vergelijken van
het B-segment met het A-segment lastig is, lijkt de prijsontwikkeling in
het B-segment over de jaren 2005-2009 gemiddeld gunstig te zijn ten
opzichte van het A-segment (inclusief budgetkortingen).

Prestatiebekostiging heeft niet alleen een gunstig effect op de
prijsontwikkeling. Door de koppeling van DBC-zorgproducten (onder de
nieuwe DOT-productstructuur) aan de kwaliteitsindicatoren uit het
programma Zichtbare Zorg, kan de vergoeding voor DBC-zorgproducten
afhankelijk worden gesteld van de geleverde kwaliteit. Transparantie op
het vlak van de (onverklaarbare) praktijkvariatie tussen zorgaanbieders
geeft belanghebbenden (zorgaanbieders zelf, maar ook verzekeraars en
cliënten) een instrument in handen waarmee men sturend kan optreden
tegen eventuele over- of onderbehandeling.

Ik ben het met u eens dat de ontwikkelingen op het gebied van fusies er
niet toe mogen leiden dat mensen straks niets meer te kiezen hebben en
zorgaanbieders zich nergens meer iets van aan hoeven te trekken. Dit zal
de publieke belangen schaden. Dat is de reden dat de NMa bij voorgenomen
fusies toetst of het aannemelijk is dat patiënten en verzekeraars na
een fusie nog voldoende  keuzemogelijkheden hebben en gefuseerde
zorgaanbieders zo nog voldoende druk ervaren.

In de zorg draait het om de patiënt en de menselijke maat. Mijn inziens
is echter niet zozeer de schaalgrootte van invloed hierop, maar veelal
de wijze van besturing van een organisatie. Daarom hebben de
Staatssecretaris en ik in de brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en
ondersteuning’, die wij deze zomer aan u hebben gezonden, nadere
maatregelen aangekondigd om bestuurders er toe aan te zetten en te
ondersteunen om zich primair te richten op de belangen van patiënten.
In deze brief hebben wij tevens aangekondigd dat wij meer aandacht
willen geven aan zorgspecifieke gevolgen van een fusie. Allereerst
willen we daarvoor een fusie-effectenrapportage verplicht stellen,
waarmee bestuurders worden aangespoord zich transparant op te stellen
richting alle belanghebbenden over hun overwegingen bij het fusiebesluit
en hun inschattingen van de gevolgen van de fusie. Deze
fusie-effectenrapportage is daarmee vooral een hulpmiddel voor de
partijen zelf (bestuur, interne toezichthouder en belanghebbenden) om
een goede afweging te kunnen maken rondom de fusieplannen. Daarnaast
willen wij dat de IGZ (in samenwerking met de NZa) voorgenomen fusies op
een aantal zorgspecifieke aspecten beoordeelt voordat de fusies aan de
NMa worden voorgelegd. Wij denken daarbij met name aan een beoordeling
van de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit van de geleverde zorg en
van de mogelijke risico’s van de fusie voor de continuïteit van
(cruciale) zorgfuncties. Met deze maatregelen willen we zoveel als
mogelijk fusies voorkomen die niet in het belang van de patiënt zijn. 

4

Ziet u op grond van deze conclusies reden om te komen tot een
stringenter toetsingskader en een heroverweging van de rol van de NMa
bij fusies in de zorg? 

Zo nee, waarom niet? 

Ik deel in zijn algemeenheid uw zorgen op het gebied van fusievorming.
Dit onderzoek als zodanig vormt echter geen aanleiding voor het komen
tot een stringenter toetsingskader en een heroverweging van de rol van
de NMa bij fusies in de zorg. Het fusietoezicht wordt wel aangescherpt.
Dit doen we echter niet door de NMa een andere rol te geven, maar juist
door het introduceren van een fusie-effectenrapportage, instemmingsrecht
voor cliënten en een zorgspecifieke fusietoets voordat de NMa naar een
fusie kijkt. Voordat een fusie wordt gemeld bij de NMa, moeten de
fusieplannen zijn getoetst door de IGZ op de effecten op de kwaliteit
van zorg en op de bereikbaarheid van cruciale zorgfuncties. Als de
fusieplannen niet door de toets heenkomen, kunnen de fusieplannen zoals
aan de IGZ voorgelegd sowieso geen doorgang vinden. Deze fusietoets is
daarmee niet gericht op mededingingsaspecten, maar op zorgspecifieke
elementen als bereikbaarheid en kwaliteit van zorg en voegt daardoor een
extra element toe aan het toetsingskader van fusies in de zorg.

 de Volkskrant, 31 december 2009, “Fusies ziekenhuizen maken zorg
duurder”

Bezoekadres:

Parnassusplein 5

2511 VX  DEN HAAG

T	070 340 79 11

F	070 340 78 34

www.minvws.nl

Ons kenmerk

DMC-K-U 2980174

Bijlagen

1

Uw brief

2009Z25475

Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding
van de datum en het kenmerk van deze brief.