Preview document (🔗 origineel)

---

Nader rapport inzake het voorstel van wet, houdende wijziging van de Wet
op de orgaandonatie in verband met nieuwe medisch-technische
ontwikkelingen







	

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 16 juli 2009,
no. 09.001936, machtigde Uwe Majesteit de Raad van State zijn advies
inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen
toekomen. Dit advies, gedateerd 25 september 2009, nr. W13.09.0247/I,
bied ik U hierbij mede namens de Minister van Veiligheid en Justitie
aan.

In punt 1 van zijn advies geeft de Raad een samenvatting van feiten,
omstandigheden en argumenten die hebben geleid tot het besluit om de Wet
op de orgaandonatie (hierna: de WOD) te wijzigen. Vervolgens gaat de
Raad in punt 2 in op het begrip onaantastbaarheid van het lichaam.
Daarbij stelt de Raad dat orgaandonatie onder de reikwijdte van het
recht op onaantastbaarheid van het lichaam valt. Dit recht brengt met
zich mee dat in beginsel orgaandonatie slechts mag plaatsvinden met de
instemming van de betrokkene. De Raad geeft aan dat dit niet wegneemt
dat op grond van artikel 11 van de Grondwet onder bepaalde voorwaarden
beperkingen op dit uitgangspunt kunnen worden aangebracht. Dit is
volgens de Raad mogelijk indien er sprake is van een zwaarwegend
algemeen belang, er voldaan is aan de criteria van proportionaliteit en
subsidiariteit en de eis dat de beperkingen zijn vervat in duidelijke
wettelijke regels. De Raad besteedt vervolgens aandacht aan de huidige
WOD en de regelgeving inzake de geneeskundige behandelovereenkomst, die
een nadere uitwerking vormen van artikel 11 van de Grondwet. Uit beide
wettelijke regelingen blijkt dat het mogelijk is beperkingen aan te
brengen op het toestemmingsvereiste, indien wordt voldaan aan de
voorwaarden van noodzaak, subsidiariteit en proportionaliteit. 

3. Afweging 

De memorie van toelichting is in die zin aangepast dat daaruit
duidelijker blijkt hoe het belang van orgaanbehoevenden bij het
beschikbaar komen van meer geschikte organen is afgewogen tegen de
belangen van de potentiële orgaandonor en zijn naasten bij de
bescherming van de lichamelijke integriteit voor overlijden. Deze
afweging heeft plaatsgevonden in het licht van artikel 11 van de
Grondwet en tegen de achtergrond van de WOD en afdeling 5 van titel 7
van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek met betrekking tot de overeenkomst
inzake geneeskundige behandeling. 

Uitgangspunt van de WOD is dat orgaandonatie en voorbereidende
handelingen die daarmee verband houden in beginsel slechts mogen
plaatsvinden als betrokkene zelf toestemming heeft verleend voor
orgaandonatie na zijn overlijden. Als betrokkene zijn wil met betrekking
tot orgaandonatie niet heeft vastgelegd, is een inbreuk op de
lichamelijke integriteit en het zelfbeschikkingsrecht na overlijden in
beginsel slechts te rechtvaardigen als daartoe uitdrukkelijk door de
nabestaanden toestemming is gegeven. 

De uitdrukkelijke vervangende toestemming van de naasten voor
voorbereidende handelingen zal in veel gevallen niet onmiddellijk te
realiseren zijn. Naasten zullen vaak niet direct aanwezig zijn bij een
patiënt die bijvoorbeeld na een verkeersongeval in een uitzichtloze
situatie het ziekenhuis is binnengebracht. Ze zullen niet altijd
aanwezig zijn op het moment dat voortzetten van de beademing een
medische zinloze behandeling is geworden, omdat de prognose van de
betrokkene infaust blijkt te zijn geworden. In deze gevallen geeft de
beademing niet meer een perspectief op genezing van de betrokken
patiënt, maar dient deze tot het geschikt houden van de organen om
orgaandonatie mogelijk te houden. 

Voordat sprake is van een infauste prognose is beademen en kunstmatig in
stand houden van de bloedsomloop medisch handelen in het belang van de
patiënt, gericht op (over)leven. Zoals de Raad aangeeft verdraagt dat
zich niet met het anticiperen op orgaandonatie vanuit de
veronderstelling dat een spoedig overlijden volgt. Dit houdt in dat het
niet mogelijk is om de naasten al voordat er sprake is van een infauste
prognose, toestemming te vragen voor voorbereidende handelingen in
verband met orgaandonatie. 

Zou direct na het infaust worden van de prognose van de patiënt de
behandeling worden stopgezet, dan zou dit ertoe leiden dat de toestand
van de organen dusdanig verslechtert, dat deze niet meer bruikbaar zijn
voor orgaandonatie. Orgaandonatie zou dan feitelijk onmogelijk worden,
ook al zouden de naasten daarvoor wel toestemming hebben willen geven.
Daarnaast zullen naasten tijd nodig hebben om de gegeven informatie te
verwerken. Het direct vereisen van toestemming van de naasten voor de
voorbereidende handelingen zal onnodig veel druk zetten op het
besluitvormingsproces van de naasten. Daarom is er voor gekozen de
voorbereidingen toe te staan, zolang de naasten daartegen geen bezwaar
gemaakt hebben. 

Het belang van orgaanbehoevenden bij het beschikbaar komen van meer
geschikte organen rechtvaardigt dat bij leven, doch kort voor het
overlijden, voorbereidingen voor orgaandonatie kunnen worden getroffen
zonder de expliciete toestemming daarvoor van betrokkene zelf of van
zijn naasten. Omdat deze handelingen niet in het kader van de
behandeling van de patiënt worden verricht, doch slechts met het oog op
het mogelijk houden van orgaandonatie, is het noodzakelijk de
voortzetting van de behandeling en het treffen van voorbereidingen van
een wettelijke grondslag te voorzien. Dit is op grond van het
voorgestelde nieuwe tweede lid van artikel 22 mogelijk, zolang de
procedure ter verstrekking van informatie over de mogelijkheid van
orgaandonatie nog niet heeft geleid tot bezwaar van de naasten tegen de
voorbereidingen. Zoals hierboven aangegeven bestaat er voor deze inbreuk
op het recht om als naasten vervangende toestemming te geven geen goed
alternatief. Als immers met het voortzetten van een medisch zinloze
behandeling die erop gericht is orgaandonatie mogelijk te houden en met
het tegelijkertijd treffen van voorbereidingen voor orgaandonatie moet
worden gewacht op toestemming van de nabestaanden, bestaat er een gerede
kans dat de organen van betrokkene niet meer bruikbaar zijn voor
orgaandonatie. 

Bij deze keuze heeft meegewogen dat een expliciete toestemming voor
voorbereidende handelingen slechts een toegevoegde waarde zou hebben
ingeval de naasten twijfelen over de vraag of orgaandonatie al dan niet
moet plaatsvinden. Immers indien de naasten - na de informatie over
orgaandonatie te hebben ontvangen - direct aangeven afwijzend te staan
ten opzichte van orgaandonatie en de daarmee verbandhoudende
voorbereidende handelingen, is duidelijk dat voorbereidende handelingen
niet meer aan de orde zijn. Bij een positieve reactie van de naasten
nadat ze geïnformeerd zijn over orgaandonatie, is duidelijk dat naasten
positief staan ten opzichte van de voorbereidende handelingen. Slechts
bij twijfelende naasten zou het toegevoegde waarde hebben om expliciet
toestemming te vragen voor het verrichten van de voorbereidende
handelingen. Deze vraag echter zal de druk om een beslissing te nemen
onnodig opvoeren, terwijl de naasten juist tijd nodig hebben om de
verstrekte informatie te verwerken. Als er daarbij gekozen zou worden
voor een variant waarbij de voorbereidingen voor orgaandonatie getroffen
zouden kunnen worden zolang de procedure ter verkrijgen van de
toestemming van de naasten daarvoor nog niet heeft geleid tot een
weigering daarvan, vergelijkbaar met het systeem in het huidige tweede
en derde lid van artikel 22, is de toegevoegde waarde van het expliciet
vragen van deze toestemming niet groot. Het introduceren van een extra
toestemming voor het treffen van voorbereidende handelingen zou
daarnaast nog verwarring kunnen veroorzaken met de toestemming voor
orgaandonatie. Daarom is er voor gekozen dat ingeval de patiënt niet
zelf toestemming heeft gegeven voor orgaandonatie, er voorbereidingen
voor orgaandonatie getroffen mogen worden, als vaststaat dat de patiënt
binnen afzienbare tijd zal overlijden en de gegeven informatie over
orgaandonatie niet heeft geleid tot een bezwaar van de naasten tegen de
voorbereidingen. 

Met deze wijziging wordt een extra ‘geen bezwaar’-element in de wet
geïntroduceerd, terwijl de wet uitgaat van het principe dat
orgaandonatie slechts is toegestaan als betrokkene daarvoor zelf
toestemming heeft gegeven of zijn nabestaanden daarvoor uitdrukkelijk
toestemming hebben gegeven. Dit uitgangspunt heeft echter bij de
invoering van de WOD in 1998 niet volledig zijn weerslag gekregen in de
wet. De wet kent immers op verschillende plaatsen al
‘geen-bezwaar’-elementen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de
preserverende handelingen die thans gelegitimeerd zijn op grond van de
voorwaarden genoemd in het huidige artikel 22, tweede en derde lid. Deze
handelingen mogen worden verricht voordat de nabestaanden toestemming
hebben verleend tot orgaandonatie en wel zolang de procedure ter
verkrijging van deze toestemming nog niet heeft geleid tot de weigering
daarvan. Wanneer betrokkene zelf zijn wil omtrent orgaandonatie niet
heeft vastgelegd, wordt deze op grond van de huidige wet geacht geen
bezwaar te hebben tegen een vervangende beslissing over orgaandonatie
door zijn naasten na zijn overlijden en tegen het verrichten van
preserverende handelingen vóór eventuele toestemming van de naasten.
In lijn daarmee is de redenering die aan deze wijziging ten grondslag
ligt, dat de niet geregistreerde patiënt geacht wordt er niet alleen
mee in te stemmen dat zijn naasten over orgaandonatie beslissen en dat
er voordat een dergelijke beslissing is genomen preserverende
handelingen kunnen worden verricht, maar ook dat voorafgaand aan zijn
overlijden voorbereidingen worden getroffen die de mogelijkheid tot
orgaandonatie openhouden, zodat de naasten daarover (na overlijden) nog
in alle vrijheid kunnen beslissen. Worden dergelijke voorbereidingen
namelijk niet getroffen bij beademde patiënten, die niet hersendood
geraken in de zin van het Hersendoodprotocol, dan zullen sommige vitale
organen van deze patiënten, zoals lever en longen, na overlijden niet
meer bruikbaar zijn voor orgaandonatie. 

Deze verdergaande consequentie van het niet registreren van de wil
omtrent orgaandonatie in het donorregister of het vastleggen daarvan in
een schriftelijke verklaring, zal door middel van voorlichting worden
gecommuniceerd. De wijze waarop de voorlichting zal worden vormgegeven,
zal zodanig gekozen worden, dat gesteld kan worden dat een ieder van
deze gevolgen op de hoogte zou kunnen zijn. 

Het advies van de Raad om deze extra consequentie van het
niet-registreren in het donorregister op te nemen op het donorformulier,
wordt niet opgevolgd. In dat verband wijs ik erop dat de huidige
consequenties van het niet-registreren van de beslissing omtrent
orgaandonatie, namelijk dat de nabestaanden beslissen omtrent
orgaandonatie en dat reeds voor die beslissing preserverende handelingen
mogen worden verricht, ook niet op het donorformulier vermeld staan. In
de begeleidende brief waarmee het donorformulier wordt aangeboden aan
burgers en op de website van het donorregister zal wel aandacht besteed
worden aan wat de gevolgen zijn van het niet-registreren van de wil
omtrent orgaandonatie.

Naar aanleiding van het advies van de Raad is nader gepreciseerd welke
voorbereidingen mogen worden getroffen voor overlijden van een patiënt,
die zijn wil omtrent orgaandonatie niet heeft vastgelegd. De handelingen
zijn vastgelegd in het voorgestelde nieuwe tweede lid van artikel 22 en
het betreft dezelfde voorbereidingen als die nu al mogen worden
getroffen ten aanzien van patiënten die zelf toestemming hebben gegeven
voor orgaandonatie. Daarnaast is het huidige eerste lid van artikel 22
gehandhaafd en zijn het huidige tweede en derde lid, met enige
aanpassing vernummerd tot het derde en vierde lid.

De Raad werpt in zijn advies de vraag op of, totdat de naasten
toestemming hebben verleend, volstaan kan worden met voortzetting van de
handelingen die al voor de infauste prognose werden verricht en of
ingeval van non-heartbeating donatie zolang volstaan kan worden met
preserverende handelingen die gericht zijn op het behoud van organen. 

Ingeval bij een beademde patiënt, die niet hersendood geraakt,
non-heartbeating donatie mogelijk is, kunnen de voorbereidende
handelingen niet beperkt blijven tot handelingen die uitsluitend gericht
zijn op het behoud van organen, maar is ook onderzoek nodig dat gericht
is op de donatie, zoals weefseltypering of echo-onderzoek. Om het
mogelijk te maken dat dit onderzoek - dat tijd kost – te verrichten
nadat duidelijk is geworden dat de prognose van de patiënt infaust is,
is dit voorstel van wet nodig. Als in dat geval alleen preserverende
handelingen zouden kunnen worden verricht, moeten na het vaststellen van
de dood vervolgens nog zodanig tijdrovende voorbereidingen worden
getroffen, dat dan de vitale organen zoals lever en longen niet meer
geschikt zijn voor orgaandonatie. Daarom is het nodig om de in het
voorgestelde nieuwe tweede lid van artikel 22 aangeduide voorbereidingen
te kunnen treffen vóór overlijden. 

In een aantal gevallen zal het daarbij kunnen voorkomen dat het nodig is
om voor het overlijden van de patiënt slechts met het oog op het
mogelijk houden van een orgaandonatie kunstmatige beademing in te
stellen. Het instellen van kunstmatige beademing is een niet belastende
handeling voor de patiënt die vaak het stervensproces waarin de
patiënt verkeert zelfs kan verlichten. 

4. Artikel 22, derde lid

De Raad geeft aan dat de bepalingen van artikel 22 in het aan de Raad
voorgelegde wetsvoorstel inhouden dat voorbereidingen die zouden zijn
getroffen bij niet-beademde patiënten gedurende vijf minuten na de
onomkeerbare hartstilstand onderbroken zouden moeten worden. De Raad
adviseert de bepaling zodanig aan te passen dat helder is dat de vóór
overlijden toegestane handelingen ook gedurende de eerste vijf minuten
na de onomkeerbare hartstilstand mogen worden verricht.

De zorg van de Raad richt zich op een eventuele ongewenste consequentie
van het huidige tweede lid (na vernummering derde lid) van artikel 22 in
de vorm van het gedurende vijf minuten moeten staken van handelingen
waarmee voor het overlijden was begonnen. 

Dit artikellid legitimeert onder voorwaarden bepaalde handelingen bij
niet-beademde patiënten. Bij niet-beademde patiënten kan het om drie
verschillende gevallen gaan. Het komt voor dat patiënten al overleden
zijn als ze in het ziekenhuis aankomen. Als wordt vastgesteld dat de
overledene een potentiële donor is voor een of meer vitale organen, zal
men starten met koeling van de organen in het lichaam
(in-situpreservatie). In dit geval is er vóór het overlijden geen
sprake van voorbereidingen. Verder komt het voor dat pogingen tot een
reanimatie in het ziekenhuis niet succesvol zijn en de patiënt
feitelijk toch al blijkt te zijn overleden. Ook in dit geval is er
vóór het overlijden geen sprake van voorbereidingen. Ten slotte zijn
er patiënten die wel worden beademd, maar waarbij de hersendood niet
kan worden vastgesteld. Dit zijn de gevallen die in hoofdstuk 1 van de
toelichting zijn beschreven. Voor het overlijden worden maatregelen
getroffen om de organen geschikt te houden voor implantatie en wordt
onderzoek verricht gericht op de voorbereiding van de transplantatie.
Deze laatste handelingen hebben geen continue karakter. Het gaat
bijvoorbeeld om het afnemen van een buisje bloed, of het maken van een
scan. Op een gegeven moment worden de beademing en het kunstmatig in
stand houden van de bloedsomloop gestaakt, waarna de patiënt overlijdt
en de procedure tot het uitnemen van organen kan starten. Dan zijn de
voorbereidende onderzoeken afgerond en de kunstmatige beademing en het
kunstmatig in stand houden van de bloedsomloop uiteraard niet meer aan
de orde.

In geen van deze drie situaties is voortzetten van handelingen gedurende
de eerste vijf minuten na de hartstilstand noodzakelijk of aan de orde. 

De Raad doet in zijn redactionele kanttekeningen ook enige suggesties
voor aanpassing van artikel 22. Uit de opmerkingen van de Raad blijkt
dat niet voldoende duidelijk is wat op welk moment geoorloofd is. De
vereenvoudiging die in het aan de Raad voorgelegde wetsvoorstel was
doorgevoerd, blijkt daarmee haar doel voorbij te schieten.

Hierboven is in punt 3 aangegeven dat de wijziging van artikel 22 is
aangepast naar aanleiding van het advies van de Raad om in het artikel
expliciet aan te geven welke voorbereidingen geoorloofd zijn. Bij die
aanpassing zijn tevens de redactionele opmerkingen van de Raad
meegenomen. Dit heeft ertoe geleid dat in artikel 22 de opsomming
gehandhaafd is, zoals die in het huidige artikel 22 is opgenomen en dat
verder een redactie is gekozen die zo dicht mogelijk bij de huidige
ligt.

5. Aan de redactionele kanttekeningen van de Raad is gevolg gegeven met
dien verstande dat de redactie van artikel 22 naar aanleiding van het in
punt 3 gegeven advies is aangepast.

6. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om de in artikel 11, tweede
lid, gebruikte termininologie in overeenstemming te brengen met de in
het eerste lid van dat artikel gebruikte termininologie. Voorts is in
artikel 20, zevende lid, het abusievelijk opgenomen woord “de” voor
“in dit artikel gestelde regels” vervallen om het daarmee mogelijk
te houden bij algemene maatregel van bestuur te bepalen dat slechts
specifiek aangewezen onderdelen van artikel 20 niet van toepassing zijn
op de aan te wijzen categorieën van artsen. 

Daarnaast is in artikel 22, tweede lid, de laatst genoemde voorwaarde
vervallen. Daarin was bepaald dat de officier van justitie, in gevallen
bedoeld in artikel 17 van de wet, de in dat artikel bedoelde toestemming
niet moet hebben geweigerd. De reden voor het laten vervallen van deze
voorwaarde is dat de toestemming van de officier van justitie ziet op
het verwijderen van organen na overlijden. Indien een dergelijke
toestemming noodzakelijk is, staat deze niet in de weg aan het voor
overlijden treffen van voorbereidingen gericht op orgaandonatie. Gelet
hierop is deze voorwaarde vervallen. Ten slotte is vanwege de ruime tijd
die, mede vanwege de demissionaire status van het kabinet, is verstreken
sinds de Raad zijn advies uitbracht het wenselijk gebleken het
inleidende hoofdstuk van de memorie van toelichting aan te passen.

Ik moge U, mede namens de Minister van Veiligheid en Justitie, verzoeken
het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde
memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te
zenden.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

mw. drs. E.I. Schippers

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  6  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  6 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  6 

Kenmerk

DWJZ-3054008

Den Haag