Preview document (🔗 origineel)

---

No.W13.11.0541/III	's-Gravenhage, 19 maart 2012

Bij Kabinetsmissive van 27 december 2011, no.11.003137, heeft Uwe
Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende wijziging van de Wet
cliëntenrechten zorg en andere wetten in verband met de taken en
bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg, met memorie van
toelichting.

Het wetsvoorstel strekt ertoe de bestaande taken en
verantwoordelijkheden op het gebied van de kwaliteit van zorg
efficiënter vorm te geven, voorzieningen te treffen om de kwaliteit in
samenhang met de doelmatigheid van de zorg beter te waarborgen en
vernieuwing van de beroepen- en opleidingenstructuur te stimuleren. 

De Afdeling advisering van de Raad van State is van oordeel dat zowel de
tekst van het voorstel als de uitbundige toelichting weinig precies zijn
geformuleerd. Het voorstel met bijbehorende toelichting winnen zeer aan
kracht als exacte formuleringen worden gebruikt en overvloed wordt
vermeden. Dat dient ook de rechtszekerheid. Voorkomen moet worden dat de
indruk ontstaat dat met de inrichting van het kwaliteitsinstituut de
overheid verregaand verantwoordelijk wordt voor de kwaliteit van de
zorg. De Afdeling adviseert de tekst van het wetsvoorstel en van de
toelichting aan te passen.

1. Inleiding

Blijkens de toelichting ontbreekt in de gezondheidszorg veelal vooraf
het inzicht in wat goede en doelmatige zorg is en achteraf of deze zorg
van goede kwaliteit ook geleverd is. Kennis over "kwalitatief goede
zorg" vereist indicatoren die de geleverde zorg, service en bejegening
kunnen meten. Samen met richtlijnen, normen en zorgstandaarden vormen
zij de professionele standaard, die het zorgproces in beeld brengt.  

In de curatieve zorg is reeds een groot aantal zorgstandaarden tot stand
gekomen. De langdurige zorg (care) loopt daarbij achter. De oorzaak
hiervan moet gezocht worden in het feit dat de eigen professionaliteit
nog onvoldoende is ontwikkeld.  

Desondanks signaleert de toelichting dat in het algemeen verbetering van
de kwaliteit van de zorg noodzakelijk is, nu deze niet altijd voldoende
gewaarborgd is. Een eenduidig perspectief op de kwaliteit van de zorg
ontbreekt en de noodzakelijke keuze- en toezichtinformatie is niet
beschikbaar.  

Verder is het publieke belang gediend bij een meer efficiënte
vormgeving van de uitoefening van taken en verantwoordelijkheden op het
gebied van kwaliteit van zorg. Op dit moment zijn taken en
verantwoordelijkheden ter zake ondergebracht bij verschillende
organisaties.

Ten slotte bestaat behoefte aan meer structuur in het stelsel van
beroepen en opleidingen. Gebrek aan overeenstemming tussen
beroepsgroepen bemoeilijkt de nodige coördinatie.  

Gegeven het feit dat de praktijk (met name in de cure) reeds de
beschikking heeft over veel zorgstandaarden, ligt de meerwaarde van het
wetsvoorstel, naar het oordeel van de Afdeling, in het bijzonder in het
onderbrengen van de taken op het gebied van de kwaliteit van zorg bij
het nieuwe Nederlandse Instituut voor Zorg  (NIvZ). Op deze wijze wordt
bewerkstelligd dat de nu bestaande versnippering van de taken op het
gebied van de kwaliteit van de zorg wordt beëindigd. 

Ook het rapporteren en signaleren over verbeteringen en vernieuwingen in
de beroepen en opleidingen in de zorg door het NIvZ kan naar het oordeel
van  de Afdeling betekenis hebben.  

De Afdeling vraagt aandacht voor de volgende aspecten. 

2. Terminologie

a. Kwaliteit van zorg

Het wetsvoorstel is, waar het de kwaliteit van de zorg betreft, niet
consistent in het hanteren van een eenduidige terminologie en vertoont
ook elkaar overlappende teksten. 

Zo is het, blijkens de considerans, wenselijk voorzieningen te treffen
om de kwaliteit in samenhang met de doelmatigheid van de zorg beter te
waarborgen. In de begripsomschrijving van professionele standaard is
sprake van "kwalitatief goede" en doelmatige zorg, terwijl de
kwaliteitsindicatoren refereren aan de kwaliteit van zorg. De Afdeling
merkt bij deze begripsomschrijving voorts op dat zorg goed moet zijn of
van goede kwaliteit, maar dat "kwalitatief goede zorg" een pleonasme is.
Het begrip impliceert dat er ook kwalitatief niet goede zorg zou
bestaan.

Blijkens de toelichting strekt het wetsvoorstel ertoe de bestaande taken
en verantwoordelijkheden op het gebied van de kwaliteit, veiligheid dan
wel doelmatigheid van de zorg efficiënter vorm te geven, waarmee
gemakkelijker tot een permanente verbetering van de kwaliteit van zorg
kan worden gekomen in samenhang met de doelmatigheid. Er wordt één
organisatie met nieuwe taken en bevoegdheden op het gebied van
kwaliteit, veiligheid dan wel doelmatigheid van de zorg belast. In het
vervolg van de toelichting wordt afwisselend "kwaliteit en niveau van
veiligheid", "goede en doelmatige zorg", "zorg van goede kwaliteit",
"kwaliteit en doelmatigheid", "kwaliteit en veiligheid van de zorg",
"doelmatige kwaliteit van zorg", "doelmatige en kwalitatief goede zorg"
en "kwalitatief doelmatige zorg" gebruikt. Ook wordt gesproken van
"doelmatige richtlijnen, modules en kwaliteitsindicatoren in de
gezondheidszorg".

 

Artikel 5 van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz) regelt het
recht van de cliënt op goede zorg, waaronder wordt verstaan zorg van
goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en
cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële
behoefte van de cliënt en waarbij de personen die de zorg verlenen
handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid,
voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard.

De zorg dient dan ook van een technisch goed niveau te zijn, en moet
passen bij wat de cliënt nodig heeft in verband met zijn
gezondheidsklachten. Zorgaanbieders dienen daarbij steeds de meest
doelmatige en doeltreffende zorgmogelijkheid te kiezen. Dat impliceert
steeds een belangenafweging waarbij per geval wordt gekeken naar de te
verwachten effecten van de zorg op de betrokken cliënt en tegelijk naar
de daaraan verbonden kosten die wel passend en aanvaardbaar moeten zijn,
aldus de toelichting bij genoemd wetsartikel. Verder is de veiligheid
als een element van goede zorg expliciet genoemd om het belang daarvan
te benadrukken.   

Nu hieruit blijkt dat goede zorg alle relevante aspecten omvat, zoals
kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en cliëntvriendelijkheid,
adviseert de Afdeling de tekst van het wetsvoorstel en de toelichting
hiermee in overeenstemming te brengen, elkaar overlappende en
insluitende begrippen en teksten te reduceren tot hun essentie en waar
nodig de tekst van de toelichting sterk te versoberen. Daarmee kan ook
worden voorkomen dat de indruk ontstaat dat met de inrichting van het
kwaliteitsinstituut de overheid opnieuw verregaand verantwoordelijk
wordt voor de kwaliteit van de zorg.  

b. Perspectief van de cliënt

Uit de definitie van professionele standaard blijkt dat het geheel aan
instrumenten dat noodzakelijk is om kwalitatief goede en doelmatige zorg
te verlenen bezien wordt vanuit het perspectief van de cliënt. Ook de
toelichting sluit hierop aan.

In het Wcz wordt de zorg en regelgeving ingericht vanuit het perspectief
van de cliënt om, zoals de toelichting stelt, de rechtspositie van de
cliënt te versterken om zijn invloed in de zorg te doen toenemen.

De Afdeling heeft er in dat kader reeds op gewezen dat in de huidige
regeling van de positie van de cliënt de nadruk ligt op de plichten van
de individuele beroepsbeoefenaar en de zorgaanbieder als degenen die
verantwoordelijk zijn voor de goede zorg, die daartoe de nodige
deskundigheid bezitten en die gehouden zijn aan professionele
standaarden. Deze benadering is niet zonder reden, nu sprake is van een
zorgrelatie tussen ongelijke partijen, onder andere vanwege het verschil
in professionaliteit en deskundigheid. 

Met de voorgestelde formulering wordt opnieuw een onevenredig grote
nadruk op de cliënt en zijn inbreng gelegd. Verondersteld wordt immers
dat de cliënt het vertrekpunt is van waaruit de professionele standaard
wordt opgesteld en zijn oordeel van de kwaliteit van het gehele
zorgproces van doorslaggevende betekenis zou moeten zijn. Daarmee wordt
onvoldoende recht gedaan aan de betekenis van de professionele standaard
als norm voor het handelen van een zorgverlener in een specifieke
situatie en zijn deskundige inbreng bij de totstandkoming daarvan.      
 

Zo wijst de Afdeling er op dat de professionele standaard een
overkoepelende term is, zoals de toelichting aangeeft, waartoe onder
meer ook richtlijnen behoren. Bij een richtlijn gaat het om een document
met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en
zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg,
berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en
ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Het gaat om de
gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert
dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en
verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden. Het
perspectief van de cliënt en de standaarden dragen dan ook naast elkaar
bij aan zorg van goede kwaliteit. 

Goede zorg impliceert dat de zorg cliëntgericht is, zoals ook blijkt
uit de definitie van "goede zorg" in het Wcz. In de kwaliteitsmaatstaf
ligt het perspectief van de cliënt reeds besloten.

In het licht van het vorenstaande adviseert de Afdeling in de
definitieomschrijving het perspectief van de cliënt te schrappen, omdat
daardoor enerzijds een onevenredige nadruk komt te liggen op dat
perspectief en anderzijds "goede zorg" al impliceert dat de zorg
cliëntgericht is.  

   

3. Overige opmerkingen

a. Kwaliteitsindicatoren

Ingevolge het voorgestelde artikel 47c, tweede lid, Wcz zijn
zorgaanbieders verplicht de informatie ten behoeve van de kwaliteit van
de verleende zorg te rapporteren op basis van de in het openbaar
register opgenomen kwaliteitsindicatoren. Artikel 47a, eerste lid, Wcz
regelt wel de opneming van de professionele standaard, maar niet die van
de kwaliteitsindicatoren afzonderlijk. Weliswaar kunnen
kwaliteitsindicatoren deel uitmaken van een professionele standaard,
maar slechts de professionele standaard wordt geregistreerd. 

De Afdeling adviseert artikel 47a, eerste lid, Wcz aan te vullen en de
toelichting te verduidelijken. 

b. Toepassing Wet marktordening gezondheidszorg

In het voorgestelde artikel 47c, derde lid, Wcz wordt met het oog op het
toezicht op de naleving een aantal artikelen van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) van overeenkomstige toepassing verklaard. 

Deze werkwijze komt de duidelijkheid en leesbaarheid niet ten goede.
Voorts vormt de Wmg zelf het geëigende kader waarbinnen het toezicht
regeling heeft gevonden en niet de onderscheidene sectorwetten. Dit
geldt ook voor de noodzakelijk te achten afwijkingen en
verbijzonderingen. 

Verder verwijst artikel 81, eerste lid, Wmg naar de in artikel 79,
tweede lid, Wmg gestelde termijn. Laatstgenoemd artikellid is echter
niet van overeenkomstige  toepassing verklaard. Van artikel 104 is
alleen het tweede lid relevant. Voorts ontbreekt een inhoudelijke
toelichting. 

De Afdeling geeft in overweging artikel 47c, derde lid, te schrappen, de
relevante artikelen in de Wmg op te nemen en de toelichting aan te
vullen. Het vorenstaande is ook van toepassing met betrekking tot
artikel 70c, derde lid, Zorgverzekeringswet (Zvw).

c. Taak Adviescommissie Kwaliteit

Uit de toelichting blijkt dat de Adviescommissie Kwaliteit ook het
inzichtelijk maken van informatie over kwaliteit van verleende zorg tot
taak heeft. 

Nu het voorgestelde artikel 47e Wcz hiervan geen blijk geeft, behoeft
dit artikel naar het oordeel van de Afdeling aanvulling.

De Afdeling adviseert daartoe.

d. Verhouding met de Inspectie voor de Gezondheidszorg

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is belast met het publieke
toezicht op de kwaliteit van de zorg. Blijkens de toelichting baseert de
IGZ haar toezicht binnen de wettelijke kaders op door het veld
ontwikkelde normen, waaronder ook de professionele standaarden worden
gerekend, die na toetsing door het NIvZ in het openbaar register worden
opgenomen. De IGZ blijft echter wel bevoegd om concrete toezichtnormen
op te stellen indien dit noodzakelijk is.  

Uit de toezichtvisie IGZ kan worden opgemaakt dat de IGZ bij de
ontwikkeling van risico-indicatoren, gebruik zal maken van de rol van
het NIvZ en dat er sprake is van samenwerkingsprotocollen. Hieruit wordt
evenwel niet duidelijk in hoeverre voor de IGZ nog de noodzaak bestaat
eigen indicatoren te ontwikkelen. Nu met de oprichting van het NIvZ een
substantiële vermindering van regeldruk, administratieve – en
nalevinglasten wordt beoogd, ligt het afzonderlijk ontwikkelen van
indicatoren door de IGZ in beginsel niet voor de hand.   

De Afdeling adviseert in de toelichting hierop in te gaan.

4.	Voor redactionele kanttekeningen verwijst de Afdeling naar de bij het
advies behorende bijlage.

De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het
voorstel van wet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal,
nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De vice-president van de Raad van State,

Bijlage bij het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
betreffende no.W13.11.0541/III met redactionele kanttekeningen die de
Afdeling in overweging geeft.

Het wetsvoorstel afstemmen op de wijzigingen zoals voorgesteld in de
nota van wijziging bij de Wet cliëntenrechten zorg (kamerstukken II
2010/11, 32 402, nr. 7) en op het voorstel van Wet voorwaarden voor
winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg (kamerstukken
2011/12, 33 168, nr. 2).

In de definitieomschrijving van professionele standaard in artikel 1,
eerste lid, onderdeel m, Wcz na "gehele" invoegen "zorgproces" en ook
melding maken van "zorgstandaard" (in aansluiting op de toelichting op
dit artikelonderdeel).  

In artikel 1, eerste lid, onderdeel o, "artikel 1, onderdeel p, van de
Zorgverzekeringswet wijzigen in "artikel 58, eerste lid,
Zorgverzekeringswet".

In het opschrift van hoofdstuk 6A Wcz na "bevoegdheden" invoegen: van
het Instituut voor Zorg.

Artikel 47a, eerste lid, Wcz afstemmen met artikel 47b, derde lid, Wcz
op het onderdeel "betrokken organisaties"en "relevante organisaties". 

In artikel 47a, tweede lid, Wcz de zinsnede "stelt een beleidsregel vast
om te kunnen beoordelen of een professionele standaard geldt als"
wijzigen in: stelt een beleidsregel vast op basis waarvan kan worden
beoordeeld of een professionele standaard kan worden aangemerkt als.  

Tekst en toelichting van art. 47c, eerste lid, Wcz afstemmen (beheren en
samenvoegen van informatie). Voorts de woorden "een keuze" wijzigen in
"een weloverwogen (of verantwoorde) keuze" en "het kunnen uitoefenen van
toezicht" wijzigen in "ten behoeve van het toezicht".

In artikel 47c, derde lid, Wcz de woorden "toezicht van de naleving"
wijzigen in "toezicht op de naleving". 

Artikel 47d, tweede lid, Wcz op het onderdeel van het aantal leden
toelichten.

In artikel 1, onderdeel zb, Zvw de commissie, genoemd in artikel 70d
wijzigen in: de Adviescommissie Kwaliteit, genoemd in artikel 70d.

In aansluiting op artikel II, onderdeel B, tevens de Zvw aanpassen op
het onderdeel van de vermelding van "college" (onder meer artikel 9d,
vijfde lid, en artikel 18d, eerste lid, Zvw).

In artikel 58, vijfde lid, Zvw eveneens de verwijzing naar het College
zorgverzekeringen aanpassen. 

Artikel 70f plaatsen voor artikel 70a.

In artikel IV, onderdeel D, ook voorzien in aanpassing van artikel 56a
Wmg.

In artikel VI de verwijzing naar artikel 47c Wcz en artikel 70c Zvw
nauwkeuriger aanduiden (de beschikkingen van de NZa hebben alleen
betrekking op paragraaf 4 van hoofdstuk 6 Wmg). 

Artikel XI achterwege laten, nu de Wet investeren in jongeren is
vervallen (Stb. 2011, 650). Dit geldt ook voor Artikel XV Stb. 2011,
645).

In artikel XX, tweede lid, "instituut" wijzigen in "het instituut". 

In artikel XXVI ook de onjuiste verwijzing naar artikel 60 Zvw
aanpassen.

Artikel XXXII, derde lid, achterwege laten aangezien artikel 15 Kaderwet
zelfstandige bestuursorganen (Kaderwet zbo) van toepassing is, dan wel
nader toelichten (zie ook aanwijzing 124h van de Aanwijzingen voor de
regelgeving (Ar).

Het wetsvoorstel behoeft ingevolge artikel 6, onderdeel c, van de
Kaderwet zbo medeondertekening door de Minister van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties (BZK). Voorts in de toelichting tot uitdrukking
brengen dat overleg met de Ministers van BZK en van Financiën heeft
plaatsgevonden in verband met gewijzigde taken van het huidige College
voor zorgverzekeringen (zie ook aanwijzing 124j Ar).

In het kader van het in artikel 47c Wcz aan de orde komend toezicht ook
verwijzen naar de Toezichtvisie IGZ (Kamerstukken II 2011-2012, 33 149,
nr. 4). 

Paragraaf 7 Administratieve lasten actualiseren.

	Richtlijnen zijn aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter
ondersteuning van de besluitvorming van de professionals en patiënten.
Normen zijn afspraken, specificaties of criteria over een product,
dienst of methode. Een zorgstandaard geeft een actuele, functionele
beschrijving van het zorgproces  met een organisatiebeschrijving en de
relevante prestatie-indicatoren.

	Memorie van toelichting, paragraaf 2.1.1. en de toelichting op artikel
1, onderdelen m en n. 

	Hieronder valt de chronische en de kortdurende zorg, memorie van
toelichting, paragraaf 2.1.2.

	Paragraaf 2.1.2., onderdeel a, van de toelichting.

	Artikel 1, eerste lid, onderdelen m en n.

	Memorie van toelichting, algemeen deel, paragraaf 1. 

	Memorie van toelichting, paragrafen 2.1.1., 2.1.2., 2.2.1. en 2.2.2.

	Memorie van toelichting, paragraaf 2.2.3.

	Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, blz. 40-41. Onder veiligheid
wordt verstaan: het (nagenoeg) ontbreken van de kans op aan de cliënt
toegebrachte schade (lichamelijk of psychisch) als gevolg van het niet
volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door
een tekortkoming van de organisatie van de zorg.

	Richtlijnen, modules, kwaliteitsindicatoren, normen dan wel
organisatiebeschrijvingen die betrekking hebben op het gehele of een
deel van een specifiek zorgproces en die vastleggen wat noodzakelijk is
om vanuit het perspectief van de cliënt kwalitatief goede en doelmatige
zorg te verlenen.

	Memorie van toelichting, artikelsgewijs, en paragrafen 3.1.1., 4.1.1.
en 4.1.3.

	Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, blz. 20.

	Advies van de Raad van 8 december 2009, nr. W13.09.0255/I inzake het
voorstel van Wet cliëntenrechten zorg (Kamerstukken II 2009/10, 32 402,
nr. 4, blz. 6).

	Regieraad – Met het oog op morgen; Twee jaar Regieraad Kwaliteit van
Zorg, 2011, blz. 31.

	Omschrijving van cliëntenperspectief door de Raad voor de
Volksgezondheid in zijn rapport Van Patiënt tot klant, 2003, blz. 11.
De term "professionele standaard" staat voor de door beroepsgroepen
opgestelde standaard (zie RVZ – Medische diagnose: kiezen voor
deskundigheid, 2005, blz. 49; in die zin ook: RVZ – Screening en de
rol van de overheid, 2008, blz. 35-36 en 43). 

	Regieraad – Care synthese; Kwaliteit van zorg en richtlijnen in de
langdurige zorg, nov. 2011, blz. 6-7.

	Artikel 47a, eerste lid.

	Paragraaf 4.3.3. en de toelichting bij artikel 1, eerste lid,
onderdelen m en n.

	Verwezen zij naar artikel 16 WMG in combinatie met de artikelen 78a,
81a, 84a, 89a en 104 WMG van  het voorstel van Wet voorwaarden voor
winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg (kamerstukken II
2011/12, 33 168, nr. 2). 

	Deze opzet is ook gekozen in voorstel van Wet voorwaarden voor
winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg (kamerstukken II
2011/12, 33 168, nr. 2. blz. 5, artikelen 78a en 81a).

	Memorie van toelichting, paragraaf 5.6.1.

	Kamerstukken II 2011/12, 33 149 nr. 4, blz. 20-21.

	Voortgang Programma Regeldruk Bedrijven 2011-2015, bijlage I, onder VWS
2013 e.v. (kamerstukken II 2010/11, 29 515, nr. 333).

 PAGE    

  PAGE  2 

 PAGE   II 

AAN DE KONINGIN

........................................................................
...........