Preview document (🔗 origineel)

---

Bij Kabinetsmissive van 27 december 2011, no.11.003138, heeft Uwe
Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet tot wijziging van de Wet
marktordening gezondheidszorg, de Wet cliëntenrechten zorg en enkele
andere wetten in verband met het tijdig signaleren van risico's voor de
continuïteit van zorg alsmede in verband met het aanscherpen van
procedures met het oog op de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg, met
memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel voorziet in de bevoegdheid voor de Nederlandse
Zorgautoriteit (hierna: NZa) om regels te stellen waardoor verzekerd
moet worden dat in overeenkomsten tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars afspraken worden gemaakt over het tijdig signaleren van
risico’s voor de continuïteit van zorg. Voorts wordt een
zorgspecifiek concentratietoezicht voorzien; de NZa krijgt de
bevoegdheid tot goedkeuring van concentraties waarzorgaanbieders bij
betrokken zijn. Goedkeuring kan onder meer worden onthouden indien als
gevolg van de concentratie de kwaliteit van de geleverde zorg of de
bereikbaarheid van zorgvormen waarvan de overheid de continuïteit wil
waarborgen, in gevaar komt. Ten slotte breidt het voorstel het
handhavinginstrumentarium uit met de bevoegdheid voor de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de minister)  om een zorgaanbieder in
het belang van de kwaliteit van zorg een aanwijzing te geven om zijn
organisatiestructuur te wijzigen.

Het wetsvoorstel geeft de Afdeling advisering van de Raad van State
aanleiding tot opmerkingen over onder andere de voornemens inzake het
tijdig signaleren van risico's voor de continuïteit van zorg, het
zorgspecifieke concentratietoezicht en de aanwijzingsbevoegdheid tot
wijziging organisatiestructuur. Zij concludeert dat de voorgestelde
regeling van de meldingsplicht overbodig is omdat verwacht mag worden
dat zorgverzekeraars in een situatie van overmacht uit eigen beweging
tot melding zullen overgaan om hun verantwoordelijkheid te beperken. De
nu voorgestelde signalering- en meldingsregeling bergt het risico in
zich dat de overheid meer regelt dan, gelet op haar
systeemverantwoordelijkheid, nodig en wenselijk is en als gevolg daarvan
eerder tot ingrijpen overgaat. De Afdeling concludeert voorts dat een
concentratietoets op de voorgestelde gronden weinig toegevoegde waarde
heeft. Een voorafgaande beoordeling van het ‘gevaar voor de goede
zorgverlening’ is bij het ontbreken van zinvolle criteria moeilijk
uitvoerbaar. De twee andere gronden vormen onvoldoende rechtvaardiging
voor een voorafgaande goedkeuring van de concentratie door de NZa.
Hoewel de Afdeling onderkent dat zich bij concentratiebewegingen in de
zorg risico’s voor publieke belangen kunnen voordoen, meent de
Afdeling dat de eventuele bescherming daarvan niet op de nu voorgestelde
wijze zou moeten worden nagestreefd. De voorgestelde
aanwijzingsbevoegdheid is ten slotte potentieel zeer ingrijpend, maar
onvoldoende bepaald. Noodzaak en proportionaliteit staan bovendien niet
vast, waardoor de uitoefening van de voorgestelde bevoegdheid niet
steeds verenigbaar zal zijn met het recht op eigendom. 

De Afdeling is van oordeel dat in verband met deze opmerkingen over het
voorstel in deze vorm niet positief kan worden geadviseerd.

Wat de aanwijzing tot wijziging van de organisatiestructuur betreft,
stelt het voorstel de voorwaarde dat de minister de desbetreffende
aanwijzing niet geeft dan nadat op diens verzoek over de bedrijfskundige
gevolgen van de voorgenomen aanwijzing voor de desbetreffende
zorgaanbieder een rapport is uitgebracht door de NZa. De Afdeling is
verzocht in haar advies specifiek aandacht te besteden aan de vraag of
de minister verplicht moet worden het advies van de NZa te volgen dan
wel de mogelijkheid dient te hebben in voorkomend geval daarvan af te
wijken. Bij de beoordeling daarvan is van belang, aldus de minister, de
positie van de NZa ten opzichte van andere toezichthoudende instanties
te betrekken als ook de noodzaak voldoende waarborgen te bieden met het
oog op het belang van de rechtszekerheid.

1.	Tijdig signaleren van risico's voor de continuïteit van zorg

Om tijdige signalering van risico's voor de continuïteit van zorg te
realiseren, krijgen zorgverzekeraars en zorgkantoren de plicht om een
risico voor de continuïteit van zorg te melden. Aan deze verplichting
wordt, aldus de toelichting, vorm gegeven door de zorgautoriteit de
aanwijzing te geven dat zij op basis van artikel 62 Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) deze plicht oplegt aan de zorgverzekeraars en de
zorgkantoren. Het voorstel gaat er daarbij van uit dat, gelet op hun
plicht om de continuïteit van zorg te verzekeren, zorgverzekeraars en
zorgkantoren in de overeenkomsten die zij met zorgaanbieders sluiten,
afspraken maken over de tijdige signalering door de zorgaanbieder van
mogelijke risico's voor het nakomen van de overeenkomst. Doen zij dit
niet, dan kan de zorgautoriteit ingevolge het voorstel regels stellen
ten aanzien van de in de overeenkomsten op te nemen voorwaarden. De
regels kunnen, aldus de toelichting, onder andere de verplichting
inhouden om bepaalde criteria, bijvoorbeeld financiële indicatoren, op
te nemen in afspraken over vroegtijdige signalering. Zij kunnen ook de
regelmaat betreffen waarmee zorgaanbieders die indicatoren minimaal
verschaffen aan zorgverzekeraars.

a.	Doelen, inhoud en risico's

Volgens de toelichting berust het risico voor de continuïteit van zorg
bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor en niet bij de zorgaanbieder.
Het is daarom een zaak van “veldpartijen” dat een zorgverzekeraar
tijdig op de hoogte is van financiële problemen. De Afdeling maakt
hierbij de volgende opmerkingen. 

Doel van de voorgestelde regeling is niet alleen dat de zorgverzekeraar
of het zorgkantoor op de hoogte komt van financiële problemen bij de
zorgaanbieder. Doel is ook dat de overheid (de NZa of de minister)
daarvan zo nodig op de hoogte komt, opdat de overheid haar
verantwoordelijkheid voor bepaalde vormen van cruciale zorg kan
waarmaken. Volgens de toelichting impliceert een melding van
discontinuïteit van bepaalde vormen van zorg door een zorgverzekeraar
of zorgkantoor een beroep op overmacht ten aanzien van de zorgplicht.
Dit echter alleen als de zorgverzekeraar of het zorgkantoor de overmacht
kunnen aantonen. Daarmee krijgt de melding naar het oordeel van de
Afdeling een specifieke betekenis. De melding disculpeert de verzekeraar
of het zorgkantoor van de plicht verder zorg te dragen voor de
continuïteit van bepaalde vormen van zorg. In dat geval moet de
overheid de zorgplicht voor bepaalde cruciale vormen van zorg overnemen.

Verder is van belang dat het de zorgaanbieder is die primair financiële
gegevens dient te verschaffen waaruit mogelijke continuïteitsproblemen
kunnen worden afgeleid.

Voorts is van belang dat het voorstel weliswaar wordt toegelicht vanuit
de positie van zorgverzekeraars, zoals vorm gegeven in de
Zorgverzekeringswet, maar dat het voorstel ook bedoeld is voor
zorgkantoren die niet dezelfde zorgplicht hebben. De Afdeling adviseert
daarom toe te lichten of zorgkantoren in dit verband volledig op één
lijn kunnen worden gesteld met zorgverzekeraars. 

De Afdeling gaat in het onderstaande eerst in op de verschillende doelen
van de melding in het licht van de Zorgverzekeringswet en daarna op de
risico's die een over verschillende schijven lopende
informatievoorziening met zich brengt.

De uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet brengen mee dat de
zorgplicht voor de continuïteit van de zorg primair bij de
zorgverzekeraars berust. Zorgverzekeraars kunnen met zorgaanbieders, als
beide dat wenselijk achten, afspraken maken over de
informatievoorziening bij continuïteitsproblemen. Zolang een
zorgverzekeraar aan zijn zorgplicht kan voldoen om de continuïteit van
de zorg te garanderen, is er geen reden voor de overheid om direct of
indirect in de verhouding tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar te
interveniëren. Gelet hierop meent de Afdeling dat de plicht van
zorgverzekeraars om in hun contracten met zorgaanbieders op te nemen dat
hen, met het oog op vroegtijdige signalering van
continuïteitsproblemen, regelmatig financiële gegevens worden
verschaft, niet aansluit bij de gekozen uitgangspunten van de
Zorgverzekeringswet. Ook als er mogelijke continuïteitsproblemen bij
een zorgaanbieder zijn, maar de zorgverzekeraar in staat is om de
continuïteit van de zorg te blijven garanderen, is er geen reden voor
directe betrokkenheid van de overheid. Zolang de zorgverzekeraar zijn
zorgplicht kan nakomen, betreft de eventuele informatieverschaffing over
mogelijke continuïteitsproblemen een zaak van "veldpartijen". Zij
zouden dat onderling kunnen overeenkomen. 

Dat wordt pas anders als de zorgverzekeraar een beroep doet op
overmacht, dat wil zeggen als de verzekeraar zijn zorgplicht niet langer
kan nakomen wegens onmiddellijke dreiging van discontinuïteit van een
of meer zorgaanbieders, terwijl die problemen niet op een andere manier
kunnen worden opgelost. In dat geval komt de verantwoordelijkheid van de
overheid voor het systeem als zodanig naar voren. De overheid moet eerst
dan haar verantwoordelijkheid voor het systeem als zodanig kunnen
waarmaken en zo nodig als vangnet bepaalde vormen van zorg  kunnen
garanderen. Het beroep op overmacht van de zorgverzekeraar is voor de
overheid daarbij het beslissende signaal. Dat een zorgverzekeraar in
geval van overmacht zich zal melden, behoeft echter naar het oordeel van
de Afdeling geen wettelijke regeling.

De Afdeling meent in het licht van de Zorgverzekeringswet dat het
voorstel in zijn uitwerking te ver doorschiet en veel meer regelt dan
nodig is voor het specifieke doel dat de overheid haar
systeemverantwoordelijkheid kan waarmaken. Gewaakt moet worden  dat de
overheid eerder tot ingrijpen overgaat dan gezien haar
systeemverantwoordelijkheid nodig is. 

De Afdeling adviseert van dit onderdeel van het voorstel af te zien. 

Onverminderd het voorgaande merkt de Afdeling over de risico's die
verbonden zijn aan de voorgenomen signalering en melding het volgende
op.

De voorgestelde melding loopt over verschillende schijven. Dat brengt
risico’s met zich. Daarbij is van belang dat een zorgaanbieder
doorgaans met verschillende zorgverzekeraars zorgleveringscontracten
heeft. De zorgaanbieder zal derhalve aan verschillende zorgverzekeraars
financiële gegevens moeten verschaffen. Dit zou ertoe kunnen leiden
dat, op grond van de informatie van de zorgaanbieder,  sommige
verzekeraars wel een melding aan de zorgautoriteit zullen doen en andere
niet. Het is de vraag welke gevolgen aan een melding moeten worden
verbonden indien niet alle betrokken verzekeraars een melding hebben
gedaan. Voorts is van belang dat een melding met vertraging bij de
overheid komt, omdat deze over verschillende schijven loopt. Juist in de
gevallen als waarover het hier gaat, kan vertraging ertoe leiden dat een
melding van discontinuïteit te laat is. 

Omtrent de aard van de te verschaffen gegevens biedt de toelichting geen
andere informatie dan dat het financiële gegevens betreft. Een
contractuele verplichting van de zorgaanbieder tot melding aan de
zorgverzekeraar of het zorgkantoor van zodanige financiële gegevens,
dat deze daaruit risico’s voor de continuïteit van cruciale zorg kan
afleiden (voor zover dat al mogelijk is), zal naar het oordeel van de
Afdeling in het algemeen bedrijfsgevoelige informatie betreffen. Het is
niet in het belang van de zorgaanbieder als dergelijke informatie
ontijdig openbaar wordt. Dat zou onder omstandigheden tot een versneld
faillissement van de zorgaanbieder kunnen leiden. Doordat meldingen in
de vorm van financiële gegevens van dezelfde zorgaanbieder aan
verschillende zorgverzekeraars of zorgkantoren worden gedaan en doordat
dergelijke meldingen over verschillende schijven lopen wordt, zo meent
de Afdeling, de kans op ontijdig openbaar worden van de informatie
groter. Daaraan doet niet af dat ambtenaren van de NZa een
geheimhoudingsplicht hebben en dat de desbetreffende gegevens, als zij
bij de NZa berusten in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur,
als bedrijfsgevoelig zouden kunnen worden gekwalificeerd. De gegevens
zullen in eerste instantie immers bij verschillende zorgverzekeraars
berusten. Opmerking verdient daarbij dat artikel 93, eerste lid,
Zorgverzekeringswet weliswaar een regeling omtrent de vertrouwelijkheid
van gegevens kent, maar dat die regeling beperkt is tot gegevens die
zijn verkregen uit hoofde van die wet of van op grond van die wet
genomen besluiten.

Ook gelet op het vorenstaande adviseert de Afdeling de voorgestelde
regeling te heroverwegen.

b.	  Toereikende wettelijke grondslag

Onverminderd het bovenstaande merkt de Afdeling het volgende op over de
voorgenomen wettelijke grondslag (artikel 62 Wmg) voor het opleggen van
een meldingsplicht aan zorgverzekeraars. 

Artikel 62, eerste lid, Wmg bepaalt, voor zover van belang, dat de NZa
regels kan stellen, inhoudende welke gegevens en inlichtingen regelmatig
moeten worden verstrekt door de zorgaanbieders en
ziektekostenverzekeraars.

Volgens de toelichting is ten tijde van de totstandkoming van het
artikel met het begrip 'regelmatig' nadrukkelijk ook bedoeld dat regels
kunnen worden gesteld over de omstandigheden waarin bepaalde partijen de
NZa moeten informeren. Het is de Afdeling niet duidelijk waarop deze
uitleg is gestoeld. Zij leidt uit de memorie van toelichting bij het
oorspronkelijke voorstel af dat het artikel voorziet in een basis voor
periodieke verstrekking van informatie van onder andere zorgaanbieders
en zorgverzekeraars aan de NZa. Artikel 62, eerste lid, Wmg biedt de
mogelijkheid regels te stellen inhoudende welke gegevens en inlichtingen
'regelmatig' moeten worden verstrekt. Gelet op de wetsgeschiedenis kan
naar het oordeel van de Afdeling in tekst van artikel 62, eerste lid,
Wmg geen grondslag worden gevonden voor de plicht voor zorgverzekeraars
en zorgkantoren zich te melden op het moment dat zij redelijkerwijs
kunnen vermoeden dat de continuïteit van zorg in gevaar is, en zij op
afzienbare termijn niet meer aan hun zorgplicht kunnen voldoen.

De Afdeling adviseert te voorzien in een toereikende wettelijke
grondslag voor de voorgenomen meldplicht.

 2.	Zorgspecifiek concentratietoezicht

Ingevolge het voorgestelde artikel 49a, eerste lid, Wmg is het een
zorgaanbieder verboden een concentratie tot stand te brengen zonder
daaraan voorafgaande goedkeuring door de zorgautoriteit. Dit
concentratietoezicht staat los van het concentratietoezicht op grond van
de Mededingingswet en het Europese mededingingsrecht en ziet specifiek
op de bescherming van de publieke belangen van kwaliteit en
bereikbaarheid van zorg. 

Met betrekking tot deze bevoegdheid merkt de Afdeling het volgende op.

a.	Inleiding

In 2009 heeft Afdeling I van de Raad van State, op verzoek van de
minister , voorlichting uitgebracht over een voorstel betreffende een
strenger mededingingsrechtelijk toetsingskader voor zorgverleners. In
deze voorlichting heeft Afdeling I vraagtekens geplaatst bij de
veronderstelling dat er een eenduidig verband bestaat tussen
schaalgrootte van aangeboden zorg enerzijds en de kwaliteit en
bereikbaarheid van zorg anderzijds. Er vond - en vindt - veel
concentratievorming plaats in de zorg, maar dat leidt niet per se tot
verlies aan kwaliteit en verminderde bereikbaarheid van zorg.
Concentraties kunnen soms zelfs bijdragen aan de kwaliteit van zorg,
bijvoorbeeld omdat dan bepaalde dure investeringen kunnen worden
gefinancierd of omdat dan het minimale aantal verrichtingen kan worden
gedaan dat noodzakelijk wordt geacht om goede zorg te verlenen. Zo hoeft
een concentratie ook geenszins gepaard te gaan met een aanmerkelijke
vermindering van de geografische spreiding van het zorgaanbod. Daarom
zag Afdeling I destijds onvoldoende grond voor invoering van een toets
op de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg, die specifiek is gekoppeld
aan fusies tussen zorgverleners, naast het concentratietoezicht door de
Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) krachtens Mededingingswet (Mw).


De toelichting noemt verschillende risico's voor de publieke belangen
die zijn gelegen in kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid van
zorg. Deze risico’s kunnen zich naar het oordeel van de Afdeling
inderdaad voordoen. De Afdeling zal in het navolgende de vraag
beantwoorden of met het beoogde concentratietoezicht deze risico's
kunnen en zouden moeten worden beheerst.

b.	Beoordelingskader van de Afdeling

Het specifieke karakter van de op kwaliteit van de zorg gerichte
beoordeling van de voorgenomen concentratie vormt de achtergrond van het
voorstel om, naast het mededingingsrechtelijke concentratietoezicht, een
voorafgaande beoordeling van concentraties in de zorg in te voeren. Het
mededingingsrechtelijke concentratietoezicht is niet primair gericht op
toetsing van deze kwaliteit. De voorgestelde bevoegdheid tot goedkeuring
van een concentratie beoogt primair de gevolgen van de voorgenomen
concentratie voor de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg te
beoordelen. Cruciale voorwaarde voor een dergelijke beoordeling is dat
op zinvolle wijze vooraf een toetsing kan plaatsvinden van de kwaliteit
en bereikbaarheid van de zorg bij de voorgenomen concentratie. Daartoe
zijn zinvolle kwaliteitscriteria vereist, met behulp waarvan een
verantwoorde beoordeling van de te verwachten kwaliteit van de
voorgenomen geconcentreerde zorgverlening kan plaatsvinden. Op grond van
de tekst van het voorstel dient voorts een rechtstreeks verband te
worden aangetoond tussen de voorgenomen concentratie en de kwaliteit van
de zorgverlening binnen die concentratie. 

In het hierna volgende zal de Afdeling nagaan (a) of er zinvolle
criteria voor de beoordeling van toekomstige kwaliteit van de
zorgverlening van een voorgenomen concentratie zijn en zo ja, (b) of
vastgesteld kan worden dat als gevolg van de voorgenomen concentratie de
kwaliteit van de zorg in gevaar komt. Als de bedoelde zinvolle criteria
ontbreken, rijst niet alleen de vraag naar de uitvoerbaarheid van de
goedkeuringsbevoegdheid, maar ook de vraag of in de voorgestelde
concentratie-effectrapportage wel een adequate beoordeling van de
toekomstige kwaliteit van de concentratie kan plaatsvinden. Ten slotte
zal de Afdeling ingaan op de vraag of er voldoende grond is om een
afzonderlijke goedkeuringsbevoegdheid in het leven te roepen.

c.	 Toetsingsgronden

De NZa onthoudt haar goedkeuring aan de concentratie indien:

a. 	cliënten en personeel niet op een zorgvuldige wijze zijn betrokken
bij de voorbereiding van de concentratie;

b.	als gevolg van de concentratie de goede zorgverlening, bedoeld in
artikel 5 van de Wcz in gevaar komt, of

c.	als gevolg van de concentratie de continuïteit van bij algemene
maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg als bedoeld in artikel
56a, eerste lid, Wmg in gevaar komt.

Over deze criteria maakt de Afdeling de volgende opmerkingen. 

Onderdeel a van de toetsingsgronden betreft een procedurele toetsing.
Gelet op de bevoegdheden die cliënten en personeel thans ter
beschikking staan, en die zij nog krijgen op grond van de Wet
cliëntenrechten zorg in het kader van fusies en concentraties, rijst de
vraag naar de toegevoegde waarde van deze procedurele toetsingsgrond.
Als die er vooral in bestaat dat daarmee wordt afgedwongen dat cliënten
en personeel bij de voorbereiding van de concentratie worden betrokken,
dan gaat het naar het oordeel van de Afdeling te ver om met dit doel een
goedkeuringsbevoegdheid in het leven te roepen. De Afdeling adviseert de
toegevoegde waarde van deze toetsing toereikend te motiveren. 

De tweede en derde toetsingsgrond betreffen beide de kwaliteit van de
zorg. De toetsingsgrond onder b is breed en veronderstelt dat er kan
worden bepaald wat moet worden verstaan onder (toekomstige) “goede
zorg”. De Afdeling merkt op dat vaak niet duidelijk is welke
maatstaven gelden voor de wijze waarop een zorgaanbieder zich
organiseert en voor de minimaal te handhaven kwaliteit van zorg.
Weliswaar zijn er in de cure belangrijke ontwikkelingen op het terrein
van kwaliteit, in de vorm van totstandkoming van professionele
standaarden, maar op het terrein van de care is men nog niet zover. Waar
onduidelijkheid bestaat over de maatstaven voor goede zorgverlening, zal
het in het kader van het concentratietoezicht lastig zijn vast te
stellen of er een gevaar ontstaat uit het oogpunt van goede
zorgverlening. De reeds ontwikkelde professionele standaarden zijn
bovendien niet tot stand gebracht met het oog op de beoordeling van
concentraties.

In een algemeen overleg van 3 november 2011 heeft de minister gesteld
dat niet zou worden getoetst op toekomstige kwaliteit van zorg, 'want
dat kan niet'. Ook in het licht van deze uitspraak is onduidelijk op
grond van welke criteria zal worden vastgesteld dat als gevolg van de
concentratie risico's voor de goede zorgverlening bestaan. 

De toelichting concentreert zich, wat de risico's voor de kwaliteit van
zorg betreft,  op het ontstaan van doorverwijsrelaties tussen
zorgverleners binnen dezelfde instelling. Dit enkele voorbeeld is, naar
het oordeel van de Afdeling, onvoldoende om een toetsing op grond van
het zeer brede criterium 'of als gevolg van de concentratie de goede
zorgverlening in gevaar komt' te rechtvaardigen.

De grond onder c, dat wil zeggen dat de continuïteit van bepaalde
vormen van cruciale zorg als gevolg van de voorgenomen concentratie in
gevaar komt, houdt volgens de toelichting een toetsing in of de
bereikbaarheid van een viertal vormen van zorg in gevaar komt. Het
betreft mobiele stabilisatie en behandeling, basis-SEH, acute
verloskunde en crisisopvang binnen de GGZ. Als de toetsing slechts ziet
op het mogelijk gevaar voor bereikbaarheid van dit viertal vormen van
zorg, verdient het aanbeveling de toetsingsgrond in die zin te
formuleren. Daarbij plaatst de Afdeling de kanttekening dat voor een
beoordeling of als gevolg van de concentratie de continuïteit van
cruciale zorg in gevaar komt, ook rekening moet worden gehouden met de
vraag of betrokken zorgverzekeraars alternatieve mogelijkheden hebben om
de continuïteit van zorg te waarborgen. Als zij die mogelijkheden
hebben, is immers de continuïteit van zorg niet in gevaar en kan op die
grond niet de goedkeuring aan de concentratie worden onthouden.

De Afdeling concludeert dat de brede en meest verstrekkende grond onder
b,  betreffende het gevaar van de voorgenomen concentratie voor de goede
zorgverlening, niet uitvoerbaar is. Dit wegens het ontbreken van
zinvolle beoordelingscriteria en daardoor de onmogelijkheid vooraf de
gevolgen voor de kwaliteit van de goede zorg als gevolg van een
voorgenomen concentratie te beoordelens. De opneming van een dergelijke
toetsingsgrond veronderstelt de mogelijkheid van een toetsing van de
kwaliteit van toekomstige zorg binnen een voorgenomen concentratie 
terwijl die feitelijk niet zinvol kan plaatsvinden bij gebrek aan
beoordelingscriteria. De Afdeling adviseert daarom deze toetsingsgrond
te laten vervallen. De toegevoegde waarde van de procedurele
toetsingsgrond onder a is de Afdeling voorshands niet duidelijk. De
toetsingsgrond onder c dient naar het oordeel van de Afdeling
overeenkomstig het gestelde in de toelichting te worden beperkt tot een
toetsing op de bereikbaarheid van het bedoelde viertal vormen van
cruciale zorg. 

d.	Concentratie-effectrapportage

Bij de aanvraag om goedkeuring van een voorgenomen concentratie dient
een rapportage over de te verwachten effecten van de beoogde
concentratie te worden overgelegd. In de rapportage moet onder andere
aandacht worden besteed aan de gevolgen van de concentratie voor de
zorgverlening aan de cliënt en aan de risico’s van de concentratie
voor de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg en de wijze waarop deze
risico’s worden ondervangen. Nu bij gebrek aan zinvolle criteria voor
de toetsing van de toekomstige kwaliteit van de “goede zorg” deze
toetsing niet zinvol kan plaatsvinden, kan niet verwacht worden dat de
aanvrager daaromtrent wel zinvolle informatie kan verschaffen in de
concentratie-effectrapportage. De Afdeling adviseert de
concentratie-effectrapportage te beperken tot die onderwerpen waarover
de aanvrager van de goedkeuring zinvolle informatie kan verschaffen.

e.	Afzonderlijke goedkeuringsbevoegdheid

Naar het oordeel van de Afdeling ziet de voorgenomen
goedkeuringsbevoegdheid van de NZa in het bijzonder op de gevolgen van
de voorgenomen concentratie voor de bereikbaarheid van bepaalde vormen
van cruciale zorg. Bij de toegevoegde waarde van de procedurele toetsing
van de betrokkenheid van cliënten en personeel zet de Afdeling
vraagtekens. Dit terwijl de toetsing op de kwaliteit van de zorg binnen
de voorgenomen concentratie bij gebrek aan zinvolle criteria niet
uitvoerbaar is. Dan rijst de vraag of het nodig is om een afzonderlijke
goedkeuringsbevoegdheid op bereikbaarheid in het leven te roepen en niet
kan worden volstaan met een reguliere toetsing op bereikbaarheid door de
IGZ. Een dergelijke toetsing kan ook achteraf, dus nadat de concentratie
is gerealiseerd ('ex post'), plaatsvinden. 

De Afdeling adviseert de voorgestelde afzonderlijke
goedkeuringsbevoegdheid te schrappen en te volstaan met de reguliere
toetsing door de IGZ op bereikbaarheid en het in zoverre het voorstel te
heroverwegen. 

Onverminderd het vorenstaande merkt de Afdeling over het zorgspecifieke
concentratietoezicht het volgende op.  

3.	De bevoegdheidstoedeling aan de NZa

Het vorige kabinet wilde eveneens een zorgspecifieke fusietoets
introduceren. In het toenmalige beleidsvoornemen werd deze bevoegdheid
opgedragen aan de IGZ. De toelichting bij het voorstel maakt onvoldoende
duidelijk waarom thans de NZa wordt belast met het zorgspecifieke
concentratietoezicht en niet de IGZ. Dat op basis van de Wmg beide
toezichthouders nauw zullen samenwerken, laat de noodzaak van motivering
van de bevoegdheidstoedeling onverlet.

Het toezicht op medezeggenschap betreffende fusies (artikel 49c, tweede
lid, aanhef en onder a) zal onder het voorstel van de Wet
cliëntenrechten zorg een taak van de IGZ zijn. Het toezicht op goede
zorgverlening (artikel 49c, tweede lid, aanhef en onder b), waaronder de
organisatie van de zorgverlening, behoort thans op basis van de
Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz) tot de taak van de IGZ. Onder de
toekomstige Wet cliëntenrechten zorg zal dit niet wijzigen.

De continuïteit van zorg (artikel 49c, tweede lid, aanhef en onder c)
is, zoals ook blijkt uit het voorstel en de toelichting, in eerste
instantie een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar. Blijkens de
toelichting gaat het in dit verband om een toetsing van de
bereikbaarheid van een viertal vormen van zorg. Thans toetst de IGZ,
ingevolge de WTZi, of aan bereikbaarheidscriteria voor acute zorg wordt
voldaan. De toelichting bij het voorstel van de Wet cliëntenrechten
zorg geeft aan dat de IGZ belast blijft met het toezicht op de
beschikbaarheid en bereikbaarheid van spoedeisende zorg. Tot slot tekent
de Afdeling aan dat de beoordeling op gevaren voor de continuïteit van
cruciale zorg, zoals geduid in de toelichting, slecht voor een beperkt
deel van de te beoordelen concentraties aan de orde zal zijn. Voor
vormen van zorg, niet zijnde cruciale zorg, is beoordeling van de
risico's voor de continuïteit overeenkomstig het voorstel niet aan de
orde en ligt betrokkenheid van de NZa niet in de rede.

Gelet op de voorgestelde beoordelingscriteria voor een concentratie en
de aard van en wijze waarop het toezicht dat hiermee samenhangt, 
adviseert de Afdeling de toedeling van de bevoegdheid aan de NZa nader
te motiveren, en zo nodig het voorstel aan te passen.

4.	Aanwijzingsbevoegdheid tot wijziging organisatiestructuur

Het voorstel maakt mogelijk dat de minister, indien hij van oordeel is
dat de organisatiestructuur van de zorgaanbieder in ernstige mate
afbreuk doet aan het verlenen van verantwoorde zorg, een aanwijzing kan
geven die inhoudt dat de organisatiestructuur wordt gewijzigd. In het
navolgende gaat de Afdeling in op de inhoud van de bevoegdheid, de
noodzaak en proportionaliteit ervan, de verhouding tot bestaande
bevoegdheden, de inbreuk op het eigendomsrecht en de wettelijke
grondslag voor het verkrijgen van informatie. De Afdeling concludeert
dat de bevoegdheid uitsluitend is bedoeld voor die gevallen dat alle
andere middelen tot ingrijpen hebben gefaald. Of de bevoegdheid dan nog
nodig is, is mede in het licht van de bestaande bevoegdheden,
twijfelachtig. 

Zoals hiervoor bij punt 1 in het kader van de signalering van
continuïteitsproblemen is opgemerkt, gaat het ook hier om een
bevoegdheid die slechts toepassing behoort te krijgen wanneer de
systeemverantwoordelijkheid van de minister, in dit geval voor de
kwaliteit van de zorg, daartoe noopt. Een dergelijke bevoegdheid is een
uiterst middel. Het verlenen van verantwoorde zorg is in de eerste
plaats een zaak van "veldpartijen" onder toezicht van de IGZ. Ook bij
ernstige inbreuken op verantwoorde zorgverlening is het primair de IGZ
die via haar toezichthoudende bevoegdheden kan ingrijpen. Gevaar van een
naar het oordeel van de Afdeling naar inhoud onbepaalde en te ruim
opgezette bevoegdheid is ook hier dat de minister eerder ingrijpt dan
uit de systeemverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg
voortvloeit.  

a.	 Inhoud van de bevoegdheid

Het is de Afdeling onvoldoende duidelijk wat de voorgestelde, diep
ingrijpende,   bevoegdheid exact inhoudt. De toelichting duidt de
bevoegdheid om een aanwijzing tot wijziging van de organisatiestructuur
als een bevoegdheid om vanwege kwaliteitsargumenten een zorgaanbieder te
splitsen. Dit kan, aldus de toelichting, bijvoorbeeld neerkomen op het
opleggen van een verplichting tot afstoting van bedrijfsactiviteiten of
tot verkoop van aandelen. De Afdeling meent dat een aanwijzing
inhoudende 'dat de organisatiestructuur wordt gewijzigd' veel meer dan
de genoemde voorbeelden kan omvatten. Zij zou mogelijk ook de
verplichting kunnen inhouden een voorzitter van de raad van bestuur of
bestuurslid te doen ontslaan, bepaalde onderdelen van de zorgaanbieder
te reorganiseren of bepaalde interne bevoegdheid- en
verantwoordelijkheidsstructuren op een andere wijze in te richten. De
Afdeling meent, gelet op het voorgaande, dat het begrip
'organisatiestructuur' ongelukkig gekozen is en voorts dat de
voorgestelde bevoegdheid, mede gelet op het ingrijpende karakter ervan,
onvoldoende specifiek is omschreven. 

Zij adviseert het begrip 'organisatiestructuur' te vermijden en verder
de bevoegdheid nauwkeurig te omschrijven.

b.	Verhouding tot bestaande bevoegdheid

Voorts is de verhouding tot de bestaande aanwijzingsbevoegdheid op basis
van de Kwz niet duidelijk. Overeenkomstig deze wet dient de
zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze te organiseren, de
instelling zowel kwantitatief als kwalitatief zodanig van personeel en
materieel te voorzien en voor een zodanige
verantwoordelijkheidsverdeling zorg te dragen dat een en ander leidt of
redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Indien de minister
van oordeel is dat deze verplichting onvoldoende wordt nageleefd, kan
hij de zorgaanbieder een aanwijzing geven. Het wetsvoorstel
cliëntenrechten zorg kent een gelijksoortige bevoegdheid. Onverminderd
hetgeen hieronder over de toegevoegde waarde van de voorgestelde
bevoegdheid wordt opgemerkt, is de Afdeling van oordeel dat de
toelichting niet duidelijk maakt waarom een aanwijzing betreffende een
wijziging van de organisatiestructuur niet reeds binnen de bestaande
bevoegdheidsregels zou kunnen vallen. Indien evenwel concreet kan worden
gemaakt wat de voorgenomen bevoegdheid toevoegt aan de bestaande
bevoegdheid, meent de Afdeling dat deze aanvullende bevoegdheid meer
nauwkeurig in het voorstel moet worden omschreven.

c.	 Noodzaak en proportionaliteit van de bevoegdheid

Op basis van de tekst en toelichting is duidelijk dat toepassing van de
voorgenomen bevoegdheid van zeer ingrijpende aard kan zijn. Het kan gaan
om een verplichting tot splitsing van de zorgaanbieder door afstoting
van bedrijfsactiviteiten of verkoop van aandelen. Gelet op deze
mogelijke toepassing van de bevoegdheid mag, aldus de toelichting,
slechts in het uiterste geval van deze bevoegdheid gebruik worden
gemaakt. Uit de tekst van het voorstel blijkt niet dat van de
bevoegdheid slechts gebruik mag worden gemaakt als alle andere middelen
hebben gefaald. De Afdeling adviseert dit in de tekst tot uitdrukking te
brengen.

Voor de toepassing van de voorgestelde bevoegdheid moet, aldus de
toelichting, sprake zijn van overtredingen van de toepasselijke
kwaliteits- en veiligheidsnormen, die rechtstreeks voortvloeien uit de
organisatiestructuur van de zorgaanbieder. De toepasbaarheid van het
instrument is voorts zeer casusspecifiek en niet op voorhand algemeen te
duiden. De toelichting stelt: 

'(…) als voorbeeld kan worden gedacht aan een zorgaanbieder met een
zeer complexe organisatiestructuur, waarbij is aangetoond dat als gevolg
van die complexiteit de kwaliteit van zorg onaanvaardbaar is, het
bestuur niet in staat is gebleken de kwaliteit van de zorg te waarborgen
en waarbij andere, minder ingrijpende, interventies niet hebben geleid
tot voldoende waarborgen voor goede kwaliteit. Of denk aan een
zorgorganisatie waarbinnen structureel sprake is van interne
doorverwijzing in acute situaties (dus zonder keuzemogelijkheden van
cliënten) op grond van organisatiebelangen in plaats van
medisch-inhoudelijke belangen van de cliënt en waarbij is aangetoond
dat daardoor de kwaliteit van de geleverde zorg onvoldoende is. Als met
andere, minder ingrijpende interventies de kwaliteit van zorg niet op
voldoende niveau kan worden gebracht, zou in een dergelijke situatie een
wijziging in de organisatiestructuur opgelegd kunnen worden.'

De Afdeling meent dat dit samenstel van omstandigheden zich weinig zal
voordoen. Voor zover al wordt aangetoond dat overtredingen van de
toepasselijke kwaliteits- en veiligheidsnormen rechtstreeks voortvloeien
uit de structuur van de organisatie, lijken welhaast altijd minder
ingrijpende maatregelen mogelijk dan splitsing van de zorgaanbieder door
afstoting van bedrijfsactiviteiten of verkoop van aandelen. Minder
ingrijpende middelen zullen eerst moeten worden beproefd voordat een
zorgaanbieder bijvoorbeeld wordt gesplitst. Daarmee is onzeker of de
voorgestelde bevoegdheid ooit zal worden toegepast en lijkt de
toegevoegde waarde daarvan zeer beperkt.

De Afdeling adviseert de voorgestelde bevoegdheid in ieder geval te
beperken tot die gevallen dat alle andere, minder ingrijpende middelen
hebben gefaald en voorts te bezien of, mede in het licht van de
bestaande bevoegdheden, het voorstel nodig is. 

d.	 Inbreuk op het recht op eigendom

De aanwijzing inhoudende dat de organisatiestructuur van de
zorgaanbieder moet worden gewijzigd kan, aldus de toelichting, neerkomen
op het opleggen van een verplichting tot afstoting van
bedrijfsactiviteiten of tot verkoop van aandelen. De aanwijzing kan,
zoals ook de toelichting aangeeft, een inbreuk zijn op het
eigendomsrecht als bedoeld in artikel 1 van het Eerste Protocol bij het
Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de
Fundamentele Vrijheden (EVRM). 

Wil een inmenging op een eigendomsrecht rechtmatig zijn, dan moet aan
bepaalde voorwaarden worden voldaan. Een inbreuk op het eigendomsrecht
moet bij de wet voorzien zijn, een algemeen belang dienen en
proportioneel zijn. Het criterium 'bij wet is voorzien' betekent dat de
inmenging niet in strijd mag komen met het rechtszekerheidsbeginsel noch
met het verbod van willekeur. De proportionaliteitstoets vereist dat een
'redelijk evenwicht' bestaat tussen de eisen van het algemeen belang en
de negatieve gevolgen voor de rechthebbende. Bij de beoordeling van de
proportionaliteit komt ook aan de orde of er compensatie is geboden voor
de ondervonden last.

Een aanwijzing inhoudende afstoting van bedrijfsactiviteiten of verkoop
van aandelen kan, naar het oordeel van de Afdeling, als een 'ontneming'
van eigendom worden gekwalificeerd. De aanwijzing dwingt immers de
rechthebbende afstand te doen van (een gedeelte van) zijn rechten. Bij
'ontneming van eigendom’ gelden, op grond van de jurisprudentie van
het EHRM, bijzondere waarborgen. Dan wordt volledige schadevergoeding
tot uitgangspunt genomen, al zijn hierop uitzonderingen mogelijk. Het
ontnemen van eigendom zonder enige vorm van compensatie zal doorgaans
als buitenproportioneel moeten worden aangemerkt. 

De toelichting stelt dat het niet in de rede ligt om bij uitoefening van
deze bevoegdheid de desbetreffende zorgaanbieder compensatie te
verschaffen voor de kosten die moeten worden gemaakt om de aanwijzing
uit te voeren, omdat het gaat om een bevoegdheid die wordt uitgeoefend
bij overtreding van wettelijke bepalingen. 

De toelichting gaat niet in op de schade die de zorgaanbieder mogelijk
lijdt als gevolg van een gedwongen verkoop van bedrijfsactiviteiten of
aandelen. Niet ondenkbaar is dat als gevolg van de gedwongen verkoop een
lagere prijs wordt bedongen dan anders het geval zou zijn geweest. Als
in geen geval compensatie wordt geboden voor de ontneming van eigendom,
kan dit in strijd zijn met de proportionaliteitseis.

De Afdeling adviseert in de toelichting op het bovenstaande in te gaan,
en het voorstel zo nodig aan te vullen.

e.	 Rapportage door de NZa

Het voorstel bepaalt dat de minister de aanwijzing tot wijziging van de
organisatiestructuur niet geeft dan nadat over de bedrijfskundige
gevolgen van de voorgenomen aanwijzing voor de desbetreffende
zorgaanbieder op diens verzoek een rapport als bedoeld in artikel 21,
eerste lid, Wmg is uitgebracht door de NZa. De Afdeling is verzocht in
haar advies specifiek aandacht te besteden aan de vraag of de minister
in deze verplicht moet worden het advies van de NZa op te volgen, dan
wel de mogelijkheid dient te hebben in voorkomend geval daarvan af te
wijken. Bij de beoordeling daarvan is van belang de positie van de NZa
ten opzichte van andere toezichthoudende instanties te betrekken, als
ook de noodzaak voldoende waarborgen te bieden met het oog op het belang
van de rechtszekerheid.

De Afdeling ziet geen reden waarom de minister verplicht moet worden het
advies van de NZa op te volgen. De minister dient voordat hij een
aanwijzing oplegt alle relevante feiten te verzamelen, de uiteenlopende
belangen in kaart te brengen en op basis daarvan tot een zorgvuldige
afweging te komen. Het rapport van de NZa over de bedrijfskundige
gevolgen van een aanwijzing voor de zorgaanbieder kan bijdragen aan die
zorgvuldige afweging, maar hoeft niet beslissend te zijn. Van de
minister mag worden verwacht dat hij, als hij het advies niet overneemt,
dat motiveert.

f.	Wettelijke grondslag informatie	

Ingevolge artikel 21, eerste lid, Wmg rapporteert de NZa desgevraagd aan
de minister omtrent de uitvoerbaarheid, doeltreffendheid en
doelmatigheid van voorgenomen beleid in verband met de uitoefening van
haar taken ingevolge de Wmg. De in het voorgestelde artikel 60a, tweede
lid, bedoelde rapportage verwijst naar artikel 21, eerste lid, Wmg. 

Het is de Afdeling niet duidelijk welk verband bestaat tussen een
rapportage als bedoeld in artikel 21, eerste lid, Wmg en een onderzoek
naar de bedrijfskundige gevolgen van een mogelijke ingreep in de
organisatiestructuur op grond van de Wet cliëntenrechten zorg dan wel
de Kwz. 

De Afdeling is van oordeel dat, als advisering door de NZa omtrent de
bedrijfskundige gevolgen van een mogelijke ingreep in de
organisatiestructuur gewenst is, een specifieke wettelijke grondslag
nodig is op grond waarvan de NZa de daartoe noodzakelijke informatie kan
verkrijgen. De Afdeling adviseert daarin te voorzien.

5.	Europeesrechtelijke aspecten

De toelichting gaat in paragraaf 5 in op EU-aspecten van het voorstel.
Daarbij wordt terecht aangegeven dat de maatregel betreffende de
zorgspecifieke beoordeling van concentraties ook van toepassing is op
concentraties met een communautaire dimensie. Op grond van de
EU-concentratieverordening is de Europese Commissie exclusief bevoegd om
concentraties met een communautaire dimensie te beoordelen. Niettemin
kunnen de lidstaten passende maatregelen nemen ter bescherming van
andere gewettigde belangen dan die welke in de verordening in aanmerking
zijn genomen en die met de algemene beginselen en de overige bepalingen
van het Gemeenschapsrecht verenigbaar zijn. Als gewettigde belangen
worden beschouwd de openbare veiligheid, de pluraliteit van de media en
de toezichtsregels. Elk ander gewettigd belang moet door de betrokken
lidstaat aan de Europese Commissie worden meegedeeld en door haar worden
erkend nadat de verenigbaarheid ervan met de algemene beginselen en de
overige bepalingen van het gemeenschapsrecht zijn onderzocht. De
toelichting geeft aan dat het wetsvoorstel overeenkomstig artikel 21,
vierde lid, is gemeld aan de Europese Commissie. Daarbij wordt echter
niet aangegeven wat de inhoud was van de beschikking van de Europese
Commissie. De inhoud hiervan moet bovendien worden meegenomen bij de
bespreking van vrijheid van vestiging en de vrijheid van kapitaal en in
het bijzonder de proportionaliteit van de beoogde maatregel.

Het is reëel te veronderstellen dat de bescherming van de
volksgezondheid, meer specifiek van de kwaliteit en bereikbaarheid van
zorg, door de Commissie als gewettigd belang zal worden erkend. Het is
echter twijfelachtig of de voorgestane preventieve toetsing van een
concentratie ook in overeenstemming is met de algemene beginselen en de
overige bepalingen van het Gemeenschapsrecht. De concentratietoetsing
als bedoeld in het voorstel kan een beperking vormen van het vrij
verkeer van kapitaal en het vrij verkeer van vestiging. Deze beperking
kan gerechtvaardigd zijn, mits de noodzaak en de geschiktheid van de
voorgestelde maatregel worden aangetoond. Naar het oordeel van de
Afdeling is dat echter, gelet op hetgeen hierboven is opgemerkt ten
aanzien van de uitvoerbaarheid van de goedkeuringsbevoegdheid, niet het
geval. Bovendien is niet duidelijk waarom het reguliere toezicht van de
IGZ 'ex post' niet volstaat om de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg
te waarborgen.

Voorts wordt in de toelichting geen aandacht besteed aan het feit dat de
bevoegdheid tot het geven van een aanwijzing met betrekking tot de
organisatiestructuur ook een belemmering van het vrije verkeer kan
vormen. Het recht op eigendom is geformuleerd in artikel 17, eerste lid,
van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (Handvest). De
grondrechten van het Handvest hebben gelijke strekking en inhoud als de
daarmee corresponderende met de rechten uit het EVRM, De Afdeling heeft
hierboven opgemerkt dat toepassing van de voorgestelde bevoegdheid
mogelijk in strijd kan zijn met artikel 1 van het Eerste Protocol van
het EVRM. Daar waar toepassing van een maatregel met artikel 17, eerste
lid, van het Handvest alsmede artikel 1 van het Eerste Protocol van het
EVRM in strijd komt, zal geen beroep op een rechtvaardigingsgrond onder
het vrije verkeer mogelijk zijn. De Afdeling heeft hierboven ook
geadviseerd te bezien of deze bevoegdheid in aanvulling op andere minder
ingrijpende bevoegdheden wel nodig is. Waar de noodzaak en
proportionaliteit van deze bevoegdheid moeilijk zullen kunnen worden
aangetoond, zal toepassing daarvan in strijd kunnen komen met het vrije
verkeer van kapitaal en vestiging.

De Afdeling adviseert in de toelichting op het bovenstaande in te gaan
en zo nodig het voorstel ook in dit opzicht te heroverwegen. 

6.	Samenloop

Artikel V beoogt de samenloop te regelen van de Wet cliëntenrechten
zorg met in het bijzonder de voorgestelde wijziging van de Kwz in het
onderhavige wetsvoorstel. Naar de Afdeling uit de toelichting begrijpt,
wil de regering de wettelijke regeling van ingrijpen in de
organisatiestructuur zo snel mogelijk in werking laten treden. Als de
Wet cliëntenrechten zorg, waarin deze regeling wordt opgenomen,
weliswaar tot wet is verheven, maar nog niet in werking is getreden, dan
is voorzien in een – tijdelijke – opneming van deze regeling in de
Kwz (artikel IV van het voorstel). Deze wet vervalt echter bij het in
werking treden van de Wet cliëntenrechten zorg. Het is de Afdeling dan
ook niet duidelijk welke betekenis toekomt aan de voorgestelde regeling
met betrekking tot het vervallen van artikel IV. 

De Afdeling adviseert het voorstel aan te passen.

7. Voor redactionele kanttekeningen verwijst de Afdeling naar de bij het
advies behorende bijlage.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft blijkens het
vorenstaande bezwaar tegen de inhoud van het voorstel van wet en geeft U
in overweging dit niet aldus te zenden aan de Tweede Kamer der
Staten-Generaal.

De vice-president van de Raad van State,

Bijlage bij het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
betreffende no.W13.11.0549/III met redactionele kanttekeningen die de
Afdeling in overweging geeft.

In het voorstel tot uitdrukking brengen dat artikel 49a, in
tegenstelling tot het concentratiebegrip van de Mededingingswet, ook van
toepassing is op zorgaanbieders die geen onderneming zijn als bedoeld in
artikel 101 WVEU.

In artikel 49a 'zorgaanbieders die in de regel door minder dan vijftig
personen zorg doen verlenen' vervangen door: een zorgaanbieder die in de
regel door minder dan vijftig personen zorg doet verlenen.

In artikel 49b, tweede lid, onder c en d, 'zorgaanbieder' vervangen
door: zorgaanbieder of zorgaanbieders.

Artikel 60a, formuleren aldus: Onze Minister geeft een aanwijzing als
bedoeld in het eerste lid, niet dan nadat op diens verzoek over de
bedrijfskundige gevolgen van de voorgenomen aanwijzing voor de
desbetreffende zorgaanbieder een rapport als bedoeld in artikel 21,
eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg is uitgebracht door
de in dat artikel bedoelde zorgautoriteit.