Preview document (🔗 origineel)

---

No.W13.12.0243/III	's-Gravenhage, 1 augustus 2012

Bij Kabinetsmissive van 10 juli 2012, no.12.001571, heeft Uwe Majesteit,
op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij
de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig
gemaakt het voorstel van wet houdende wijziging van de Wet
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen in verband met het
wijzigen van de mogelijkheden voor het verrichten van
medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen en meerderjarige
wilsonbekwamen, met memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel strekt ertoe de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen te wijzigen met het oog op het wegnemen van een wettelijke
belemmering die in Nederland bestaat voor medisch-wetenschappelijk
onderzoek met kinderen en meerderjarige wilsonbekwamen en daarmee voor
innovatie op het terrein van onder meer de kindergeneeskunde.

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt opmerkingen met
betrekking tot een nadere afbakening van het wetenschappelijk onderzoek
met wilsonbekwamen, het wetenschappelijk onderzoek met meerderjarige
wilsonbekwamen en de internationale context. Zij is van oordeel dat in
verband daarmee aanpassing van het voorstel wenselijk is.

 

1.	Nadere afbakening wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen

a. Bovengrens

Op grond van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO)
is het in beginsel verboden om medisch-wetenschappelijk onderzoek te
verrichten met minderjarigen (kinderen tot 18 jaar) en meerderjarige
wilsonbekwamen dat niet direct aan hen zelf ten goede kan komen (hierna
aangeduid als: niet-therapeutisch onderzoek). Alleen onder strikte
voorwaarden mag dergelijk onderzoek worden gedaan. Zo kan ingevolge
artikel 4 WMO medisch-wetenschappelijk onderzoek waarvan de deelnemende
kinderen zelf geen baat kunnen hebben en waarvan de risico's meer dan
verwaarloosbaar en de bezwaren meer dan minimaal zijn, niet worden
uitgevoerd. Dit is nadelig voor de ontwikkeling van de geneeskunde van
kinderen. De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) heeft in
haar jaarverslag 2006 aangegeven dat protocollen voor dergelijk
onderzoek in andere Europese landen wel goedgekeurd kunnen worden. De
CCMO is van oordeel dat de geldende wettelijk regeling zou moeten worden
versoepeld.

De door de regering ingestelde Commissie medisch-wetenschappelijk
onderzoek met minderjarigen (hierna commissie-Doek) adviseert de eis van
verwaarloosbaar risico en minimaal bezwaar te laten vervallen voor
medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen waar de deelnemende
kinderen zelf niet direct baat bij hebben. De commissie-Doek brengt
daarbij wel een onderscheid aan tussen interventieonderzoek en
observationeel onderzoek. De huidige WMO-eis van verwaarloosbare
risico's en minimale bezwaren zou naar het oordeel van de commissie-Doek
moeten blijven gelden voor observationele studies bij kinderen onder de
twaalf jaar.

De regering zag geen reden om verschillende consequenties te verbinden
aan het onderscheid tussen interventieonderzoek en observationeel
onderzoek, vanwege het vergelijkbaar ingrijpende en invasieve karakter
dat beide vormen van onderzoek kunnen hebben. Daarom is in het
wetsvoorstel het advies van de commissie-Doek op dit punt niet
overgenomen. 

Door het laten vervallen van de eis van verwaarloosbare risico's en
minimale bezwaren voor alle vormen van niet-therapeutisch
medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen gaat het
wetsvoorstel verder dan de commissie-Doek heeft geadviseerd. De minister
realiseert zich dat door deze keuze van het laten vervallen van de
absolute eis een grotere verantwoordelijkheid wordt neergelegd bij de
toetsingscommissies. Zij is echter van oordeel dat ruim elf jaar na
inwerkingtreding van de WMO de kwaliteit van het Nederlandse
toetsingssysteem voldoende hoog is om deze verantwoordelijkheid met
vertrouwen bij hen neer te leggen, aldus het standpunt over het advies
van de commissie-Doek.                

Wel is de minister van oordeel dat compenserende maatregelen nodig zijn.
Dit heeft ertoe geleid dat artikel 3, eerste lid, onderdeel c (nieuw)
een aanvullende waarborg bevat om bij de beoordeling van het
onderzoeksprotocol de omstandigheden van de categorie proefpersonen te
betrekken. In de toelichting wordt in dat verband opgemerkt dat de
noodzakelijke bescherming van minderjarigen gestalte zal krijgen op het
niveau van de toetsing van onderzoeksprotocollen. Het toetsingskader zal
duidelijk moeten maken dat bij wetenschappelijk onderzoek met kinderen
de risico's en bezwaren zo laag en zo gering mogelijk moeten zijn. Als
het onderzoek betreft waarvan de deelnemende kinderen geen baat kunnen
verwachten, moet het uitgangspunt zijn dat de risico's en de belasting
minimaal zijn, aldus de toelichting.     

De CCMO heeft in haar reactie op het rapport van de commissie-Doek en op
het wetsvoorstel er op gewezen dat wettelijk een duidelijke bovengrens
moet gelden voor de belasting en de risico's bij onderzoek met
minderjarige en wilsonbekwame volwassen proefpersonen, waarbij de
proefpersoon redelijkerwijs geen direct klinisch voordeel mag verwachten
aan de deelname aan het onderzoek. Een duidelijke bovengrens stimuleert
onderzoekers tot het vinden van creatieve oplossingen waarmee het
onderzoek zo kan worden uitgevoerd dat de belasting en risico's voor de
proefpersonen tot een minimum beperkt worden. Het voorstel van de
commissie-Doek tot het minimaliseren van de risico's en bezwaren leidt
in de praktijk tot een open systeem, waarbij geminimaliseerde risico's
nog steeds relatief hoog kunnen zijn, aldus de CCMO.  

De CCMO heeft een voorkeur voor een toetsingskader naar het
Angelsaksische model. Voor niet-therapeutisch onderzoek kan in goed
gemotiveerde gevallen een zogeheten "minor increase over minimal risk"
worden toegestaan. In nauw omschreven omstandigheden kunnen voor echt
belangrijk onderzoek risico's en bezwaren worden geaccepteerd die in
geringe mate uitgaan boven de huidige wettelijke grens van
verwaarloosbare risico's en minimale bezwaren.

Blijkens de toelichting is hiervoor echter niet gekozen, omdat de
invulling van de begrippen "verwaarloosbaar" en "minimaal" in de
praktijk moeilijk is gebleken en deze begrippen niet steeds op dezelfde
wijze worden geïnterpreteerd. Voorts blijkt uit het rapport van de
commissie-Doek dat de CCMO worstelt met de invulling van de huidige
criteria, aldus de toelichting. 

Gelet op het feit dat de CCMO zelf opteert voor een wettelijk
vastgelegde duidelijke bovengrens, waarbij gedacht wordt aan een
criterium als "minor increase over minimal risk" en zij hieraan in
samenwerking met het onderzoeksveld invulling denkt te kunnen geven en
mede in aanmerking genomen dat in de nu voorgestelde wettekst een
referentiepunt geheel ontbreekt, heeft de motivering in de toelichting
voor de afwijzing van zo'n bovengrens de Afdeling niet kunnen
overtuigen. De Afdeling merkt daarbij op dat een duidelijke bovengrens
voor wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen de bescherming van
deze  wilsonbekwamen ten goede komt. Zij vindt dat de kern van deze
bescherming ook in de wettekst tot uitdrukking dient te worden gebracht
en dat in zo verre niet kan worden volstaan met een op de wet gebaseerd
toetsingskader.  

De Afdeling adviseert in aansluiting op het standpunt van de CCMO een
duidelijke bovengrens in het wetsvoorstel zelf op te nemen. Mutatis
mutandis geldt dit advies ook de meerderjarige wilsonbekwamen. 

b. Ervaring METC's

Met de in het wetsvoorstel gemaakte keuze wordt, zoals reeds gesteld,
een grotere verantwoordelijkheid neergelegd bij de medisch-ethische
toetsingscommissies (METC's). 

De Afdeling is er echter niet zonder meer van overtuigd dat alle METC's
voldoende ervaring zullen opbouwen met de beoordeling van
onderzoeksprotocollen voor wetenschappelijk onderzoek met
wilsonbekwamen.

Gelet op de verstrekkende wettelijke verruiming van de mogelijkheden van
dit wetenschappelijk onderzoek in het wetsvoorstel en het ontbreken van
enige ervaring in de beoordeling van het onderzoek op dit terrein, nu
dat tot nu toe niet is toegestaan, is de Afdeling van oordeel dat een
dergelijke beoordeling alleen opgedragen zou moeten worden aan die
METC's waarvan verwacht mag worden dat zij in de loop van een jaar meer
dan voldoende onderzoeksprotocollen op dit terrein zullen beoordelen.
Gedacht kan worden aan het opdragen van de beoordeling van deze
onderzoeksprotocollen aan de METC's bij academische ziekenhuizen. 

De Afdeling adviseert in de toelichting hierop in te gaan en het
wetsvoorstel zo nodig aan te vullen.    

2.	Meerderjarige wilsonbekwamen

Mede naar aanleiding van ingewonnen adviezen van betrokken
beroepsverenigingen wordt voorgesteld de eisen voor
medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen op gelijke wijze
ook voor meerderjarige wilsonbekwamen te verruimen. In de toelichting
wordt hieraan aandacht besteed in zoverre het betreft het onderzoek en
het belang daarvan met het oog op het groeiende probleem van dementie.

 

Het is de Afdeling opgevallen dat niet nader wordt ingegaan op
noodzakelijke aanvullende waarborgen die voor meerderjarige
wilsonbekwamen zullen moeten worden ingevuld met behulp van het
toetsingskader ingevolge het nieuwe artikel 3, eerste lid, onderdelen c
en h. 

Voorts wordt, anders dan ten aanzien van het onderzoek met
minderjarigen, niet gerept van de totstandkoming van een richtlijn
vanuit de beroepsgroep van bijvoorbeeld ouderengeneeskundigen ten
behoeve van het onderzoek met meerderjarige wilsonbekwamen. Verder wordt
ten behoeve van het onderzoek met minderjarigen specifiek bepaald dat
een kinderarts deel moet uitmaken van een METC. Een overeenkomstige eis
wordt niet voorgesteld voor het onderzoek met meerderjarige
wilsonbekwamen.

De Afdeling adviseert de positie van de minderjarigen en meerderjarige
wilsonbekwamen in de wettekst en de toelichting zo veel mogelijk te
uniformeren.

3.	Internationale context            

De toelichting stelt dat het voorstel in overeenstemming is met onder
meer artikel 7 van het Internationaal verdrag inzake burgerrechten en
politieke rechten (hierna Bupo-verdrag), omdat het
medisch-wetenschappelijk onderzoek zoals voorzien in de WMO buiten de
reikwijdte van deze bepaling valt.

Artikel 7, tweede volzin, Bupo-verdrag bepaalt dat niemand zonder zijn
in vrijheid gegeven toestemming mag worden onderworpen aan medische of
wetenschappelijke experimenten. Uitgangspunt van de wetgever is steeds
geweest dat artikel 7 Bupo-verdrag van toepassing is op
medisch-wetenschappelijk onderzoek als bedoeld in de WMO en dat
uitvoering van niet-therapeutisch onderzoek met wilsonbekwame
proefpersonen onder strikte condities ook in het licht van artikel 7
Bupo-verdrag aanvaardbaar moet worden geacht. 

Er is naar het oordeel van de Afdeling geen reden om artikel 7
Bupo-verdrag thans niet meer toepasselijk te achten, omdat het voorziene
onderzoek buiten de reikwijdte daarvan zou vallen. De Afdeling adviseert
daarom in de toelichting dragend te motiveren dat het wetsvoorstel, ook
bij schrapping van de geldende criteria voor wetenschappelijk onderzoek
met wilsonbekwamen, nog steeds in overeenstemming is met uit de artikel
7 van het Bupo-verdrag voortvloeiende waarborgen. 

De Afdeling adviseert hierin te voorzien.

4.	Voor redactionele kanttekeningen verwijst de Afdeling naar de bij het
advies behorende bijlage.

De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het
voorstel van wet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal,
nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De waarnemend vice-president van de Raad van State,

Bijlage bij het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
betreffende no.W13.12.0243/III met redactionele kanttekeningen die de
Afdeling in overweging geeft.

Het voorgestelde artikel 3, tweede lid, in overeenstemming met de
toelichting (op dit artikel en paragraaf 2.3) wijzigen in regeling bij
algemene maatregel van bestuur en de toelichting waar nodig corrigeren. 


Het voorgestelde artikel 4, eerste lid, onderdeel b, als artikel 5
handhaven, nu het een afzonderlijk categorie proefpersonen betreft.

Het voorgestelde artikel 13e, onderdeel a, van een toelichting voorzien
en voorts de toelichting met betrekking tot artikel 13f actualiseren
(verwijzing naar de GCP-richtlijn in de toelichting op artikel 4). 

	CCMO - Jaarverslag 2006.

	Interventieonderzoek is onderzoek waarbij de toestand van de
proefpersoon doelbewust wordt gewijzigd door bijvoorbeeld de toediening
van een nieuw geneesmiddel, terwijl bij observationeel onderzoek de
bestaande situatie van een ziek of gezond proefpersoon wordt bestudeerd.

	Kamerstukken II 2010/11, 32 500 XVI, nr. 129, blz. 6.

	Paragraaf 2.3 van de toelichting.

	Brieven van 29 maart 2012, nr. 12.0428 en van 23 december 2010, nr.
10.2136/GK 

	Paragrafen 2.2 en 6 van de toelichting.

	Daarmee wordt ook beter aangesloten bij de nog geldende GCP-richtlijn
(Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 april
2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en
bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van
goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met
geneesmiddelen voor menselijk gebruik (PbEG L 121).

	Voor zover niet aan de CCMO toekomend ingevolge artikel 2, tweede lid,
onderdeel b, 2e, WMO.

	Paragraaf 3 van de toelichting.

	Paragraaf 2.3, laatste alinea van de toelichting.

	De voorgestelde wijziging van artikel 16, tweede lid. WMO.

	Trb. 1978, 177.

	Paragraaf 5 van de toelichting.

	Kamerstukken II 1995/96, 22 588, nr. 7, blz. 45; Commissie Meijers -
Advies inzake regeling van medisch-wetenschappelijk onderzoek met
minderjarige en meerderjarige wilsonbekwamen, Rijswijk, Ministerie van
VWS, 1995, zoals geciteerd in M.C. Ploem - Tien jaar WMO:
aandachtspunten voor de tweede evaluatie (Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht 2009, nr. 6, blz. 422); Zie ook: M.C. Ploem en J.C.J.
Dute -  Advies commissie -Doek inzake niet-therapeutisch onderzoek met
minderjarigen;  Hoe nu verder (Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011,
nr. 7, blz. 563). 

 PAGE    

  PAGE  5 

 PAGE   I 

AAN DE KONINGIN

........................................................................
...........