Preview document (🔗 origineel)

---

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 april 2014

Op 5 december 2013 heeft de Kamercommissie van VWS mij om een reactie
gevraagd op de brief van de heer B. van d.d. 5 november 2013. Bij zijn
brief was een afschrift gevoegd van zijn klacht van 24 augustus 2013
tegen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Uit die klacht blijkt
dat heer B. zich niet kan vinden in de wijze waarop de IGZ het onderzoek
heeft uitgevoerd naar het overlijden van zijn dochter E. in het Leids
Universitair Medisch Centrum (LUMC). 

E. overleed in het LUMC op 5 december 2011 nadat ze daar twee weken
eerder ter wereld was gekomen. In zijn brief aan u neemt de heer B. het
de IGZ kwalijk niet op te treden tegen de artsen van het LUMC, die in
zijn ogen het leven van zijn dochter hebben beëindigd door toediening
van medicatie. Als ondersteunend argument hiervoor vermeldt de heer B.
het feit dat het IGZ onderzoek heeft laten uitvoeren door een inspecteur
die werkzaam is geweest als kinderarts in het LUMC.

Voordat ik op deze zaken inga wil ik voorop stellen dat ik het
overlijden van E. B.  een zeer tragische gebeurtenis vind, dat ik begrip
heb voor het grote verdriet van haar ouders en zeer met hen meeleef.

Op 6 november 2012 heeft de heer B. een melding gedaan bij de IGZ wegens
het overlijden van zijn dochter E. in het LUMC. Het LUMC had het
overlijden van E. beoordeeld als een natuurlijke dood. De melding van de
heer B. was voor de IGZ aanleiding om zelf onderzoek te verrichten om te
kunnen beoordelen of er sprake was geweest van een calamiteit als gevolg
van fouten die gemaakt zijn in het ziekenhuis. Calamiteiten behoren aan
de IGZ te worden gemeld. 

Ten behoeve van het onderzoek heeft de IGZ gesprekken gevoerd met de
ouders van E. en met artsen en verpleegkundigen van het LUMC die bij de
behandeling betrokken zijn geweest. Tevens heeft de IGZ het medisch
dossier bestudeerd en  onderzoek gedaan in het ziekenhuis. 

De IGZ heeft op basis van het onderzoek geconcludeerd dat E. is
gestorven als gevolg van een ernstig en verslechterend ziektebeeld dat
het gevolg was van perinatale asfyxie. Uit het onderzoek is niet
gebleken dat er sprake was van een calamiteit als bedoeld in artikel 4a
van de Kwaliteitswet zorginstellingen die gemeld had moeten worden. Het
ziekenhuis heeft bij de behandeling van E. gehandeld conform de
richtlijnen en protocollen. De behandeling heeft niet bijgedragen aan
een verslechtering van het ziektebeeld, laat staan aan een actieve
levensbeëindiging. 

E. is op 5 december 2011 in het bijzijn van haar ouders overleden nadat
de kunstmatige beademing was gestopt. Enkele dagen daarvoor was de
diagnose dat de toestand van E. ernstig en verslechterend was, bevestigd
door de kinderarts uit een ander ziekenhuis die om een second opinion
was gevraagd.

Ook het Regionaal Tuchtcollege Den Haag heeft zich op 14 januari 2014
uitgesproken over deze zaak. Op basis van de aangedragen feiten en
verklaringen heeft het Tuchtcollege de door de heer B. ingediende
tuchtklacht tegen de behandelend artsen afgewezen.

Uit onvrede over (de conclusie van) het onderzoek, heeft de heer B. in
augustus 2013 een klacht tegen de IGZ ingediend. Op 5 februari 2014
heeft de klachtadviescommissie van de IGZ (KAC) de Inspecteur-generaal
geadviseerd de klacht ongegrond te verklaren. De KAC heeft geoordeeld
dat de IGZ het onderzoek zorgvuldig en correct heeft uitgevoerd. De
Inspecteur-generaal heeft dit advies overgenomen. 

Ten aanzien van de twijfel die de heer B. in zijn brief aan u heeft
geuit over de onafhankelijkheid van de betrokken inspecteur komt de KAC
tot het oordeel dat sprake is geweest van gepaste distantie van de
inspecteur om tot een goed en onafhankelijk onderzoek en oordeel te
komen.

Ter toelichting op dit laatste wil ik het volgende opmerken. Om de
onafhankelijkheid en kritische houding van inspecteurs te waarborgen
zijn er door de IGZ regels opgesteld, zoals de eis dat een inspecteur
geen onderzoek mag verrichten in een zorginstelling binnen twee jaar na
uitdiensttreding. Voor de inspecteur die het onderzoek naar het
overlijden van E. heeft gedaan, was het 20 jaar geleden dat zij als
kinderarts werkzaam was in het LUMC. Een andere maatregel die de IGZ
twee jaar geleden voor de waarborging van onafhankelijkheid heeft
genomen, is de instelling van het Landelijk Meldingen Overleg.  Daarin
worden alle complexe meldingen intercollegiaal besproken. Dat is ook in
dit geval gebeurd.

Op basis van het bovenstaande kom ik tot de conclusie dat de IGZ de
melding van het overlijden van E. de aandacht heeft gegeven die zij
daaraan behoort te geven. Ik vertrouw erop u hiermee afdoende te hebben
geïnformeerd.

  DOCPROPERTY  RolOndertekenaar  \* MERGEFORMAT  De Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport ,

E.I. Schippers