Preview document (🔗 origineel)

---

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 juni 2015

Bij brief van 30 april 2015 heeft de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport van uw Kamer mij verzocht om te
bevorderen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) u een
feitenrelaas zendt met betrekking tot het dossier van mevrouw K. te G,
dochter van mevrouw Van D., die zich tot uw Kamer heeft gewend. Met deze
brief stuur ik uw Kamer de gevraagde informatie.

Feitenrelaas van de IGZ

Algemeen

Op 14 november 2012 stelde de IGZ verscherpt toezicht in bij het
toenmalige Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse. De IGZ ontving
tijdens het verscherpt toezicht 42 meldingen van burgers. De IGZ had met
35 van deze melders een gesprek. De andere melders gaven aan daar geen
behoefte aan te hebben. De uitkomsten van alle meldingen zijn in het
onderzoek door de IGZ meegenomen en verwerkt in de conclusies van het
rapport over het verscherpt toezicht. In een aantal gevallen is naar
aanleiding van de meldingen specifieke conclusies getrokken en
verbetermaatregelen getroffen.

Melding van mevrouw K.

Eén van de meldingen betrof de zorg in het ziekenhuis voor mevrouw Van
D.. De IGZ ontving deze melding van haar dochter, mevrouw K., op 5
december 2012. Om redenen van bescherming van privacy kan ik niet op de
(medische) inhoud van de melding ingaan. Op 22 januari 2013 voerde de
IGZ een gesprek met de dochter (mevrouw K.), haar zuster en een
letselschadeadvocaat. Tijdens dat gesprek hebben de dochters van mevrouw
Van D. de IGZ verteld over de zorg voor hun moeder in het Ruwaard van
Putten Ziekenhuis tijdens twee periodes in mei en juni 2010. Over de
zorg in mei 2010 heeft de familie in 2010 een klacht ingediend bij het
ziekenhuis, die na bemiddeling door de klachtenfunctionaris van het
ziekenhuis is afgesloten. Tijdens het gesprek op 22 januari 2013 heeft
de IGZ de dochters gewezen op de mogelijkheid een tweede klacht in te
dienen bij het ziekenhuis over de zorg in juni 2010 en het belang van
een dergelijke klacht. Daarnaast heeft de IGZ uitgelegd de informatie
uit de meldingen en gesprekken naar aanleiding van die meldingen te
betrekken bij het al lopende onderzoek door de IGZ tijdens het
verscherpt toezicht en niet alle meldingen individueel te onderzoeken.
Een aantal meldingen is wel individueel onderzocht (onder meer in het
kader van het onderzoek naar het professioneel functioneren van drie in
het ziekenhuis werkzame cardiologen). De melding van de mevrouw K. is
één van de meldingen die niet individueel onderzocht is door de IGZ.
De reden hiervoor is dat de melding niet wees op een calamiteit en ook
geen elementen bevatte die niet al in het lopende brede onderzoek van de
IGZ in het kader van het verscherpt toezicht op het Ruwaard van Putten
Ziekenhuis aan de orde kwamen. Hierover is de familie op 14 maart 2013
schriftelijk door de IGZ geïnformeerd. In die brief heeft de IGZ
nogmaals informatie gegeven over de klachtenprocedure van het ziekenhuis
en het belang van het indienen van een tweede klacht. Voor zover de IGZ
bekend is, heeft de familie geen tweede klacht bij het ziekenhuis
ingediend. 

Op 3 december 2013 heeft de IGZ haar rapport over het verscherpt
toezicht op het Ruwaard van Putten Ziekenhuis gepubliceerd. Alle
melders, waaronder dus ook mevrouw K., hebben destijds van de IGZ een
exemplaar van dit inspectierapport ontvangen. 

De familie heeft op 6 november 2013 melding gedaan bij de inspectie over
haar onvrede over de zorg voor hun moeder in het verpleeghuis waar zij
inmiddels verbleef. In januari 2014 heeft de IGZ de raad van bestuur van
de betreffende zorginstelling om een reactie gevraagd. Op 14 februari
2014 ontving de inspectie deze reactie, die de inspectie vervolgens
heeft beoordeeld. Op 12 maart 2014 heeft de IGZ de raad van bestuur
geïnformeerd dat zij naar aanleiding van deze reactie, die een
onderbouwing van de kwaliteit van zorg inhield, besloot het onderzoek
naar aanleiding van de melding af te sluiten. 

Op 29 april 2014 heeft de inspectie dit besluit tijdens een persoonlijk
gesprek met de familie toegelicht. Op 13 juni 2014 heeft de inspectie
een definitief verslag van dit gesprek opgestuurd (nadat de familie in
de gelegenheid was gesteld te reageren op het conceptverslag). Naar
aanleiding van dit definitieve gespreksverslag heeft de familie nog
diverse malen telefonisch contact gehad met de inspectie. Op 12 juli
2014 heeft de inspectie de familie schriftelijk bevestigd en uitgelegd
dat en waarom zij het onderzoek naar aanleiding van de melding sluit.
Voorts heeft de IGZ in deze brief de familie uitvoerig geïnformeerd
over mogelijk nog door haar te nemen vervolgstappen via straf-, civiel-
of tuchtrecht richting het ziekenhuis en/of individuele
beroepsbeoefenaren. 

Op 8 januari 2014 en 3 juli 2014 heeft de familie ook brieven gestuurd
naar Zijne Majesteit de Koning. Op Zijn verzoek hebben ambtenaren van
het ministerie van VWS de beantwoording van deze brieven namens mij ter
hand genomen. In een brief van 25 maart 2014 is de familie gecondoleerd
met het overlijden van haar moeder en is zij nader geïnformeerd over
het toezicht van de IGZ. Op 2 april 2014 ontving ik een reactie op deze
brief, waarin de familie mij informeerde over haar onvrede over het
verpleeghuis waar hun moeder in de laatste fase van haar leven verbleef
en mij verzocht te assisteren bij een civielrechtelijke procedure tegen
het verpleeghuis. Op 18 april 2014 is een antwoord verzonden op deze
brief, waarin de familie is uitgelegd dat ik niet bevoegd ben tot
bemiddeling bij dergelijke procedures. In deze brief is nadere
informatie verstrekt over elders wel beschikbare hulp en advies bij deze
procedure. 

Tot slot

Het voorgaande feitenrelaas onderstreept mijn besef dat de familie K.
erg teleurgesteld is in de kwaliteit van zorg aan hun moeder verleend
zowel in het ziekenhuis als in het verpleeghuis voorafgaand aan haar
overlijden. Met name de inspectie heeft in veelvuldig persoonlijk en
schriftelijk contact met de familie, aandacht gehad voor de
zorgverlening voor de moeder van de familie, maar daarmee de onvrede bij
de familie niet weg kunnen nemen. Dat betreur ik, evenals de IGZ. Ik
hoop dat de familieleden geholpen zijn met de adviezen die aan hen zijn
verstrekt over mogelijke vervolgstappen en dat zij ondanks het verdriet
en teleurstelling troost en steun vinden bij het verwerken van hun
verlies. 

D  DOCPROPERTY  RolOndertekenaar  \* MERGEFORMAT  e minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport ,

E.I. Schippers