Preview document (🔗 origineel)

---

No.W13.16.0200/III	's-Gravenhage, 19 september 2016

Bij Kabinetsmissive van 14 juli 2016, no.2016001304, heeft Uwe
Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende verlenging en wijziging
van de Tijdelijke wet ambulancezorg, met memorie van toelichting.

Met het wetsvoorstel wordt beoogd de Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz)
met twee jaar te verlengen en de definitie van ambulancezorg te
verduidelijken.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft opmerkingen over het
voorstel die van dien aard zijn dat zij adviseert het voorstel niet aan
de Tweede Kamer te zenden dan nadat daarmee rekening is gehouden. In de
toelichting dient een reële inschatting te worden gemaakt of in 2020
daadwerkelijk een definitief stelsel voor de ambulancezorg tot stand zal
zijn gebracht. Daarbij dient op de verhouding van het voorstel tot het
Europees recht te worden ingegaan en dient de belemmering van het vrij
verkeer van vestiging en diensten, die het voorstel oplevert, van een
inhoudelijk gemotiveerde rechtvaardiging te worden voorzien. Zo nodig
dient de Twaz voor een langere termijn te worden verlengd.

1.	Inleiding

De Twaz regelt de organisatie van de ambulancezorg. Deze wet is op 1
januari 2013 in werking getreden en zal 1 januari 2018 komen te
vervallen. 

Zonder wettelijke ordening zouden de verantwoordelijkheden van de
Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’en) voor de meldkamer en de
ambulancezorg vervallen.

In de Twaz is gekozen voor één aanbieder per veiligheidsregio en
daarmee voor één aanspreekpunt per regio voor het aandeel van de
ambulancezorg in de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Daarbij zijn
bestaande vergunninghouders aangewezen. De Twaz bevat in die zin een
marktbeperkende maatregel.

In de toelichting bij de Twaz is daarom ingegaan op de belemmering van
het vrije verkeer van vestiging en dienstverlening en andere
Europeesrechtelijke aspecten. De regering achtte de maatregel
noodzakelijk en geschikt omdat ambulancediensten een onderdeel van de
keten van acute zorg zijn en zij altijd beschikbaar moeten zijn. Ten
slotte merkte de regering op dat de Twaz proportioneel is en niet verder
gaat dan nodig is voor het bereiken van het doel.  

De Twaz is een tijdelijke wet (voor de duur van vijf jaar) omdat de
beperking voor nieuwkomers, gelet op de rechtvaardiging ervan in de
context van het Europees recht, niet langer mag duren dan strikt
noodzakelijk is. Bedoeld was dat in die periode duidelijk zou worden hoe
de ontwikkelingen op het terrein van de meldkamers en de acute zorg zich
verder zouden uitkristalliseren. Aangekondigd werd dat twee jaar na
inwerkingtreding evaluatie van de Twaz zou volgen. Daarbij zou worden
onderzocht of de implementatie van de Twaz zou hebben geleid tot
kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering. Specifiek zou daarbij worden
gekeken naar de gevolgen van de schaalvergroting en de werking van de
“benchmark”. Ook zou worden ingegaan op de toekomst van de
ambulancezorg. De minister achtte voor de implementatie van het
resultaat naar verwachting nog twee jaar nodig, aldus de toelichting bij
de Twaz.

2.	Motivering verlenging en verwachting nieuw stelsel

a.	Reële termijn definitief stelsel	

De in de toelichting bij de Twaz uitgesproken verwachting dat op 1
januari 2018 een nieuw stelsel voor de ambulancezorg in werking zou
kunnen treden is blijkens de toelichting bij het voorliggende voorstel
tot verlenging van de Twaz niet uitgekomen. Kennelijk acht de regering
het thans nog niet verantwoord om de taken en verantwoordelijkheden van
de ambulancezorg definitief vorm te geven. Blijkens de toelichting
bestaat er nog onvoldoende duidelijkheid omtrent ontwikkelingen rond
concentratie en specialisatie van acute en electieve zorg,
samenwerkingsvormen tussen verschillende partners in de acute keten en
de rol van zorgverzekeraars ten aanzien van die acute keten. Ook is er
nog geen uitsluitsel over de gevolgen van de introductie van de
Landelijke Meldkamerorganisatie voor de verantwoordelijkheden van de
RAV’en binnen de meldkamers. Dat zijn de redenen dat de Twaz met twee
jaar wordt verlengd.

Daarmee duurt de belemmering van het vrij verkeer van vestiging en
diensten onverminderd voort. De toelichting onderkent dit en merkt op
dat het vanuit het oogpunt van vrij verkeer en mededinging onwenselijk
is om toetreding door andere organisaties nog langer dan noodzakelijk te
beperken en dat daarom de verlenging van de Twaz tot een minimum wordt
beperkt.  

Nu het voorstel een voortzetting van de belemmering van het vrij verkeer
betekent, is van belang dat een reële inschatting bestaat van de
termijn waarop wèl voldoende duidelijkheid zal bestaan over de
inrichting van de keten van de acute zorg en dat de voorgestelde
verlenging daarop aansluit.   

Uit de toelichting kan niet worden opgemaakt dat een verlenging met twee
jaar voldoende is en derhalve op 1 januari 2020 daadwerkelijk een nieuw
stelsel voor ambulancezorg in werking zal kunnen treden. In dat kader
mist de Afdeling een concretisering van de in de toelichting genoemde
onzekerheden die verlenging van de Twaz kennelijk noodzakelijk maken.
Een heldere beschrijving van de problemen in dat verband kan bijdragen
aan de rechtvaardiging van de belemmering van het vrij verkeer (zie
hierna punt b) en inzicht verschaffen of de voorgestelde verlenging van
de Twaz met twee jaar in redelijkheid verantwoord kan worden geacht.

In dit licht bevreemdt het bovendien dat de in de toelichting bij de
Twaz aangekondigde evaluatie van die wet niet heeft plaatsgevonden.
Weliswaar is door de Nederlandse Zorgautoriteit een marktscan uitgevoerd
maar deze kan niet worden gekwalificeerd als evaluatie van de Twaz.

b.	Toetsing aan Europees recht

Het verlengen van de periode, waardoor toetreding tot de markt door
andere partijen nog verder in tijd wordt beperkt, vereist een
zelfstandige rechtvaardiging. Het enkele argument dat de eerder beoogde
termijn niet is gehaald is daartoe ontoereikend. De bezwaren van
Europeesrechtelijke aard die de Afdeling reeds tegen de Twaz heeft
ingebracht spelen onverminderd een rol bij de verlenging van die wet. 

Ondanks het feit dat de toelichting onderkent dat het voorstel – als
gevolg van de verlenging van de aanwijzing – een voortduring van de
belemmering van het vrij verkeer betekent, ontbreekt die noodzakelijke
zelfstandige rechtvaardiging. Ook blijkt uit de toelichting niet dat
toetsing aan het Europeesrechtelijke vereiste van proportionaliteit
heeft plaatsgevonden. 	

c.	Conclusie

Door de Twaz te verlengen duurt de belemmering van het vrij verkeer van
vestiging en diensten op de markt van ambulancezorg onverminderd voort.
Uit de toelichting wordt niet duidelijk met hoeveel zekerheid kan worden
gesteld dat de onzekerheden die nu tot verlenging van de Twaz noodzaken
op 1 januari 2020 zullen zijn weggenomen of dat daar langere tijd voor
nodig is. De toelichting gaat daar niet inhoudelijk op in. Ook wordt
niet duidelijk hoe deze belemmering van het vrij verkeer gerechtvaardigd
zou kunnen worden. 

Om te voorkomen dat na afloop van de beoogde twee jaar opnieuw tot
verlenging moet worden overgegaan en om te voorkomen dat de verlenging
van de Twaz wordt beschouwd als een ongerechtvaardigde belemmering van
het vrij verkeer, is het belang van een inhoudelijke rechtvaardiging van
die belemmering nog klemmender dan deze al was. Daarbij merkt de
Afdeling op dat het slechts uitspreken van de verwachting dat een
definitieve ordeningswet op 1 januari 2020 tot stand zal zijn gebracht,
in dat verband onvoldoende is. 

De Afdeling adviseert in de toelichting overtuigend te onderbouwen dat
de verwachting dat de wetgever tijdig voldoende duidelijkheid over de
ontwikkelingen zal hebben om de ambulancezorg vanaf 2020 definitief in
te richten reëel is. Voorts adviseert zij in de toelichting op de
verhouding van het voorstel tot het Europees recht in te gaan en de
rechtvaardiging van de belemmering van het vrij verkeer inhoudelijk te
motiveren. Indien de duidelijkheid omtrent een reële termijn niet kan
worden gegeven adviseert zij de Twaz voor een langere termijn te
verlengen, te weten tot het moment waarop met zekerheid kan worden
gesteld dat een nieuw stelsel voor ambulancezorg in werking kan treden.

3.	Spoedprocedure Wet raadgevend referendum

In artikel II wordt de mogelijkheid gecreëerd om de spoedprocedure uit
artikel 12 van de Wet raadgevend referendum (Wrr) toe te passen. 

De toelichting stelt dat zonder gebruikmaking van deze mogelijkheid de
situatie zou kunnen ontstaan dat door de toepassing van de artikelen 8
en 9 van de Wrr onderhavige wijzigingswet niet voor 1 januari 2018 in
werking treedt. Omdat artikel 20 bepaalt dat de Twaz op 1 januari 2018
vervalt, zou op dat moment niet meer zijn voorzien in een wettelijke
ordening van de ambulancezorg in Nederland. Dit zou dusdanig
aanmerkelijk ongewenste publieke nadelen doen ontstaan dat dit hoe dan
ook moet worden voorkomen.

Uitgangspunt van de Wrr is dat een wet niet in werking treedt voordat
een referendum is gehouden of de gelegenheid is geweest om een inleidend
verzoek daartoe in te dienen. Daarvan kan slechts worden afgeweken als
een wet dermate spoedeisend is dat zij onmiddellijk in werking moet
treden. Indien de wetgever daarvoor te lichtvaardig zou kiezen, zou dat
het karakter van de Wrr als algemene wet aantasten.

De Afdeling merkt op dat beoogd wordt af te wijken van de Wrr in een
context waarin een wijziging in werking gaat treden op een vooralsnog
onbekend moment, te weten met ingang van de dag na datum van uitgifte
van het Staatsblad waarin zij wordt geplaatst.

De reden voor toepassing van artikel l2 Wrr zal, blijkens de toelichting
op de Wrr geen andere kunnen zijn dan dat de wet dermate spoedeisend is
dat afgeweken moet worden van de algemene inwerkingtredingsprocedure uit
de artikelen 8 en 9. Het voor de zekerheid opnemen van een bepaling die
artikel 12 van toepassing verklaart, voor het geval toepassing er van in
de loop van de parlementaire behandeling wenselijk lijkt, voldoet niet
aan dit uitgangspunt.

De Afdeling adviseert dragend te motiveren waarom de spoedprocedure
mogelijk wordt gemaakt en bij gebreke van een dergelijke motivering de
mogelijkheid om de spoedprocedure te volgen te schrappen.

De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het
voorstel van wet niet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal
dan nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De vice-president van de Raad van State,

	Artikel 20 Twaz.

	Artikel 4 Twaz.

	Hiermee werd de voorbereiding op en de aansturing en de coördinatie
ten tijde van crisis en rampen vergemakkelijkt en de veiligheid
bevorderd. De schaalvergroting betekende bovendien een verbetering van
de kwaliteit door integratie van procedures, arbeid en middelen. Verder
werden efficiencyvoordelen behaald (Kamerstukken II 2011/12, 32 854, nr.
3, blz. 5). 

	Aandacht is besteed aan de vereisten voor een DAEB en het niet goede
kunnen scheiden van de acute en planbare ambulancezorg (Kamerstukken II
2010/11, 32 854, nr. 3, blz. 5-10).

	Kamerstukken II 2010/11, 32 854, nr. 3, blz. 9.

	Kamerstukken II 2010/11, 32 854, mr. 3, blz. 12.

	Toelichting paragraaf 2.

	Toelichting, paragraaf 4. 

	Verwezen kan worden naar de reactie van Zorgverzekeraars Nederland op
het conceptwetsvoorstel. Daarin wordt betwijfeld of problemen op korte
termijn wel zijn opgelost.    

	Toelichting, paragrafen 1 en 2.

	Kamerstukken II 2011/12, 32 854, nr. 3, blz. 1 en 12.

	Beleidsbrief marktscan ambulancezorg van de Nza d.d. 17 januari 2014,
kenmerk 99432-71408.

	Zie het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State van 8
juni 2011 over de Twaz (W13.11.0148/III).

	Kamerstukken II 2005/06, 30 372, nr. 3, paragraaf 8.3.2.

	Deze normale procedure houdt in dat het tijdstip van inwerkingtreding
van een wet waarover een referendum kan worden gehouden, niet eerder
wordt gesteld dan acht weken na de mededeling van de minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties over de bekrachtiging van die
wet. Deze mededeling wordt binnen een week na die bekrachtiging
geplaatst in de Staatscourant.

  PAGE  2 

........................................................................
...........

AAN DE KONING