Preview document (🔗 origineel)

---

32 279         Zorg rond zwangerschap en geboorte

Nr.

 

INBRENG VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld …………. 2016

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 3 november 2016 inzake Toezeggingen gedaan tijdens het
algemeen overleg Zwangerschap en geboorte van 23 juni 2016 (Kamerstuk 32
279, nr. 100).

De op 8 december 2016 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de door
de minister bij brief van …….. 2016 toegezonden antwoorden hieronder
afgedrukt.

De voorzitter van de commissie,

Lodders

Adjunct-griffier van de commissie,

Sjerp

Inhoudsopgave										   blz. 

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

II.	Reactie van de minister

I.         Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van
de brief over de uitvoering van de toezeggingen rond zwangerschap en
geboorte.

Gesprek met zorgverzekeraars over de invoering van integrale bekostiging
geboortezorg

De leden van de PvdA-fractie lezen dat er diverse gesprekken zijn
gevoerd met zorgverzekeraars over de invoering van de integrale
bekostiging, de waarborgen die zij daarbij bieden en de ruimte die zij
bieden aan initiatieven om door te groeien naar de volwaardige optie van
integrale bekostiging. 

Genoemde leden vinden dat er na lezing van de brief van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN), waarnaar door de minister wordt verwezen, toch nog
onduidelijkheid blijft bestaan over het contracteren van initiatieven.
Zijn er initiatieven die niet geheel voldoen aan de vastgestelde
zorgstandaard en de vertaling daarvan in de beleidsregel van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en daarom niet worden gecontracteerd?
Hoe verhoudt de stelling van ZN zich tot het voortbestaan van het
Stedelijk Integraal Model voor Amsterdam in het licht van uw uitspraak
tijdens het algemeen overleg d.d. 23 juni jl. “Als het (Stedelijke
Integrale Model) niet in de integrale bekostiging past, kan het altijd
een experiment blijven. Het Amsterdamse model kan dus sowieso blijven
bestaan en doorgaan.”? 

Deze leden vragen of een stedelijk model nu wel of niet kan blijven
bestaan, alleen kan blijven bestaan als het aangepast wordt aan de
zorgstandaard, of alleen kan blijven bestaan als het erop gericht is toe
te groeien naar een volwaardige optie. Op welke wijze heeft
Zorginstituut Nederland (ZiNL) begeleiding geboden bij het aanpassen van
het Amsterdamse model aan de zorgstandaard? Welke struikelblokken zijn
er? Zijn er op dit moment integrale pilots voor een stedelijke omgeving
die binnen de Integrale Beleidsregel passen? Zo nee, waarom niet?  

De leden van de PvdA-fractie vragen in dit verband naar de stand van
zaken rond het afschaffen van de eigen bijdrage voor een bevalling in
het ziekenhuis, zonder medische indicatie. De business case van ZN laat
zien dat het afschaffen van de eigen bijdrage op termijn zelfs geld
oplevert. Het ZiNL stelt dat de aannames die in de business case worden
gehanteerd niet kunnen worden geverifieerd. Deze leden vinden het
opmerkelijk dat het Zorginstituut ook constateert: “Het Zorginstituut
meent dat afschaffing van de eigen bijdrage van invloed kan zijn op deze
keuze en een stijging van het aantal poliklinische bevallingen zonder
medisch indicatie in een instelling tot gevolg kan hebben. De drempel
van de eigen betaling (van ongeveer € 330,-) is immers weggevallen.”
(brief ZiNL, d.d. 28 juli 2016, Afschaffen eigen betaling bij
poliklinische bevalling zonder indicatie, referentie 2016069160). Het
Zorginstituut stelt hiermee dat de financiële drempel vrouwen kan
beletten te bevallen waar en hoe zij dat eigenlijk het liefste willen.
Dat betekent dat, zolang de eigen bijdrage blijft bestaan, er geen
sprake is van keuzevrijheid voor vrouwen. Deze leden vragen een reactie
van de minister.

Het ZiNL schrijft verder dat afschaffing van de eigen betaling geen
uitbreiding van het basispakket betekent,  een derving van opbrengsten
aan eigen betalingen van ongeveer zes miljoen euro betekent, en dat  het
gemis aan deze zes miljoen euro gecompenseerd zou kunnen worden door een
daling van het aantal tweedelijns bevallingen met epidurale anesthesie.
Het Zorginstituut waarschuwt dat het echter ook mogelijk is dat het
aantal poliklinische bevallingen zal stijgen, omdat de aannames niet te
controleren zijn. Kan de minister aangeven wat in het, financieel gezien
“worst case scenario”, de grootste toename in kosten zou zijn, naast
de zes miljoen euro gederfde eigen bijdrage? 

De leden van de PvdA-fractie menen echter dat om die reden niet afgezien
mag worden van het afschaffen van de eigen bijdrage, zodat vrouwen
eindelijk echt keuzevrijheid hebben ten aanzien van de plaats waar zij
willen bevallen. Aangezien het ZiNL opnieuw adviseert om de eigen
bijdrage voor poliklinische bevalling af te schaffen, zeker ook in het
licht van de aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en geboorte,
dat er geen financiële barrières mogen zijn voor een vrouw om wel of
niet in een ziekenhuis te bevallen.

Genoemde  leden vragen om nu zo snel mogelijk te besluiten tot
afschaffing van de eigen bijdrage voor poliklinische bevalling,  in
ieder geval ruim voor juni 2017, zodat in de volgende polissen van
verzekeraars opgenomen kan worden dat de eigen bijdrage voor een
bevalling in het ziekenhuis vervalt.

Franciscus Gasthuis en Vlietland

De leden van de PvdA-fractie betreuren het feit dat eenzijdig en zonder
overleg door de Raad van bestuur van het Franciscus Gasthuis & Vlietland
om de Spoedeisende Hulp (SEH) in Schiedam ’s nachts te sluiten. Zij
kunnen zich voorstellen dat dit de onderlinge verhoudingen niet ten
goede komt en schadelijk is voor het tot stand komen van een goed
afgestemd en samenwerkend regionaal zorgaanbod. Wat is momenteel de
stand va zaken? 

Reactie op rapport SP «verloskundigen aan het woord»

De leden van de PvdA-fractie zijn blij met het initiatief van de
minister om voorlichtingsmateriaal te maken over wat integrale
bekostiging precies inhoudt. Zij delen de mening dat het er op lijkt dat
niet alle verloskundigen weten dat keuzevrijheid en autonomie
gewaarborgd zijn bij integrale bekostiging. Deze leden storen zich erg
aan de uitingen van sommige betrokkenen die suggereren dat vrouwen bij
overgaan naar integrale bekostiging hun keuzevrijheid en autonomie kwijt
zouden raken. Keuzevrijheid betekent immers dat een vrouw in alle
vrijheid zelf kan kiezen waar zij wil bevallen, ook als dat betekent dat
zij in het ziekenhuis wil bevallen terwijl een thuisbevalling volgens
een verloskundige ook mogelijk is. In dit verband wijzen genoemde leden
wederom op de keuzevrijheid die vrouwen behoren te hebben om zelf te
beslissen waar zij willen bevallen en de noodzaak daartoe de eigen
bijdrage voor poliklinische bevalling af te schaffen.

Betrekken ouders bij perinatale audit

De leden van de PvdA-fractie zouden graag meer informatie ontvangen over
de wijze waarop ouders in de pilots worden betrokken bij de perinatale
audit. Zij lezen in de brief dat in de pilots wordt “nagegaan op welke
wijze de ervaring van de ouders betrokken kan worden” en dat het gaat
“om de perceptie van de ouders over het gebeurde mee te laten wegen in
het verbeteren van de zorg “. Deze leden kunnen zich voorstellen dat
aanwezigheid bij de auditbespreking niet de aangewezen weg is, gezien
het soms technische karakter. Zij vragen op welke wijze de ouders
betrokken worden, zijn bijvoorbeeld de deelnemers aan de audit allen
aanwezig bij een gesprek met de ouders? Deze leden vinden het belangrijk
dat alle actoren die betrokken zijn bij de zwangerschap en geboorte op
de hoogte zijn van de perceptie van de ouders, zodat zij leren wat hun
handelen betekent voor ouders tijdens dit proces. Een schriftelijk
verslagje van een gesprek met de ouders door een van de
beroepsbeoefenaren zouden zij onvoldoende vinden.

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief over de
uitvoering van de toezeggingen rond zwangerschap en geboorte en hebben
naar aanleiding hiervan nog enkele vragen en opmerkingen.

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  d.d. 3
november 2016

De leden van de SP-fractie vragen de minister een overzicht te geven van
de werkwijze van de taskforce integrale geboortezorg, die pilots
begeleidt. Zijn er verschillende werkwijzen ontstaan of werd er met
vooraf bepaalde kaders gewerkt? Zijn er regio’s afgevallen voor
begeleiding of zijn er regio’s die de begeleiding hebben opgezegd?

Kan de minister per regio aangeven hoe de stand van zaken is met
betrekking tot de integrale bekostiging?

Is het waar dat een verloskundige praktijk die niet meedoet met het
integrale tarief in de regio van de zorgverzekeraar, te horen krijgt dat
zij geen contract meer krijgt als zij niet meedoet aan de integrale
tarieven via het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV)? Kunt u
uitsluiten dat dit gebeurt? Zo nee, hoe zit het dan met de keuzevrijheid
van de vrouw in die regio, als die niet meer kan kiezen voor de
verloskundige praktijk die niet via het integrale tarief betaalt wenst
te worden. 

Waarom heeft de minister er voor gekozen om in het informatiefilmpje
over integrale bekostiging (van 16 november 2016) toch te refereren aan
afname van vermijdbare babysterfte door de integrale bekostiging? Kunt u
de leden van de SP-fractie het wetenschappelijk bewijs geven dat deze
bekostiging de vermijdbare babysterfte zal doen afnemen? 

Brief van Zorgverzekeraars Nederland n.a.v. AO Zwangerschap d.d. 4
oktober 2016

De leden van de SP-fractie hebben de brief van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) met veel zorg gelezen. Bij deze leden blijft de vrees
bestaan dat de vrijheid voor regio’s sterk beperkt wordt en hen geen
ruimte wordt gelaten om een eigen model van organisatie en financiering
van zorg vorm te geven. Herkent de minister deze zorg en hoe wil zij
garanderen dat, ondanks de beloftes van vrijheid van organisatie en
financiering, zorgverzekeraars niet aan zullen sturen op een vast model
van organisatie en financiering? Hoe interpreteert de minister de uitleg
van ZN in de brief d.d. 4 oktober 2016 dat regionale initiatieven
“zouden kunnen worden gesteund als het eindperspectief de geboortezorg
volledig integraal wordt vormgegeven”? Erkent de minister dat ZN door
deze frase het beeld schept dat slechts beperkte ruimte aan regio’s
wordt gelaten en hen dwingend een model wordt opgelegd? Deelt de
minister de mening dat dit kan resulteren in het feit dat goede
initiatieven van regio’s niet bekostigd zullen worden? Graag een
toelichting van de minister op dit punt.  

Voorts constateren de leden van de SP-fractie dat de toezegging van de
minister gedaan tijdens het algemeen overleg van 23 juni 2016 dat het
“Amsterdamse model” kan “blijven bestaan en doorgaan”, onderuit
wordt gehaald in de brief van ZN, aangezien ZN “vraagtekens” zet bij
“initiatieven die alleen onderdelen van de zorg integraal willen
vormgeven” en hierbij schotten blijven bestaan. Deelt de minister de
mening dat haar toezegging teniet wordt gedaan in de brief van ZN? Is de
minister bereidt om nogmaals met de zorgverzekeraars om tafel te gaan om
het bestaan van alternatieve modellen te kunnen garanderen? 

Is de minister ervan op de hoogte dat het Amsterdamse model werkt
middels substitutie en dat dit model vervolgens wordt afgekeurd door ZN,
omdat er nog schotten blijven bestaan? Hoe beoordeelt de minister dit,
in het licht van het rapport van de Algemene Rekenkamer, waarin wordt
geconcludeerd dat substitutieafspraken slechts moeizaam worden
uitgevoerd. 

De leden van de SP-fractie constateren dat het volgen van de
beleidsregel integrale bekostiging dwingend wordt opgelegd en het volgen
van de beleidsregel innovatie hieraan ondergeschikt is. Deelt de
minister deze constatering? Graag een toelichting op dit punt. Hoe ziet
de minister de verhouding tussen de beleidsregel innovatie en de
beleidsregel integrale bekostiging? 

Op dit moment zijn er geen andere integrale pilots voor een stedelijke
omgeving die in de integrale beleidsregel passen. De leden van de
SP-fractie vragen de minister of zij hiervan op de hoogte is en hoe dit
mogelijk is. Welke conclusies verbindt de minister hieraan? Graag een
toelichting. 

De leden van de SP-fractie vrezen dat een volwaardige optie van het
integrale stedelijke model niet kan worden ingevoerd zonder de
keuzevrijheid van vrouwen sterk in te perken. Erkent de minister dat
haar toezegging dat keuzevrijheid van vrouwen in de geboortezorg, niet
wordt nagekomen voor vrouwen in de grote steden? 

Genoemde leden vragen wat de introductie van de “bundlebreaker” in
de NZa-beleidsregels, waardoor kan worden teruggevallen op de huidige
bekostigingssystematiek, precies behelst. Graag een toelichting van de
minister.

Voorts zijn de leden van de SP-fractie verontrust dat onduidelijkheid
over mededingings- en BTW regelingen resulteert in chaos. Kan de
minister de laatste stand van zaken geven over deze vraagstukken?
Daarnaast vragen deze leden of de minister inzicht heeft in de
transitie- en overheadkosten? Is de minister op de hoogte van de
verschillen van deze kosten per regio?

Reactie op rapport SP «verloskundigen aan het woord»

De leden van de SP-fractie hebben met veel interesse de reactie van de
minister op het rapport “verloskundigen aan het woord” gelezen. De
minister geeft aan vertrouwen te hebben “in de wijze waarop het
zorgstelsel de toegang tot verschillende zorgverleners borgt en de wijze
waarop zorgverzekeraars dit omarmen”. Is de minister voornemens de
keuzevrijheid te monitoren? De minister is met zorgverzekeraars in
gesprek gegaan over het behoud van de keuzevrijheid, waarom heeft zij
niet met verloskundigen uit het veld gesproken? 

De minister benadrukt dat integrale bekostiging een vrijwillige optie is
voor de verloskundige, naast het bestaande bekostigingsmodel. De leden
van de SP-fractie voorzien onduidelijkheid voor verloskundigen of
ziekenhuizen die zijn aangesloten bij meerdere samenwerkingsverbanden.
Deelt de minister deze zorgen? Graag een toelichting.

De minister uit de intentie om de integrale bekostiging op een
eenvoudige manier uit te leggen, zodat iedereen begrijpt wat de
bedoeling is. Wanneer stelt de minister deze uitleg ter beschikking en
waarom is heldere uitleg op voorhand niet altijd de norm? 

Ondanks het feit dat de invoering van integrale bekostiging een
vrijwillige optie is voor de verloskundige, geeft 68% van de
ondervraagde verloskundigen aan niet over te willen gaan op integrale
bekostiging. Concludeert de minister hieruit dat er in het veld geen
draagvlak is voor vrijwillige invoering van integrale bekostiging? Graag
een toelichting. 

Uit het onderzoek blijkt dat 77% van de ondervraagde verloskundigen
verwacht dat samenwerking tussen de beroepsgroepen zal verslechteren bij
de invoering van integrale bekostiging. Erkent de minister dit punt van
zorg uit het veld? Kan de minister aangeven wat er gedaan wordt om een
verslechtering van de samenwerking te voorkomen? Graag een uitgebreide
reactie. 

Voorts zijn de leden van de SP-fractie bezorgd over de eigen bijdrage in
de kraamzorg. Het is deze leden onduidelijk op welke wijze de eigen
bijdrage voor kraamzorg geïnd gaat worden onder het systeem van
integrale financiering. Op welke wijze wil de minister een
debiteurenrisico voorkomen?  

De leden van de SP-fractie stellen vast dat de eigen bijdrage voor
bevallingsassistentie uren van de kraamzorg is afschaft. Genoemde leden
pleiten voor afschaffing van de eigen bijdrage op alle kraamzorguren en
vraagt de minister of zij bereid is de wet aan te passen om de eigen
bijdrage voor kraamzorguren af te schaffen. Deelt de minister de mening
dat een eigen bijdrage heffen op een elementair bestanddeel van
integrale geboortezorg een ontwrichtende werking heeft? Graag een
toelichting van de minister. 

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van brief van de
minister over de toezeggingen die gedaan zijn tijdens het algemeen
overleg Zwangerschap en geboorte van 23 juni 2016. Deze leden hebben
hier nog enkele vragen bij.

De leden van de CDA-fractie lezen met instemming dat de minister naar
aanleiding van de motie van de leden Wolbert en Bruins Slot (Kamerstuk
32279, nr. 94) met het Franciscus Gasthuis en Vlietland in gesprek is
gegaan. Deze leden vragen of zij niet alleen van het ziekenhuis, maar
ook van huisartsen, verloskundigen en kraamzorg in de regio heeft
begrepen dat er inmiddels constructief wordt samengewerkt en dat er ook
geen belemmeringen meer zijn in de communicatie tussen de huisartsen en
de medisch specialisten.

De leden van de CDA-fractie vragen wat de gesprekken tussen medewerkers
van het ministerie van VWS met de burgemeesters van de gemeenten
Schiedam, Vlaardingen, Maassluis en Nissewaard hebben opgeleverd. Deze
leden vragen tevens of de consequenties van de nachtsluiting van de SEH
inmiddels besproken zijn met de ketenpartners uit de regio Rijnmond en
wat er uit deze overleggen naar voren is gekomen.

De minister schrijft dat zij keuzevrijheid voor zwangere vrouwen
belangrijk vindt. De leden van de CDA-fractie vragen daarom of de
minister persoonsvolgende bekostiging in de geboortezorg zou willen
onderzoeken en wanneer ze hiervan resultaten beschikbaar heeft.

Genoemde leden van de CDA-fractie vragen of de minister bereid is om
goede voorlichting voor zwangere vrouwen te maken over integrale
geboortezorg.

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de
minister waarin zij ingaat op de toezeggingen zoals gedaan bij het
algemeen overleg Zwangerschap en geboorte. Deze leden hebben nog een
enkele vraag over de reactie van de minister op de
preconceptievoorlichting op (MBO) scholen naar aanleiding van de motie
Pia Dijkstra (Kamerstuk 32 279 nr. 93). Uit navraag blijkt dat
preconceptievoorlichting geen verplicht lesonderdeel is. Het is de
minister niet bekend hoeveel (of welke) MBO-scholen bijvoorbeeld gebruik
maken van het speciaal voor het MBO ontwikkelde programma “Lang Leve
de Liefde”. De leden van de D66-fractie vinden het opmerkelijk dat er
geen inzicht is in hoeverre “gezonde zwangerschap” op MBO-scholen
aan bod komt. Hoewel er voldoende gratis lesmateriaal beschikbaar is, is
er geen zicht of dit gebruikt wordt. De leden van de D66-fractie hebben
niet van de minister vernomen of zij dit onwenselijk acht. Deze leden
vernemen dit graag alsnog. Ook horen deze leden van de minister in
hoeverre zij geluiden ontvangt dat MBO-scholen op zoek zijn naar
(gratis) lesmateriaal maar dit niet goed kunnen vinden. Is zij bereid
hier rondvraag naar te doen?  

Vragen en opmerkingen van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie hebben met belangstelling
kennisgenomen van de toezeggingen gedaan tijdens het algemeen overleg
Zwangerschap en geboorte van 23 juni 2016. Zij hebben daar de volgende
vragen over. 

Gesprek met zorgverzekeraars over de invoering van integrale bekostiging
geboortezorg

De leden van de GroenLinks-fractie benadrukken het belang van de
zwangere om zelf de zorg te kiezen die zij wil ontvangen, ook als ze
naar een andere zorgaanbieder overstapt. De financiering volgt dus de
zwangere vrouw als zij overstapt. De minister heeft in het kader van
persoonsvolgende bekostiging toegezegd om elementen van het
Nieuw-Zeelandse model te bestuderen om te kijken of er iets mist. Het
College Perinatale Zorg (CPZ) zou dit doen, maar hiervan zijn nog geen
resultaten bekend. Kan de minister hier alsnog naar kijken en resultaten
hiervan de Kamer doen toekomen? Tevens zijn genoemde leden van mening
dat eigen bijdrage bij bevallingen in het ziekenhuis of geboortecentrum
(zonder medische noodzaak) niet gewenst zijn. Hierdoor ontstaan er soms
situaties waarin vrouwen met een laag inkomen kiezen voor een ruggenprik
met bijbehorende risico’s, omdat ze dan die eigen bijdrage niet hoeven
te betalen. Deelt de minister de constatering dat dit een onwenselijke
situatie is? Overweegt de minister de eigen bijdrage hiervoor te
verlagen of af te schaffen om dit te voorkomen? Graag horen de leden van
de GroenLinks-fractie over concrete acties hierop. 

Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat het wenselijk is als er ruimte
wordt geboden voor regionale experimenten en goede initiatieven. In de
praktijk is dit lastig door mededingingsregels. Goede initiatieven
worden hierdoor vaak niet uitgevoerd omdat dit te risicovol en onzeker
is. Genoemde leden vragen de minister hiernaar onderzoek te doen, zodat
de knelpunten (onvoldoende ruimte voor regionale invulling,
mededingings- en BTW problematiek, overhead- en transitiekosten) in
kaart kunnen worden gebracht. Kan de minister dit onderzoek realiseren? 

Franciscus Gasthuis en Vlietland

De leden van de GroenLinks-fractie betreuren het plotselinge besluit om
’s nachts de Spoedeisende Hulp in Schiedam te sluiten. Er zijn nu
gesprekken gaande met medewerkers van het ministerie van VWS en de
burgemeesters van de bijbehorende gemeenten. Kan de minister hierover
een update geven? Genoemde leden onderstrepen het belang van goede
samenwerking tussen alle betrokken partijen. Welke stappen zet de
minister als uit verder overleg geen passende resultaten komen? Kan de
minister de Kamer hierover informeren zodra er besluiten zijn genomen?

Preconceptievoorlichting op (MBO) scholen

De leden van de GroenLinks-fractie zijn van mening dat het wenselijk is
dat voorlichting over een gezonde leefstijl tijdens de zwangerschap op
MBO-scholen een meer verplicht karakter dan vrijblijvend karakter
krijgt. Hierdoor worden op de lange termijn nadelige consequenties van
een ongezonde leefstijl voorkomen. Deelt de minister het belang van een
verplichting op voorlichting hierover? Kan de minister toezeggen
lesmateriaal hierover actief beschikbaar te stellen? Kan de minister er
tevens voor zorgen dat hiervoor structureel budget wordt vrijgemaakt? 

II.	Reactie van de minister

 https://www.youtube.com/watch?v=Y3xOg55vmIs

 Rapport Algemene Rekenkamer “Zorgakkoorden. Uitgavenbeheersing in de
zorg deel 4”, d.d. 6 december 2016

 PAGE   5 

 PAGE   2