Preview document (🔗 origineel)

---

Tweede Kamer der Staten-Generaal	2
Vergaderjaar 2018-2019

29 521 Nederlandse deelname aan vredesmissies

Nr. 373 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 december 2018

Inleiding

Hiermee geef ik gevolg aan het verzoek, van het lid Diks om een brief te ontvangen over het onderzoeksrapport naar het Apache-ongeluk in Mali, zoals dat is gedaan in het ordedebat van 12 december 2018 (Handelingen II 2018/19, nr. 35, Regeling van Werkzaamheden). Hierbij ontvangt u in de bijlage ook de antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Kerstens (PvdA), ingezonden op 12 december 2018 (Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 1077), het lid Popken (PVV), ingezonden op 12 december 2018 (Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 1078), en het lid Karabulut (SP), ingezonden op 13 december 2018 (Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 1076).

Het fatale ongeluk

In 2015 zijn bij het een noodlottige ongeval in Mali twee collega’s van de Koninklijke Luchtmacht omgekomen, kapitein Rene Zeetsen en eerste luitenant Ernst Mollinger. Dit is verschrikkelijk, in eerste plaats voor hun geliefden, maar ook binnen Defensie en in het bijzonder de luchtmacht is dit hard aangekomen. Na het ongeval is er een intern onderzoek ingesteld door de Commissie van Onderzoek (CvO) van de Koninklijke Luchtmacht.

De conclusie van de Commissie van Onderzoek

De Tweede Kamer is hier op de toentertijd gebruikelijke wijze over geïnformeerd (21 november 2016, Kamerstuk 29 521, nr. 332). Door het CvO werd vastgesteld dat het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. Dit onderzoek is breed gedeeld binnen de luchtmacht om er van te leren. De nabestaanden hebben eveneens inzage gehad in het onderzoeksrapport.

Vanwege personeelsvertrouwelijke en contractuele informatie was het CvO-rapport voor intern gebruik gerubriceerd. Sinds 11 juni 2018 hebben wij besloten de samenvatting en de geleerde lessen van een door de CvO onderzocht ernstig ongeval (ernstcategorie 4) aan de Kamer sturen (11 juni 2018, Kamerstuk 34 919, nr. 21). Het CvO-rapport staat, uitgezonderd de vertrouwelijke passages, sinds 26 juni 2018 op de website van de rijksoverheid.

Zoals de CvO heeft geconcludeerd werd het ongeval met de Apache-helikopter veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. Het betrof de breuk van een verbogen probe van de Linear Variable Differential Transducer (LVDT) in de servo actuator. Het personeel van de Koninklijke Luchtmacht voert zelf geen onderhoud uit op de servo actuator, waarvan deze component deel uitmaakt. Het is mogelijk dat de kromming in de probe gedurende het onderhoud in de Verenigde Staten (VS) is ontstaan, maar dit kon niet door de CvO worden vastgesteld. Onderzoek heeft uitgewezen dat de initiële kromming waarschijnlijk niet door operationeel gebruik van de helikopter is ontstaan (door trillingen).

Ten tijde van het ongeval werd gebruik gemaakt van twee typen LVDT-probes in de servo actuators van de Nederlandse Apachevloot. Bij tests is gebleken dat het type probe in de verongelukte Apache (de Q15) na verbuiging eerder breekt dan het andere type. Tijdens het CvO-onderzoek is daarom in samenspraak met de Amerikaanse overheid en de fabrikant besloten om dit type probe uit de Apachevloot te verbannen. Dit is gebeurd bij alle Nederlandse en Amerikaanse Apaches.

Opvolging van de aanbevelingen

Met het vervolgonderzoek naar de probes werd gevolg gegeven aan de aanbevelingen van de CvO. Ook aan de overige aanbevelingen is opvolging gegeven. Echter, niet alle adviezen van de CvO zijn opgevolgd. Zo is de materiaalsoort van de LVDT-probe niet aangepast door de fabrikant, omdat het falende type probe al mede op basis van CvO-onderzoek al uit het ontwerp was verwijderd.

Ten aanzien van de medische keten in Mali wordt op het gebied van medische evacuatie (MEDEVAC) gepland op de 10-1-2 richtlijn. De 10-1-2 richtlijn schrijft voor dat een patiënt binnen tien minuten eerste hulp ontvangt, binnen een uur een arts aanwezig is en binnen twee uur chirurgische hulp kan worden verleend. Nadat werd geconstateerd dat deze medische keten in Kidal was gebroken heeft Defensie hier de Nederlandse operaties beëindigd (Kamerstuk 29 521, nr. 367, 27 juli 2018). In het geval van de noodlottige Apache-oefening in Mali was echter, conform procedures, gepland op casualty evacuation (CASEVAC). Voor een CASEVAC staat geen medische zorg ingepland, maar wordt alle beschikbare medische hulp ingeschakeld. In maart 2015 werd de CASEVAC uitgevoerd met hulp van de Fransen.

De laatste aanbeveling van de CvO betrof het verbeteren van de logistieke keten naar Mali. Tot het moment van vertrek van het Nederlandse helikopterdetachement uit Mali in 2017 was de logistieke lijn verbeterd door een continue bevoorradingslijn op te zetten in plaats van een vraaggestuurde bevoorradingslijn.

De Minister van Defensie,
A.Th.B. Bijleveld-Schouten

De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser