Preview document (🔗 origineel)

---

Tweede Kamer der Staten-Generaal	2
Vergaderjaar 2018-2019

32 620 Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 230 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 juni 2019

Hierbij informeer ik u, mede namens de Minister voor Medische Zorg en Sport, over het Beleidsplan voor het terugdringen van het gebruik van amalgaam in de tandheelkunde. Amalgaam wordt gebruikt voor het vullen van gaatjes in kiezen en bestaat voor het grootste deel uit kwik. Op grond van Verordening (EU) 2017/852, de kwikverordening, moeten de lidstaten van de Europese Unie per 1 juli 2019 een plan hebben vastgesteld met maatregelen om het gebruik van amalgaam af te bouwen. Het plan dient binnen een maand na vaststelling te worden gepubliceerd op internet en te worden toegezonden aan de Europese Commissie.

In veel EU-lidstaten is amalgaam nog vaak, of zelfs overwegend, het voor vullingen gebruikte materiaal. In de Nederlandse mondzorg wordt amalgaam nog maar zeer beperkt toegepast. Uit de declaratiegegevens van verzekeraars¹ blijkt dat amalgaam bij minder dan 1% van de nieuwe vullingen wordt gebruikt en dat dit aandeel verder daalt. Dit is binnen Europa een relatief laag percentage, aangezien het gebruik in meerdere landen nog boven de 35% ligt.² Ten aanzien van het afbouwen van het gebruik van amalgaam heeft Nederland dus nog maar een zeer beperkte opgave. Als invulling van de verplichting onder de kwikverordening hebben de Minister voor Medische Zorg en Sport en ik in overleg met de KNMT³ en de ANT⁴ het bij deze brief gevoegde beleidsplan opgesteld⁵. Het plan licht toe dat er op dit moment nog niet voor gekozen wordt om het gebruik van amalgaam te verbieden, aangezien er nog situaties zijn waarin het gebruik van amalgaam wordt gezien als de beste medische optie. Er worden maatregelen genomen om:

– de dialoog te stimuleren over deze situaties en over het beschikbaar komen van betere opties;

– te zorgen dat buitenlandse tandartsen die zich in Nederland vestigen geïnformeerd worden over het beperkte gebruik van amalgaam in Nederland;

– te monitoren of de dalende trend in het gebruik van amalgaam zich voortzet.

Het beleidsplan zal behalve via deze brief worden gepubliceerd op de websites van het Ministerie van VWS, de KNMT en de ANT. Indien de komende jaren zou blijken dat het gebruik van amalgaam (tegen de verwachtingen in) weer stijgt en boven de 1% uitkomt, zal de Tweede Kamer hierover worden geïnformeerd. In 2021 en 2027 zal met de ANT, KNMT en de FTWV⁶ worden bezien of aanvullende maatregelen nodig zijn.

Gebruik van kwik, risico’s, beleid

Het voor tandvullingen gebruikte amalgaam is een mengsel van kwik en diverse andere metalen, waaronder tin en zilver. Kwik wordt gebruikt in enkele chemische productieprocessen en in grote aantallen producten, waaronder lampen, batterijen en meetapparatuur. Kwik is echter ook een zeer toxische stof. Als kwik in de genoemde producten aanwezig is vormt het geen gevaar voor mens en natuur, omdat er geen blootstelling aan kwik is. In het afvalstadium van de producten kan kwik echter in het milieu terechtkomen en gezondheidsrisico’s opleveren. Het overgrote deel van de mondiale milieubelasting met kwik heeft overigens andere bronnen: industriële productieprocessen, de ambachtelijke goudwinning en de stook van steenkool in m.n. energiecentrales en cementovens.⁷

Wat betreft amalgaamvullingen is er geen door gezaghebbende instanties algemeen erkend wetenschappelijk bewijs voor nadelige effecten op de gezondheid. Het kwik uit amalgaam is wel schadelijk voor mens en natuur als dit via emissies in het milieu terecht komt. Dit kan met name gebeuren via tandartspraktijken en crematoria, als daar geen afvang van kwik plaatsvindt. In Nederland wordt het kwik al lange tijd afgevangen. Alle tandartspraktijken zijn standaard uitgerust met amalgaamafscheiders die voldoen aan de in de EU-verordening opgenomen eis van 95% rendement.

Het Nederlandse en Europese beleid is gericht op uitfasering van het gebruik van kwik. In het in 2017 in werking getreden Verdrag van Minamata zijn mondiale afspraken gemaakt om de winning en het gebruik van kwik, de handel in kwik en emissies van kwik naar het milieu te beperken. Het verdrag bepaalt dat een aantal maatregelen genomen moet worden gericht op (geleidelijke) uitfasering van tandheelkundig amalgaam en/of beperking van de emissies van kwik vanuit tandartspraktijken naar het milieu. Verordening (EU) 2017/852, waarmee het verdrag in de EU-wetgeving is geïmplementeerd, geeft een nadere specificering voor de emissiebeperkende maatregelen, stelt deze voor de lidstaten verplicht en verbiedt het gebruik van amalgaam voor behandelingen van melkelementen, van kinderen jonger dan 15 jaar en van zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven (behoudens gevallen van medische noodzaak).

Huidige situatie amalgaamgebruik, aanvullend beleid

In Nederland is het aandeel van amalgaam in het totale aantal aangebrachte vullingen de afgelopen jaren (ruim) beneden de 1% en nog dalende. Het aanbrengen van amalgaamvullingen maakt sinds de eeuwwisseling geen deel meer uit van de opleidingen tandheelkunde. De zorgverzekeraars hanteren geen beperkingen aan de vergoeding van de (iets duurdere) alternatieve materialen (composiet, compomeer, glasionomeercement). Er zijn volgens de verzekeraars en de beroepsverenigingen verder geen relevante prikkels voor tandartsen om opnieuw amalgaam te gaan gebruiken. Vanuit de KNMT is evenwel aangegeven dat er omstandigheden zijn waarin het gebruik van amalgaam in het belang van de patiënt is omdat er nog geen geschikt alternatief voor handen is (bijvoorbeeld bij grote restauraties waar grote kauwkrachten een rol spelen).

De partijen in de mondzorg – en met name de onderwijsinstellingen – hebben de afgelopen jaren al hun verantwoordelijkheid genomen, waardoor het gebruik van amalgaam in Nederland al vergaand uitgefaseerd is. Een verbod op het gebruik van amalgaam zou op dit moment relatief weinig verschil maken, omdat hierin nog de nodige uitzonderingsclausules voor gebruik op medische gronden zouden moeten worden opgenomen. Het is wel gewenst om de dialoog tussen de partijen binnen de mondzorg over een algeheel verbod te stimuleren. De KNMT zal hiervoor een overzicht maken van de situaties waarin amalgaam medisch gezien noodzakelijk wordt geacht en dit overzicht bij tandartsen actief onder de aandacht brengen. Buitenlandse tandartsen, die vaak nog wel in het gebruik van amalgaam zijn opgeleid, zullen bij hun inschrijving in Nederland geïnformeerd worden in welke situaties in Nederland amalgaam nog kan worden gebruikt en dat in andere situaties een alternatief materiaal dient te worden gebruikt. De Minister voor MZS en ik zullen in 2021 met de KNMT, de ANT en de FWTV bezien in hoeverre aanvullende maatregelen wenselijk en mogelijk zijn. Voor verdere details verwijs ik u naar het bijgevoegde beleidsplan⁸.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat,
S. van Veldhoven-van der Meer

---

1. www.vektis.nl↩︎

2. http://ec.europa.eu/environment/chemicals/mercury/pdf/final_report_110712.pdf↩︎

3. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde↩︎

4. Associatie Nederlandse Tandartsen↩︎

5. Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl↩︎

6. Federatie van Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen (www.ftwv.nl)↩︎

7. Zie https://www.unenvironment.org/resources/publication/global-mercury-assessment-2018↩︎

8. Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl↩︎