Preview document (🔗 origineel)

---

Tweede Kamer der Staten-Generaal	2
Vergaderjaar 2019-2020

25 424 Geestelijke gezondheidszorg

29 628 Politie

Nr. 533 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN DE MINISTER VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 juni 2020

In uw brief van 21 februari 2020 heeft de vaste commissie van VWS aan de Minister van VWS en de Minister voor MZS gevraagd om hen te informeren over de berichtgeving dat er een dode en gewonden zijn gevallen bij een begeleide woonvorm in Wageningen. De commissie vraagt wat precies is gebeurd, hoe het incident heeft kunnen gebeuren, hoe de gemeente heeft gehandeld en of de inzet van hulpdiensten snel en effectief is geweest. Omdat de vragen van de commissie het beleidsterrein betreffen waarvoor ik binnen VWS verantwoordelijk ben, voldoe ik mede namens de Minister van JenV met deze brief aan uw verzoek.

Allereerst willen wij steun en medeleven betuigen aan de nabestaanden van de cliënt van de zorginstelling en aan de cliënten en medewerkers van deze zorginstelling. Daarnaast denken we aan de gewonden ten gevolge van dit drama. Wij zijn geschrokken van deze heftige gebeurtenis.

In deze brief beschrijven wij welke onderzoeken naar aanleiding van dit incident zijn gestart en wat de status van deze onderzoeken is. Op dit moment kan nog niet worden aangeven wat precies is gebeurd op de locatie, omdat de onderzoeken hiernaar lopen. Wel kan worden ingegaan op de afhandeling door de politie van de 112-melding(en) door de zorginstelling.

De onderzoeken

Naar aanleiding van het incident zijn vier onderzoeken gestart:

1. Een oriënterend feitenonderzoek naar het handelen van de politie met betrekking tot de afhandeling van de 112-melding(en) door de zorginstelling over het incident. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de afdeling Veiligheid, Integriteit en Klachten (VIK) van de politie. Dit onderzoek is inmiddels afgerond.

2. Een onderzoek naar de toedracht van het incident, de doodsoorzaak en of hier strafbare feiten zijn gepleegd. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de districtsrecherche.

3. Een onderzoek naar het handelen van de politie ter plaatse. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de Rijksrecherche.

4. Een onderzoek naar de geleverde hulp en ondersteuning door het RIBW AVV (regionale instelling beschermd wonen Arnhem & Veluwe Vallei) binnen de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Ook wordt onderzoek gedaan naar de ambulante zorgverlening (GGZ) in deze casus door Pro Persona. De gemeente Wageningen en Pro Persona hebben beide het Instituut voor Veiligheids- en crisismanagement (COT) de opdracht gegeven om het onderzoek uit te voeren. De lokale Wmo-toezichthouder, de Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden (VGGM), beoordeelt vervolgens het onderzoek dat zich richt op de zorg die door RIBW AVV is verleend vanuit het perspectief van de Wmo. De uitkomsten van het onderzoek over de zorg die niet vanuit de Wmo is verleend worden door Pro Persona gedeeld met de IGJ die deze vervolgens beoordeelt. Er is goed contact tussen beide toezichthouders, zij zullen in gezamenlijke afstemming tot een oordeel komen over de onderzoeken.

Onderzoek naar afhandeling melding zorginstelling

In de aanloop naar dit incident vertoonde de cliënt van het RIBW vanaf het begin van de avond agressief gedrag. Omdat dit zich in eerste instantie leek te beperken tot de kamer waarin hij verbleef, schatte de centralist in dat op dat moment geen direct gevaar was en het de taak van de medewerkers van de instelling was om de rust te herstellen. Uit de teruggeluisterde gesprekken blijkt echter dat er wel aanwijzingen waren waaruit kon worden opgemaakt dat politie-ondersteuning direct gewenst was. Gebleken is dat het sturen van een politie-eenheid ook is toegezegd, maar dat hier in eerste instantie geen opvolging aan is gegeven.

Uiteindelijk wordt na 32 minuten, nadat in de tussentijd ook twee omwonenden een melding bij 112 hebben gedaan en vanuit het RIBW voor de derde keer wordt gebeld, prioriteit 1 gegeven aan de melding en wordt een eenheid naar het incident gestuurd. Er is op dat moment duidelijk sprake van een onhoudbare situatie. Binnen vijf minuten daarna is de politie ter plaatse.

Uit het onderzoek naar de afhandeling door de politie van de 112-melding(en) blijkt dat niet goed is gereageerd op de 112-meldingen. Uit het onderzoek volgt onder meer dat de eerste melding vanuit de instelling dermate dringend was, dat dit had moeten leiden tot het aansturen van politie-eenheden.

De politie is dit onderzoek ook gestart om er lessen uit te trekken. Op basis van de geconstateerde feiten uit het oriënterend feitenonderzoek is een interne evaluatie gehouden. Deze interne evaluatie heeft tot verschillende aanbevelingen geleid waar het operationeel centrum als geheel van kan leren en die een bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van de dienstverlening aan burgers en partners. Deze aanbevelingen worden actief door de politie opgepakt om in de toekomst dergelijke incidenten te kunnen voorkomen. Zo worden werkprotocollen aangepast waarbij nadrukkelijk aandacht is voor hoe te handelen bij meldingen uit ggz-instellingen. Ook wordt een bijeenkomst belegd met medewerkers van de operationele centra over dit onderwerp, waar onder andere aandacht wordt besteed aan onbevooroordeeld luisteren naar de melder en zorg dragen voor een volledig beeld van de situatie door uitgebreide vastlegging van de belangrijkste zaken.

Voor een volledige omschrijving van het feitenrelaas, de conclusies en aanbevelingen verwijzen wij naar het rapport van de interne evaluatie dat openbaar is gemaakt op de website van de politie¹.

Hoe heeft de gemeente gehandeld?

De gemeente is na het incident direct in overleg getreden met alle betrokken partijen (Openbaar Ministerie, RIBW AVV, politie). De avond na het incident heeft de gemeente samen met de politie en RIBW AVV een bijeenkomst voor de direct omwonenden georganiseerd. Een aantal dagen na het incident is een brief gestuurd naar alle omwonenden met de tot op dat moment bekende informatie. Er is nog steeds nauw contact met genoemde organisaties en de gemeente heeft naast de zorg voor omwonenden ook zorg en aandacht voor de directbetrokkenen en overige bewoners van de begeleid wonen instelling.

Tot slot

De andere onderzoeken lopen op dit moment nog en zijn naar verwachting over enkele maanden afgerond. Vanwege de samenhang tussen deze onderzoeken informeren wij uw Kamer zo spoedig mogelijk nadat al deze onderzoeken afgerond zijn.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis

De Minister van Justitie en Veiligheid,
F.B.J. Grapperhaus

---

1. evaluatierapport Wageningen: https://www.politie.nl/nieuws/2020/april/17/02-wageningen-kritisch-rapport.html↩︎