Preview document (🔗 origineel)

---

Tweede Kamer der Staten-Generaal	2
Vergaderjaar 2021-2022

29 689 Herziening Zorgstelsel

Nr. 1132 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 oktober 2021

Dat Nederlanders gezondheid het belangrijkste vinden voor een goed leven wordt in onderzoeken steeds opnieuw bevestigd. Ook de huidige crisis onderstreept hoe belangrijk het is dat mensen kunnen rekenen op adequate zorg en ondersteuning.

Gelukkig kunnen we in Nederland bouwen op een van de beste zorgstelsels in de wereld. Dat is vooral te danken aan de professionaliteit en inzet van een groot aantal zorgverleners.

Maar het kan en moet beter. We horen vaak dat waarde voor de burger centraal staat, maar in de praktijk is dit niet altijd het geval. Nog te veel mensen vallen tussen wal en schip, zeker als ze meerdere aandoeningen of beperkingen hebben. Nog te veel mensen komen in de knel omdat preventie en vroegsignalering achterblijven, met zwaardere behandelingen in een latere fase tot gevolg. Nog te veel aandacht gaat uit naar het achteraf repareren van schade in plaats van het voorkomen ervan. Een andere aanpak is ook nodig omdat stijgende kosten, vergrijzing en personeelstekorten de kwaliteit en toegankelijkheid van ons stelsel onder druk zetten.

In het laatste regeerakkoord is mede daarom destijds afgesproken geen nieuwe stelselwijzigingen door te voeren, maar de energie vooral te richten op een gezamenlijke aanpak; en er zo voor te zorgen dat goede zorg voor iedereen op de juiste plek op het juiste moment beschikbaar is. Vanuit een beweging en inzichten uit het veld die al langer liepen, heeft de taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek de hoekpunten van de huidige meerjarige beleidsagenda benoemd als: het voorkomen van (duurdere) zorg, verplaatsen van zorg (dichterbij mensen thuis) en het vervangen van zorg (door andere vormen van zorg zoals e-health).

Ruim drie jaar verder kan geconcludeerd worden dat de ingezette beweging van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek z’n vruchten afwerpt. Er is sprake van veel innovatief vermogen en intrinsieke motivatie van alle betrokkenen in de gezondheidszorg. Ook blijkt dat veel mogelijk is in de huidige organisatie van onze gezondheidszorg. De coronacrisis heeft bovendien aangetoond dat innoveren niet alleen mogelijk is, maar ook nodig. De praktijk om de beweging verder te brengen, is echter ook weerbarstig.

Tegen deze achtergrond is in de vorige voortgangsbrief van 24 juni 2020 (Kamerstuk 29 689, nr. 1069) geconcludeerd dat er verdere focus in de ondersteuning van de beweging gewenst was. Er is toen gekozen om met het programma in 2020 en 2021 in elk geval nadrukkelijk in te zetten op drie pijlers: samenhangende gezondheidszorg in de regio, innovatie en preventie. Met aandacht voor burgerperspectief. Deze drie focuspunten komen min of meer overeen met de indeling van de toekomstagenda zoals benoemd in de discussienota «Zorg voor de Toekomst» die in het voorjaar aan de Tweede Kamer is verzonden.

Om de gezondheidszorg en ondersteuning verder te verduurzamen is er (zoals ook in de discussienota Zorg voor de Toekomst geschetst) de komende periode op het terrein van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek meer nodig. Het is aan het nieuwe kabinet om hier verdere stappen in te zetten. Aan het eind van deze brief zal ik enkele m.i. relevante lessen en suggesties uit de voortgang van de beweging meegeven.

Deze brief gaat met name in op de activiteiten die met ondersteuning vanuit VWS (en het programmateam JZOJP) zijn ingezet of gefinancierd. Om de breedte van de beweging te illustreren schenken we in de kaderteksten aandacht aan enkele initiatieven van veldpartijen.

In paragraaf I ga ik in op regionale en domeinoverstijgende samenwerking.

Aansluitend behandel ik in paragraaf II het onderwerp kennisdeling en -uitwisseling om vervolgens in paragraaf III en IV stil te staan bij innovatie en preventie. Ik sluit af in paragraaf V met een korte beschouwing op de volgende fase van de beweging om de Juiste Zorg Op de Juiste Plek te realiseren. In de voortgangsrapportage ga ik ook in op enkele moties en toezeggingen die in het kader van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek zijn gedaan.

I. Regionale en domeinoverstijgende samenwerking

De Juiste Zorg op de Juiste Plek vraagt om een passend en samenhangend zorgaanbod in iedere regio. Afspraken over het voorkomen, vervangen en verplaatsen van gezondheidszorg kunnen het beste vooral op regionaal niveau of in thematische netwerken tot stand komen en gerealiseerd worden. Elke regio kent immers specifieke uitdagingen die vragen om oplossingen passend bij de – meestal regionale – context. In een krimpregio als Zeeland zet bijvoorbeeld het tekort aan zorgverleners het aanbod van de zorg onder druk, terwijl in een stadsdeel als Amsterdam-Noord sociale problematiek de eerste aandacht vraagt.

Uit reacties op de discussienota «Zorg voor de Toekomst» blijkt dat er breed draagvlak in het veld is voor de regionale aanpak. Dit sluit aan bij het grote aantal initiatieven dat we in de regio’s zien ontstaan. Deze initiatieven zien we niet alleen op gezondheidszorg maar ook op andere aspecten, zoals welzijn, preventie, positieve gezondheid en het sociaal domein.

Ook het Zorginstituut en de NZa benadrukken in hun advies «Passende Zorg» het belang van regionaal maatwerk¹. Het «Referentiekader NZa voor zorgverzekeraars over de juiste zorg op de juiste plek» ondersteunt eveneens de regionale aanpak. Dit kader vormt een leidraad voor het gesprek met zorgverzekeraars over hoe zij hun aandeel in het duurzaam organiseren van het zorglandschap in de regio vormgeven. Met verschillende voorwaarden in de Beleidsregel JZOJP sluit ook de Autoriteit Consument en Markt (ACM) aan bij de regionale context van samenwerkingsafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. Hiermee krijgt de motie van het lid Van den Berg concreet invulling².

Van regiobeeld naar regionaal actieplan

Om de opgaven in de regio scherp te krijgen is het afgelopen jaar veel geïnvesteerd in regiobeelden. Het onderzoeksrapport «Stand van het land» rondom de totstandkoming van regiobeelden, dat eerder met uw Kamer is gedeeld³, laat zien dat door het hele land regiobeelden zijn gemaakt passend bij de regionale context. Doordat deze regiobeelden aansluiten bij de regionale context is er logischerwijs sprake van enige diversiteit in de opzet van de regiobeelden. Om hier meer gelijkheid in aan te brengen verzocht uw Kamer om tot heldere voorwaarden te komen waaraan een regiobeeld moet voldoen.⁴ Aangezien regiobeelden ten dienste moeten staan van de samenwerking en van gedeelde ambities en keuzes in de regio, vind ik het van belang dat deze voorwaarden door regionale partijen zelf worden ingegeven.

Daarnaast verzocht uw Kamer te onderzoeken hoe er tot meer effectieve en congruente regio-indelingen kan worden gekomen ten behoeve van regionale samenwerkingsafspraken in de zorg.⁵ De veelheid aan regio-indelingen kan immers leiden tot bestuurlijke drukte en kan daardoor mogelijk samenwerking in de weg staan. Tegelijkertijd hebben de verschillende bestaande regio-indelingen ook hun eigen functie en (lange) historie. En soms zijn er zelfs binnen regio-indelingen nog sub-indelingen, bijvoorbeeld binnen een zorgkantoorregio, die voor de regionale partijen logischer zijn om in samen te werken. De verschillende indelingen voorzien in een behoefte (voor bepaalde zorgpartijen) en laten zich daardoor niet even eenvoudig samenvoegen en vereenvoudigen. Partijen vinden dit bovendien ook lang niet altijd gewenst. Dit vraagstuk vraagt daarom om zorgvuldige afstemming met alle betrokkenen.

De afgelopen periode is met verschillende partijen gesproken over de vraag hoe zij hun regionale samenwerking vormgeven, hoe ze tot gezamenlijke prioriteiten en keuzes komen en hoe het regiobeeld hen daarbij helpt of kan helpen. Eén van de lessen die uit de gesprekken naar voren komt, is dat de transformatie van de Juiste Zorg op de Juiste Plek en daarmee samenhangend regionalisering een proces van de lange adem is. Uit de gesprekken komt naar voren dat regiobeelden en de regioaanpak hier een wezenlijke bijdrage aan kunnen leveren, mits iedereen zijn rol pakt en ook kan pakken.

Elk proces van de lange adem heeft ook baat bij kleinere en overzichtelijke tussenstappen. Belangrijk is de beweging aan de gang te houden via enkele extra afspraken en ondersteuning. Uit de gesprekken komen een aantal lessen naar voren die volgens partijen uitgangspunt zouden moeten zijn voor een volgende fase en randvoorwaarden die regiopartijen echt helpen in een volgende fase van aanpak. De gesproken partijen hechten er veel waarde aan om deze suggesties te betrekken bij het vormgeven van een nieuw regeerakkoord.

De genoemde suggesties hebben onder andere betrekking op het opschalen van bewezen initiatieven, het zorgen voor financiële prikkels en bekostigingsvormen die de transformatie ondersteunen en het versneld werken aan verbetering van gegevensuitwisseling. Daarnaast wordt de suggestie gedaan om de zorgkantoorregio als uitgangspunt te laten dienen voor het verder vormgeven van regionaal beleid. Dat betekent niet dat de indeling in zorgkantoorregio’s de andere indelingen vervangt, maar dat deze als knooppunt kan dienen waar samenwerkingsverbanden samenkomen. Op die manier kunnen verschillende goed functionerende indelingen in samenhang met en naast elkaar blijven bestaan.

De volledige uitkomsten van het onderzoek zijn te vinden in bijlage I⁶. Deze uitkomsten kunnen door een nieuw kabinet worden betrokken bij het opstellen van een vervolgaanpak inzake regiobeelden en het versterken van regionale samenwerking.

Daarnaast heeft de Raad voor Openbaar Bestuur (ROB) onlangs een advies uitgebracht over de vraag hoe de aanpak van regionale opgaven effectief kan worden georganiseerd⁷. Op basis van de gespreksronde met veldpartijen en het advies van de ROB zal ik de komende periode het onderzoek naar effectieve en congruente regio-indelingen verder vormgeven. Dit laat onverlet dat sommige opgaven het beste in thematische netwerken kunnen worden opgepakt.

In de regio Gelderse Vallei ontwikkelde zorgverzekeraar Menzis afgelopen jaar samen met haar regiopartners een regiobeeld die de regionale opgave blootlegde.8 Het vormen van het regiobeeld bracht partijen samen, wat hielp bij het komen tot een gezamenlijke regiovisie en tot gezamenlijke acties en keuzes. Er wordt gebruikgemaakt van reeds bestaande samenwerkingsstructuren waar meer en meer partijen bij aansluiten en welke verder worden aangescherpt. In het programma «Vallei Vitaal» werken bijvoorbeeld het regionale ziekenhuis, huisartsen en VVT-instellingen samen om te voorkomen dat mensen op het verkeerde bed terechtkomen. Met het project «ongelabelde bedden» zorgen de partijen gezamenlijk voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek voor de kwetsbare inwoners van de regio.9

Patiënten- en burgerparticipatie is een belangrijke sleutel in het succes van een patiëntgerichte en duurzame zorg

Burgerparticipatie (patiënten, cliënten, naasten en inwoners) is cruciaal voor het draagvlak voor en succes van JZOJP-projecten. Het is van groot belang om het perspectief van ervaringsdeskundigen te betrekken bij het herinrichten van zorgpaden.

Nu steeds meer regio’s en samenwerkingsverbanden op het punt staan de daadwerkelijke stap van regiobeeld naar regiovisie te zetten en andere samenwerkingsverbanden inmiddels meer tot wasdom komen, is de urgentie voor het versterken van burgerparticipatie extra groot. De (collectieve) stem en visie van patiënten, cliënten, naasten en inwoners zijn essentieel om regiovisies op te stellen die adequaat aansluiten op waar mensen behoefte aan hebben, die goede kwaliteit van gezondheidszorg blijven bieden en die ontschotting zinnig vormgeven. De komende jaren is burgerparticipatie essentieel om een succes te maken van de Juiste Zorg op de Juiste Plek.

Burgerparticipatie is nog onvoldoende van de grond gekomen bij het opstellen van de regiobeelden (Berenschot, 2020). Daarom bekijk ik samen met de Patiëntenfederatie, Mind, Zorgbelang en PGOsupport hoe ik de regie op en ondersteuning van dit belangrijke onderwerp de komende tijd via enkele tussenstappen efficiënt en effectief een extra impuls kan geven. Daarbij zetten we in eerste instantie in op het ontwikkelen van handzame spelregels en best practices. Partijen kunnen deze gebruiken wanneer ze patiënten- en cliëntenvertegenwoordigers willen inzetten bij het vormgeven van regiobeelden en regiovisies. Tegelijkertijd wordt ook nadrukkelijk gekeken hoe bestaande ondersteuningsvormen, loketten en hulpinstrumenten breder bekend gemaakt kunnen worden. Ten slotte zullen we in de komende maanden oplossingsrichtingen en werkzame interventies in kaart brengen zodat er meer regie kan worden gezet op langzame veranderaars. Op deze manier geef ik invulling aan de motie van het lid van den Berg, waarin wordt verzocht te borgen dat inwoners actief worden betrokken bij het opstellen van regiobeelden dan wel regiovisies.¹⁰

Door de vergrijzing neemt het aantal patiënten met oogklachten in de komende jaren verder toe. De toegangstijden bij de oogarts lopen op en overschrijden de maximaal aanvaardbare wachttijd van 4 weken. De Oogvereniging, een patiëntenorganisatie voor alle mensen met een oogaandoening, vroeg in 2017 aandacht voor de ontstane situatie. In samenwerking met het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en de Optometristen Vereniging Nederland (OVN) hebben zij een werkwijze opgesteld voor de inzet van optometristen bij laagcomplexe oogzorg en wat er nodig is om dit in de regio te organiseren11. Hiermee wordt beoogd een bijdrage te leveren aan het verkorten van de wachttijd en het helpen van meer patiënten. In hun notitie Juiste oogzorg op de juiste plek12 hebben het NOG, de OVN en de Oogvereniging eisen opgenomen waaraan een optometrist moet voldoen en welke patiënten door de optometrist kunnen worden gezien. In diverse regio’s wordt er al met succes gewerkt met de inzet van een optometrist. Patiënten, oogartsen, optometristen én huisartsen zijn tevreden. Patiënten met bijvoorbeeld droge ogen of een geleidelijke visusdaling worden in deze regio’s door de huisarts verwezen naar de optometrist. Een bezoek aan de oogarts is dan meestal niet meer nodig. Hierdoor krijgt de oogarts ruimte om de complexe oogzorg te leveren. Op dit moment vindt er overleg plaats met de zorgverzekeraars, de Nederlandse Zorgautoriteit en het Ministerie van VWS over een structurele financieringsvorm, wat de implementatie van de werkwijze zal versnellen.

De subsidieregeling Juiste Zorg op de Juiste Plek

Regionaal werken steeds meer gemeenten en GGD's, zorgverzekeraars en/of zorgkantoren, zorgaanbieders, aanbieders van ondersteuning en welzijn en burger- en patiëntenorganisaties samen aan vernieuwing in de zorg. Om deze samenwerking een (kleine) impuls te geven is er een tijdelijke subsidieregeling Juiste Zorg op de Juiste Plek.

Tot nu toe zijn er twee subsidierondes afgerond, waarbij 154 regionale samenwerkingsverbanden zijn geholpen bij het maken van een regiobeeld en 76 zijn ondersteund bij het opzetten van een regionaal netwerk. Daarnaast zijn 34 subsidies verstrekt voor het doorontwikkelen en bestendigen van de samenwerking. Ook kregen twee samenwerkingsverbanden subsidie voor het maken van een regionaal actieplan of het uitvoeren daarvan. Momenteel staat er een subsidieoproep open voor lopende Regio-impulsprojecten om reeds gebruikte e-health-toepassingen te verbreden, op te schalen en te verduurzamen.

Om meer focus en richting aan te brengen in volgende subsidierondes zijn de eerste twee rondes geëvalueerd (zie bijlage II)¹³. Dit heeft erin geresulteerd dat in de komende subsidierondes een grotere focus zal liggen op samenwerkingsverbanden die niet alleen op deelprocessen aan vernieuwing gaan werken, maar ook over de domeinen heen. Daarbij zal er extra aandacht zijn voor het voorkomen van ziekte aan de voorkant, waarbij samenwerking tussen sociaal en medisch domein cruciaal is. Verder zullen we het functionele gebruik van eHealth toepassingen binnen de lopende en nieuwe projecten nog meer stimuleren. Ten slotte zullen we ervaringen en kennis uit lopende trajecten ophalen en delen.

Regionale samenwerkingsinitiatieven

Op steeds meer plekken in het land ontstaan initiatieven waarin inwoners, (zorg)organisaties en bedrijven domeinoverstijgend samenwerken aan een gezondere regio. Dit doen ze onder meer door de zorg op een innovatieve manier te organiseren en interventies in te zetten voor een gezonde leefstijl en leefomgeving. Daar ben ik enorm verheugd over. Op korte termijn zal ik de verschillende initiatieven die er zijn in kaart brengen, juist ook om de verschillende initiatieven met elkaar te verbinden.

Drie voorbeelden van dergelijke regionale initiatieven wil ik hieronder kort toelichten: het kavelmodel, de GROZzerdammen en de regionale experimenten van de NZa. De eerste twee initiatieven worden financieel ondersteund door VWS.

Het kavelmodel

In het kavelmodel werken zorgverzekeraars, gemeente(n) en zorgorganisaties in een afgebakend gebied (een kavel) domeinoverstijgend samen om de gezondheid van bewoners te verbeteren of te behouden. Hierbij worden inwoners actief betrokken, onder andere om voor voldoende draagvlak te zorgen. Voor de financiering van kavels wordt extern vermogen aangetrokken dat wordt beheerd in een fonds. Vanaf het begin maken de samenwerkende partijen heldere afspraken, bijvoorbeeld over de verdeling van de verwachte rendementen en over aanpassing van (kosten)structuren in de kavel die nodig zijn om tot een goede organisatie van gezondheid te komen. In Ede en de Achterhoek zijn ze recent met het kavelmodel gestart.

GROZzerdammen

Health~Holland is namens de Topsector Life Sciences & Health de coördinator van een nieuwe aanpak voor gezondheid en zorg, met als centrale missie dat mensen in 2040 minstens vijf jaar langer in goede gezondheid leven en de sociaaleconomische gezondheidsverschillen met 30% zijn afgenomen. Daartoe is het GROZ-initiatief gelanceerd. GROZ is het omgekeerde van ZORG en staat voor het kantelen van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, met Positieve Gezondheid als leidmotief.

Health~Holland werkt sinds 2020 intensief samen met enkele regio’s om de centrale missie en de vier daaronder hangende missies te realiseren en noemt deze regio’s «GROZzerdammen». Burgers, maar ook gemeenten, zorg- en welzijnsinstellingen, kennis- en onderwijsinstellingen, zorgverzekeraars, werkgevers en ondernemers vormen een regionale coalitie binnen de GROZzerdam. Deze coalitie dient de uitgangspunten van GROZ te onderschrijven. De topsector ondersteunt de GROZzerdam en VWS stelt een subsidie beschikbaar.

Met de GROZzerdammen wordt ingezet op een schaalgrootte van minimaal 100.000 inwoners. Daarbij zijn burgers een gelijkwaardige partner binnen de samenwerking.

Recent hebben twee GROZzerdammen (Eindhoven en Utrecht) dit jaar een subsidieaanvraag van VWS gekregen. Zij zijn voor de zomer gestart.

Regionale experimenten

Op initiatief van de regio stimuleert en faciliteert de NZa zeven regionale experimenten. Dit doet zij op verschillende manieren, bijvoorbeeld door het bieden van hulp bij bestuurlijke zaken en datagedreven werken en door het geven van strategisch- en communicatieadvies. De NZa zet daarbij zoveel mogelijk in op nieuwe vormen en organisatie van zorg, om goede zorg dichtbij de patiënt effectief te organiseren. Hierin is het belangrijk om mensen en perspectieven met elkaar te verbinden, zoals zorg en sociaal domein, om succesvolle en structurele verandering teweeg te brengen. Met haar inzet in de regio wil de NZa een vliegwielfunctie creëren voor de rest van Nederland.

In 2020 en 2021 heeft de NZa vier rondes langs de regio’s georganiseerd waarin ze in gesprek is gegaan met de regio’s over de voortgang van hun samenwerking. Uit de gesprekken bleek dat de meeste regio’s een langetermijnvisie hebben, die voornamelijk is gericht op positieve gezondheid, preventie, innovatie en domeinoverstijgende samenwerking. Digitale zorg komt al veel voor, en er is een wens om digitale zorg nog duurzamer in te zetten. Verder kwam uit de gesprekken naar voren dat het veel tijd kost om visie en ambities te vertalen naar concrete plannen, en die plannen vervolgens ook te realiseren. De NZa voorziet dat dit één van de uitdagingen voor de regio’s de komende tijd zal zijn. Rapportages over deze «rondjes» heeft de NZa op haar website gepubliceerd¹⁴.

Een van de regionale experimenten waar de NZa een partnerrol vervult is de Zeeuwse Zorg Coalitie (ZZC). De zorg in Zeeland staat voor grote uitdagingen, zowel nu als in de toekomst, die te groot zijn voor de verantwoordelijke partijen om ieder voor zich aan te kunnen. Daarom werken zorgverleners en de grootste zorgverzekeraar in de regio met elkaar samen. Ze brengen gezamenlijk knelpunten in kaart en bedenken en implementeren daar oplossingen voor. Die oplossingen overschrijden organisatiegrenzen en gaan soms dwars door landelijke richtlijnen heen. De NZa ondersteunt de samenwerking door onder meer te helpen met het maken van datagedreven keuzes en het realiseren van ambities. Bijvoorbeeld door regiobeelden op te stellen die inzicht geven in het zorggebruik van specifieke doelgroepen in de regio en het geven van strategische en communicatieadviezen.

II. Kennisdeling en -uitwisseling verbindt, ondersteunt en versterkt de beweging

Het delen van kennis, best practices en geleerde lessen is van groot belang voor het veld om van elkaar te leren, elkaar te inspireren en te stimuleren om met het gedachtegoed van de Juiste Zorg op de Juiste Plek aan de slag te gaan.

Opschalen en vermenigvuldigen

Op de website www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl delen we relevante informatie en hulpmiddelen die het veld kunnen inspireren en ondersteunen om gezamenlijk aan de slag te gaan of om initiatieven te versnellen. Een breed aanbod aan tools en bouwstenen rond thema’s als preventie, innovatie en samenwerking helpen organisaties hierin verder. De website bevat daarnaast een omvangrijke collectie van 162 inspirerende voorbeelden van allerlei initiatieven die de Juiste Zorg op de Juiste Plek in praktijk brengen. Doel is dat initiatieven met elkaar in contact komen en van elkaar of met elkaar leren. De komende periode zullen we benutten om deze collectie aan te vullen met mooie voorbeelden van thema’s die nog wat onderbelicht zijn, waaronder burgerperspectief en preventie. Verder zullen we praktische kennis en ervaringen blijven delen via onze groeiende en actieve LinkedIn-community.

Themabijeenkomsten

In het kader van kennisdelen hebben we het afgelopen jaar een reeks webinars georganiseerd rondom de centrale thema’s preventie, innovatie en samenwerking. In een eerste serie van drie webinars vorig najaar gingen experts in gesprek over de opgave waar we voor staan om de Juiste Zorg op de Juiste Plek te realiseren. De goede opkomst en positieve reacties bevestigden de behoefte in het veld om van en met elkaar te leren. Daarom vonden er in de eerste helft van dit jaar nog drie webinars plaats, waarin we de vertaalslag naar de praktijk maken. We laten (zorg)organisaties aan het woord die hun ervaringen en tips delen, om partijen in het zorgveld te helpen de volgende stap te zetten in de transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek.

Het eerste webinar vond plaats op 18 mei jl. en ging over het thema «Samenwerken in regionale netwerken – van regiobeeld naar regioaanpak». In het webinar vertelden drie sprekers aan de hand van de acties in hun regio wat de praktische lessen en tips zijn bij de vervolgaanpak na het opstellen van een regiobeeld, ieder vanuit de eigen context, uitdagingen en kansen.¹⁵ Op 24 juni jl. werd onder meer aan de hand van onderwerpen als digicoaches en online behandelen in de ggz stilgestaan bij de kansen die slimme zorg en innovatie biedt.¹⁶ In het webinar «Preventie: van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag» van 5 juli jl. vertelden twee partijen hoe zij met preventie aan de slag zijn gegaan.¹⁷

Expertsessies

Binnen het programma de Juiste Zorg Op de Juiste Plek werken we samen met een expertgroep van praktijkdeskundigen uit verschillende domeinen van het zorgveld en daarbuiten aan het vergroten van de opbrengst van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. In expertsessies distilleert de expertgroep werkzame elementen van goede voorbeelden uit de praktijk. Deze inzichten delen we vervolgens met het veld zodat deze voorbeelden navolging kunnen krijgen of kunnen worden opgeschaald. Waar mogelijk zetten we werkzame elementen ook om in een voor iedereen beschikbare tool (handreiking, stappenplan, stroomschema e.d.) waarbij rekening kan worden gehouden met de lokale of regionale context.

Behandelde thema’s in eerdere expertsessies:

Gezondheidsverschillen

De impact van gezondheidsverschillen is groot. Niet alleen op het levensverloop van mensen zelf, maar ook op de samenleving als geheel. Gezondheid hangt samen met tal van andere zaken, zoals zelfredzaamheid, eenzaamheid, stress door financiële problemen en mogelijkheden tot participatie. Dit maakt het terugdringen van gezondheidsverschillen een belangrijke opgave. Pharos en Platform31 doen met het whitepaper «Inclusief opdrachtgeverschap gemeenten» een handreiking aan gemeenten om «gezondheid van inwoners» op te nemen in alle contracten, uitvoeringsplannen en subsidieafspraken van de gemeente.

Regionale zorgcoördinatie

Regionale coördinatiefuncties verblijf helpen verwijzers zoals huisartsen en ziekenhuizen snel een plek te vinden voor patiënten. Bracheorganisatie ActiZ heeft een overzicht gemaakt met regionale coördinatiefuncties die 24/7 bereikbaar zijn per regio¹⁸. Met dit overzicht worden verwijzers ondersteund in de triage van de juiste zorg en krijgen ze inzicht in de beschikbare capaciteit. Transferpunt Salland gaf in een expertsessie aan de hand van voorbeelden uit de praktijk aan hoe men een coördinatiefunctie het beste inricht.

Datagedreven regionale samenwerking

Om regionale knelpunten in de zorg werkelijk op te lossen is het nodig om beter samen te werken en meer inzicht te hebben in de toekomstige zorgvraag. Maar hoe pak je datagedreven regionale samenwerking goed aan? Hoe ga je proactief te werk, in plaats van reactief? Mediis, regionale huisartsenorganisatie Midden Holland, deelde in een expertsessie haar ervaringen en werkt nu samen met VWS aan een routekaart voor de opzet van een regionaal netwerk.

Samenwerken over de lijnen

Mensen met complexe en chronische aandoeningen hebben te maken met allerlei verschillende zorgverleners, zoals de huisarts en de medisch specialist, maar ook thuiszorg en de apotheek. Het is belangrijk dat deze zorgverleners van elkaar weten wat ze doen, zodat de professional ingezet kan worden op het moment dat dit meerwaarde heeft voor de patiënt. Dichtbij huis als het kan, verder weg als het moet. Het Nederlands Hart Netwerk en de Federatie Medisch Specialisten deelden in een expertsessie hun inzichten en presenteerden hun succesvolle 5-fasenopzet van netwerkgeneeskunde rond hartaandoeningen die zowel de zorg verbetert als kostenbesparend bleek.

Zelfhulpgroepen

Om de zorg toekomstbestendig te maken is het nodig om de zelfredzaamheid van mensen te versterken. Zelfhulpgroepen beogen de veerkracht van mensen te vergroten. Burgerkracht Limburg deelde in een expertsessie de ervaringen met het opzetten van zelfhulpgroepen en de website Zelfregietool.nl. De verminderde druk op reguliere zorg, de toename van zelfregie en de preventieve werking zijn maar enkele van de positieve opbrengsten van deze vorm van informele zorgvoorziening.

Voor dit jaar staan nog expertsessies gepland over de thema’s regionale samenwerking, preventie en innovatie met daarbij aandacht voor patiëntbetrokkenheid/burgerperspectief.

Alle opbrengsten en werkzame elementen en tools van alle sessies worden gedeeld op de JZOJP website¹⁹. Het doel hiervan is dat de kennis over hoe de Juiste Zorg op de Juiste Plek kan worden georganiseerd wordt gebundeld en bekend wordt gemaakt zodat initiatieven kunnen worden opgeschaald en vermenigvuldigd.

Ondersteuning Regionetwerk VWS

Om vanuit VWS regio’s verder te ondersteunen bij hun regionale aanpak en te helpen van elkaar te leren, zijn het afgelopen jaar de eerste stappen gezet in het opzetten van een regionetwerk. VWS-managers en directeuren zijn als regiocontactpersoon gekoppeld aan een specifieke regio. Zij zijn voor deze regio’s een aanspreekpunt en kunnen ondersteuning bieden bij vraagstukken die in de regio spelen. Tegelijkertijd zorgt dit directe contact met regio’s ervoor dat VWS leert van de praktijk en vroegtijdig ontwikkelingen en knelpunten signaleert, waardoor succesvolle regionale initiatieven bijvoorbeeld sneller kunnen worden gedeeld en opgeschaald. De komende periode zal het regionetwerk verder worden uitgebouwd.

Het ondersteunen van de beweging de Juiste Zorg Op de Juiste Plek is ook het uitgangspunt van het JuMP-programma van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Onder het motto «alleen ga je sneller, samen kom je verder» beoogt JuMP mensen met elkaar in verbinding te brengen en een platform te bieden voor het delen van kennis en ervaringen. De NVZ heeft onder meer samen met een aantal van haar leden en andere HLA-partners in kaart gebracht welke thema’s een belangrijke rol spelen bij de implementatie van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dat heeft geleid tot acht bouwstenen: teleconsultatie, substitutie, Juiste zorg, ziekenhuiszorg thuis, e-health, taakherschikking, netwerkzorg, spreiding en concentratie, en preventie. Voor elk van de bouwstenen is op basis van lessons learned in de praktijk in kaart gebracht «wat werkt». Die geleerde lessen zijn vertaald naar verschillende handreikingen om invulling te geven aan een bouwsteen, of deze te versterken.20 Daarnaast heeft de NVZ samen met de Federatie Medisch Specialisten implementatiekaarten ontwikkeld met handvatten om JZOJP-initiatieven te implementeren in de praktijk.21 Een implementatiekaart bevat een omschrijving van het initiatief, de doelgroep, de impact op het zorgpad, financiering en gevolgen voor ICT. Voor de komende periode wil de NVZ zich met haar JuMP-programma meer richten op de samenwerking in de regio, zowel op zorg als op welzijn, preventie en het meten van de effecten van de transities die worden ingezet.

Loket voor Innoveren helpt problemen in de uitvoering op te lossen

Zorgprofessionals, -organisaties en -inkopers werken met energie en toewijding aan de transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Daarbij komen zij soms belemmeringen tegen, bijvoorbeeld als het gaat om het aanpassen van werkwijzen als gevolg van nieuwe wet- en regelgeving of bekostiging. Met het loket Zorg voor Innoveren hebben de NZa, het ZiNL, ZonMw, de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland en VWS de krachten gebundeld om mensen met vragen over innovatie en de beweging de Juiste Zorg Op de Juiste Plek verder te helpen. Het loket heeft daarnaast een signalerende functie: structurele knelpunten komen sneller aan het licht en zetten aan tot analyse en eventueel een aanpassing van het beleid van VWS.

Eind 2020 heeft er een evaluatie van de werkzaamheden van het loket plaatsgevonden. In totaal zijn er vorig jaar ruim 400 vragen door het loket beantwoord. Daarmee is het bereik van het loket verviervoudigd. Ook zijn de antwoorden van het loket positief beoordeeld.

Wel zien we dat het loket nog steeds vooral individuele aanbieders en ondernemers bereikt, en nog weinig de verbinding weet te leggen naar de hulpvragen die binnen regionale samenwerkingen leven. Dit jaar staat dan ook in het teken van het leggen van deze verbinding en vergroten van het bereik onder deze doelgroep.

Lerende evaluatie JZOJP

In het najaar van 2019 is het RIVM gestart met de lerende evaluatie JZOJP als onderdeel van de pilot Lerend Evalueren VWS en als afspraak binnen verschillende hoofdlijnenakkoorden (HLA’s). Zo is de inzet van landelijke partijen alsook van partijen in de regio’s geïnventariseerd. Afgelopen februari zijn de eerste inzichten van deze evaluatie middels een factsheet gepubliceerd.²²

De inzichten laten zien dat er op HLA-tafels bij de landelijke partijen breed aandacht is voor de Juiste Zorg Op de Juiste Plek, maar dat er wel variatie is in de JZOJP-gerelateerde onderwerpen die daar worden besproken. Waar sommige tafels zich vooral richten op het vergroten van de regionale organisatiegraad of ambulantisering, zijn andere tafels bijvoorbeeld druk bezig met digitale zorg en ict-infrastructuur. Ook vanuit de regio wordt er op verschillende wijzen vormgegeven aan de invulling van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. Zo zijn er losse projecten om een concreet doel te bewerkstelligen, maar wordt er ook gewerkt aan regionale netwerkinitiatieven.

Naast deze eerste inzichten zijn er ook leerervaringen met de beweging Juiste Zorg Op de Juiste Plek en COVID-19 opgenomen in de factsheet. Deze ervaringen hebben geleid tot vier aangrijpingspunten om de beweging JZOJP verder te stimuleren. Deze punten hebben betrekking op:

• het meenemen van patiëntenperspectief en burgerparticipatie

• het verdiepen van regionale samenwerkingsverbanden

• het benutten en stimuleren van digitale zorg met een passend bekostigingsmodel

• de kans om noodzakelijke zorg te selecteren en anders in te richten.

De afgelopen maanden is door het RIVM ingezet op meerdere actietafels en thematafels, zoals over een data- en verbetercyclus en bekostiging en financiering. Op basis van de ontwikkelvragen en deze thematafels wordt komend jaar ingezet op verdiepende casuïstiek die zich bijvoorbeeld richt op samenwerking, inwonerparticipatie en bekostiging. Voor de komende periode staan nog twee thematafels (Laatste 1.000 dagen en Mentale diversiteit & GGZ) en drie actietafels (Samenwerking en inwonerparticipatie, Behoeften van inwoners en Bestuurlijk) gepland.

Het RIVM heeft daarnaast een begin gemaakt met een gedragen kernset van indicatoren om de trends binnen de beweging JZOJP in kaart te brengen. De ontwikkeling van deze kernset is inmiddels al vergevorderd. Deze set zal in het vierde kwartaal van 2021 worden gepubliceerd op de JZOJP website. Ook zullen daar verschillende tussenproducten, zoals een vijfluik over de data- en verbetercyclus, een samenwerkingstool en een handvat om inwoners te betrekken, worden geplaatst.

In het vierde kwartaal van 2021 zal ik uw Kamer weer informeren over de voortgang en verder inzichten van de evaluatie.

Kennisplatform draagt bij aan een beter onderbouwde praktijk

Omdat zorgvernieuwing niet zonder goede kennis tot stand kan komen, heeft het ministerie in 2019 een Kennisplatform Juiste Zorg op de Juiste Plek opgericht. Het Kennisplatform adviseert over kennisontwikkeling en -benutting op dit terrein, in de vorm van een jaarlijks te actualiseren kennisagenda Juiste Zorg op de Juiste Plek. De eerste editie daarvan verscheen in mei 2020.

Het Kennisplatform boekt voortgang op het maken van een kennissynthese. Deze kennissynthese richt zich op wetenschappelijke kennis die voortkomt uit evaluaties en ervaringen met transformaties in de zorg en in het bijzonder de JZOJP-beweging. Het is belangrijk dat dit kennisoverzicht kan ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Daarom maakt kennis over het proces van innoveren en implementeren expliciet onderdeel uit van de kennissynthese. De kennissynthese richt zich op het proces van vernieuwing dat binnen de JZOJP-beweging plaatsvindt. We zullen prioriteiten aanbrengen in de kennisvragen aan de hand van de input die we hebben ontvangen op de consultatie van de discussienota Zorg voor de Toekomst.

Tenslotte brengen we in kaart via welke kanalen we de kennis van het platform verder kunnen ontsluiten, zodat deze terechtkomt bij de partijen in het veld die werken aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek.

III. Innovatie

Uit diverse onderzoeken blijkt (al jaren) dat veel burgers, patiënten, cliënten en hun mantelzorgers baat hebben bij digitale of hybride zorg, zij het altijd op basis van eigen voorkeuren en/of via samen beslissen samen met professionals. Digitaal waar mogelijk, fysiek waar wenselijk en waar het voor patiënt of professional meerwaarde heeft. Mensen die normaal in het ziekenhuis herstellen of regelmatig voor (controle)afspraak fysiek langskomen bij een zorgaanbieder, zoals bij een chronische aandoening, kunnen dat steeds vaker thuis doen. In hun eigen omgeving, onder goede begeleiding, en met inzet van digitaal ondersteunde zorg. En spoed- of heropnames kunnen door vroegtijdige signalering vaak voorkomen worden.

De ontwikkeling van digitale/hybride zorg zet door en is pure noodzaak om de zorg toegankelijk en organiseerbaar te houden, zeker gezien de schaarste van bepaalde zorgprofessionals. De coronacrisis heeft laten zien dat slim inzetten van digitale of hybride zorg kan bijdragen aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek en het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Een positieve ontwikkeling in crisistijd, waarvan vele voorbeelden in het land te zien zijn. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen heeft de ambitie uitgesproken dat er eind 2021 een kwart minder fysieke polikliniekbezoeken zijn door inzet van digitale zorg, zoals beeldbellen en telemonitoring. Zorgverzekeraars zetten daarnaast gezamenlijk en individueel in op stimulering van digitale zorg. Ook andere landelijke partijen ondersteunen deze beweging volop.

Digitale/hybride zorg gaat niet om simpelweg het digitaliseren van bestaande processen. Het vraagt om veranderingen in de manier van werken en organiseren. Het vraagt om samen leren en samenwerken. Het is van essentieel belang om zorgprofessionals te betrekken in dit proces omdat zij als geen ander weten wat werkt en wat niet. Ook moeten burgers, patiënten en cliënten worden betrokken. De juiste voorwaarden om dit transformatieproces te begeleiden moeten deels op landelijk niveau tot stand komen, maar vooral ook regionaal en in netwerken van samenwerkende partijen. Dit is waar o.a. de Slimme Zorg Estafette, dat mede georganiseerd wordt door het programma JZOJP, op inzet.

De landelijke overheid ondersteunt de ontwikkeling van digitale en hybride zorg onder andere via verschillende regelingen. Zo werd het afgelopen jaar een extra impuls gegeven aan digitale/hybride zorginitiatieven, bijvoorbeeld aan het (digitaal) ondersteunen van ouderen thuis, middels de SET-Covid en Setup. Denk verder aan de Regio-impuls, die gericht is op de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. Maar bijvoorbeeld ook de ondersteuning bij het gebruik van regiobeelden om gezamenlijke keuzes te maken over onder meer de transformatie naar digitale/hybride zorg. Daarnaast werkt VWS samen met de Patiëntenfederatie en verzekeraars aan het vergroten van kennis bij patiënten en cliënten over de mogelijkheden van digitale zorg en hun recht om daarin ook het gesprek met hun zorgverlener te voeren. Dit doen we onder andere middels het communicatieprogramma Zorg van Nu.

Ook de NZa en het Zorginstituut kijken waar zij mogelijk stimulerend kunnen optreden, door belemmeringen in bekostiging weg te nemen of door handvatten voor digitale zorg mee te geven bij de ontwikkeling van richtlijnen.

IV. Preventie

Samenwerking op preventie en (leefstijl)interventies is belangrijk om de gezondheid van mensen te behouden, te bevorderen of weer op het juiste peil te krijgen. De coronacrisis heeft aangetoond dat preventie en gezonde leefstijl vragen om een blijvende investering.

De Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI), valpreventie bij ouderen en Welzijn op Recept zijn voorbeelden van interventies waarop de afgelopen periode al de nodige voortgang is geboekt. Ook op het terrein van het tegengaan van overgewicht bij kinderen en diabetes wordt gewerkt aan integrale interventies waarbij partners in een keten of netwerk samenwerken om zorg en welzijn elkaar optimaal te laten aanvullen.

Samenwerking tussen de inkopers (gemeenten en zorgverzekeraars) van zorg is daarnaast nodig om de werkzaamheden van zorgverleners uit de verschillende domeinen goed op elkaar af te stemmen, de overgang van zorg van het ene naar het andere domein vlekkeloos te laten verlopen en preventie een prominentere plek in de zorgketen te geven. De NZa stimuleert dit bijvoorbeeld met een wegwijzer die per sector duidelijk maakt welke ruimte de regels bieden voor preventie en innovatie in samenhang en die begin 2021 is verschenen.

V. Hoe nu verder?

In deze voortgangsbrief heb ik aan de hand van verschillende actielijnen en concrete voorbeelden de voortgang van de beweging van De Juiste Zorg op de Juiste Plek toegelicht en vooruitgeblikt op wat we de komende periode gaan doen.

De beweging Juiste Zorg Op de Juiste Plek is een beweging van én door het veld en wordt breed door de sector gedragen. De beweging is ontstaan vanuit de gevoelde urgentie dat we de zorg anders moeten gaan organiseren. Die gevoelde urgentie tot transformatie zagen we ook terug in de reacties op de discussienota «Zorg voor de Toekomst», die begin dit jaar is geconsulteerd en waarvan een verslag met de bevindingen op hoofdlijnen eind maart naar de Kamer is gestuurd. Ondanks dat veel partijen in het veld het afgelopen jaar druk zijn geweest met de gevolgen van de coronacrisis en het wegwerken van achterstanden in de zorg, heeft de beweging naar de Juiste Zorg Op de Juiste Plek niet stilgestaan. De coronacrisis heeft de noodzaak van transformatie juist benadrukt.

De kernvraag van de discussienota Zorg voor de Toekomst was hoe we de houdbaarheid van de Nederlandse zorg kunnen waarborgen, gezien de uitdagingen die op ons afkomen. In de meerderheid van de reacties werd aangegeven dat de urgentie van de problematiek die de discussienota beschrijft, wordt onderkend of dat deze zelfs nog groter wordt geacht. Er kwam uit de reacties duidelijk naar voren dat er een verschuiving moet plaatsvinden van de focus op ziekte, beperking en behandeling naar gezondheid, welbevinden en participatie. In dat licht is het belangrijk op te merken dat gezondheid niet alleen samenhangt met het goed functioneren van lichaam en geest. Maar ook met kwaliteit van leven en de sociale en fysieke omgeving. Er moet meer aandacht zijn voor wat mensen gezond maakt en houdt. En daarmee dus meer aandacht voor preventie, positieve gezondheid en verduurzaming van de zorg.

De beweging de Juiste Zorg Op de Juiste Plek stond tot nu toe met name in het teken van zaken in gang zetten, enthousiasmeren en pionieren, alsook het versnellen van wat er al gebeurde. Nu moet de omslag gemaakt gaan worden naar echte transformatie in de praktijk, implementatie en organiseerbaarheid. Om ervoor te zorgen dat het zorgaanbod beter aansluit bij wat mensen echt nodig hebben en om de doelmatigheid van de zorg te vergroten, zullen alle betrokken partijen in het veld afspraken met elkaar moeten maken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Dit vergt een intensivering van samenwerking tussen alle betrokken partijen in de regio (en/of binnen thematische netwerken), over de grenzen van domeinen heen én over de grenzen van de eigen belangen heen, waarbij de coördinatie tussen verschillende zorgsoorten wordt verbeterd.

De meeste partijen onderschrijven daarbij het belang van de regionale invalshoek. Waarbij ook door een aantal partijen in reactie op de discussienota is gewezen op de noodzaak alle relevante partijen in een regio te betrekken, waaronder ook patiëntgroepen en burgers. We willen kijken hoe we de verschillende «spil in de wijk»-functies, zoals krachtige basiszorg, Welzijn op Recept en zelfhulpgroepen, vanuit de beweging JZOJP verder kunnen ondersteunen. Ook gaan we door met het inzetten op (meer) burger- en patiëntparticipatie.

De opgave is in elk geval om samen met veldpartijen en (vooral) de (boven)regionale en/of thematische coalities de komende tijd te komen tot een bundeling van regiobeelden, kennis, kunde en (financiële) instrumenten rondom de Juiste Zorg Op de Juiste Plek en zo de implementatie en transformatie verder aan te jagen en te ondersteunen. Het is aan een nieuw kabinet om hier volgende stappen te zetten.

In de praktijk is binnen de huidige regelgeving en beleid al veel mogelijk. Het vergt alleen wel over de eigen schaduw en belangen heen stappen en de patiënt/mens centraal stellen. Daar waar kaders daadwerkelijk knellen, zal VWS samen met o.a. de NZa, ZiNL en IGJ aanpassingen doen in beleid en wetgeving om ruimte te kunnen bieden of om ontwikkelingen te versnellen. Het is aan een volgend kabinet om hier keuzes in te maken.

Ik verwacht van partijen dat zij verder gaan met het omzetten van regiobeelden in regioplannen en met de transformatie en implementatie van de Juiste Zorg Op de Juiste Plek in de praktijk.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

---

1. Kamerstuk 31 765, nr. 536↩︎

2. Kamerstuk 31 016, nr. 311↩︎

3. Kamerstuk 31 765, nr. 516↩︎

4. Kamerstuk 31 016, nr. 331↩︎

5. Kamerstuk 31 570, nr. 138↩︎

6. Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl↩︎

7. https://www.raadopenbaarbestuur.nl/documenten/publicaties/2021/06/24/adviesrapport-droomland-of-niemandsland↩︎

8. https://regio-beeld.nl/gelderse-vallei/↩︎

9. https://www.huisartsengeldersevallei.nl/nieuws/zorgorganisaties-gelderse-vallei-starten-proef-met-ongelabelde-bedden↩︎

10. Kamerstuk 29 689, nr. 1117↩︎

11. Implementatiekaart Netwerkgeneeskunde oogheelkunde.pdf (demedischspecialist.nl)↩︎

12. JUISTE OOGZORG OP DE JUISTE PLEK.pdf (oogheelkunde.org)↩︎

13. Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl↩︎

14. https://www.nza.nl/themas/passende-zorg/passende-zorg/regionale-experimenten↩︎

15. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/actueel/nieuws/kijk-terug-webinar-samenwerken-in-regionale-netwerken/↩︎

16. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/actueel/nieuws/kijk-terug-webinar-slimme-zorg-en-innovatie/↩︎

17. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/actueel/nieuws/kijk-terug-webinar-preventie/↩︎

18. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/Kennis/Expertgroep/regionale-coordinatiefuncties/↩︎

19. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/Kennis/Expertgroep/↩︎

20. https://zorgvoorjump.nl/nl/stroomversnellers↩︎

21. https://zorgvoorjump.nl/nl/implementatiekaarten↩︎

22. https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/Kennis/lerende-evaluatie/↩︎