Preview document (🔗 origineel)

---

Tweede Kamer der Staten-Generaal	2
Vergaderjaar 2023-2024

36 410 X Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2024

Nr. 17 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 december 2023

Hierbij bied ik u het rapport «Veiligheidsparadoxen» van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) aan. De IVD heeft onderzoek gedaan naar een ongeval met een vorkheftruck op vliegbasis Leeuwarden op 25 april 2022. Tijdens een borrel na werktijd reed een vlieger rondjes over het terrein, wisselend met passagiers aan boord. Uiteindelijk kantelde de vorkheftruck, waarbij twee jachtvliegers van de Koninklijke Luchtmacht (hierna: luchtmacht) ernstig gewond raakten.

Dat het ongeval heeft kunnen plaatsvinden betreur ik. Ondanks dat het ongeval zich heeft voorgedaan tijdens een ongeplande en informele bijeenkomst in de avonduren, vond het plaats op een defensielocatie met betrokkenheid van defensiemedewerkers. Dit ongeval had nooit mogen gebeuren en heeft mij en de luchtmacht geraakt. Op zowel slachtoffers als omstanders was de impact groot. De slachtoffers hebben na een lang revalidatietraject hun werkzaamheden weer kunnen oppakken. Dat het ongeval niet een nog tragischer afloop heeft gekend, is te danken aan het doortastend optreden van het ter plaatse aanwezige bewakingspersoneel en de levensreddende handelingen van omstanders.

Operationele en individuele maatregelen

Na het ongeval legde de luchtmacht op vrijdag het vliegprogramma – behoudens operationele taakuitvoering – stil, om op alle onderdelen meteen te praten over hoe gewenst gedrag, professionaliteit en veiligheid voorop moeten blijven staan. De Koninklijke Marechaussee heeft strafrechtelijk onderzoek gedaan naar de toedracht van het ongeval. Het Openbaar Ministerie heeft naar aanleiding van dit onderzoek besloten niet tot vervolging over te gaan. De aan het ongeval voorafgaande gedragingen heeft de luchtmacht aanleiding gegeven rechtspositionele maatregelen te treffen tegen de bij het ongeval betrokken personen. Daarmee is het onderzoek naar de individuele verwijtbaarheid afgerond.

Doel, conclusies en aanbevelingen IVD

De IVD deed onderzoek naar het ongeval met als doel het lerend vermogen van Defensie te versterken. Op basis van een reconstructie van het ongeval concludeert de IVD dat het gedrag van de directbetrokkenen en omstanders dat aan het ongeval vooraf ging, kan worden verklaard door wisselwerkingen tussen individuele, groeps- en organisatiecultuurfactoren.

Bij de individuele factoren gaat het om de bovengemiddelde spanningsbehoefte van veelal jonge mannen en het gebruik van alcohol. Bij de groepsfactoren gaat het om een sterke mate van conformisme. Bij de organisatiecultuurfactoren gaat het om de sterke mate van geslotenheid die de subcultuur van de jachtvliegers kenmerkt. Afhankelijk van de mate waarin – en de omstandigheden waaronder – deze factoren zich manifesteren, kunnen deze factoren schijnbaar tegengestelde effecten hebben op de veiligheid. De IVD heeft deze constatering vertaald in zogenaamde veiligheidsparadoxen.

Het onderzoek van de IVD heeft geresulteerd in vier aanbevelingen. Dit zijn:

1. Neem het voortouw. De top van de luchtmacht is het aangewezen niveau om sturing te geven aan de eigen cultuur en daarmee het gedrag in de organisatie. Specifieke eigenschappen en competenties van vliegers, groepsdynamiek en onderliggende overtuigingen gevat in de organisatiecultuur kennen een keerzijde die ook aandacht verdient.

2. Het leiderschap moet bewust kiezen welke aspecten het koestert en welke het graag anders zou zien. Vertaal dit in een gedragen luchtmachtbrede opgave. Maak de verwachtingen helder, binnen én buiten de organisatie, toon betrokkenheid en laat voorbeeldgedrag zien.

3. Formuleer een transparante aanpak en organiseer ruimte voor (in)formele tegenspraak, mede om diepgewortelde overtuigingen en ongeschreven regels bespreekbaar te maken.

4. Nodig de commandanten van de operationele commando’s uit te reflecteren op veiligheidsparadoxen in hun eigen organisatie en te onderzoeken in hoeverre zij voldoende zicht en grip hebben op de bijbehorende risico’s. Wellicht biedt dit rapport handvatten om met de paradoxen om te gaan.

De eerste drie aanbevelingen zijn specifiek aan de Commandant Luchtstrijdkrachten gericht. De vierde aanbeveling is gericht aan de Commandant der Strijdkrachten, omdat deze aanbeveling ziet op alle operationele commando’s. De aanbevelingen neem ik over.

Hieronder zet ik uiteen op welke wijze de luchtmacht en Defensie als geheel opvolging geeft aan de aanbevelingen.

Aanbeveling 1, 2 en 3

De luchtmacht en Defensie als geheel streven naar een cultuur en organisatie waarin ruimte is voor inspraak en tegenspraak. Op dat vlak heeft de luchtmacht, ruim voor het ongeval, reeds initiatieven ontplooid om een dergelijke cultuur te bewerkstelligen. In de trainingscycli van vliegers, luchtverkeersleiders en onderhoudspersoneel is (in)formele tegenspraak een belangrijk onderdeel. Daarnaast participeert de luchtmacht in een defensiebreed onderzoek naar just culture, dat zich richt op het realiseren van een open, transparante cultuur, waarin elkaar aanspreken op gedrag, informele regels, overtuigingen en onderlinge omgang niet alleen mogelijk is, maar ook actief wordt aangemoedigd.

In aanvulling op bovenstaande maatregelen, heeft de luchtmacht naar aanleiding van het ongeval een reeks aanvullende maatregelen getroffen, die er vooral toe dienen om de organisatie te laten leren van dit voorval. Direct na het ongeval heeft de luchtmacht sociale evenementen en festiviteiten en het schenken van alcohol een aantal maanden opgeschort. De top van de luchtmacht heeft deze periode aangegrepen om binnen de organisatie stil te staan bij de thema’s aanspreken, machtsverhoudingen en grenzen. Daartoe zijn op verschillende organisatieniveaus bijeenkomsten georganiseerd. Om blijvend te leren van het ongeval, is deze met medewerking van de betrokkenen als casus verwerkt in verschillende bestaande, op vliegers gerichte opleidingen. De primaire focus ligt daarbij op bewustwording van de effecten van groepsdruk en machtsverhoudingen binnen de vliegende eenheden van de luchtmacht.

Met het oog op de toekomst houdt de luchtmacht bestaande tradities tegen het licht, om vervolgens samen met het personeel te bezien of deze tradities naar de huidige maatstaven en tijdsgeest nog passend worden geacht Een defensiebrede projectgroep houdt zich sinds een aantal jaar bezig met tradities en inwijdingsrituelen. Deze projectgroep heeft inmiddels lesmateriaal ontwikkeld, waarmee eenheden en teams aan de slag kunnen om de dialoog over dit onderwerp te voeren en op termijn te komen tot een nieuw handelingsperspectief. Het initiatief van de luchtmacht om de binnen de luchtmacht geldende tradities en inwijdingsrituelen tegen het licht te houden, sluit hier naadloos op aan en wordt in samenwerking met de projectgroep aangelopen.

Aanbeveling 4

Jonge militairen, kameraadschap en sterke groepsbinding zien we ook terug bij andere defensieonderdelen. Er bestaan desondanks aanzienlijke cultuurverschillen tussen de verschillende operationele commando’s. Bij het werken richting de gewenste cultuur laat ik daarom ruimte voor decentrale initiatieven. Het communiceren over en het delen van ervaringen tussen eenheden en organisatiedelen vind ik daarbij van groot belang. Daarom bied ik de luchtmacht op commandantenniveau een platform om de andere defensieonderdelen te laten leren van de ervaringen van de luchtmacht, en te bezien of de door haar genomen maatregelen ook bij andere defensieonderdelen navolging behoeven.

Ingeslagen weg

Defensie werkt voortdurend aan het verbeteren van de cultuur, de rol van leidinggevenden en commandanten hierin en de verdere professionalisering en vereenvoudiging van het meldproces. De aanbevelingen van de IVD sluiten dan ook aan bij de door Defensie ingeslagen weg. Ik beschouw de aanbevelingen daarom vooral als een aansporing om hierop verder te gaan.

Defensie heeft vanwege haar bijzondere taakstelling een traditiegetrouw sterke en specifieke cultuur. Deze cultuur wordt gekenmerkt door hechte eenheid. Verbintenis en vertrouwen zijn onmisbare elementen binnen eenheden die onder verschillende, soms moeilijke omstandigheden, snelle en ingrijpende keuzes moeten maken. Deze sterke verbintenis doet zich ook buiten werktijden gelden. In deze kracht schuilt ook een risico. Een sterke groepscultuur met hechte banden, waarin medewerkers zich sterk identificeren met hun werk en de organisatie, kan grensoverschrijdend gedrag in de hand werken en het vermogen van individuen om zich hiertegen uit te spreken beperken.

Veel gaat inmiddels goed. Zo staat veiligheid op de agenda van werkoverleggen, worden incidenten gebruikt om te leren als organisatie en is er aandacht voor voorbeeldgedrag en thema’s als het creëren van een open aanspreekcultuur. Zoals ik uw Kamer berichtte in de beantwoording van de schriftelijke vragen van Futselaar over een hardnekkige misstanden cultuur, kost het verder verbeteren van de cultuur echter tijd (Aanhangsel Handelingen II, vergaderjaar 2022–2023, nr. 2644). De effecten van de maatregelen worden op verschillende manieren gemonitord. Onder andere door evaluatieonderzoek en peilingen onder medewerkers. Daaruit volgt dat een aantal maatregelen nog meer effect moeten gaan hebben. Dit geldt in het bijzonder voor maatregelen die zien op de ingezette cultuurverandering en de rol en het voorbeeldgedrag van leidinggevenden. Daarom blijft Defensie hier de komende jaren op investeren, met als doel een veilige werkomgeving te garanderen.

Tot slot

Voor mij staat voorop dat Defensie van dit ongeval leert. Ik vind het belangrijk dat defensiemedewerkers bewust zijn van de spanning die er op het gebied van veiligheid kan ontstaan als gevolg van de cultuur en individuele en groepskenmerken binnen onze organisatie. De luchtmacht is zich hier, gelet op de genomen aanvullende maatregelen, zeer van bewust. Met haar rapport levert de IVD een bijdrage aan verdere bewustwording en het lerend vermogen van de organisatie. Daarvoor ben ik de IVD erkentelijk.

De Staatssecretaris van Defensie,
C.A. van der Maat