Preview document (🔗 origineel)

---

> Retouradres Postbus 20701 2500 ES Den Haag
de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Bezuidenhoutseweg 67 2594 AC Den Haag
Datum	19 december 2024
Betreft	Uitkomsten evaluatie onderzoeksrapport ‘Ongeval voertuig oefenterrein Leusderheide (quad)’

Ministerie van Defensie

Plein 4

MPC 58 B

Postbus 20701

2500 ES Den Haag

www.defensie.nl

Onze referentie

2024040024

Bij beantwoording, datum, onze referentie en onderwerp vermelden.

Geachte voorzitter,

Uw Kamer is tijdens het mondelinge vragenuur van 3 oktober 2023 door mijn ambtsvoorganger geïnformeerd over een ongeval met een quad in 2021. De toedracht van het ongeval is destijds door het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) onderzocht. Op 27 september 2023 heeft Defensie de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) gevraagd het verrichte onderzoek te evalueren. Gezien de eerdere belangstelling van uw Kamer acht ik het passend u te berichten over de resultaten van de evaluatie en te reageren op de conclusies en aanbevelingen van de IVD.

Context

Op 30 maart 2021 vond een ongeval plaats met een quad tijdens een oefening van het Korps Commandotroepen op het oefenterrein Leusderheide. Hierbij liep de bestuurder, een reservist van het Commando Zeestrijdkrachten, ernstig blijvend letsel op. Als gevolg van het ongeval is het slachtoffer niet langer in staat om zijn werkzaamheden als militair te vervullen. Het is spijtig dat het ongeval na bijna vier jaar voor het slachtoffer nog steeds voelbare gevolgen heeft. Ik acht het dan ook van belang hier – ter afsluiting – nuttige lessen uit te trekken.

Een door het CLAS ingestelde Commissie van Onderzoek (CvO) onderzocht het verloop van het ongeval. Uit het onderzoek kwam – kort en goed – naar voren dat de quad, onder meer ten gevolge van de zware terreinomstandigheden in combinatie met een dermate hoge snelheid, over de kop is geslagen en abrupt tot stilstand is gekomen.

Het ongeval en het daaropvolgende onderzoek van de CvO hebben grote impact gehad op alle betrokkenen, en bovenal op het slachtoffer. Defensie heeft daarom het slachtoffer en de leden van de CvO destijds geïnformeerd over het besluit om het onderzoek te laten evalueren door de IVD. Daarnaast zijn de uitkomsten van de evaluatie van de IVD met het slachtoffer besproken.

Conclusies

Op basis van haar evaluatie concludeert de IVD dat de CvO het ongeval destijds voldoende breed en diepgaand heeft onderzocht. Verder concludeert de IVD dat het onderzoek van de CvO grotendeels voldoet aan de Defensie gestelde eisen. De IVD ziet daarmee geen aanleiding tot aanvullend onderzoek.

De afgelopen jaren zijn forse stappen gezet om de veiligheid binnen Defensie te verbeteren. Het is daarom positief om te zien dat de conclusies van de IVD bevestigen dat het onderzoek van de CvO toereikend is uitgevoerd. Wel ziet de IVD ruimte om onderzoeken in de toekomst nog beter vorm te geven. Ik verwelkom de conclusies, en zie tegelijkertijd ook ruimte voor verbetering.

Aanbevelingen

De IVD doet vier aanbevelingen om (voorval)onderzoek beter vorm te geven. Defensie neemt deze over. Hieronder worden eerst de aanbevelingen toegelicht. Vervolgens geef ik aan hoe Defensie deze opvolgt.

1. Bepaal de gewenste diepgang van een Commissie van Onderzoek.

De IVD stelt dat Defensie de benodigde diepgang van een CvO duidelijk moet bepalen, met inachtneming van de beschikbare tijd, capaciteit en onderzoekservaring van de leden van een CvO. In veel gevallen biedt een onderzoek naar de toedracht en context van het handelen van betrokkenen voldoende inzicht om verbeterpunten te onderkennen. Bij behoefte aan inzicht naar de achterliggende factoren van een ongeval, adviseert de IVD om te kiezen voor aanvullend onderzoek.

2. Kies een laagdrempelige analysemethode die de toedracht en context helpt om het op een systematische wijze inzichtelijk te maken.

De IVD beveelt Defensie aan een makkelijk uitvoerbare onderzoeksmethode te implementeren die aansluit bij de uitgangspunten van goed voorvalonderzoek, en om leden van CvO’s daar goed in te trainen. Daarnaast stelt de IVD dat een goed format voor het onderzoeksrapport, afgestemd op de gekozen analysemethode, zal bijdragen aan een heldere presentatie van de bevindingen.

3. Maak tegenlezen onderdeel van het CvO-proces om het onderzoek te toetsen aan elementen als volledigheid en kwaliteit.

De IVD adviseert Defensie om te voorzien in een werkwijze die kritisch reflecteert op de volledigheid en kwaliteit van onderzoek. Dit houdt in dat onderzoeken vanuit een ander perspectief worden nagelezen en te controleren of feiten, analyses, conclusies en aanbevelingen logisch op elkaar volgen.

4. Verzeker de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en overige veiligheidsopleidingen. Beleg de verantwoordelijkheid hiervoor in de staande organisatie van Defensie.

De IVD stelt op basis van gesprekken met de CvO-voorzitters en hoofden van veiligheidsafdelingen dat er zorgen zijn over de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en andere bedrijfsveiligheidsopleidingen. De IVD beveelt daarom Defensie aan de verantwoordelijkheid voor de veiligheidsopleidingen in de staande organisatie van Defensie te verankeren.

Opvolging aanbevelingen 1, 2, en 3

Binnen Defensie zijn er interne richtlijnen gericht op een eenduidige uitvoering van onderzoeken. Zowel het onderzoek van de CvO als de evaluatie van de IVD zijn met inachtneming van deze uitgevoerd.

We blijven doorlopend leren van voorvallen en de daaropvolgende onderzoeken om de veiligheid binnen Defensie voortdurend te verbeteren. Ter versterking van dit leervermogen wordt de interne aanwijzing voor voorvalonderzoek geactualiseerd. Het uitgangspunt van de actualisatie is dat Defensie zich verder wil ontwikkelen als een lerende organisatie. Voor voorvalonderzoeken betekent dit dat het zich richt op de leervraag in plaats van de schuldvraag, en dat de nadruk ligt op verbeterpunten in plaats van op de fouten. In lijn met dit streven worden de aanbevelingen van de IVD meegenomen in het actualisatieproces.

Opvolging aanbeveling 4

Defensie hecht groot belang aan de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en andere bedrijfsveiligheidsopleidingen. Binnen defensie wordt gekeken naar de vormgeving en toekomstbestendigheid, maar ook de coördinatie en organisatie van bedrijfsveiligheidsopleiding. De cursus Voorval onderzoek Defensie wordt met prioriteit bekeken. Er is nadrukkelijk geen acuut gebrek aan gekwalificeerd en ervaren personeel dat de continuïteit zou kunnen belemmeren. De defensieonderdelen beschikken over voldoende medewerkers die de Cursus Voorvalonderzoek Defensie hebben afgerond, of voldoende ervaring hebben, en daarmee in staat zijn om voorvallen te onderzoeken.

Tot slot

Defensie wil een organisatie zijn waarin risicovol werk zo veilig mogelijk kan worden gedaan en een omgeving creëren waarbinnen onze mensen zich veilig kunnen voorbereiden op operaties en missies waar we niet altijd alle randvoorwaarden kunnen verzekeren.

Inzichten uit onderzoeken naar voorvallen dragen bij aan het verder ontwikkelen van ons lerend vermogen. De lessen die we uit deze onderzoeken trekken, versterken ook de inzetbaarheid en gereedheid van onze mensen en middelen.

Het is daarom van groot belang dat we de manier waarop we onderzoek doen, voortdurend evalueren. De bevindingen van de IVD sterken mij in de overtuiging dat Defensie grondig onderzoek blijft doen om zo te blijven leren.

Hoogachtend,

DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Gijs Tuinman