Corona Update 21 April

Ja, daar zijn we weer. Bij het beëindigen van de serie dagelijkse Corona updates had ik aangekondigd nog terug te komen als er weer wat te melden was.

Bij deze een aflevering “hoe gaat het nu met”, met daarin nieuws over hoe het verder gaat met eerder gemelde ontwikkelingen. Daarnaast twee stukjes op veler verzoek: hoe gaat het met het testen en kan de economie al weer open.

Om te beginnen, op 25 maart zei ik “De samenvatting is dat als iedereen zich aan de regels houdt (BLIJF THUIS, HOUD AFSTAND) we het waarschijnlijk net binnen de capaciteit gaan houden in Nederland”, en dat bleek dus te kloppen. De zorg en specifiek de intensive cares hebben met keihard werk voorkomen dat men overbelast raakte. Hierna verdienen ze weken uitrusten. Ook hebben we ons tot nu toe afdoende aan de regels gehouden!

Ook vertelde ik hoe sneltest thuis tests onbetrouwbaar zouden zijn, en ook dat is uitgekomen. De UK, België en Spanje hebben voor tientallen miljoenen van dat soort tests aangeschaft en weg moeten gooien.

Het goeie nieuws is dat het gelukkig wel mogelijk is om betrouwbaar antistoffen voor COVID-19 te meten (“Human anti-IgG, double antibody sandwich ELISA”). Zoals eerder genoemd gingen Sanquin en Erasmus MC dit samen doen, en paar dagen geleden kondigden ze als eerste ter wereld grootschalige resultaten aan: 3% van Nederlandse bloeddonoren had in de 1e week van april COVID-19 antistoffen.

Het is nog lastig dit getal te begrijpen - als je op 5 april antistoffen had maar je voelde je goed genoeg om bloed te komen doneren, dan was je vermoedelijk al voor halverwege maart besmet. Komende week zal duidelijker worden wat die 3% betekent voor ‘Nederland in de derde week van april’. Als ik wild mag speculeren zou inmiddels 6% de besmetting doorgemaakt kunnen hebben. Maar het is wilde speculatie.

Er is echt een onvoorstelbare hoeveelheid onzin op internet te vinden hoe “iedereen het virus inmiddels wel gehad zou hebben” etc. Ook zijn er onbetrouwbare tests gedaan in sommige gebieden die lijken te suggereren dat 15% al antistoffen heeft. Helaas zijn dat tot nu toe verkeerd geïnterpreteerde resultaten.

Hoe het ook zij, ook 15% is nog niet de zo veel besproken “herd immunity”.

Trials

Ook heb ik het gehad over de moeilijkheid van kleinschalige testen van medicijnen, en dat die dan afwisselend wel en niet kunnen lijken te werken, ook al is de behandeling behoorlijk effectief. Statistiek maakt kleinschalige proeven vrijwel per definitie weinig betrouwbaar. Dit is inmiddels ruim gebleken, en er zijn veel verwarrende resultaten, met name over het favoriete medicijn van Trump, hydroxychloroquine. Gelukkig worden de krachten nu effectief gebundeld in grote onderzoeken.

Zo doen er inmiddels meer dan 1300 mensen mee aan de Nederlandse proef om te kijken of het TBC vaccin tijdelijk bescherming oplevert. In de UK heeft men een centraal georganiseerd gezondheidsstelsel, daar loopt nu 1 grote proef (“RECOVERY”) met 5000 patiënten. Dat schiet nog eens op.

Inmiddels neemt het aantal nieuw in het ziekenhuis opgenomen COVID-19 patiënten in Nederland zo hard af dat onderzoek doen al moeilijker begint te worden.

Eerder noemde ik hoe medicijnen in verschillende stadia belangrijk kunnen zijn. Zo zou het geweldig zijn als een makkelijk, goedkoop en ongevaarlijk medicijn in een vroeg stadium zou kunnen helpen. Dat kan je dan aan iedereen met een vermoedelijke besmetting geven. Zo’n test loopt nu in Denemarken met ‘Camostat Mesylate’, een Japans medicijn. Er doen pas 25 patiënten mee, want ook in Denemarken loopt de aanwas terug.

Tevens zijn de eerste resultaten van ‘Remdesivir’ bekend, een onhandig (infuus) en duur medicijn wat nog niet heel ruim voorhanden is. En hoewel het nog vroeg dag is lijken de eerste resultaten positief. Dit zou dan zijn voor patiënten die ernstiger ziek aan het worden zijn.

Afsluitend zijn er grote sprongen gemaakt in hoe de ziekste patiënten op de intensive care behandeld moeten worden. Er is veel geleerd over de gevolgen van de ziekte (waaronder bloedstollingen). Ook lijkt Radboud UMC iets bijzonders ontdekt te hebben. Omdat we in een mooi land leven kunnen we de vernieuwde behandelrichtlijnen hier lezen. De bezetting van de intensive cares daalt onverwacht snel (er was nog een stijging verwacht), mogelijk komt dit door wat we geleerd hebben.

Vaccins

Hier verschillen de meningen ruim over. Alle verstandige mensen zeggen “het gaat echt nog 18 maanden duren”, want dan kan het alleen maar meevallen. Mensen met minder kennis van zaken zien mogelijkheden het veel sneller te doen.

Inmiddels zijn er toch mensen die genuanceerd kijken naar hoe met kleinere hoeveelheden vaccins (want de productie is nog niet op gang) toch al dingen bereikt kunnen worden, bijvoorbeeld door alleen hoog-risico groepen in te enten. Desondanks is dit iets wat nog wel even weg is.

Verder, mocht een van de experimentele medicijnen succesvol blijken, ook al is er nog bijna niets van geproduceerd, dan kunnen vaccins veel sneller getest worden - mochten ze niet werken, dan lopen de testpersonen veel minder risico.

En het weer, gaat dat nog helpen?

Vreemd genoeg is hier nog steeds niets over bewezen. De uitbraak in Australië is curieus klein. Ook andere recent warme landen lijken het relatief makkelijker te hebben. Er zijn diverse papers vol met statistieken die pogen te bewijzen dat het aan het weer ligt, maar het lijkt toch nog wat ‘wishful thinking’.

Mensen als Maurice de Hond mogen graag speculeren. Er verschijnen inmiddels meer dan 100 wetenschappelijke preprints per dag over COVID-19. En helaas is het niet allemaal kwaliteit. Maar uit die 100 preprints kan je voldoende bewijs vinden voor iedere theorie. Helaas brengt Maurice zijn speculatie als ‘solide theorie’.

Als ik door mijn wimpers kijk, ik mag ook speculeren, dan lijkt het erop dat een combinatie van warmer weer, meer vitamine D (door zonlicht), meer buiten zijn (ipv binnen in elkaars COVID-19 uitstoot) wel degelijk helpt. Alleen niet genoeg om je epidemie te voorkomen, maar wel om hem behoorlijk af te remmen.

Einde speculatie.

Hoe zit het met de testcapaciteit?

Ik kreeg hier veel vragen over, dus ben er nog eens ingedoken.

Om veel te kunnen testen heb je (heel veel) materialen nodig, en lang niet alleen de befaamde “lysis buffer”. Op dit filmpje van een eenvoudige virustest zie je hoe een laborant werkelijk door enorme bergen plastic friemeltjes gaat, bijvoorbeeld.

In Nederland was initieel een tekort aan “alles”. Als ik het goed begreep was het niet zozeer dat de voorraden echt “op” waren, maar dat men niet wilde testen in een tempo dat men daadwerkelijk door alle voorraden heen zou raken, en er niets meer getest kon worden.

Nederland heeft aan het begin strak vastgehouden aan het doen van hoge kwaliteit tests. Dat is aan de ene kant star, maar aan de andere kant, wat heb je aan een uitkomst van een test die niet betrouwbaar is? Diverse andere landen zijn hier nat mee gegaan.

Inmiddels is er technisch gezien ruime overcapaciteit voor tests in Nederland. De overgebleven bottlenecks zijn logistiek en (helaas) ook organisatorisch.

Verder is het nu zo dat er met het huidige beleid ook gewoon niet meer vraag is naar testen. In deze fase van de uitbraak, waarin er nog steeds duizenden mensen per dag besmet raken, is de waarde van een exacte diagnose ook niet zo heel hoog: het behandelplan blijft hetzelfde, of je nou een officiële besmetting hebt of niet. Iedereen die nu COVID-19 symptomen lijkt te hebben zal het ook wel hebben, statistisch gezien. Pas als het voor de behandeling relevant is doet men nu een test, of bij medisch personeel.

Dat kan natuurlijk veranderen in een volgende fase, waar de inmiddels sterk verhoogde testcapaciteit gebruikt kan worden op ‘vermoedelijke’ besmettingen. Naar ik begrijp staan nu gigantische machines duimen te draaien om dit mogelijk te maken. Dit is al te merken in de beschikbaarheid van tests voor zorgmedewerkers.

Prikkelend is dat het lijkt dat pre-symptomatische mensen zeer besmettelijk kunnen zijn, en vermoedelijk daarom ook heel goed te testen zijn. Dit kan nuttig zijn voor steekproeven (zie verderop).

Hoe nu verder?

Goeie vraag. Denemarken heeft z’n scholen weer geopend (met 10 leerlingen per docent), in Nederland loopt het onderzoek nog om te bepalen of dat verantwoord is, we horen het vanavond begrijp ik (hier is het wetenschappelijk advies). We leren langzamerhand een klein beetje meer over hoe COVID-19 besmettingen gebeuren.

Het lijkt er heel sterk op dat een boel van de besmettingen komt van mensen die nog niet merkbaar ziek zijn. Dat maakt het indammen van het virus heel lastig - snelheid bij “tracing” is dan geboden.

Er is nu veel aandacht voor apps die mensen automatisch en anoniem moeten tracen, ik weet echt niet of het gaat werken.

Onze volgende fase is vermoedelijk om net als Taiwan, Korea, Hongkong en Singapore iedere nieuwe besmetting zo snel mogelijk helemaal “plat te tracen”.

“Contact tracing” houdt in dat je heel snel alle recente contacten van een nieuwe besmetting in kaart brengt. Als je die contacten snel genoeg kunt overtuigen zichzelf te isoleren kan de verspreiding heel goed ingedamd worden. Alle aandacht voor “de app” die automatisch contacten moet vinden overschaduwt het belang van regulier contact tracing. De GGD merkte vanochtend in een Kamercommissie op dat ze enorm gebaat zouden zijn bij tooling om het ‘handmatige’ contact tracing te versnellen.

De GGD stelt voor dat mensen zelf al hun recente contacten online in kunnen vullen, ipv dat iemand van de GGD dat allemaal moet intypen (zoals het nu blijkbaar gaat). Als ik even doordenk, een GGD app die toegang heeft tot je adresboek in je telefoon zou mensen ENORM kunnen helpen bij het doorgeven van al hun recente contacten. Klik klik klik en klaar.

We weten eigenlijk nog heel weinig over hoe het virus zich verspreidt, wat vreemd is, want lijkt me een nuttig onderwerp om te begrijpen. Er is een verwarrende studie die meldt dat “alleen mensen die in de stroom van de lucht van de airconditioner zaten” in een restaurant besmet raakten. Maar gek genoeg ging de besmetting ook tegen de stroom in (?).

Dit artikel uit IJsland, waar ze echt absurd veel mensen getest hebben, meldt dat ze in een steekproef niet 1 kind van onder de 10 jaar vonden dat besmet was, terwijl het boven de 10 maar liefst 0.8% was. Overigens waren er wel kinderen besmet, maar een steekproef onder 2282 IJslanders vond ze niet, dus procentueel kan het niet veel zijn.

Dit artikel uit China naar besmettingen binnen huishoudens meldt dat “kinderen onder de 20” vier keer minder kans hebben om besmet te raken dan mensen boven de zestig.

Ondertussen meent deze “viroloog-met-een-mening” uit Duitsland dat er geen besmettingen geconstateerd zijn in supermarkten of zelfs kappers. Ook meten zij geen besmettelijke virusdeeltjes op deurknoppen, wc’s of telefoons. Andere onderzoekers hebben wel RNA-materiaal van het virus op oppervlakken gevonden, maar als je dan kijkt of dat materiaal nog ‘competent’ is (= mensen kan besmetten), dan merkt men kennelijk dat dat niet zo is. Deze viroloog, Hendrik Streeck, is van mening dat de economie zo snel mogelijk weer open moet, dus weet dat ie mogelijk wat te enthousiast is met z’n interpretaties. Z’n eerdere conclusie dat “14%” van een Duitse stad al antistoffen had opgebouwd bleek wel iets op af te dingen te zijn. Desondanks, hij heeft daadwerkelijk metingen gedaan.

Een epidemie managen

Op veler verzoek, speculatie over of “de economie weer open kan”. Dit is nog een veel lastigere vraag dan het lijkt. Zelfs als je alle beperkingen nu opheft is het niet zo dat iedereen weer buitenshuis gaat eten en weer in de kroeg gaat hangen. Ook de vliegtuigen zitten niet ineens weer vol. Met het alleen opheffen van maatregelen komt niet alles weer bij het oude.

Uit metingen in de US bleek bijvoorbeeld dat ‘social distancing’ al dagen voor de officiële maatregelen begon. Mensen wilden zelf niet meer. Het is dus niet alleen aan de overheid om ‘de economie weer te openen’.

Maar, laten we het bij cijfers houden. Cruciaal is het effectieve reproductiegetal, \( R_t\). Dit is weer net anders dan het veel genoemde getal \( R_0\), overigens - \( R_0\) is voor als niemand nog immuun is. Inmiddels kunnen we aannemen dat in sommige (kleine) gebieden van Nederland ruim meer dan 6% van de bevolking antistoffen heeft aangemaakt. Of ze dan immuun zijn weten we niet, maar Resusapen zijn dat wel na een COVID-19 infectie.

Maar, \( R_t\), hoeveel mensen besmet iedere patiënt gemiddeld? En hoe lang duurt het voor die nieuwe mensen dan zelf ook besmettelijk worden? Als je met die twee getallen gaat rekenen kan je uitkomen op een “groei per dag” van het aantal besmettingen.

Het zal duidelijk zijn dat bij \( R_t\) < 1,0 de epidemie steeds kleiner wordt. 4 mensen besmetten er 3, die drie weer 2 en de laatste twee besmetten misschien wel niemand. Dit is wat we nu in Nederland zien gebeuren.

In veel landen lijkt het er nu op dat met maatregelen \( R_t\) ergens in de buurt van 1 is, misschien 0,6. Dat is fijn natuurlijk.

Als we de maatregelen nu versoepelen (basisscholen weer open, kinderopvang weer open, tandartsen etc) gaat \( R_t\) natuurlijk omhoog. Zolang \( R_t\) maar onder de 1 blijft is dat allemaal prima. Als \( R_t\) te hoog wordt kan je de maatregelen weer strenger maken.

Overigens, \( R_t\) kan ook verlaagd worden met hele strakke contact tracing, waardoor we mensen op tijd kunnen vragen zichzelf te isoleren, waardoor ze niet meer mensen besmetten. Dit is een soort ‘smart individual lockdown’.

Maar hoe weet je wanneer je dat moet doen? Er is geen \( R_t\) “thermometer”. Er zijn een paar dingen die men zou kunnen meten. De eenvoudigste manier is kijken hoeveel ziekenhuisopnames er zijn met COVID-19. Maar ben je dan snel genoeg?

Het duurt vaak twee weken voor iemand ziek genoeg is om naar het ziekenhuis te gaan. Tegen de tijd dat het aantal ziekenhuisopnames duidelijk aan het stijgen is heb je de boel al twee weken te hard laten gaan. En het kost ook nog even voor ‘34, 57, 45, 43, 64, 75, 120, 145’ opnames/dag er echt uitzien als een oplaaiing. “Misschien is het toeval”.

Als het aantal geïnfecteerden weer met 10% per dag aan het groeien was weet je dat dus pas na 20 dagen ofzo zeker, en in de tussentijd is het aantal besmettingen al weer verzesvoudigd. Shit. Maatregelen helpen ook niet direct, want je hebt nu al een voorraad van 20 dagen nieuwe besmettingen, waar ook een percentage van naar het ziekenhuis moet. Je stijging gaat dus nog 20 dagen door met 10% per dag, en je ICs zitten zo weer vol.

Dr Angela Merkel (quantumchemicus en Kanzler) legt dit hier heel helder uit (met ondertiteling, maar het is zo duidelijk dat die bijna al niet nodig is).

Maar het moet dus beter dan naar ziekenhuisopnames kijken. Je kunt bijvoorbeeld steekproeven op straat doen of iemand (onbewust) besmet is. Het lijkt erop dat mensen in een vroeg stadium al goed als besmet te herkennen zijn, nog voor ze zelf doorhebben dat ze COVID opgelopen hebben. Als het percentage besmettingen in je steekproef stijgt kan je al gericht maatregelen nemen bijvoorbeeld. Het lijkt ook mogelijk om deze tests naar mensen op te sturen (en terug per post). Met juiste instructies is dit maar 5% minder nauwkeurig dan een “officiële test” - goed genoeg voor statistiek.

Combineer dit met effectieve contact tracing, die ook de \( R_t\) verlaagt, dan waag ik te geloven dat het mogelijk is de epidemie dynamisch onder controle te houden, tot therapie, medicijnen en vaccins goed genoeg zijn om de teugels verder te laten vieren.

Afsluitend

De komende weken horen we meer over welke medicijnen en behandelingen werken. Ik gok dat daar wat positieve resultaten uitkomen, mogelijk ook over combinaties van medicijnen. Ook zullen we de eerste dingen leren over de veiligheid van de 3 of 4 vaccins die nu in mensen getest worden.

Gecombineerd met goeie monitoring en tracing (automatisch en “met de hand”) denk ik dat de maatregelen dan slim aangepast kunnen worden (en mogelijk soms verzwaard) en we hopelijk geleidelijk dichter bij het normale leven gaan komen.