Preview document (🔗 origineel)

---

	Bijlage



	

  DOCVARIABLE "adres"  - 

  DOCPROPERTY "kixcode"   

  DOCPROPERTY "_datum"  Datum 

  DOCPROPERTY "datum"  5 februari 2009 

  DOCPROPERTY "_contactpersoon"  Contactpersoon 

  DOCPROPERTY "contactpersoon"  - 

	  DOCPROPERTY "_doorkiesnummer"  Doorkiesnummer 

  DOCPROPERTY "doorkiesnummer"  - 

  DOCPROPERTY "_bijlagen"  Bijlage(n) 

  DOCPROPERTY "bijlagen"  - 

	  DOCPROPERTY "_onderwerp"  Onderwerp 

  DOCVARIABLE "onderwerp"  Mail Arco Sierts  d.d. 29 december 2008

	  DOCPROPERTY "_uwkenmerk"  Uw kenmerk 

  DOCPROPERTY "uwkenmerk"  - 

  DOCPROPERTY "_onskenmerk"  Ons kenmerk 

  DOCPROPERTY "onskenmerk"  VENW/IVW-2009/392 



  DOCPROPERTY "aanhef"   

Reactie Inspectie Verkeer en Waterstaat op de conclusies in de mail van
A. Sierts d.d. 29 december 2008

1) De Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, (verder:
Inspectie) heeft inderdaad de plicht om toe te zien op handhaving van
het spoorveiligheidsniveau. STS-passages worden als één van de
grootste risico’s voor de spoorwegveiligheid beschouwd. In de tweede
kadernota Railveiligheid wordt gestreefd naar een reductie van het
aantal STS-passages van 50% in 2009 (t.o.v. 2003) en een reductie van
het risico van STS-passages met 75%. 

Van iedere STS-passage vraagt de Inspectie alle beschikbare informatie
op en slaat deze op in een database. STS-passages met (potentieel)
ernstige gevolgen worden uitgebreid onderzocht. Ook naar opkomende
problemen – zoals het vermeende hoge aantal STS-passages op de
Valleilijn – voert de Inspectie een uitgebreid onderzoek uit. De
onderzoeken tonen de tekortkomingen aan en spoorpartijen worden
opgedragen maatregelen te nemen om deze op te heffen. De Inspectie volgt
de voortgang van deze maatregelen (middels buiteninspecties en audits)
en het effect van de maatregelen (middels de jaarlijkse analyse van
STS-passages). 

Aan de hand van de informatie in de database voert de Inspectie
jaarlijks een analyse uit naar de oorzaken, de gevolgen en de
achtergronden van de STS-passages uit de voorgaande vijf jaar. Daarnaast
neemt de Inspectie als toezichthouder deel aan de STS-stuurgroep. Deze
stuurgroep is ingesteld door de branche om maatregelen ter bestrijding
van STS-passages te initiëren en tussen de spoorpartijen te
coördineren. De Inspectie volgt de uitvoering van deze maatregelen
nauwlettend. 

Naar de STS-passages op de Valleilijn (Connexxion) en de STS-passages op
de Maaslijn en Heuvellandlijn (Veolia) voert de Inspectie momenteel een
aparte analyse uit. Eenmansbediening is één van de onderwerpen die in
deze analyse wordt meegenomen. In het tweede kwartaal van 2009 worden de
resultaten van het onderzoek aan de Spoorbranche gerapporteerd. 

Kortom de Inspectie is zich zeer bewust van de risico’s van
STS-passages en ziet – op verschillende wijzen – toe dat de
doelstellingen uit de tweede kadernota worden gehaald. 

2) U stelt dat eenmansbediening per definitie onveiliger is. Individueel
menselijk falen is nooit geheel uit te sluiten en met de terugkomst van
de conducteur zou de kans op een STS-passage als gevolg van een
(waarnemingsfout) zeer onwaarschijnlijk zijn. Alleen bij dit
“klassieke” vertrekproces (dus met conducteur) zou het vereiste
veiligheidsniveau bereikt kunnen worden. Bij eenmansbediening ontbreekt
deze onafhankelijke waarneming en daarmee zou dit vertrekproces per
definitie onveiliger zijn. 

De Inspectie deelt deze mening niet. De Inspectie erkent dat in de
situatie van eenmansbediening er zich bij vertrek STS-passages voordoen
die zich niet zouden hebben voorgedaan als er een conducteur aanwezig
was.  Ook stelt de Inspectie dat invoering van een conducteur tot een
veiliger situatie kan leiden mits machinist en conducteur geheel
onafhankelijk van elkaar hun taak uitvoeren. Echter in de praktijk
vertrouwt de machinist bij het vertrekproces vaak op de hoofdconducteur.
Uit de analyse “STS-passages 2007” van de Inspectie blijkt dat in de
periode 2003-2007 67 STS-passages (5,3% van het totale aantal) hebben
plaatsgevonden waar de hoofdconducteur een onjuist vertrekbevel heeft
gegeven. In deze gevallen geeft de conducteur een vertrekbevel zonder
dat het vertrekseinbeeld brandt. De machinist vertrekt in de onterechte
veronderstelling dat het vertreksein uit de stand stop is gekomen. Het
vertrekproces met conducteur kent dus ook risico’s en eenmansbediening
is dus niet per definitie gevaarlijker dan vertrekken met een
conducteur. 

3) U oordeelt dat het de Inspectie te verwijten is dat
“eenmansbediening” niet expliciet is meegenomen als risicofactor in
de diverse onderzoeken. De Inspectie stelt,  zoals hierboven omschreven,
dat beide vertrekprocessen – eenmansbediening en vertrek met
conducteur – risico’s kennen. De wijze waarop het vertrekproces is
ingericht en hoe de risico’s worden beheerst is tot stand gekomen op
basis van een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E). Deze RI&E’s
maken onderdeel uit van het veiligheidszorgsysteem van spoorvervoerders.
De Inspectie heeft deze veiligheidszorgsystemen beoordeeld en is van
mening dat de vertrekprocessen zodanig zijn ingericht dat de veiligheid
voldoende is geborgd. Beide vertrekprocessen hebben risico’s maar
worden voldoende beheerst. De Inspectie is van mening dat beide
vertrekprocessen veilig zijn, mits deze worden uitgevoerd door
vakbekwame personen en procedures worden gevolgd.

De Inspectie is een onderzoek gestart naar de kwaliteit van werving,
selectie en opleiding van machinisten. 

4) U stelt dat alleen met de opname in het vertrekproces van een
waarnemende vertrekfunctionaris of een technische maatregel als
invoering het beveiligingssysteem ATB-Vv het vereiste veiligheidsniveau
gehaald kan worden. Op grond van bovengenoemde redenatie is de Inspectie
van mening dat invoering van een conducteur bij het vertrekproces weinig
effect zal hebben. Het vertrekproces is zowel bij éénmansbediening als
bij aanwezigheid van een conducteur in principe veilig. Belangrijk is
dat de kritieke punten binnen het proces worden geïdentificeerd en dat
machinist (en conducteur) uitvoerig op deze punten worden getraind. 

De Inspectie is wel positief over technische maatregelen als invoering
van ATB-Vv. Uit de analyse “STS-passages 2007” blijkt dat deze
maatregel effectief zal zijn.

ATB Vv zal niet bij alle vertrekseinen waar zonder conducteur gereden
wordt, geplaatst zijn. De stuurgroep STS heeft een methodiek afgesproken
om te komen tot een lijst van ca. 1100 seinen die een potentieel hoger
risico hebben na een STS-passage. Op basis van deze lijst zullen enkele,
maar niet alle, seinen van de Valleilijn met ATB Vv worden uitgerust.

	  DOCPROPERTY "_datum"  Datum 

  DOCPROPERTY "datum"  5 februari 2009 

	  DOCPROPERTY "_paginanummer"  Paginanummer 

  PAGE  1 

	  DOCPROPERTY "_onskenmerk"  Ons kenmerk 

  DOCPROPERTY "onskenmerk"  VENW/IVW-2009/392 



  DOCPROPERTY "inspectienaam"   

  DOCPROPERTY "divisienaam"   

	

  DOCPROPERTY "directie"     DOCPROPERTY "dienstonderdeel"    
DOCPROPERTY "postadres"     DOCPROPERTY "bezoekadres"   	 DOCPROPERTY
"telefoon"   DOCPROPERTY "telefax"   DOCPROPERTY "emailadres"  
DOCPROPERTY "internetadres"  

  DOCPROPERTY "inspectienaam"   

  DOCPROPERTY "divisienaam"   	 DOCPROPERTY "bereikbaar"  



	  DOCPROPERTY "_datum"  Datum 

  DOCPROPERTY "datum"  5 februari 2009 

	  DOCPROPERTY "_paginanummer"  Paginanummer 

  PAGE  3 

	  DOCPROPERTY "_onskenmerk"  Ons kenmerk 

  DOCPROPERTY "onskenmerk"  VENW/IVW-2009/392 



  DOCPROPERTY "inspectienaam"   

  DOCPROPERTY "divisienaam"