NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test) aanvraagformulier Gendia (mei 2015)
Bijlage
Nummer: 2016D47470, datum: 2016-12-06, bijgewerkt: 2024-02-19 10:56, versie: 1
Directe link naar document (.docx), link naar pagina op de Tweede Kamer site.
Bijlage bij: Antwoord op vragen van het lid Bouwmeester over het gebruik van medische gegevens voor de aanbieding van commerciële screeningstesten (2016D46646)
Preview document (🔗 origineel)
NIPT
Niet-Invasieve Prenatale Test
| GELIEVE DIT FORMULIER OP UW PC IN TE VULLEN EN DAN PAS AF TE DRUKKEN | ||||
| Patiëntgegevens | ||||
| Meisjesnaam | ||||
| Voornaam | ||||
| Geboortedatum | … | |||
| Adres | … … |
|||
| Telefoon | … | |||
| … | ||||
| Zwangerschapstermijn | … | Weken … | Da | gen |
| Datum van bloedafname | … | |||
| Is er IVF gebeurd ? | ☐ | Ja | Nee | |
| Is er donor ei of surrogaat moeder ? | ☐ | Ja, Leeftijd donor … | Nee | |
| Is er een meerling zwangerschap ? | ☐ | Ja | Nee | |
| Was er aanvankelijk een meerling zwangerschap? (In geval van Vanishing Twin is NIPT NIET mogelijk) | ☐ | Ja | Nee | |
| Wenst u het geslacht van de baby te vernemen ? | ☐ | Ja | Nee | |
| Indicatie voor NIPT | |
| Leeftijd moeder | ☐ |
| Abnormale combi-test op Down-syndroom | Specifieer: … |
| Ongerustheid | Specifieer: … |
| Erfelijke ziekten in familie | Specifieer: zie ommezijde |
| Andere | Specifieer: … |
| … | |
| Behandelende arts / verloskundige | |
| Naam + Voornaam | … |
| Telefoon | … |
| … | |
| Akkoord NIPT onderzoek | |
| Ik ga akkoord dat GENDIA het NIPT onderzoek organiseert en heb de beperkingen en mogelijkheden van de NIPT gelezen en begrepen. | |
| Handtekening Moeder | Handtekening Partner |
NIPT
Niet-Invasieve Prenatale Test
| Betaling | ||||||
| CASH (consultatie GENDIA) | ☐ | PIN (consultatie GENDIA) | ☐ | |||
| Via overschrijving | ☐ | Een factuur wordt u bezorgd na ontvangst van het staal | ||||
| Via Visa of Mastercard | ☐ | Naam vermeld kredietkaart | … | |||
| Nummer kredietkaart | … | |||||
| Vervaldatum | Maand: | Jaar: | ||||
| Erfelijke aandoeningen |
| Zijn er in uw familie of in de familie van de vader erfelijke afwijkingen ? Zo ja, graag aangeven bij wie dit voorkomt in de familie: |
Down syndroom … |
Chromosoomafwijkingen … |
Open ruggetje (spina bifida syndroom) … |
Epilepsie … |
Mentale achterstand … |
Doofheid op leeftijd voor 50 jaar … |
Blindheid op leeftijd voor 50 jaar … |
Mucoviscidose (taaislijmziekte) … |
Hemofilie … |
Afwijkingen uiterlijk (gespleten lip-verhemelte) … |
Aangeboren orgaanafwijkingen (hartafwijkingen) … |
Spierziekten (Duchenne) … |
Darmkanker … |
Borst- of eierstok (ovaria) kanker … |
Andere … |